Клінічний випадок 29
28-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК, В ЯКОГО ВИНИКЛА ГІПОТЕНЗІЯ І ВИСЛУХОВУВАВСЯ БЕЗПЕРЕРВНИЙ ШУМ У СЕРЦІ28-річний будівельник, який ніколи раніше не скаржився на здоров’я раптово на роботі втратив свідомість. Він ніколи не повідомляв про жодні симптоми з боку серця, фізикальне дослідження, виконане рік тому під час профілактичного огляду, не виявило жодної патології. У сімейному анамнезі пацієнта немає даних про раннє виникнення серцевого захворювання.
Фізикальне дослідження: пульс 120 (регулярний), АТ 80/40 мм рт. ст. Загальний огляд: гострого дистресу чи надмірної пітливості немає. Аускультація легень: вологі хрипи в нижніх відділах обох легень. Аускультація серця: безперервний шум інтенсивністю ІІІ/VI, який має голосний діастолічний компонент і прослуховується в ділянці аорти з іррадіацією вздовж грудини.
При аускультації легень виявляється ослаблене дихання, крепітація в базальних відділах легень, а при перкусії — притуплення в ділянці нижнього відділу правої легені.
На обох гомілках наявні помірні набряки.
При рентгенографії органів грудної клітки — помірна кардіомегалія і плевральний випіт справа.
Електрокардіограма: збільшення лівого передсердя і гіпертрофія лівого шлуночка із вторинними змінами комплексу ST-T (перевантаження).
Дані лабораторних та інструментальних досліджень. лейкоцити 9,9 x 109/л. Рентгенографія ОГК: серце нормального розміру; нормальна аорта; у легенях посилений судинний рисунок. ЕКГ: норма. Ехокардіографія: дослідження виконати було технічно складно. Катетеризація серця: дані див. далі.
Насичення крові киснем | Тиск (мм рт. ст.) | |
---|---|---|
Праве передсердя | 55% | 8 |
Правий шлуночок | 85% | 40/8 |
Легенева артерія | 84% | 40/12/15 |
Легеневі капіляри (заклинювання катетера) | 95% | 11 |
Лівий шлуночок | 95% | 80/12 |
Запитання: яка вроджена патологія дає змогу найліпше пояснити таку картину, клінічний анамнез і дані фізикального дослідження?
Діагноз. Розрив аневризми синуса Вальсальви.
Обговорення. Аневризми синусів Вальсальви виникають унаслідок вродженої слабості стінки аорти на рівні синусів. Розрив аневризми переважно виникає до настання віку 30 років, але деякі аневризми можуть існувати протягом усього періоду життя пацієнта, не розірвавшись. Як звичайно, розрив виникає спонтанно, але він може бути спровокованим раптовим зростанням тиску в аорті, що трапляється при ізометричному навантаженні, або може виникати вторинно до інфекційного ендокардиту. Представлений тут пацієнт мав професію будівельника, отже, у нього часто траплялись епізоди ізометричних навантажень, які й могли призвести до розриву аневризми. Аневризма некоронарного синуса Вальсальви розривається у праве передсердя, тоді як аневризма правого коронарного синуса Вальсальви — у порожнину правого шлуночка. Іноді розрив може статися безпосередньо в порожнину перикарда, у такому випадку це призводить до перикардіальної тампонади і смерті.
Безперервний шум, який виявляється при цьому ускладненні аневризми синуса Вальсальви, вказує на те, що відбувається безперервний кровоплин із аорти в порожнину правого шлуночка чи правого передсердя, оскільки тиск в аорті завжди вищий, ніж тиск у цих правих камерах серця. Безперервні шуми також виявляються при відкритому артеріальному протоку і коарктації аорти, але при цих патологіях не спостерігається раптового погіршення стану пацієнта чи стрибкоподібного зростання величини насичення крові киснем у правому шлуночку (під час катетеризації серця виявили, що при просуванні катетера з правого передсердя у правий шлуночок показник насичення крові киснем раптово зріс на 30%, що свідчить про скидання артеріальної крові з аорти у правий шлуночок). Часто трапляється поєднання дефекту міжшлуночкової перегородки з аортальною недостатністю (у такому випадку при фізикальному дослідженні вислуховується безперервний систоло-діастолічний шум), але при такій поєднаній ваді серця різке погіршення стану є нехарактерним.
У представленого тут пацієнта виявили стрибкоподібне зростання показника насичення крові киснем на рівні правого шлуночка, що свідчить про розрив правого коронарного синуса Вальсальви у правий шлуночок. Дані оксиметрії вказували на наявність шунта зліва-направо 4:1. Такий великий скид крові з аорти у правий шлуночок різко знижував серцевий викид в аорту і призводив до гіпотензії. Цьому пацієнту виконали ургентну хірургічну корекцію, яка була успішною. Однак у таких пацієнтів упродовж кількох років можуть спостерігатися невеликі перфорації в ділянці синусів Вальсальви, які не потребують лікування, за винятком антибіотикопрофілактики ендокардиту. Розриви в ділянці синусів Вальсальви середнього розміру можуть призводити до поступового об’ємного перевантаження правого і лівого шлуночків і більш поступового виникнення симптомів застійної серцевої недостатності. Хірургічну корекцію цих розривів треба виконувати, коли виникають симптоми застійної серцевої недостатності або коли виникає виражена дилятація лівого шлуночка. Операційна смертність при таких операціях становить приблизно 4%. Особливо високі показники смертності в пацієнтів з активним ендокардитом.
Важливі клінічні моменти
- Раптова поява безперервного шуму в серці в поєднанні з вираженим погіршенням гемодинаміки переважно свідчить про розрив аневризми синуса Вальсальви.
- Такий діагноз високоймовірний, коли при катетеризації серця виявляють стрибкоподібне зростання показника насичення крові киснем на рівні правого передсердя чи правого шлуночка (разом з безперервним шумом при аускультації серця).
- У пацієнтів з аневризмами синусів Вальсальви необхідно проводити антибіотикопрофілактику, щоб запобігти виникненню інфекційного ендокардиту.