МЕДЭКОНОМИКА
Медицина — бесплатная или доступная
Недавно я встретил своего давнего друга и коллегу, с которым когда-то давно работал в муниципальной больнице. Врач от Бога, доктор “золотые руки”, самый перспективный и опытный доктор из всех, кого я знал, считаю честью называть его своим Учителем. Он рассказал мне, как обстоят дела в отделении и больнице, где я когда-то мечтал работать.
Итак, расклад следующий. Зарплата врача высшей категории с почти 20-летним стажем, работающего на ставку — 10700 рублей (Прим.: чтобы перевести в гривни, разделите на 4). Периодически капают какие-то деньги со страховых компаний, плюс ДМС (добровольное медицинское страхование) — итого набегает в среднем не больше 20 тыс. рублей в месяц. Это если работать честно.
В больнице не хватает лекарств, банального физ. раствора и перевязочных материалов (я-то думал, что эти времена давно ушли), зато куча дорогостоящего и часто ненужного оборудования. Все также существует план койко-дней, махинации с ОМС (обязательное медицинское страхование — как вытянуть побольше денег со страховых компаний). В общем, с тех пор, как я отработал свой последний день в государственной медицине, ничего не изменилось.
Неудивительно, что я очень обрадовался, когда узнал, что мой друг уходит в частную клинику, где ему предложили хорошую должность и достойную зарплату. Идейность, самоотверженность и альтруизм — это, конечно, очень хорошо, но нужно думать о собственном здоровье и собственной семье, ее надо кормить.
Собственно, под впечатлением этого разговора и появилась идея обсудить с Вами вопросы "бесплатности" и "доступности" отечественного (российского) здравоохранения.
Бесплатная медицина — это миф
Медицина никогда не была бесплатной. Это одна из самых дорогостоящих отраслей современной жизни. Лекарства, оборудование в больницах и поликлиниках появляется небесплатно, врачи и медсестры также за “спасибо” работать не будут — им надо платить зарплату. Обучение врачей, повышение квалификации и т. д., как правило, тоже стоит немалых денег — а ведь многие из нас жалуются на то, что медицинское образование в России оставляет желать лучшего.
Другими словами, медицинское обслуживание населения стоит огромных денег. Как Вы думаете, откуда эти деньги берутся?
Кто платит за Ваше лечение?
Большинство почему-то считает, что за здравоохранение платит (или должно платить) государство. Да, такое было в Советском Союзе, что, в общем-то, было неплохо. Однако качество медицинской помощи в СССР было так себе, хотя эта самая помощь действительно была доступной.
Сейчас у каждого гражданина РФ есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Из зарплаты каждого из нас перечисляется небольшое количество рублей в фонд ОМС. Как правило, эта сумма входит в 13-процентный социальный налог.
Неработающие граждане, пенсионеры и дети также имеют полис ОМС. Правда, деньги в Фонд обязательного медицинского страхования за них перечисляет государство, исходя из каких-то там тарифов.
Фонды ОМС бывают разные — государственные и частные. К сожалению, до последнего времени нельзя было выбрать себе ФОМС, но, говорят, с новым Законом о здравоохранении такое станет возможно.
Так или иначе, ФОМСы, вне зависимости от форм собственности, аккумулируют эти самые страховые взносы, оборачивают их как могут, частично, конечно же, “пилят”, а то, что остается — перечисляют больницам и поликлиникам, компенсируя тем самым расходы на лечение застрахованных людей.
Сколько получает больница за Ваше лечение?
На каждого посетителя лечебно-профилактического учреждения заполняется специальная форма, в которой указывается заболевание (по МКБ-10), объем проведенного лечения и личные данные пациента. Объем проведенного лечения не берется с потолка, умные дяди из Минздравсоцразвития давно рассчитали и привязали его к конкретным заболеваниям, назвав "медико-экономическим стандартом" или попросту МЭС. Скажем, пришел пациент, чтобы удалить зуб. Диагноз: "Хронический периодонтит", по МКБ-10 это К04.5. По МЭСам ему соответствует следующий объем лечения:
- консультация,
- анестезия,
- удаление зуба,
- остановка луночкового кровотечения.
Количество задействованных специалистов: доктор — 1 ед., медсестра — 1 ед., санитарка — 1 ед., тетка в регистратуре — 1 ед. и прочая-прочая. Также рассчитывается расход материальных ресурсов — перчаток, анестетиков, перевязочных материалов и т. д. Итого, стоимость лечения по МЭС, соответствующему коду МКБ-10 К04.5 составляет, скажем, 100 рублей.
Ежу понятно, что не каждый зуб удаляется просто. Весьма часто бывает, что требуется больше перевязочных, анестетиков, электричества, в конце концов. Поэтому, в реальности удаление зуба может стоить не сто, а, допустим, 150 рублей. Но об этом мы поговорим чуть позже.
Итак, лечение проведено, статистический талон сдан в бухгалтерию. Из нее в конце месяца пачка талонов отправляется в фонд ОМС, откуда, согласно МЭСам, указанным в талонах, в больницу или поликлинику поступают деньги. Допустим, пришло 10 талонов с кодами К04.5 (по сто рублей каждый), следовательно, больница получит за лечение десяти пациентов 1000 рублей.
На эти деньги лечебно-профилактическое учреждение живет, платит зарплату врачам, закупает лекарства, оборудование и т. д.
На первый взгляд, все просто. Следует отметить, что подобная схема финансирования здравоохранения не нова, она принята во всех развитых странах, в том числе в Германии, куда все стремятся попасть на лечение и которая давно стала эталоном качественной медицины. Собственно, страховую медицину потому и внедрили в России, потому что она эффективно работает в Европе или Америке.
А что получилось?
Получилось немного по-обезьяньи: сконопатить сконопатили, а вот работает она почему-то не так, как в Германии, а чуть хуже, чем просто хреново. Попытаемся понять, почему:
1. Кто-нибудь из Вас знает, сколько денег он перечисляет в ОМС? Не знают даже те, кто получает “белую зарплату”. Про “серые” и “черные” зарплаты вообще говорить не стоит: с первых перечисляются копейки, а со вторых — вообще ничего. Если учесть, что кроме бюджетников “белые зарплаты” получают, пожалуй, единицы, то несложно догадаться, сколько каждый из нас тратит на собственное медицинское обслуживание.
2. Даже если предположить, что фонды ОМС работают честно и не “пилят” получаемые взносы, их инвестиционная политика очень странная, если не сказать грубее. Другими словами, деньги там просто лежат, а не работают (как, например, в банках или паевых фондах). То есть, если человек каждый месяц вносил в ФОМС по 100 рублей, то через год у него там будет 1200 рублей, часть из которых “сожрет” сам фонд и инфляция.
3. При этом система обязательного медицинского страхования — одна из самых закрытых экономических сфер. Фонды ОМС не публикуют свои отчеты, не дают информацию о состоянии счета, не говорят, сколько денег перечислили за конкретного пациента конкретной больнице. А это, между прочим, наши деньги и наше здоровье!
4. Ясен пень, что задержка перечисления денег больницам и поликлиникам, недоперечисление и другие финансовые нарушения — в порядке вещей.
5. Как я уже писал выше, перерасходы при лечении пациентов — обычное дело. Ну, к примеру, не обезболился у пациента зуб, приходится вводить не две, а три ампулы анестетика, порвалась перчатка — нужно ее поменять. МЭСы перерасходы, конечно же, не учитывают. Соответственно, ФОМСы больницам затраты, помимо рассчитанных в соответствии МЭСами, не компенсируют.
6. Поэтому больницы и поликлиники извращаются, кто как может — тот же план койко-дней существует не от хорошей жизни. Причем, выгоднее держать в стационаре пациентов со всякой ерундой, а не тех, кто действительно в этом нуждается. К примеру, мне совершенно непонятно, почему пациент с переломом челюсти обязательно должен лежать в больнице 21 день, хотя в большинстве случаев эту травму можно лечить амбулаторно. Короче, смысл всего этого один — вытянуть как можно больше денег из ФОМСов, чтобы покрыть свои перерасходы.
7. Не стоит забывать еще одну особенность российской экономики — откаты и распилы. Таким образом, ФОМСы (то есть, мы с Вами) должны оплачивать и эту статью почти официальных расходов. Ведь лекарства и оборудование для больниц закупаются по цене, учитывающей откат.
8. Как результат всего этого, наше здравоохранение убыточно и требует постоянных финансовых вливаний. Эти затраты несет наше государство. Которое, по идее, должно быть регулятором в здравоохранении, а не его основным спонсором.
Ну и что это значит для простых людей?
Недавно узнал, что ежемесячный оклад главного врача одной областной больницы со всеми надбавками и премиями составляет порядка 700 тысяч рублей. В то время как зарплата врача в том же ЛПУ не превышает 30 тысяч, да и то, если работать на полторы-две ставки. Оправдано это или нет — решайте сами, даже комментировать не хочется.
Врач в государственной поликлинике получает оклад, исходя из количества отработанных часов. Другими словами, если он принял одного пациента за шестичасовую смену или двадцать пациентов — его зарплата будет одинакова. Поэтому доктора вынуждены работать на полторы-две ставки и абсолютно не заинтересованы в количестве принятых пациентов.
Каждый пациент считает, что в государственной поликлинике его лечат бесплатно. На деле же, оплата лечения идет из взносов ОМС, которые отчисляются с его зарплаты. Ни один пациент не знает, сколько рублей он перечислил в ФОМС, но понятно, что это очень небольшие деньги. Собственно, сколько мы платим за медицинскую страховку, такое здравоохранение мы и получаем. Ни больше, ни меньше.
Из-за серых и черных зарплат, количество официально безработных (т. е. тех, за кого взносы в ФОМС делает государство) непомерно велико. Не говоря уже о том, что пенсионеры и дети — это как раз две наиболее нуждающиеся в медицинском обслуживании группы.
А, как я уже отмечал выше, государство должно быть регулятором, а не главным спонсором здравоохранения. И пока мы будем относиться к нему как к спонсору, ничего хорошего не выйдет.
Почему государству нужно не спонсировать здравоохранение, а управлять им?
Во-первых, нет в бюджете таких денег, чтобы обеспечить всех без исключения качественной медицинской помощью. Причем сделать это так, чтобы врачам было интересно работать, а дефицит лекарств и оборудования в ЛПУ исчез.
Во-вторых, государственные вливания рождают массу злоупотреблений. Вспомните хотя бы нацпроект “Здравоохранение”, на котором не обогатился только самый ленивый.
В-третьих, государственные субсидии лишают медицину главного стимулятора роста — конкуренции. Зачем нужно бороться за пациентов и страховые деньги, если больница, как бы плохо она ни работала, все равно свое получит и закрыться ей не дадут?
В-четвертых, госдотации делают возможным существование некачественных, низкоэффективных медицинских услуг и клиник. “Лучше меньше — да лучше” или “Лучше больше — но хуже” — что Вы выберете?
В-пятых, у частных клиник нет и не будет интереса работать по ОМС, так как перерасходы средств покрываются только государственным лечебным учреждениям, а частные будут нести убытки.
В-шестых, не будет никакого реформирования системы ОМС, перерасчета МЭСов, так как государство все равно покроет перерасходы средств.
В-седьмых, не забывайте экономическую теорию. Чем больше денег тратит государство, тем инфляция выше.
Иначе говоря, пока государство своими деньгами будет лезть в здравоохранение, пока не научится этим самым здравоохранением управлять, никаких положительных изменений в нем не будет.
Популисты и пропагандисты
В предвыборных программах большинства политических партий стоит пункт “...о доступности качественного здравоохранения для самых широких народных масс”. Рекомендую определиться с термином — нам нужна доступность или бесплатность? Это не совсем одно и то же.
Я думаю, что убедил Вас в том, что "бесплатность" медицины — это миф. Лично Вы не будете работать бесплатно, также не получите бесплатно квартиру, машину, мобильный телефон и дачу в ближайшем Подмосковье. То же самое с врачами, больницами и поликлиниками. Всем нужны деньги. Здравоохранение никогда не было и не будет бесплатным.
Теперь о доступности. Вот положа руку на сердце, согласитесь, медицинское обслуживание, качественное или не очень, доступно всем, за очень редкими исключениями. Другое дело, что большинству хочется всего самого лучшего. Что ж, сколько лично мы с вами тратим на здравоохранение, такое здравоохранение и получаем, я об этом уже говорил.
Мы не сможем сделать медицинское обслуживание доступным, просто увеличив государственные субсидии. Мне кажется, я это ясно показал. Бюджет-то не резиновый, да и про инфляцию не стоит забывать. А ведь именно такой ход предлагают предвыборные программы большинства партий.
Однако, здравоохранение, причем качественное здравоохранение можно сделать доступным. Для этого, правда, потребуется пересмотреть его внутренние финансовые взаимоотношения.
Что делать? Это просто мои фантазии, не более
1. Необходимо сделать как можно более прозрачной систему обязательного медицинского страхования. Каждый человек должен четко знать о размере своих взносов в ОМС, состоянии текущего счета, а также иметь возможность на них влиять. Например, любой из нас может выбрать по вкусу Фонд ОМС, увеличить или уменьшить сумму страховых взносов, в зависимости от потребности в медицинском обслуживании.
2. Ежу понятно, что в этом случае у человека появится интерес к собственному здоровью и желание за ним следить. Куришь, есть риск развития серьезных заболеваний или вероятность получения травмы — плати больше за ОМС.
3. Счет в Фонде ОМС обязательно должен быть накопительным. Допустим, если в течение нескольких лет не болеешь, ведешь здоровый образ жизни и, как следствие, ходишь к врачу только на профилактические осмотры — ты можешь получить свои деньги обратно. Или они, хотя бы, не должны пропадать в неизвестном направлении.
4. Необходимо пересчитать существующие МЭСы. Всем ясно, что никакого лечения они не покрывают, но из-за государственных субсидий никто не торопится их менять. Оплата по МЭСам должна полностью компенсировать расходы на лечение пациента.
5. Как только МЭСы станут рентабельными для государственных больниц и поликлиник, появится интерес к работе по системе ОМС у частных медицинских учреждений. Следовательно, в здравоохранении возникнет конкуренция, от которой пациенты только выиграют.
6. Заработную плату врача нужно рассчитывать не по часам отсидки на рабочем месте, а по реально выполненной работе — количеству пациентов и проведенному лечению. Причем у пациентов обязательно должен быть выбор, к кому пойти лечиться и кому отдать свои страховые деньги. Среди врачей будет битва за пациентов, от которой последние только выиграют.
7. Согласитесь, деньги должны получать только те, кто действительно хорошо работает. Пациент, в данном случае, голосует рублем и несет свои деньги (пусть страховые) туда, где ему нравится. У медицинских учреждений появится стимул улучшать качество медицинского обслуживания и отношение к пациентам. Плохие больницы и “врачи-убийцы” со временем исчезнут сами собой, поскольку останутся без финансирования.
