У ФОКУСІ УВАГИ ОНКОЛОГІВ

Сучасний стан діагностики і хірургічного лікування колоректального раку

Роман Шиян

Вступ

Kолоректальний рак (KРР) займає одне з перших місць за захворюваністю і смертністю серед усіх онкологічних захворювань в індустріалізованих країнах світу. Зокрема, у США у 2002 році було зареєстровано 148 000 нових випадків колоректального раку і 566 000 смертей від цього захворювання, що ставить його на третє місце за захворюваністю і друге місце за онкологічною смертністю серед чоловіків і жінок у США. Без профілактичних заходів приблизно у 6% населення виникне колоректальний рак у певний момент часу протягом життя.

Двадцять відсотків випадків KРР становить сімейний рак ободової кишки, для якого характерне частіше виникнення раку в певній сім’ї порівняно з загальною популяцією без наявності типових ознак спадкового синдрому. Нині чітко з’ясовано, що генетична схильність відіграє суттєву роль у великої частки пацієнтів з колоректальним раком. Ризик KРР збільшується вдвічі порівняно з загальною популяцією, якщо в одного або більше родичів першого порядку пацієнта було діагностовано KРР. Цей ризик значно збільшується, якщо в родича першого порядку було виявлено KРР або аденоматозний поліп у віці до 60 років. Мало того, ризик ще більший, якщо анамнез KРР наявний у більше ніж одного родича першого порядку. Наявність KРР навіть у родичів другого чи третього порядку збільшує ризик захворювання приблизно на 50%.

У близько 5–10% пацієнтів схильність до захворювання на колоректальний рак успадковуються за автосомно-домінантним принципом. Найчастіше схильність пов’язана з такими синдромами, як сімейний аденоматозний поліпоз (1%) і спадковий неполіпозний колоректальний рак (3–6%) і синдром Пойтс-Йегерса (множинні гамартоми травного каналу з меланотичною пігментацією слизових оболонок і певних ділянок шкіри).

Хіміопрофілактика

Хіміопрофілактика — це важливе питання для хірургів і їх пацієнтів, яких особливо непокоїть проблема запобігання виникненню раку або зменшення ризику розвитку рецидиву після видалення поліпів, ворсинчастих аденом або навіть після резекції ободової кишки. Які заходи справді ефективні, а які ні? Результати рандомізованих досліджень з контрольними групами і застосуванням В-каротинів були необнадійливими — препарати виявились неефективними у трьох дослідженнях профілактики виникнення аденом. Вітамін С також неефективний. Мало того, дієта з високим вмістом клітковини не запобігає формуванню поліпів ободової кишки. В епідеміологічних дослідженнях було продемонстровано, що ця дієта знижує ризик колоректального раку, однак у достовірніших рандомізованих дослідженнях було з’ясовано, що така профілактика не дає жодної користі.

На відміну від цих заходів, прийом кальцію, який зв’язує жовчні кислоти, ефективно зменшує ризик розвитку великих поліпів і ворсинчастих аденом. Метод простий, безпечний і дає найліпші результати при адекватному рівні вітаміну D. Ще одним препаратом, про який хірурги можуть розмірковувати після застосування в пацієнтів після лікування колоректального раку, є аспірин. У більшості досліджень аспірин приводив до зменшення частоти розвитку поліпів на 50%. В одному дослідженні в пацієнтів після радикальної резекції колоректального раку застосування 325 мг аспірину на день протягом 13 місяців привело до зниження ризику виникнення рецидивів аденоми на 35% і збільшило час до виявлення нових аденом порівняно з групою плацебо. Малі дози препарату також ефективні, однак приймати його треба постійно. Слід пам’ятати, що аспірин може збільшити ризик інсульту, але зменшує ризик інфаркту міокарда. Прийом аспірину — доцільний вибір для багатьох пацієнтів з високим ризиком KРР, а також у хворих після хірургічного лікування для профілактики розвитку нових злоякісних пухлин ободової кишки.

Вроджені синдроми раку ободової кишки

Більшість випадків раку ободової кишки (РОK) можна вважати спорадичними, однак близько 5% з них є вродженими. Найпоширенішими вродженими синдромами є сімейний аденоматозний поліпоз (САП), який становить 1% від усіх випадків раку ободової кишки, і сімейний неполіпозний рак ободової кишки (СНРОK), який є причиною 2–3% випадків. Оскільки життєвий ризик розвитку раку в цих пацієнтів становить 100%, хірургічне втручання виконують у молодому віці, переважно після закінчення школи. Особи з синдромом СНРОK мають 80-відсотковий життєвий ризик розвитку РОK і високий ризик раку ендометрію, тому їх слід піддавати гінекологічному скринінгу.

У лікуванні САП широко застосовують два види хірургічних операцій — тотальну колектомію з ілеоректальним анастомозом або ілеоанальним анастомозом з подібними віддаленими показниками виживання — відповідно 87 і 83%. Якщо кількість поліпів невелика можна застосувати ілеоректальний анастомоз, ця процедура буде легшою для пацієнта.

Роль РЕА в лікуванні KРР

Раково-ембріональний антиген (РЕА) — це глікопротеїн, який вперше було виявлено при колоректальному раку і в тканинах кишки ембріона та плоду. Пізніше з застосуванням радіоімунного методу підвищений рівень РЕА було виявлено в пацієнтів з багатьма іншими онкологічними захворюваннями (наприклад, раком шлунка, підшлункової залози, грудної залози і легень) і неонкологічними станами (алкогольне ураження печінки, запальні захворювання товстої кишки, куріння, хронічний бронхіт і панкреатит). Рівень РЕА у плазмі підвищується лише тоді, якщо клітини колоректального раку проростають у стінку кишки (як мінімум стадія В2), тому визначення цього маркера неефективне як метод скринінгу, навіть якщо застосовувати його в пацієнтів зі специфічними симптомами. Визначення рівня РЕА також не є точним методом оцінки маси пухлини, оскільки концентрація маркера значно збільшується навіть при мінімальному ураженні печінки і може залишатись майже незміненою у пацієнтів з масивним рецидивом у черевній порожнині.

Незважаючи на ці недоліки, є низка певних застосувань визначення рівня РЕА:

  1. Перед операцією рівень РЕА прямо пропорційний стадії захворювання, його можна застосовувати як прогностичний фактор неоперабельності: рівень маркера понад 5,0 нг/мл є ознакою поганого прогнозу, незалежно від хірургічного стадіювання.
  2. Після оперативного лікування рівень РЕА можна застосувати для оцінки повноти видалення пухлини. Якщо підвищений рівень РЕА не зменшується до нормальних меж протягом 4 тижнів (час, що дорівнює двом періодам напіврозпаду РЕА у плазмі) після операції, резекцію, ймовірно, можна вважати недостатньою або підозрювати приховану наявність метастазів пухлини.
  3. Визначення рівня РЕА можна застосовувати для моніторингу розвитку рецидивів раку.
  4. Визначення рівня РЕА можна застосовувати для моніторингу відповіді на лікування метастатичного раку, оскільки концентрація маркера прямо залежить від регресування або прогресування пухлини. Підвищення рівня РЕА несумісне з регресуванням раку, натомість зменшення концентрації РЕА характерне для пацієнтів, у яких лікування було ефективним.

Скринінг

Яка роль скринінгу в пацієнтів, які вже були прооперовані з приводу колоректального раку? Незважаючи на нечіткість різних рекомендацій, колоноскопію рекомендують виконувати через 1 рік після операції і при негативному результаті повторити її через 3 роки. Перед резекцією пухлини ободової кишки завжди рекомендують повну колоноскопію, однак при наявності пухлини в низхідному відділі ободової кишки повну колоноскопію можна виконати лише після хірургічної операції.

Віртуальна колоноскопія

Після опублікування відомої статті в журналі The New England Journal of Medicine у грудні 2003 року зацікавленість у цьому методі обстеження значно збільшилась. З допомогою віртуальної колоноскопії можна з високою точністю обстежити всю товсту кишку. Цей метод передбачає застосування комп’ютерної томографії (KТ) з візуалізацією у двох або трьох вимірах. Програмна комп’ютерна обробка зображення дає змогу отримати дуже точний і реалістичний вигляд пухлин і поліпів товстої кишки. Ця технологія особливо цінна для виявлення утворів розміром ≤1 см. Точність цієї сучасної методики однакова або навіть ліпша від звичайної колоноскопії і, ймовірно, віртуально колоноскопія менш неприємна процедура для пацієнта. Однак є низка недоліків: (1) можна не помітити плоскі ендофітні пухлини, (2) методика потребує певного періоду навчання, (3) пацієнтам необхідно здійснити підготовку кишки, як і при традиційній колоноскопії, і (4) товсту кишку необхідно надути газом.

Нині у країнах, де доступний цей метод, віртуальну колоноскопію рекомендують виконувати в таких випадках: неуспішність традиційної колоноскопії (наприклад, у пацієнта з непрохідністю, спричиненою пухлиною в ректосигмоїдному відділі, що не дає змоги виконати звичайну колоноскопію) і поганий загальний стан пацієнта, оскільки віртуальна колоноскопія менш інвазивна і легше переноситься. Цілком можливо, що у майбутньому віртуальна колоноскопія замінить іригографію з подвійним контрастуванням — метод, від застосування якого вже почали відмовлятися. Якщо стандартну колоноскопію виконують після віртуальної, увагу можна прицільно зосередити на утворах, виявлених з допомогою цієї KТ-методики. Імовірно, що в майбутньому інвазивну колоноскопію будуть застосовувати переважно з лікувальною, радше ніж діагностичною метою.

Позитрон-емісійна томографія (ПЕТ) для обстеження кандидатів для резекції метастазів у печінку

Резекція метастазів у печінку дає позитивні результати в певних пацієнтів з раком товстої кишки. Цю операцію нині вдається виконувати з низькою смертністю (<5%), однак суттєвою проблемою залишається вибір відповідних пацієнтів. Комп’ютерну томографію печінки і грудної порожнини застосовують рутинно, однак поєднання цього методу з ПЕТ-скануванням збільшує точність процесу добору хворих для хірургічного лікування. Рогрен (Rohren) і співавт. ретроспективно вивчили результати обстеження 71 пацієнта з допомогою KТ і ЯМР (ядерно-магнітний резонанс) у поєднанні з ПЕТ-скануванням. У деяких пацієнтів застосовували комбінацію KТ-ПЕТ. У 23 пацієнтів (32%) вдалося виявити додаткові ураження при виконанні ПЕТ після традиційних методів обстеження. При застосуванні лише ПЕТ-сканування непоміченими залишались 10% уражень. Якщо проаналізувати подальшу долю цих 23 пацієнтів, у яких було виявлено додаткові ураження печінки, то у 8 випадках хірурги проігнорували ці нові результати, з них у двох пацієнтів з’явились рецидиви протягом періоду контрольного спостереження, у 9 хворих було змінено тактику оперативного втручання і 9 пацієнтам було відмовлено в операції. Безперечно, ПЕТ — корисний метод для точного добору кандидатів для резекції метастазів у печінку, однак навіть при його застосуванні залишаються поодинокі випадки, коли операцію не вдається виконати в пацієнтів, дібраних для хірургічного лікування.

Стадіювання колоректального раку: що слід знати хірургу?

Стадіювання колоректального раку значно змінилось з 1930 року, коли Дюк уперше класифікував пухлини за глибиною їх проростання. Сучасна система стадіювання ґрунтується на анатомічних особливостях пухлини, статусі лімфатичних вузлів і наявності чи відсутності віддалених метастазів.

На що слід звертати увагу хірургу у висновку патогістологічного дослідження? У ньому повинні бути всі з перерахованих нижче в тексті даних, оскільки від них залежить визначення показань до застосування ад’ювантного лікування і прогнозу виживання пацієнта: розмір пухлини, гістологічний тип і ступінь диференціації пухлини, глибина інвазії, статус лімфатичних вузлів, наявність або відсутність інвазії пухлини у краї препарату, відстань від краю резекції до пухлини і наявність проростання в лімфатичні і кровоносні судини. Для адекватної оцінки статусу необхідно дослідити 12 лімфатичних вузлів. Однак навіть після 70 років прогресу точне стадіювання не завжди можливе, оскільки воно ґрунтується на дослідженні того, що було видалено при операції, натомість саме залишки пухлини визначають прогноз захворювання. Надією на майбутнє є те, що молекулярні маркери будуть джерелом інформації на доповнення до існуючої системи TNM.

Хірургічне лікування: сучасний стан

Рак ободової кишки — найпоширеніший вид пухлин травного каналу, операції з приводу цього захворювання становлять значну частку всіх черевних операцій. Нині загальний ризик захворіти на рак ободової кишки в індустріалізованих країнах становить приблизно 6%. Протягом останніх десятиліть з’явилась низка нових методик, зокрема, застосування лапароскопічної техніки, досконаліші діагностичні і скринінгові методи на основі лапароскопії і частіше виконання резекції метастазів пухлини в печінку. Зосередимо увагу на деякі нові і деякі застарілі хірургічні підходи до лікування раку товстої кишки.

Передопераційна променева терапія

Сучасні дані свідчать на користь передопераційного опромінення при раку прямої кишки. В одному недавньому дослідженні променева терапія (переважно в дозі 40–45 Гр протягом 5 тижнів) спричинила регресію пухлини в 40% пацієнтів, унаслідок чого вдалося виконати сфінктеро-зберігаючу операцію у 80% хворих на низько локалізований рак прямої кишки. Поєднання променевої терапії і хіміотерапії збільшує можливість виконання резекції з радикалізмом R0 і поліпшує місцеві результати. В іншому кооперованому дослідженні інтенсивна променева терапія не приводила до регресії пухлини (25 Гр протягом 5 днів), однак зменшувала частоту розвитку місцевих рецидивів порівняно з лише оперативним втручанням (тотальна мезоректальна резекція). Поліпшення місцевих результатів у цьому дослідженні не привело до збільшення 2-річного виживання.

Деякі автори пропагують застосування передопераційної високодозової променевої терапії (60 Гр) для збільшення ймовірності виконання сфінктеро-зберігаючої операції в пацієнтів з дуже низько розміщеним раком прямої кишки, які традиційно були б кандидатами для черевно-промежинної екстирпації. Через два тижні після закінчення стандартної передопераційної променевої терапії (40 Гр) виконували повторне обстеження з метою стадіювання і його результати порівнювали з даними до опромінення. Пацієнти з регресією пухлини на 30% отримували додатковий курс променевої терапії до загальної біологічної дози 60 Гр, після чого їм виконували сфінктеро-зберігаючу операцію, натомість у пацієнтів без регресії пухлини відразу виконували черевно-промежинну екстирпацію без продовження доопераційної променевої терапії. З допомогою такого підходу можна виконувати сфінктеро-зберігаючі операції в 70% пацієнтів з частотою місцевого рецидивування 13%, однак у 20% таких пацієнтів віддалені функціональні результати залишаються поганими. Нині цю методику досліджують у рандомізованому дослідженні.

Передопераційна променева терапія збільшує загальну частоту післяопераційних ускладнень, особливо септичних, однак не збільшує післяопераційну смертність. Є певні свідчення, що побічні ефекти променевої терапії частіше трапляються в пацієнтів, які отримали біологічну дозу опромінення понад 30 Гр. Променева терапія також може призвести до погіршення функції сфінктера після операції і частішої дефекації, що пов’язують з променевим пошкодженням сфінктера і дистальної частини прямої кишки. Досвід доводить, що вилучення анального сфінктера з поля опромінення з подальшим виконанням тотальної проктектомії з видаленням слизової оболонки і реконструкцією з формуванням резервуарного мішечка з ободової кишки дає змогу зменшити частоту післяопераційної дисфункції до мінімуму.

Низька передня резекція і тотальна мезоректальна резекція

Ключем до онкологічно адекватної резекції раку середнього і дистального відділів прямої кишки є видалення прямої кишки і довколишньої клітковини до рівня тазового дна з негативними дистальними і радіальними краями препарату (відсутність проростання їх пухлиною). Цю методику називають тотальною мезоректальною резекцією (ТМР), вона полягає у виконанні гострої дисекції в переважно безсудинному прошарку між парієтальною і вісцеральною фасцією. Спереду видалений препарат повинен включати фасцію Денонвільєра і згин очеревини. Для збереження автономної іннервації необхідно виявити і зберегти передаортальне верхнє гіпогастральне сплетення, а також гіпогастральні нерви з обох боків, які з’єднуються з крижовими парасимпатичними нервами і утворюють нижнє гіпогастральне сплетення з обох боків прямої кишки. Стандартизоване застосування цієї методики дало змогу поліпшити онкологічні результати, зменшити частоту розвитку місцевих рецидивів до менш як 10% без застосування ад’ювантного лікування. Частоту місцевого рецидивування можна ще зменшити з допомогою передопераційної променевої терапії. Питання щодо ролі ТМР при пухлинах проксимальних відділів прямої кишки дискусійне, оскільки більшість хірургів пропагують менш радикальну резекцію з пересіченням кишки 5 см нижче краю пухлини з прямим колоректальним анастомозом. Однак при раку середнього і нижнього відділів прямої кишки ТМР є ключовим методом онкологічного лікування незалежно від методу реконструкції кишки.

Для успішного застосування цієї техніки операції необхідні високі стандарти патогістологічного дослідження, особливо статусу лімфатичних вузлів і країв препарату, оскільки ці дані дають змогу точніше визначити потребу в додатковому лікуванні й оцінити прогноз захворювання. Позитивний статус краю препарату (проростання його пухлиною) — це негативний прогностичний фактор з чутливістю, специфічністю і позитивною прогностичною силою відповідно 92, 95 і 85%. Відстань від краю пухлини менше 1 мм збільшує ризик віддаленого метастазування у три рази — до 38% порівняно з випадками, коли ця відстань перевищує 1 мм. Для зменшення частоти розвитку місцевих рецидивів бажано збільшити цю відстань до >2 мм, оскільки в такому разі ризик становить 5,8% на противагу 16% при відстані <2 мм.

Тотальна мезоректальна резекція з негайним відновленням прохідності призводить до частішого розвитку недостатності анастомозу порівняно з традиційними методиками резекції раку прямої кишки. Після низької передньої резекції частота клінічно діагностованої недостатності анастомозу становить 12,6% навіть у пацієнтів низького ризику. Ризик можна зменшити до 3,3%, якщо накласти розвантажувальну стому. В одному рандомізованому дослідженні виконання анастомозу “кінець до кінця” після тотальної проктектомії призвело до значно вищої частоти клінічно очевидної недостатності анастомозу (15%) порівняно з анастомозом з формуванням резервуарного мішечка з ободової кишки (2%). Це частково було пов’язано з накладенням розвантажувальної стоми в 71% пацієнтів з формуванням резервуару на противагу 59% пацієнтів, у яких накладали прямий анастомоз. В іншому дослідженні повідомляли про 17% частоту недостатності при низькому колоректальному анастомозі без розвантажувальної стоми, 7% для низького колоректального анастомозу зі стомою і 4,9% для анастомозу з резервуаром і накладанням розвантажувальної стоми. Імовірність розвитку перитоніту більша у пацієнтів без розвантажувальної стоми порівняно з пацієнтами з колоректальним або резервуарним анастомозом, у яких накладають стому. Враховуючи все зазначене, більшість колоректальних хірургів рутинно накладають розвантажувальні стоми у пацієнтів з резервуарними анастомозами і дотримуються вільної тактики щодо накладання стом при прямих анастомозах.

Черевно-промежинна резекція залишається стандартним надійним підходом до лікування низько розміщеного раку прямої кишки. Віддалені показники виживання добрі і при правильному виконанні частота розвитку місцевих рецидивів не перевищує 10%. Місцеве видалення раку прямої кишки не виконують, оскільки рецидиви розвиваються у 18–37% пацієнтів. Однак така операція може бути методом вибору в пацієнтів з високим хірургічним ризиком і поганим загальним станом.

Хірургічні фактори, пов’язані з гіршим результатом операції, і дії щодо їх уникнення

Фактор Дії
Порушення комплексу “пухлина — мезоректальна клітковина” Ретельна дисекція з застосуванням гострого роз’єднання тканин
Забруднення операційного поля життєздатними клітинами пухлини Зав’язування пересіченої кишки
Промивання рани гіпотонічними розчинами або антисептиками
Дисекція вздовж ембріонологічних шарів Добре знання анатомії
Ретельний гемостаз
Адекватно поінформований асистент
Недостатність анастомозу Ослаблення критеріїв доцільності накладання розвантажувальної стоми, особливо в чоловіків
Порушення функції сечостатевої системи Ідентифікація і збереження відповідних автономних нервів

Докази на користь ТМР

Нині ТМР — “золотий стандарт” лікування раку середньої і нижньої третини прямої кишки у багатьох країнах Європи (Великобританія, Німеччина, Франція, Швеція, Голландія, Норвегія і Данія), цей метод незабаром буде визнано “золотим стандартом” і в інших країнах (Ірландія, Італія та Австрія). У США також є багато прихильників цього методу.

Цікаво зазначити, що широке сприйняття ТМР як золотого стандарту хірургічного лікування раку прямої кишки відбулось без апробації методики у рандомізованих дослідженнях з контрольними групами для порівняння з традиційними і менш радикальними підходами. Свідчення ретроспективних досліджень піддають звичній критиці щодо можливості упередженості в доборі пацієнтів. Однак ентузіасти ТМР вважають, що здійснення рандомізованого дослідження з адекватним контролем не є необхідним і навіть може бути неетичним, враховуючи ліпші результати при виконання ТМР. Надання методиці ТМР статусу золотого стандарту в деяких країнах має свої процесуальні недоліки, однак негативні характеристики цієї операції вивчають уже протягом 20 років і немає свідчень того, що від цієї методики доведеться тимчасово відмовитись для виконання ретельної переоцінки, як це було у випадку з іншими методиками, зокрема лапароскопічною хірургією.

Мінімально інвазивна хірургія

Роль мінімально інвазивної хірургії при колоректальному раку продовжують докладно вивчати і критично оцінювати. Клінічним досвідом було продемонстровано, що лапароскопічна методика технічно можлива й онкологічно виправдана й одночасно має переваги щодо короткотермінового поліпшення якості життя пацієнта. В одному повідомленні з п’яти медичних центрів Німеччини автори проаналізували хірургічні і патогістологічні дані 399 пацієнтів, у яких було виконано лапароскопічну резекцію раку ободової кишки. Перехід на відкриту операцію був необхідним лише в 6,3% випадків. Смертність становила 1,8%, частота ускладнень — 27%, у 9% випадків виконували повторну операцію. Перистальтика почала відновлюватись на третій день і після п’ятого дня не було необхідності застосовувати знеболюючі препарати. Середня кількість лапароскопічно видалених лімфатичних вузлів становила 12,1. При контрольному спостереженні тривалістю 30 місяців спостерігали лише один імплантаційний рецидив у місці введення лапараскопічного порту для інструменту. У шести пацієнтів розвинувся рецидив і у 25 — з’явились віддалені метастази. Останні ретроспективні порівняльні дослідження свідчать про однакові показники короткотермінового і середньотермінового загального виживання, а також аналогічну частоту місцевого рецидивування і віддаленого метастазування при виконанні лапароскопічної резекції порівняно з традиційною відкритою операцією. В одному такому дослідженні з Італії повідомляли результати лікування 310 пацієнтів, з яких у 150 виконали лапароскопічну операцію (75% з діагнозом раку ободової кишки) й у 160 — відкриту лапаротомічну резекцію (73% з діагнозом раку). Лапароскопічну операцію вдалося виконати у 91,4% пацієнтів. Середня тривалість операції була більшою при лапароскопічній методиці, однак тривалість госпіталізації загалом була меншою (13,3 дня на противагу 10,5 дня, р<0,05). Загальна смертність і частота ускладнень статистично не відрізнялись. Частота місцевого рецидивування була меншою після лапароскопічної операції, однак ця різниця не була статистично достовірною (3% на противагу 9,2%). Віддалені метастази з’явилися в 11% пацієнтів в обох групах. Через 36 місяців кумулятивна ймовірність виживання після лапароскопічної операції становила 0,74% порівняно з 0,66% після відкритої операції. Результати рандомізованих проспективних досліджень з порівнянням лапароскопічної методики і відкритої операції з приводу колоректального раку стануть відомі через кілька років. Добір пацієнтів у дослідження Національного інституту здоров’я у США закінчився у 2001 році, а в Європейське дослідженні COLOR — у 2002 році.

Хірургічне навантаження

Чи впливає хірургічне навантаження на результати лікування? Дані свідчать, що результати залежать від хірургічного навантаження і розміру клініки. Отже, результат може бути добрим, якщо пацієнта оперував хірург зі скромним досвідом у клініці з великою річною кількістю колоректальних операцій. Незважаючи на все, хірургічний досвід залишається основним фактором прогнозу. Враховуючи високу захворюваність на колоректальний рак, цілком імовірно, що велика частина хірургічних операцій відбуватиметься у місцевих або районних лікарнях, а не у спеціалізованих центрах. Це підтверджує необхідність у відповідному хірургічному навчанні для запевнення високого стандарту лікування.

Радіочастотна абляція

Радіочастотна абляція (РЧА) є методом вибору в лікуванні метастазів колоректального раку в печінку, йому віддають перевагу над кріохірургією, оскільки при застосуванні РЧА хірург має ліпший контроль над процесом абляції метастазу і довколишніх його здорових тканин. Частота ускладнень при виконанні РЧА становить близько 10%.

Біопсія сторожового лімфатичного вузла

Ще однією новою методикою, яка зайняла своє місце у колоректальній хірургії, є біопсія сторожового лімфатичного вузла. Метод, який широко застосовують мамологи, нині стає все більш популярним у лікуванні раку ободової кишки. Лімфатичні вузли можна ідентифікувати під час хірургічної операції з допомогою ін’єкції синього барвника, цю методику також можна застосувати при лапароскопічній операції. Біопсія з патогістологічним дослідженням сторожового лімфатичного вузла приводить до точнішого стадіювання і, таким чином, поліпшує точність оцінки виживання. Метод експериментальний і не набув широкого застосування.

Циторедуктивні операції

При виконанні такої операції в пацієнтів з поширеним раком у черевній порожнині з залученням очеревини циторедуктивна операція з подальшою хіміотерапією заслуговує на увагу, оскільки виживання після такого паліативного комбінованого підходу ліпші, ніж після лише хіміотерапії. Однак є кілька недоліків. При операції необхідно видалити всю уражену очеревину, що потребує високодосвідченої хірургічної команди, і смертність у такому разі підвищується до 8% внаслідок розвитку сепсису або кишкових нориць.

Висновки

  • За останні десятиліття смертність від колоректального раку значно зменшилась, і ширше застосування колоноскопії може привести до ранньої діагностики і ліпших показників виживання;
  • Слід уникати виконання місцевого видалення пухлин, оскільки така операція пов’язана з великою частотою розвитку рецидивів;
  • Ретельна й обережна мезоректальна резекція під час черевно-промежинної резекції зменшує частоту розвитку місцевих рецидивів;
  • Біопсія сторожового лімфатичного вузла збільшує точність оцінки статусу лімфатичних вузлів;
  • Застосування ПЕТ збільшує точність діагностики метастазів у печінку, цей метод є корисним для пошуку рецидивів після хірургічної операції;
  • Сучасні системи стадіювання, очевидно, доповняться молекулярними маркерами для виявлення ранніх ознак наявності пухлин і вивчення їх біологічної природи.

При підготовці статті було використано такі джерела:

  1. Bernard Levin, MD, (University of Texas M. D. Anderson Cancer Center): What's New in Medicine — Colorectal Cancer; WebMD Scientific American® Medicine 2004.
  2. Petrelli NJ. Surgical Procedures: What's 'in' and what's 'out'. Program and abstracts of the 2004 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 22-24, 2004; San Francisco, California.
  3. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision,1978-1997. Arch Surg. 1998;133:894-899.
  4. de Baere T, Risse O, Kuoch V, et al. Adverse events during radiofrequency treatment of 582 hepatic tumors. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:695-700.
  5. PF. Ridgway, AW. Darzi. The Role of Total Mesorectal Excision in the Management of Rectal Cancer. Cancer Control, May/June 2003, Vol. 10, No.3
  6. Wood TF, Saha S, Morton DL, et al. Validation of lymphatic mapping in colorectal cancer: in vivo, ex vivo, and laparoscopic techniques. Ann Surg Oncol. 2001;8:150-157.