МЕДИЦИНА І ЕКОНОМІКА

НЕПЕВНЕ МАЙБУТНЄ СТОСОВНО ВИНАЙДЕННЯ І ВПРОВАДЖЕННЯ У ПРАКТИКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ПРЕПАРАТІВ

Скорочений виклад

Alan M. Garber

N Engl J Med 360:1169, March 19, 2009

Минулий рік був досить непростим для компанії "Пфайзер", найбільшої у світі фармацевтичної компанії. Ціна її акцій суттєво впала, а керівництво намагалося поліпшити ефективність у сфері досліджень нових препаратів. Уперше за багато років ця компанія скоротила кількість дослідників і працівників, які займаються маркетингом і продажами препаратів, а також витратила 68 млрд. доларів, щоб придбати фармацевтичну компанію Wyeth. Цей досить сміливий крок було зроблено з єдиною метою - збільшити кількість перспективних нових продуктів у своєму портфелі.

Проблеми в компанії "Пфайзер" почалися раніше і коли у вересні 2008 року її представник офіційно повідомив, що компанія залишає бізнес, який стосується винайдення нових препаратів для профілактики чи лікування серцево-судинних захворювань, ця новина не стала такою вже й несподіваною. Ринок серцево-судинних препаратів досить переповнений, а недавні зусилля компанії "Пфайзер" у цій сфері були невдалими: менше ніж рік тому завершилась третя фаза клінічних досліджень препарату торцетрапіб, основна роль якого полягає в підвищенні рівня холестерину ліпопротеїнів високої густини. На цей препарат компанія покладала дуже великі сподівання, очікуючи, що він замінить Ліпримар (аторвастатин) у ролі нового препарату-блокбастеру. Але результати досліджень засвідчили, що новий препарат збільшує смертність.

Упродовж багатьох років компанія "Пфайзер" отримувала величезні прибутки від продажу своїх оригінальних серцево-судинних препаратів; лише в 2007 році компанія реалізувала цих препаратів на суму 13 млрд. доларів, а Ліпримар тривалий час є препаратом №1 у світі за обсягами продажу. Про що свідчить заява компанії, яка стосується виходу з ринку розробки нових серцево-судинних препаратів? Чи свідчить це про слабкість портфеля нових продуктів у компанії? Чи, можливо, комерційні перспективи маркетингу і продажу серцево-судинних препаратів настільки погіршилися, що це призведе до послаблення інноваційних тенденцій у цій важливій сфері?

Немає сумніву в тому, що потреба в ліпших методах профілактики і лікування серцево-судинних захворювань не зникла. Хоча скориговані за віком показники смертності від серцевих і серцево-судинних захворювань продовжували знижуватися принаймні включно до 2005 року, серцеві захворювання залишаються основною причиною смерті у США. Старіння популяцій у багатих країнах, а також усе більше поширення в них ожиріння і діабету 2 типу в поєднанні з поліпшенням матеріального добробуту в більшості країн, що розвиваються, означає, що в майбутньому кількість пацієнтів, які мають високий ризик виникнення серцево-судинного захворювання, буде зростати. Отже, незважаючи на сумний стан економіки і недоліки системи страхування у багатьох країнах, малоймовірно, щоб потреба в нових серцево-судинних препаратах зменшилась у найближчі роки.

Однак комерційний успіх у сфері продажу серцево-судинних препаратів залежить від значно більшої кількості факторів, ніж лише кількість пацієнтів, які можуть отримати користь від такого лікування. Керівники систем охорони здоров'я все частіше вимагають від фармацевтичних компаній проведення порівняльних досліджень ефективності препаратів і власне порівняння нових серцево-судинних препаратів з генеричними версіями існуючих ефективних препаратів. Наприклад, вимагається, щоб новий ліпідознижуючий препарат порівнювався з генериками сучасних потужних статинів, а не з плацебо. Генеричні статини уже тривалий час існують на ринку і довели відмінний профіль безпеки, також уже проведено величезну кількість досліджень, які засвідчили, що генерики статинів успішно запобігають виникненню серцевого захворювання. Якщо фармацевтична компанія не зможе довести, що новий препарат має ліпшу безпеку чи ефективність, цей дорогий новий препарат навряд чи матиме комерційні перспективи. Крім того, зниження холестерину є лише однією з кількох потенційних стратегій запобігання виникненню серцево-судинного захворювання. Антигіпертензивні препарати й аспірин дають додатковий захист. Наприклад, широке впровадження так званої "поліпігулки", яка складається з низьких доз добре переносимих, недорогих і з доведеною ефективністю препаратів, могло би знизити відносний ризик виникнення СС захворювання до 80%. Крім того, така стратегія була б недорогою і достатньо безпечною, її можна було б запровадити за умови обмеженого моніторингу пацієнтів. Засвідчити, що додавання нового препарату до будь-якої добре складеної схеми профілактики серцевого захворювання поліпшує клінічні наслідки (навіть якщо така схема складається лише з генеричних препаратів), буде набагато складніше, ніж довести переваги нового препарату над плацебо.

Дуже ймовірно, що стандарти безпеки зростатимуть також і в майбутньому. Американська FDA особливо пильно стежить за новими препаратами, які впроваджуються для лікування станів, для яких уже існують безпечні й ефективні методи лікування. Особливо це стосується тих випадків, коли додаткові переваги нових препаратів дуже незначні. Жорсткому контролю піддаються препарати, які пацієнти прийматимуть протягом багатьох років, наприклад молоді дорослі, що мають невелику кількість серцево-судинних факторів ризику. Якщо ж компанія включає у клінічне дослідження лише пацієнтів, що, ймовірно, отримають найбільшу користь від лікування (наприклад ліпідознижуюча терапія в пацієнтів з сімейною гіперхолестеринемією з метою профілактики ІХС), то й маркетинг препарату компанія змушена буде обмежити лише цією вузькою популяцією пацієнтів.

Представник "Пфайзеру" повідомив, що компанія не буде обмежувати дослідження в інших сферах, які вона вважає більш перспективними, наприклад лікування хвороби Альцгаймера і раку. Що стосується лікування хвороби Альцгаймера, то "Пфайзер" планує вивести на ринок новий препарат, який матиме дуже мало конкурентів, до того ж препарати-конкуренти мають багато недоліків. А якщо говорити про велику кількість методів лікування при раку, то жоден із цих методів не приводить до вилікування, крім того, для дуже небагатьох із них є дані стосовно відтермінованої ефективності. У всякому випадку, готовність споживачів платити за препарат не так драматично залежатиме від остаточної ціни нового ефективного препарату, ніж ціна препаратів, які запобігають виникненню серцево-судинного захворювання. Крім того, стандарти безпеки не є такими жорсткими, коли йдеться про лікування важких захворювань з низькою перспективою виживання і для яких немає ефективних методів лікування. Отже, зміна напрямку стратегії розробки нових препаратів компанією "Пфайзер" є реакцією на передбачувані зміни як процесу схвалення нових препаратів, так і зміни ринку нових препаратів.

Рішення компанії "Пфайзер" змінити стратегічний напрямок розробки нових препаратів зовсім не означає, що вся фармацевтична індустрія повертається спиною до розробки нових серцево-судинних препаратів. Цілком імовірно, що після придбання компанії Wyeth і встановлення нових партнерських відносин з іншими компаніями "Пфайзер" дійшла висновку, що нові продукти для лікування хвороби Альцгаймера в його портфелі є особливо перспективними. Але така стратегія водночас і дуже ризикована. Недоліки і слабкість існуючих методів лікування хвороби Альцгаймера є ознакою дуже серйозних наукових і клінічних проблем, які пов'язані з цією недугою. Що стосується онкології, то тут уже є досить прибуткові сфери фармацевтичного бізнесу, тому успіх у цій галузі залежатиме саме від наукового прориву, який дасть змогу створити суттєво ліпший продукт, ніж ті, що наявні на ринку. У ці складні часи рішення компанії "Пфайзер" нагадує всім, що інновації у фармацевтичній індустрії дуже суттєво залежать від ринкових впливів, змін у медичній практиці і політики регуляторних органів. Зусилля керівників системи охорони здоров'я з метою взяти під контроль витрати на медицину і раціоналізувати надання медичних послуг кидають серйозний виклик фармацевтичній індустрії. Намагання керівників охорони здоров'я менше платити за препарати цілком обґрунтоване і неминуче, але це означає, що компанії-розробники нових препаратів отримуватимуть менший прибуток від цих препаратів. Крім того, прибутки, отримані завдяки новим препаратам, які лише незначно ліпші від дешевих і ефективних генериків, не зможуть покрити інвестиції в їх розробку і впровадження. Також запровадження вимоги для фармацевтичних компаній проводити порівняння нових препаратів з існуючими препаратами, а не з плацебо, суттєво збільшить їх витрати на проведення клінічних досліджень (порівняльні дослідження набагато більші за обсягом і дорожчі, ніж традиційні дослідження 3 фази). Ці зміни, які стосуються цінової політики при оплачуванні вартості фармацевтичних препаратів, можуть поліпшити ефективність системи охорони здоров'я. Але водночас вони можуть послабити фармацевтичну інновацію, посиливши регуляторні перепони для виведення нових продуків на ринок. FDA також планує суттєво посилити тиск щодо досягнення стандартів безпеки, що є безпосереднім наслідком скандалів, пов'язаних із безпекою таких широковживаних препаратів, як Авандія (розиглітазон) і Віокс (рофекоксиб), адже преса, державні агенції і Конгрес поставили під сумнів прозорість і повноцінність повідомлень про безпеку препаратів, а також ефективність того, як FDA наглядає за фармацевтичним ринком. Знову виникає вічне питання про баланс між ризиком того, що небезпечний препарат потрапить на ринок, і ймовірністю того, що ефективний і безпечний препарат з великим запізненням потрапить на ринок або й ніколи не зробить цього.

Підготував Володимир Павлюк