Клінічний випадок 28

У 72-річного чоловіка протягом двох останніх років при навантаженні виникала задишка, але за останні три місяці її ступінь значно погіршився. Толерантність до фізичного навантаження у цього пацієнта була дуже обмеженою, але при збиранні анамнезу він заперечив наявність задишки у спокої, болю у грудній клітці, епізодів синкопе чи серцебиття. Особливостями анамнезу життя пацієнта було те, що протягом багатьох років він отримував лікування з приводу гіпертензії, дисліпідемії і цукрового діабету 2 типу. Протягом життя він вживав помірні кількості алкоголю і раніше багато курив, проте кинув курити 30 років тому.

Фізикальне дослідження: літній чоловік з індексом маси тіла 23. У спокої пацієнт почуває себе відносно задовільно. Артеріальний тиск 108/68 мм рт. ст., пульс 98/хв, регулярний. Наростання пульсової хвилі на сонних артеріях не сповільнене. При пальпації серця виявляється посилений верхівковий поштовх, площа якого перевищує 3 см², а при аускультації — патологічний третій тон і передсердний галоп (патологічний четвертий тон). Другий тон не роздвоєний. Також при аускультації серця виявляється ранньосистолічний шум типу крещендо-декрещендо (наростання-спадання), інтенсивність шуму становить 3/6, шум найліпше вислуховується на верхівці, але також його чути біля правого краю грудини і в ділянці правої ключиці. Патологічний серцевий поштовх не виявляється. Середній венозний тиск (оцінка по яремній вені) підвищений, висота венозних пульсацій досягає кута нижньої щелепи, коли пацієнт сидить під кутом 45°. Наявний також гепатоюгулярний рефлюкс.

При аускультації легень виявляється ослаблене дихання, крепітація в базальних відділах легень, а при перкусії — притуплення в ділянці нижнього відділу правої легені.

На обох гомілках наявні помірні набряки.

При рентгенографії органів грудної клітки — помірна кардіомегалія і плевральний випіт справа.

Електрокардіограма: збільшення лівого передсердя і гіпертрофія лівого шлуночка із вторинними змінами комплексу ST-T (перевантаження).

Лабораторні дані: виявлено виражене підвищення рівня мозкового натрійуретичного пептиду — 2400 пг/мл (у нормі < 76 пг/мл).

1. Який саме з наведених діагнозів є найменш імовірною причиною задишки в цього пацієнта?

а. Важкий стеноз аортального клапана (АС)

б. Виражена регургітація на мітральному клапані

в. Ішемічна хвороба серця (ІХС)

г. Гіпертрофічна кардіоміопатія

д. Кардіоміопатія як наслідок амілоїдозу серця

Якісні характеристики шуму і тип його іррадіації в цього пацієнта відповідають діагнозу аортального стенозу. Таким чином, АС є імовірною етіологією задишки в цього пацієнта. Мітральна регургітація також могла би бути причиною задишки в пацієнта, оскільки шум при мітральній регургітації може бути ранньосистолічним і може іррадіювати вверх уздовж краю грудини. Враховуючи наявність у цього пацієнта багатьох факторів ризику виникнення ІХС, ішемію міокарда, без сумніву, також треба розглядати як потенційну причину його задишки. При збереженому синусовому ритмі тон передсердного галопу (патологічний четвертий тон — S4) може вислуховуватися при аускультації серця внаслідок того, що енергійне скорочення лівого передсердя проштовхує кров у погано піддатливий (жорсткий) лівий шлуночок. Піддатливість лівого шлуночка може знижуватись (а жорсткість зростати) при ішемії міокарда, системній гіпертензії і гіпертрофії лівого шлуночка внаслідок будь-якої іншої причини. Таким чином, гіпертрофічну кардіоміопатію також слід розглядати при проведенні диференціальної діагностики. Хоча кардіоміопатія як наслідок амілоїдозу серця може траплятись у цій віковій групі і проявлятись застійною серцевою недостатністю (переважно як недостатність правих відділів серця), статистично це найменш імовірний діагноз, якщо врахувати нехарактерні для амілоїдозу серця електрокардіографічні знахідки (гіпертрофія лівого шлуночка з перевантаженням), наявність у пацієнта коронарних факторів ризику і особливості серцевого шуму.

При трансторакальній ехокардіографії виявили помірну дилятацію камери лівого шлуночка (КДР 5,6 см) і виражену гіпертрофію його стінок (МШП 1,5 см; ЗСЛШ 1,4 см). Ліве передсердя було дилятованим — 4,8 см. Фракція викиду лівого шлуночка була значно знижена (25%). При імпульсній допплерографії виявили порушення діастолічної функції лівого шлуночка, яке відповідало суттєвому підвищенню тиску наповнення ЛШ. Аортальний клапан тристулковий, стулки значно потовщені і кальциновані. Середній градієнт тиску на аортальному клапані становить 24 мм рт. ст., а визначена площа аортального клапана — 0,85 см². Регургітації на аортальному клапані немає. Визначається помірна відносна мітральна недостатність (від 1+ до 2+) і середньої вираженості тристулкова недостатність (від 2+ до 3+). Максимальний градієнт тиску на тристулковому клапані становить 55 мм рт. ст. Отже, систолічний тиск у правому шлуночку і, відповідно, легеневій артерії становить приблизно 65 мм рт. ст. Правий шлуночок помірно розширений (2,9 см) і систолічна функція правого шлуночка помірно знижена.

2. Що з наведеного найліпше характеризує те, що виявили в серці цього пацієнта?

а. Важкий аортальний стеноз за даними градієнта тиску на аортальному клапані

б. Помірний аортальний стеноз за даними обчисленої площі аортального клапана

в. Важкість аортального стенозу неможливо визначити за даними градієнта тиску на аортальному клапані і площі аортального клапана

г. Середньої вираженості легенева гіпертензія

д. Ознаки неішемічної кардіоміопатії

За відсутності систолічної дисфункції лівого шлуночка чи аортальної регургітації (більше 2+) важкий аортальний стеноз діагностують при виявленні середнього градієнта тиску на аортальному клапані ≥ 50 мм рт. ст. Якщо оцінювати ізольовано лише середній градієнт тиску на аортальному клапані, то в цього пацієнта немає даних, які б свідчили про важкий аортальний стеноз. Відповідно до сучасних рекомендацій, визначають легкий, середньої важкості і важкий аортальний стеноз (площа аортального клапана понад 1,5 см², від 1 до 1,5 см² і менше 1 см² відповідно). Якщо оцінювати ізольовано площу аортального клапана, то пацієнт має важкий аортальний стеноз. Отже є чітка невідповідність між показником середнього градієнта тиску на аортальному клапані і площею аортального клапана. Таким чином, однозначно визначити важкість аортального стенозу в цій ситуації складно.

У нормі систолічний тиск у легеневій артерії не повинен перевищувати 35 мм рт. ст. Діапазон систолічного тиску в легеневій артерії від 36 до 60 мм рт. ст. перекриває помірну і середньої важкості легеневу гіпертензію.

Отже, у цього пацієнта наявна важка легенева гіпертензія (систолічний тиск у ЛА 65 мм рт. ст.). Якщо врахувати значущі фактори ризику розвитку ІХС і не мати додаткових даних, то треба розглядати і можливість ішемічної причини кардіоміопатії. Діагноз неішемічної кардіоміопатії можна відкинути відразу.

Якщо взяти до уваги невідповідність між двома методами оцінки важкості аортального стенозу за наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка, то для визначення істинної важкості аортального стенозу в цього пацієнта необхідно застосувати додаткові діагностичні методи.

3. Що з наведеного є найліпшим наступним діагностичним кроком у цього пацієнта?

а. ЕКГ з навантаженням

б. Добутамінова стрес-ехокардіографія

в. Радіоізотопне сканування міокарда

г. Коронарна ангіографія

д. Гемодинамічна серцева катетеризація

Тести з навантаженням можуть призвести до раптової смерті в пацієнтів із симптоматичним важким аортальним стенозом, і тому в цього пацієнта такий тест протипоказаний. Щоб оцінити важкість аортального стенозу в цього пацієнта, методом вибору є добутамінова стрес-ехокардіографія. Про анатомічно важкий аортальний стеноз у такому випадку будуть свідчити мінімальні зміни площі аортального клапана (АК) у поєднанні з підвищенням середнього градієнта тиску на ньому до більш ніж 30–40 мм рт. ст., а також із зростанням ударного об’єму лівого шлуночка. Радіоізотопне сканування міокарда може допомогти встановити наявність ІХС, але жодним чином не дасть змоги визначити важкість аортального стенозу. Аналогічно коронарна ангіографія не є виправданою на цій стадії діагностики, але є обов’язковим дослідженням, коли вже ставиться питання про хірургічну заміну аортального клапана. Немає потреби виконувати гемодинамічну катетеризацію серця, якщо неінвазивний метод (ехокардіографія) адекватний і немає розбіжності між даними цього методу і клінічними знахідками.

Було виконано добутамінову стрес-ехокардіографію, і ударний об’єм лівого шлуночка зріс на 40%. Це асоціювалось із зростанням середнього градієнта тиску на аортальному клапані із 24 до 35 мм рт. ст., а також зростанням фракції викиду ЛШ з 25% до 35%. Площа аортального клапана змінилась мінімально (зросла з 0,85 см² до 0,90 см²). Реакція градієнта тиску на аортальному клапані на введення добутаміну свідчить про наявність анатомічно важкого аортального стенозу.

4. Що з наведеного є найбільш імовірною причиною важкої легеневої гіпертензії в цього пацієнта?

а. Хронічне обструктивне захворювання легень

б. Обструктивне сонне апное

в. Систолічна дисфункція лівого шлуночка

г. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка

д. Хронічна тромбоемболія легеневої артерії

Хоча ХОЗЛ є поширеною причиною легеневої гіпертензії в літніх пацієнтів, протягом останніх 30 років пацієнт не курив, тому ХОЗЛ є малоймовірною причиною важкої легеневої гіпертензії в цього пацієнта. Обструктивне сонне апное може асоціюватися з подальшим розвитком легеневої гіпертензії в літньому віці, але малоймовірно, щоб цей стан сам по собі міг викликати важку легеневу гіпертензію за відсутності гіпоксії в денний проміжок доби, ожиріння (індекс маси тіла понад 30 кг/м²) чи ХОЗЛ. Враховуючи те, що в цього пацієнта наявний важкий аортальний стеноз і систолічна дисфункція лівого шлуночка, найімовірнішою причиною важкої легеневої гіпертензії є серцева причина. Хоча систолічна дисфункція може призвести до вираженої легеневої гіпертензії, у пацієнтів з аортальним стенозом з виникненням легеневої гіпертензії частіше асоціюється діастолічна дисфункція лівого шлуночка, і тому саме остання є більш імовірною причиною легеневої гіпертензії в цього пацієнта. Дуже малоймовірно, щоб хронічна тромбоемболія легеневої артерії була первинною причиною легеневої гіпертензії в пацієнта з важким аортальним стенозом і вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка.

З метою виключення клінічно значущої ІХС пацієнту виконали коронарну ангіографію. При цьому обстеженні виявили стеноз 60% основного стовбура лівої коронарної артерії, виражений стеноз 90% у середньому відділі лівої передньої низхідної коронарної артерії і стеноз 80% правої коронарної артерії.

5. Що з наведеного є найоптимальнішим методом лікування в цього пацієнта?

а. Спочатку провести лікування серцевої недостатності і призначити протиішемічну медикаментозну терапію

б. Замінити аортальний клапан механічним протезом + протиішемічна медикаментозна терапія

в. Замінити аортальний клапан біопротезом + протиішемічна медикаментозна терапія

г. Замінити аортальний клапан механічним протезом + виконати аортокоронарне шунтування

д. Замінити аортальний клапан біопротезом + виконати аортокоронарне шунтування

Сама по собі консервативна медикаментозна терапія є неефективною в пацієнтів з важким аортальним стенозом та ІХС, тому хірургічна заміна клапана залишається єдиним оптимальним лікувальним вибором у такій ситуації. Довготерміновий прогноз поліпшується, якщо під час заміни аортального клапана одночасно виконують аортокоронарне шунтування з приводу важкої ІХС. Тому заміна аортального клапана механічним протезом + медикаментозна терапія є неправильним вибором. Аналогічно заміна аортального клапана біопротезом + медикаментозна терапія також є неправильним вибором. Механічні протези при довготривалому спостереженні ліпше зберігають свою функцію, однак віддалений прогноз у цього пацієнта поганий (виживання протягом 5 років менше 40%), тому дисфункція біопротеза, яка може виникнути через кілька років, не є основною проблемою, яка повинна викликати занепокоєння. Отже, заміна аортального клапана механічним протезом, який вимагає постійної антикоагулянтної терапії варфарином, плюс АКШ не є оптимальним вибором у цій ситуації. Біопротези не потребують антикоагулянтної терапії й асоціюються з меншою частотою кровотеч у літніх пацієнтів. Тому найліпшим методом лікування в цього пацієнта є заміна аортального клапана біопротезом з одночасним виконанням аортокоронарного шунтування.

Пацієнт досить добре переніс операцію, задишка в нього значно зменшилась і він був виписаний додому.

Обговорення

Кальцифікуючий дегенеративний аортальний стеноз є найпоширенішим захворюванням клапанів у розвинутих країнах, оскільки їх популяції старіють. Важкість кальцифікуючого ураження аортального клапана може коливатись від помірного потовщення стулок без обструкції клапана, що часто називають склерозом стулок аортального клапана (не плутати з атеросклерозом!), до важкого аортального стенозу. Коли при допплерехокардіографії виявляють середній градієнт тиску на аортальному клапані 50 мм рт. ст. чи більше, то з 90% впевненістю можна говорити про наявність важкого аортального стенозу. І навпаки, коли градієнт тиску менше 50 мм. рт. ст., то навіть при збереженій систолічній функції лівого шлуночка важкість аортального стенозу може бути різною — від легкого стенозу до стенозу середньої важкості і навіть важкого.

При досягненні пацієнтом літнього віку артерії втрачають свою еластичність, їх стінки стають більш жорсткими, тому наростання пульсової хвилі на сонних артеріях у літніх пацієнтів з важким аортальним стенозом може бути нормальним на противагу pulsus parvus et tardus, який характерний для важкого аортального стенозу в молодих пацієнтів. Шум при важкому аортальному стенозі в типових випадках є крещендо-декрещендо (наростання-спадання) з пізнім виникненням піку, але він також може мати характеристики голосистолічного, оскільки аортальний компонент другого тону може бути приглушеним (штивний малорухомий аортальний клапан). Однак з появою систолічної дисфункції лівого шлуночка інтенсивність шуму зменшується, і в літніх осіб шум може найліпше вислуховуватись на верхівці. Шум при хронічній важкій органічній мітральній регургітації також може найліпше вислуховуватись на верхівці, у типових випадках є голосистолічним та іррадіює в ліву аксилярну ділянку, а також може проводитись уверх уздовж лівого краю грудини. Шум при ішемічній мітральній регургітації (ішемічна дисфункція папілярних м’язів) може бути раннім, середнім, пізнім або голосистолічним за характером, він як звичайно м’який (дуючий) і локалізується на верхівці, але також іноді може іррадіювати вверх уздовж лівого краю грудини. Таким чином, іноді досить складно віддиференціювати шум при аортальному стенозі від шуму при мітральній регургітації, особливо в літніх пацієнтів. При важкому аортальному стенозі може вислуховуватись лише неголосний єдиний легеневий компонент другого тону, оскільки аортальний компонент приглушений (малорухомий клапан). І навпаки, при важкій мітральній регургітації другий тон може бути широко розщепленим. Коли розвивається важка легенева гіпертензія на фоні або важкого аортального стенозу, або важкої мітральної регургітації, може прослуховуватись лише єдиний голосний легеневий компонент другого тону. Поява патологічного третього тону в дорослих свідчить про зростання резистентності до наповнення лівого шлуночка і може бути найбільш ранньою ознакою серцевої недостатності. Однак третій тон може також вислуховуватись у пацієнтів з підвищеним кровоплином через мітральний клапан унаслідок важкої мітральної регургітації. Отже, незважаючи на велику кількість описаних при фізикальному дослідженні ознак, клінічно оцінити важкість аортального стенозу в літніх пацієнтів може бути дуже складно.

Визначення важкості аортального стенозу за наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка має важливе прогностичне значення, але встановити діагноз буває непросто. Анатомічна площа аортального клапана при незмінених стулках не є постійною величиною і може залежати від кровоплину. При станах з низьким кровоплином (наприклад, знижена фракція викиду ЛШ) сила, що діє на аортальні стулки, може не бути достатньо вираженою, щоб викликати максимальне розкриття клапана. Коли кровоплин через клапан підвищується, то навіть суттєво стенозований клапан (але якщо стулки не є абсолютно ригідними) має здатність збільшувати свій отвір, як у цього пацієнта, але ступінь збільшення отвору переважно незначний. Тому за наявності вираженого стенозу аортального клапана при зростанні кровоплину через нього градієнти тиску через цей клапан зростають, на відміну від нормальних аортальних клапанів чи клапанів з помірним ступенем стенозу. Обчислена методом допплерехокардіографії площа аортального клапана при систолічній дисфункції лівого шлуночка і низькому градієнті через стенозований аортальний клапан може бути дуже малою, і це може бути наслідком або анатомічно важкого аортального стенозу, або поганої скоротливості лівого шлуночка, при якій шлуночок не може створити достатнього тиску для повного розкриття загалом помірно стенозованого аортального клапана. Проба з добутаміном дає змогу збільшити в такій ситуації ударний об’єм, повторно обчислити площу аортального клапана й оцінити градієнти тиску через клапан за більш оптимальних гемодинамічних умов. В одному з недавніх досліджень оцінювали пацієнтів, в яких була знижена систолічна функція лівого шлуночка і визначався низький градієнт через візуально стенозований аортальний клапан. Якщо на піку інфузії добутаміну середній градієнт тиску через аортальний клапан перевищував 30 мм рт. ст., то в усіх таких пацієнтів під час операції виявляли важкий аортальний стеноз. Ще однією перевагою проби з добутаміном є те, що вона дає змогу оцінити резерв скоротливості лівого шлуночка, що має прогностичне значення. Пацієнти, в яких залишався резерв скоротливості лівого шлуночка (визначався як зростання ударного об’єму лівого шлуночка > 20% під час інфузії добутаміну), мали нижчі показники періопераційної смертності (7% порівняно з 33% у пацієнтів без такого резерву) і нижчі показники віддаленої смертності (20% порівняно з 67% у пацієнтів без резерву скоротливості). Підводним каменем допплерехокардіографії є недооцінка градієнта тиску через аортальний клапан або неточне визначення площі аортального клапана навіть за умови оптимального гемодинамічного стану. Хоча важкий аортальний стеноз асоціюється з гіпертрофією лівого шлуночка, хронічна системна гіпертензія (незалежна причина гіпертрофії лівого шлуночка) ускладнює оцінку причини гіпертрофії. Тому знахідки при ехокардіографії треба обов’язково зіставляти з клінічною картиною в пацієнта.

Виникнення симптомів (стенокардія, задишка або синкопе) у пацієнтів з важким аортальним стенозом є дуже грізною ознакою, оскільки асоціюється із суттєво зниженим виживанням (менше 2–3 років), якщо вчасно не виконати заміну клапана. Прогрес у кардіохірургічних методах лікування дав змогу знизити загальну операційну смертність до менш ніж 5%, незважаючи на вік пацієнтів чи наявність систолічної дисфункції лівого шлуночка. Із підвищенням операційної смертності асоціюються жіноча стать, важкість симптомів і необхідність одночасного виконання АКШ. У пацієнтів, що мають виражену систолічну дисфункцію лівого шлуночка і градієнт тиску через аортальний клапан менше 30–40 мм рт. ст., операційна смертність і віддалені наслідки після заміни аортального клапана залежать від того, чи низька фракція викиду була викликана тривалою дією на лівий шлуночок високого післянавантаження, яке асоціювалося лише з важким аортальним стенозом, чи наявністю важкої ІХС у поєднанні з аортальним стенозом. У першому випадку 5-річне виживання пацієнтів після операції із заміни клапана наближається до виживання в загальній популяції (69% порівняно з 77%), тоді як у другій групі 5-річне виживання набагато гірше (39%). Тому ніколи не пізно замінити аортальний клапан у пацієнта з важким аортальним стенозом і низькою фракцією викиду лівого шлуночка, якщо скоротливість ЛШ знижена внаслідок тривалої дії високого післянавантаження, викликаного важким аортальним стенозом, а не ішемічною дисфункцією міокарда.

Наявність важкої легеневої гіпертензії в літніх пацієнтів з важким аортальним стенозом свідчить про поганий прогноз. Важка легенева гіпертензія наявна приблизно в 30% пацієнтів з важким аортальним стенозом і асоціюється з пізньою стадією АС, високою ймовірністю клінічного погіршення і високим ризиком раптової смерті. Клінічні дослідження засвідчили суттєву позитивну кореляцію між рівнем тиску в легеневій артерії і кінцеводіастолічним тиском у лівому шлуночку, але не виявили кореляції з систолічною функцією лівого шлуночка. Крім того, є повідомлення про швидке зниження систолічного тиску в легеневій артерії і нормалізацію вираженої діастолічної дисфункції лівого шлуночка вже в найближчий час після заміни аортального клапана.

Хоча є велика кількість доказів, які підтримують необхідність заміни аортального клапана у симптоматичного пацієнта з важким аортальним стенозом, питання досить суперечливе стосовно пацієнтів із безсимптомним важким аортальним стенозом. Ознаки, які свідчать про необхідність ранньої заміни клапана у безсимптомних пацієнтів з важким аортальним стенозом, такі: асоційована важка ІХС, виражена гіпертрофія лівого шлуночка, систолічна дисфункція лівого шлуночка, вторинна важка легенева гіпертензія, прогресування аортального стенозу або критичний стеноз (< 0,6 см² на м² площі поверхні тіла).

Підбиваючи підсумок, треба сказати, що клінічно встановити діагноз важкого аортального стенозу в літнього пацієнта може бути досить складно. Ситуація, коли виявляється стенозований аортальний клапан, але визначається невисокий градієнт тиску на фоні зниженої систолічної функції лівого шлуночка, вимагає від кардіолога високого професіоналізму. У пацієнтів з підтвердженим важким аортальним стенозом операційна смертність відносно невисока і віддалений прогноз оптимістичний, незважаючи на важкість систолічної дисфункції лівого шлуночка чи навіть наявність супутньої ІХС. Методом вибору для діагностики аортального стенозу та оцінки його важкості є допплерехокардіографія.