Клінічний випадок 9

80-РІЧНИЙ ПАЦІЄНТ ІЗ ЛИХОМАНКОЮ Й БОЛЕМ У ВУСІ

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

80-річний чоловік звернувся у поліклініку з болями у вусі, що неухильно наростали протягом останніх кількох днів. Йому прописали комбінацію неоспорину, поліміксину і кортикостероїдів місцево з приводу можливого отиту, що полегшення не дало. Хворий також зауважив біль у лівій половині обличчя, згодом у нього почався фарингіт.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Пацієнт має обтяжений анамнез щодо посттравматичної епілепсії, хронічного обструктивного захворювання легень, моноклональної гаммапатії невідомої активності (МГНА), депресії, компресійних переломів хребта й інфаркту міокарда. Через гастроентерологічні проблеми він не переносить деякі антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, тетрацикліни, фторхінолони), але не є алергетиком. На момент госпіталізації хворий приймав фенітоїн (200 мг/добу), доксепін (50 мг/добу з розрахунку 4 рази/день), клопідогрель (75 мг/добу), аторвастатин (10 мг/добу) та інгаляції альбутеролу/іпратропіуму в разі потреби.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

t — 38,5 °С, лівий зовнішній слуховий канал злегка еритематозний, при обстеженні ротової порожнини із глотки виділяється жовтуватий ексудат. Діафаноскопія верхньощелепних синусів без затемнень. Шийна аденопатія відсутня. Шкіра без патологічних утворів.

Результати первинних лабораторних досліджень при госпіталізації були такими (нормальний діапазон подано в дужках): лейкоцити 6,3 х 10⁹/л (3,5–10,5 х 10⁹/л), ШОЕ — 6 мм/год (0–22 мм/год). Посів на бактеріальні культури з глотки був негативний щодо бета-гемолітичного стрептокока.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

При перкусії обличчя — легка болючість над лівою щокою. Решта — неврологічний статус без особливостей.

1. Що з наведеного є найадекватнішим вибором у стратегії ведення пацієнта?

1. Пеніцилін G бензатин, 1,2 млн ОД в/м.

2. Азитроміцин 500 мг, далі 250 мг/добу перорально протягом 4 днів.

3. Ацетамінофен з кодеїном чи без нього з ретельним динамічним спостереженням протягом наступних кількох днів.

4. КТ параназальних синусів.

5. Біопсія скроневої артерії.

Антибіотикотерапія не є виправданою в нашого хворого через відсутність чітких клінічних доказів бактеріальної інфекції. Вона може індукувати численні побічні реакції, особливо в осіб із непереносимістю багатьох препаратів. Пеніцилін G діє на інфекції бета-гемолітичними стрептококами групи А, наприклад при фарингіті, і його можна призначити в одиничній дозі в/м. Хоча в нашого пацієнта є 3 критерії, що дозволяють думати про такого збудника (лихоманка, тонзилярний ексудат, відсутність кашлю), мікробіологічне дослідження дало негативні результати. Запропоноване дозування азитроміцину застосовують при бактеріальних загостреннях хронічного обструктивного захворювання легень або пневмонії, котрі у хворого теж відсутні. Найадекватнішою терапевтичною стратегією був би контроль болю, оскільки останній суттєво впливає на якість життя, із ретельним моніторингом прогресування захворювання. У пацієнта також немає клінічних ознак гострого синуситу (застій у носі, виділення з нього, почервоніння і набряк обличчя, позитивні результати діафаноскопії). Синусит без супутнього риніту є рідкістю. Більшість випадків цієї хвороби мають вірусне походження, що не виправдовує агресивного застосування антибіотиків. КТ синусів необхідно розглядати лише тоді, коли хворий не відреагує на застосоване лікування. Хоча з віком частота скроневого артеріїту і зростає, відсутність болю над темпоральними артеріями і нормальні величини ШОЕ роблять такий діагноз малоймовірним, а отже, біопсія цієї судини дасть мало користі, як ініціальне обстеження.

Пацієнт почав приймати ацетамінофен і кодеїн і йому призначили повторну консультацію через 2 дні. Проте він звернувся у лікарню вже наступного ранку через наростання болю і легку задуху, а також появу висипу на задній поверхні скальпа, шиї, грудній клітці й животі. Огляд шкіри засвідчив наявність макулопапулярноого еритематозного висипу на задній поверхні і в потиличній ділянці зліва з посиленою чутливістю до торкання, а також і неболючих пустульозних міхурців на поверхні грудної клітки і в абдомінальній ділянці. Обстеження психічних функцій засвідчило легку дезорієнтацію в часі. Хворого госпіталізували у шпиталь для подальшого обстеження.

2. Що з наведеного є найменш імовірним ускладненням у цьому випадку?

1. Менінгоенцефаліт.

2. Пневмоніт.

3. Післягерпетична невральгія (ПГН).

4. Шкірна суперінфекція.

5. Перикардит.

Пацієнт має ознаки дисемінованого оперізуючого герпесу із залученням різних дерматомів. Оскільки тут існує високий ризик ускладнень (до 10%), їх, зокрема гепатит, менінгоенцефаліт і пневмоніт, слід виключити. Післягерпетична невральгія є найчастішим ускладненням оперізуючого лишаю в осіб похилого віку, за нею йде шкірна суперінфекція. Ураження перикарда — винятково рідкісний стан у такого хворого і залишається малоймовірним за відсутності болів у грудній клітці. У таблиці 1 представлено інші ускладнення, що виникають в осіб старшого віку чи з імунодефіцитом.

При госпіталізації рівень печінкових ферментів був у межах норми. На ЕКГ виявлено ознаки минулого передньоперегородкового інфаркту, але відсутність змін порівняно із записом 7-місячної давності. Рентгенографія ОГК засвідчила наявність субсегментарного ателектазу у правій нижній частці легень із підозрою на ранній інфільтрат. На МРТ головного мозку видно двобічні вогнища енцефаломаляції у скроневих частках, сумірні з минулими травмами, і хронічні ішемічні зміни, але не прояви, типові для герпетичного енцефаліту. Спинномозкова рідина, одержана при люмбальній пункції, містила підвищений вміст білка й еритроцитів (табл. 2). Швидка полімеразна ланцюгова реакція зі шкірними виділеннями, харкотинням і ліквором підтвердила наявність герпес-вірусу людини 3-го типу.

3. Яка з наведених терапевтичних стратегій найоптимальніша у цього хворого?

1. Ацикловір 10 мг/кг в/в кожні 8 год.

2. Валацикловір 1 г перорально кожні 8 год.

3. Фамцикловір 500 мг перорально кожні 8 годин.

4. Фоскарнет 40 мг/кг в/в кожні 8 год.

5. Преднізолон 60 мг/добу перорально.

Ацикловір в/в рекомендують у пацієнтів із важкими ускладненнями оперізуючого герпесу, включаючи менінгоенцефаліт, пневмоніт, гострий некроз сітківки чи поліорганну недостатність. Як валацикловір, так і фамцикловір сумірні за ефектом при пероральному застосуванні у хворих зі збереженим імунітетом, але нині відсутні дані щодо їх призначення при ускладненій інфекції оперізуючим лишаєм. Фоскарнет не є препаратом першого ряду при останньому, а частіше рекомендується при синдромах простого герпесу, резистентних до ацикловіру, в осіб з імунною недостатністю. Системні кортикостероїди не призначають при оперізуючому герпесі як монотерапію, проте у комбінації з ацикловіром вони поліпшують якість життя шляхом зниження болю і стимуляції швидшого загоєння шкірних уражень.

Нашого пацієнта лікували ацикловіром в/в у дозі 700 мг кожні 8 годин протягом 7 днів. Його дезорієнтація поступово зменшувалася. Спочатку хворому давали морфіну сульфат в/в для контролю гострого болю, але при поліпшенні загального стану препарат відмінили. Проте він продовжував скаржитися на сильні гострі болі в лівій половині обличчя, шиї і скальпа.

4. Що з наведеного є найадекватнішим анальгетиком для лікування болю у такій ситуації?

1. Меперидин 100 мг в/м кожні 4 год.

2. Ацетамінофен/пропоксифен 325/100 мг перорально кожні 4 год.

3. Ацетамінофен/оксикодон 325/5 мг перорально кожні 4 год.

4. Рофекоксиб 50 мг/добу перорально.

5. Підвищення дози доксепіну від 50 до 75 мг/добу перорально з розрахунку на 4 прийоми.

Меперидин викликає потенційні побічні реакції в осіб похилого віку через сповільнений кліренс і токсичні впливи і тому не рекомендується у цій популяції. Анальгетична ефективність пропоксифену обмежена, порівняно з іншими опіоїдами і його не застосовують як медикамент першого ряду у старших пацієнтів із сильним болем. Опіоїд оксикодон, що засвідчив свої переваги при невропатичному болю, став би найліпшим вибором у нашому випадку. Інгібітор ЦОГ рофекоксиб має знеболювальні властивості, близькі до інших нестероїдних протизапальних агентів, хоч і з нижчим рівнем побічних гастроентерологічних ускладнень, але обмежено призначається у лікуванні невропатичного болю. Трициклічні антидепресанти (ТЦА) дещо ефективні в терапії такого стану у низько-помірних дозах. Наш хворий уже приймає відносно високі дози доксепіну, ТЦА-холінолітика. Нарощення дози підвищує ризик побічних ефектів, особливо в осіб похилого віку, і тому небажане.

Пацієнт виписаний додому із рекомендаціями приймати валацикловір (1 г перорально кожні 8 год.) і ацетамінофен/оксикодон (325/5 мг перорально кожні 4 год.) протягом наступних 7 днів для контролю лицевого болю. Коли він прийшов на консультацію через 1 місяць, то шкірні прояви захворювання зникли, але біль персистував. Хворий продовжував приймати комбінацію прописаних анальгетиків кількістю 3–4 таблетки/день, та вони вже не давали попереднього ефекту.

5. Що з наведеного є найменш оптимальним у контролі болю у цього пацієнта?

1. Оксикодон 10 мг перорально кожні 12 год.

2. Амітриптилін 150 мг/добу перорально.

3. Габапентин 300 мг/добу перорально.

4. Капсаїцин 0,025% крем місцево 3–4 рази/день.

5. Лідокаїн у вигляді 5% пластиру кожні 12 год.

Для успішної терапії ПГН придатні кілька класів ліків. Опіоїди у хворих похилого віку слід призначати в мінімальних ефективних дозах протягом найкоротшого часового періоду. Хоча їх представники для перорального прийому (наприклад оксикодон чи кодеїн) загалом відносно безпечні, ретельний моніторинг потенційних побічних ефектів, зокрема закрепів, нудоти, психічних змін і ортостатичної гіпотензії, залишається важливим. ТЦА широко застосовують при ПГН, проте амітриптилін у добовій дозі 150 мг не буде найкращим для нашого хворого. Хоча серед представників цієї групи медикаментів існує тенденція до частішого застосування нортриптиліну і десипраміну, усі ТЦА мають схильність індукувати холінолітичні, седативні і гіпотензивні реакції у старших осіб. При невропатичному болю їх прописують із мінімальних можливих доз. Наш же пацієнт уже приймає доксепін із приводу депресії, отже, зростання ризику непереносимості внаслідок додаткових препаратів цього класу виключає такий вибір. Антиконвульсант габапентин є доброю альтернативою. Його застосовують як терапію, ад’ювантну до опіоїдів і ТЦА. Місцеві анестетики типу капсаїцину чи лідокаїну також є розумним вибором при ПГН, хоч і асоціюються з місцевими шкірними реакціями. Іншими напрямками лікування залишаються черезшкірна нервова стимуляція, акупунктура чи інтратекальне введення кортикостероїдів, при їх неефективності бажана консультація спеціаліста з терапії болю.

Пацієнт почав приймати габапентин у дозі 300 мг, котру поступово наростили до 600 мг 3 рази/день. Проте через виникнення запаморочення й нестійкості при ходьбі її знизили до 300 мг 3 рази/добу. Через місяць симптоми чітко зменшилися, що виправдало зниження добової дози лише до 300 мг. Через 4 місяці болі у хворого повністю зникли.

ДИСКУСІЯ

Частота оперізуючого лишаю зростає з віком. Згідно з оцінками, він уражає 8–12/1000 дорослих осіб віком понад 60 років. Схильність до захворювання у цій популяції, ймовірно, пояснюється інволюційним зниженням специфічного клітинного імунітету. Дисемінований оперізуючий герпес є рідкістю у старших пацієнтів, якщо вони не мають злоякісних хвороб або не приймають імуносупресорів. Він становить 3–5% від усіх випадків хвороби, але сягає 10% серед госпіталізованих хворих. У літературі немає даних, що люди з МГНА схильні до дисемінованого варіанта, разом із тим прогресування МГНА до злоякісних станів, наприклад множинної мієломи, є фактором ризику. Діагноз дисемінованого оперізуючого герпесу слід розглядати при наявності понад 30 позадерматомних вогнищ на шкірі, особливо це стосується осіб похилого віку з генералізованим висипом.

Найпоширенішими ускладненнями цього захворювання є ПГН (8%), шкірна суперінфекція (2%), кератит (2%) і моторні невропатії (1%). З віком їх ризик зростає. Дорослі пацієнти віком понад 65 років мають у 8 разів вищі шанси названих ускладнень порівняно з молодими (до 25 років). При ПГН хворий скаржиться на персистуючі болі, що тривають понад 30 днів після появи висипу чи після зникнення шкірних вогнищ. Вона у 15 разів частіша в похилих осіб, ніж у молодих. У серійних дослідженнях більш ніж половина пацієнтів у цій віковій групі продовжували страждати від болю через більш ніж 3 місяці від початку шкірних симптомів. ПГН впливає як на якість життя, так і на функціональний статус. Її факторами ризику є старший вік, посилення гострого болю, важкий висип, ступінь сенсорного дефіциту, психологічний дистрес і больові передвісники.

Діагноз оперізуючого герпесу ґрунтується на клінічних проявах. Першим пунктом у диференціальній діагностиці є інфікування вірусом оперізуючеподібного (zosteriform) простого герпесу. Останній асоціюється із коротшими і легшими передвісниками, наявністю однорідних, менших за розмірами і скупчених шкірних міхурців. Простий герпес більш імовірно матиме тенденцію до рецидивування. При нечіткості клінічної картини в діагностиці допоможе лабораторне дослідження. Посів на вірусні культури потребує багато часу і не є особливо чутливим чи специфічним. Метод прямої імунофлюоресценції є чутливішим, специфічнішим і швидшим. Виявлення ДНК герпес–вірусу людини 3-го типу з допомогою полімеразної ланцюгової реакції залишається ідеальним при роботі з інфікованими тканинами чи рідинами.

Метою лікування оперізуючого лишаю в пацієнтів похилого віку є зниження ризику ускладнень і асоційованого болю. Антивірусні препарати показані в цій віковій групі, а також в осіб із імунодефіцитом, десимінованим варіантом хвороби, ураженням очей і сильним болем. Трьома головними препаратами тут залишаються ацикловір, валацикловір і фамцикловір. У неускладнених випадках тривалість терапії становить 7 днів. Засвідчено, що ацикловір затримує утворення нових вогнищ, прискорює загоєння шкіри і зменшує вираженість асоційованого болю, якщо його почати приймати в інтервалі до 48–72 годин після появи висипу.

Наш клінічний випадок ілюструє, як дисемінований оперізуючий герпес може нестандартно проявитися у старшого хворого. Обізнаність щодо його ускладнень і показання для антивірусної терапії є важливими. Лікування слід націлювати на представників груп ризику або тих, у кого можуть розвинутися ускладнення (особи з імунодефіцитом, масивними шкірними ураженнями, сильним болем). Анальгетики добирають обережно. ПГН — найпоширеніше ускладнення оперізуючого лишаю. Прийнятними напрямками терапії в цьому разі є опіоїди, ТЦА, габапентин і місцево — капсаїцин чи лідокаїн.