Клінічний випадок 26

52-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК, В ЯКОГО РАНО ВРАНЦІ
РОЗВИНУВСЯ БІЛЬ У ДІЛЯНЦІ ГРУДНОЇ КЛІТКИ

52-річний чоловік звернувся до кардіолога зі скаргами на біль за грудиною з іррадіацією в нижню щелепу і ліву руку, який виникає у спокої і триває від 15 до 30 хвилин. Ці симптоми непокоять його протягом останніх 6 тижнів. Епізоди болю за грудиною часто пробуджують його від сну в ранні ранкові години. Пацієнта госпіталізували в кардіологічне відділення для проведення діагностичних досліджень і спостереження. Єдиним фактором ризику розвитку ІХС у нього було куріння.

Фізикальне дослідження. Пульс 80 уд./хв., АТ 124/80 мм рт. ст. Серце: норма.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень: загальний аналіз крові, аналіз сечі, електроліти і серцеві ферменти: норма. ЕКГ у безбольовий період: нормальна.

Перебіг захворювання в лікарні. Наступного дня о 3 год. ранку в пацієнта розвинувся біль за грудиною. ЕКГ, яку записали під час цього епізоду, представлена далі. Після прийому сублінгвального нітрогліцерину біль за кілька хвилин минув і ЕКГ повернулась до норми.

Запитання: що є причиною загрудинного болю в цього пацієнта?

Діагноз: варіантна стенокардія (Принцметала).

Обговорення. Про стенокардію Принцметала говорять тоді, коли на фоні атеросклеротичних уражень у коронарних артеріях з’являється спазм коронарної артерії. Оскільки спазм іноді (досить рідко) виникає у відносно нормальних коронарних артеріях, термін “варіантна стенокардія”, імовірно, є коректнішим. Коронарографія, яку виконували в пацієнтів з варіантною стенокардією, виявила, що 5% таких пацієнтів мали нормальні коронарні артерії, 11% — помірні атеросклеротичні ураження з обструкцією коронарних артерій менше 50%, 43% — значуще ураження однієї коронарної артерії, 21% — значуще ураження двох коронарних артерій і 20% — значуще ураження трьох коронарних артерій.

У класичних випадках стенокардія виникає при фізичному навантаженні, коли зростає потреба міокарда в кисні. І навпаки, варіантна стенокардія часто виникає у спокої, коли внаслідок виникнення коронарного спазму знижується постачання міокарда киснем. Коли внаслідок спазму виникає тимчасова тотальна оклюзія коронарної артерії, то це призводить до трансмуральної ішемії, що проявляється на ЕКГ елевацією сегмента ST (проілюстровано на представленій тут ЕКГ, записаній під час епізоду болю в цього пацієнта).

ЕКГ може дати підказку стосовно того, в якій артерії виник спазм; спазм найчастіше відзначають у правій коронарній артерії. Іноді такі пацієнти діагностуються лише за елевацією сегмента ST, яку виявляють під час холтерівського моніторування ЕКГ. Оскільки час виникнення таких приступів варіабельний, то за допомогою стандартної ЕКГ «піймати» такі епізоди досить складно. Під час епізодів варіантної стенокардії часто виникають шлуночкові аритмії, також може виникати серцева блокада, особливо якщо у процес залучено праву коронарну артерію.

Причина спазму коронарної артерії невідома. Він може бути пов’язаний із притоком іонів кальцію, який впливає на тонус гладких м’язів коронарної артерії. Коли концентрація кальцію у гладких м’язах зростає, вазоконстрикція посилюється. Іони водню конкурують з іонами кальцію, і вазоконстрикція також виникає, якщо концентрація іонів водню знижується, що може траплятися при гіпервентиляції. І навпаки, іони магнію можуть пригнічувати приступи варіантної стенокардії, індуковані гіпервентиляцією, через зниження концентрації іонів кальцію.

Більшість приступів варіантної стенокардії виникають у ранні ранкові години, коли пацієнт перебуває в горизонтальному положенні. Біль за грудиною, який є наслідком грижі стравохідного отвору діафрагми, часто виникає при подібних обставинах, і ці два захворювання легко сплутати. Щоб їх віддиференціювати, переважно необхідно записати ЕКГ під час приступу або провести холтерівський моніторинг ЕКГ. Фізичне навантаження, виконане в ранкові години, може спровокувати в деяких пацієнтів приступ варіантної стенокардії, тоді як те саме навантаження, виконане в того ж пацієнта, але після обіду, може приступу не викликати. У ранні ранкові години метаболізм в організмі знижений, концентрація іонів водню знижена, а концентрація іонів кальцію підвищена, і всі ці фактори сприяють виникненню спазму коронарної артерії. У викликанні спазму коронарної артерії розглядали роль також й інших вазоконстрикторів, таких як лейкотрієни, серотонін і мітогени. Пошкодження ендотелію може послаблювати вазодилятаторну реакцію артерії у відповідь на вивільнення оксиду азоту, а також на інші середники, такі як ацетилхолін. Кокаїн також може викликати спазм коронарної артерії.

Гострі епізоди варіантної стенокардії добре реагують на сублінгвальний нітрогліцерин, а тривалодіючі нітрати можуть запобігати таким приступам. Однак найефективнішим методом лікування є блокатори кальцієвих каналів. Якщо спазм виникає на фоні значущого атеросклеротичного ураження коронарної артерії, то таке фіксоване ураження лікують за допомогою балонної ангіопластики (можливо, зі стентуванням) або аортокоронарного шунтування (АКШ), як і при інших формах ІХС. Однак АКШ чи ангіопластику не можна виконувати, коли спазм виникає у відносно нормальних коронарних артеріях, чи при помірних ступенях стенозу. Бета-блокатори можуть погіршувати стан таких пацієнтів, оскільки стимуляція бета-рецепторів викликає коронарну вазодилятацію. Аспірин у високих дозах також може посилювати приступи варіантної стенокардії, оскільки цей препарат блокує продукування вазодилятатору простацикліну. Пацієнти з варіантною стенокардією часто мають супутні мігренозні болі голови і феномен Рейно, що вказує на наявність дифузного спазму артерій.

У представленого в цьому випадку пацієнта елевація сегмента ST у грудних відведеннях вказувала на те, що спазм виник у лівій передній низхідний коронарній артерії (ЛПНА). Виконали коронарографію, при якій виявили відносно нормальні коронарні артерії, однак після інфузії ергоновіну з’явився локалізований спазм у проксимальному відділі ЛПНА.

Важливі клінічні моменти

1. Деякі пацієнти з варіантною стенокардією страждають також на мігренозні болі голови і феномен Рейно, що вказує на дифузний вазоспастичний процес.
2. Характерною ознакою варіантної стенокардії є транзиторна елевація сегмента ST під час епізоду болю за грудиною.
3. Больові синдроми при грижі стравохідного отвору діафрагми і варіантній стенокардії часто плутають, оскільки вони переважно виникають у ранні ранкові години, коли пацієнт перебуває в горизонтальному положенні.
4. Пацієнти зі спазмом коронарної артерії добре реагують на блокатори кальцієвих каналів; приступи стенокардії в них можуть виникати частіше при застосуванні бета-блокаторів, а також високих доз аспірину.