Зображення 8

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

66-річного чоловіка госпіталізували у клініку з приводу болю у правому верхньому квадранті живота, який триває три дні. Загальний аналіз крові засвідчив виражений лейкоцитоз, але гарячки в пацієнта не було. При ультразвуковому дослідженні виявили ознаки гострого калькульозного холециститу. В ургентному порядку пацієнту виконали відкриту холецистектомію. Під час хірургічного втручання і при гістологічному дослідженні виявили гостре запалення і некроз стінки (гангренозний холецистит) без перфорації жовчного міхура.

Знахідки при ультразвуковому дослідженні

img 1

Сагітальне (рис. 1.1) і поперечне (рис. 1.2) ультразвукові зображення жовчного міхура засвідчили його розширення, наявність вклиненого жовчного каменя в ділянці шийки міхура (стрілка), а також потовщену стінку жовчного міхура, яка мала смугастий вигляд (перервані стрілки). Було виявлено позитивний сонографічний симптом Мерфі. Усі ці знахідки можна виявити як при гострому неускладненому холециститі, так і при гангренозному холециститі. При кольоровій допплерографії (рис. 1.3) було виявлено гіперваскуляризовану стінку жовчного міхура, що є неспецифічною ознакою.

Коментар

Гострий холецистит виникає внаслідок обструкції в ділянці шийки жовчного міхура або протоки жовчного міхура з виникненням запалення його стінки. Приблизно 95% випадків виникають унаслідок обструкції, яку спричинили жовчні камені. Гострий холецистит маніфестується персистентним болем у ділянці верхнього правого квадранта живота і біль може іррадіювати в ділянку правої лопатки. Поширеними симптомами й ознаками є нудота, блювання, гарячка і лейкоцитоз.

У пацієнта з підозрою на гострий холецистит ультрасонографія переважно є першим візуалізаційним дослідженням, яке виконується. При неускладнених випадках можна виявити такі ультразвукові знахідки: жовчні камені (часто є вклиненими в ділянці шийки жовчного міхура чи протоки жовчного міхура), позитивний сонографічний симптом Мерфі, розмір жовчного міхура понад 4 x 10 см, потовщення стінки жовчного міхура понад 3 мм, а також наявність рідини навколо жовчного міхура. Із названих знахідок найбільш специфічними вважають перші дві.

Сонографічний симптом Мерфі — це локалізована чутливість безпосередньо над жовчним міхуром, і симптом вважається позитивним, коли натискання, спричинене датчиком, викликає максимальну чутливість над жовчним міхуром, який візуалізовано під час сонографії. Поєднання жовчних каменів і симптому Мерфі має позитивне передбачувальне значення понад 90%. Симптом Мерфі може бути негативним у пацієнтів, які погано реагують на подразники, коли було призначено знеболювальні ліки, а також у випадках гангренозного холециститу.

Потовщення стінки жовчного міхура виявляють певною мірою в більшості випадків гострого холециститу. Однак і при інших патологічних процесах (крім гострого холециститу) може бути виявлено потовщення стінки жовчного міхура, тому ця знахідка є менш специфічною.

Рідину навколо жовчного міхура виявляють приблизно у 20% пацієнтів з гострим холециститом, її наявність вказує на тяжчий варіант холециститу. Переважно рідину виявляють як фокальне накопичення поряд зі стінкою жовчного міхура.

Гангренозний холецистит є тяжкою формою гострого холециститу, при ньому зростають показники захворюваності і смертності. Сонографічною ознакою гангренозного холециститу є наявність гетерогенного або смугастого потовщення стінки жовчного міхура, яке часто є нерівномірним, з локалізованими перериваннями або проекціями у просвіт міхура. Симптом Мерфі може бути відсутнім. Однак смугастий вигляд стінки жовчного міхура є поширеною знахідкою, яку можна виявити при неускладненому холециститі, а також при інших станах, які викликають набряк стінки жовчного міхура.

Наявність мембран усередині міхура і розривів стінки є більш специфічними ознаками, але вони трапляються рідше. Емфізематозний холецистит є досить рідкісним ускладненням гострого холециститу й асоціюється з наявністю газоутворюючих бактерій. До 50% таких пацієнтів мають діабет. Газ може бути як усередині просвіту міхура, так й інтрамурально. Наявність газу всередині просвіту можна розпізнати за специфічними ехосигналами від газу, які не займають залежного положення. Інтрамуральний газ ідентифікувати складніше, оскільки він може імітувати кальцифіковану стінку порцелянового жовчного міхура.

Акалькульозний холецистит може виникати у критично хворих пацієнтів. У таких випадках ультразвукові знахідки часто неоднозначні, оскільки такі критично хворі пацієнти мають розширений жовчний міхур з потовщеними стінками навіть за відсутності запалення, а симптом Мерфі в них дуже ненадійний. КТ може бути в них більш специфічним візуалізаційним методом дослідження, але такий діагноз завжди важко встановити або виключити, незважаючи на застосування будь-яких методів діагностики.