КОНСУЛЬТАНТ

НОВЕЙШИЕ РЕKОМЕНДАЦИИ CDC [1] ПО ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ [2]

Часть 2. Вирусные инфекции

Latest CDC Guidelines on Treating Sexually Transmitted Diseases
Consultant, July 2002, p. 1032-1036; August 2002, p. 1158-1164

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС [3]

Вирусом простого герпеса инфицированы как минимум 50 миллионов американцев. Это не­изле­чи­мое заболевание с характерными для него рецидивами часто остается не­диа­гности­рован­ным в связи с бессимптомным или стертым течением, однако инфицированные лица могут заражать других и обуславливать распространение вируса. Системная противовирусная терапия в определенной мере предупреждает появление симптоматики, однако не способна обеспечить эрадикацию вируса, а в случае ее прекращения вполне возможен рецидив инфекции.

Диагностика

Kлиническая диагностика герпеса обладает низкой чувствительностью и специфичностью. У многих больных отсутствуют типичные множественные болезненные пузырьки или язвы. Таким образом, для подтверждения диагноза и определения серотипа вируса необходимо ла­бора­тор­ное исследование. Известны два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ1 и ВПГ2. Хотя ВПГ1 является причиной до 30% первичных эпизодов заболевания, рецидивы для него менее характерны, чем для ВПГ2.

Вирусологические тесты. Выделению культуры вируса отдается предпочтение в тех случаях, когда у больного имеются язвы на половых органах или других слизистых оболочках или коже. Чувствительность метода снижается при заживлении язв, как правило, через несколько дней после появления поражений. Полимеразная цепная реакция является методом выбора для обнаружения ВПГ в спинномозговой жидкости у пациентов с подозреваемым поражением центральной нервной системы.

Типоспецифические серологические тесты. Поскольку ложноотрицательные результаты выделения культуры вируса достаточно типичны, особенно у больных с рецидивами инфекции и при заборе материала на стадии заживления язв, серологические тесты имеют большое значение для подтверждения диагноза. Они также дают возможность выявить инфицированных лиц при отсутствии клинической симптоматики и обследовать половых партнеров таких пациентов. Тем не менее проводить рутинный скрининг на ВПГ в популяции не рекомендуется.

Типоспецифические и неспецифические антитела появляются в организме человека спустя несколько недель после инфицирования ВПГ, а персистенция их не характеризуется какой-либо определенной закономерностью. Точный анализ на выявление специфических антител базируется на определении ВПГ-специфического гликопротеида G2 для диагностики ВПГ2 и гликопротеида G1 для выявления ВПГ1. Данные методики внедрены в 1999 году; тесты, применявшиеся ранее, не способны различить названные серотипы вируса.

Чувствительность серологических тестов для выявления антител к ВПГ2 достигает 80-98%; иногда наблюдаются ложноотрицательные результаты, особенно на ранних стадиях инфекции. Специфичность этих исследований составляет 96%. Возможны также ложноположительные результаты, поэтому пациентам с низкой вероятностью инфицирования требуется повторное обследование.

Лечение

Первичная инфекция. Лечение первого эпизода генитального герпеса требует системной противовирусной терапии (с использованием ацикловира, фамцикловира или валацикловира, см. табл. 1) и соответствующей консультации. Проводить местную противовирусную терапию, дающую лишь частичный эффект, не рекомендуется.

Таблица 1. Рекомендуемые схемы терапии
с пероральным приемом препаратов при генитальном герпесе

Препарат Дозы
Первичное заболевание Рецидив Ежедневная супрессивная терапия
Ацикловир 400 мг трижды в день 7-10 дней
или
200 мг 5 раз в день 7-10 дней
400 мг трижды в день 5 дней
или
200 мг 5 раз в день 5 дней
или
800 мг дважды в день 5 дней
400 мг дважды в день
Фамцикловир 250 мг трижды в день 7-10 дней 125 мг дважды в день 5 дней 250 мг дважды в день
Валацикловир 1 г дважды в день 7-10 дней 500 мг дважды в день 3-5 дней
или
1 г раз в день 5 дней
500 мг дважды в день
или
1 г в день

Kонсультирование является важным моментом ведения таких больных как при первом, так и при последующих визитах после угасания активности заболевания. Важно обратить внимание на такие моменты:

  • обсуждение пользы эпизодической и супрессивной противовирусной терапии с больными, у которых имеет место первичный эпизод инфекции;
  • заострение внимания на возможности рецидива, бессимптомного выделения вируса и заражения полового партнера;
  • рекомендации отказаться от половых контактов в период обострения болезни и появления продромальных явлений. Объясните пациенту целесообразность информирования полового партнера о болезни;
  • сообщение о возможности заражения полового партнера и в бессимптомный период. Чаще это происходит при инфицировании ВПГ2 и у лиц, заболевших менее 12 месяцев назад;
  • информирование о риске антенатального заражения ребенка. Этот факт нужно подчеркивать также мужчинам. Рекомендуйте женщинам детородного возраста информировать своего врача о наличии у них герпетической инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем, если они забеременеют;
  • информирование полового партнера пациента, у которого имеется генитальный герпес, о возможности заражения даже в бессимптомный период. Предложите ему провести серологическое исследование;
  • аналогичное консультирование целесообразно также для лиц с бессимптомным носительством ВПГ2, обнаруженным при серологическом исследовании. Противовирусная терапия при отсутствии клинической симптоматики нецелесообразна.

Рецидив инфекции. У большинства пациентов, обратившихся с первым эпизодом болезни, вызванной ВПГ2, наступает рецидив инфекции. Эпизодическая противовирусная терапия облегчает течение и сокращает продолжительность обострений, а супрессивная терапия уменьшает их частоту.

Эпизодическая терапия полезна больным, у которых возникает рецидив инфекции, при условии, что ее начинают после появления продромальных явлений или по меньшей мере в первый день появления высыпаний. Пациент должен заранее иметь лекарства или рецепт на них, что дает ему возможность как можно быстрее начать лечение.

Ежедневная супрессивная терапия уменьшает частоту обострений приблизительно на 70% у тех больных, у которых они случались ранее не менее 6 раз в год. Доказана эффективность и безопасность ежедневного приема ацикловира продолжительностью до 6 лет и подобного лечения валацикловиром и фамцикловиром в течение периода до одного года.

Через год после начала лечения необходимо обсудить с пациентом целесообразность его продолжения. У большинства больных за это время частота рецидивов существенно уменьшается.

Супрессивная противовирусная терапия уменьшает, но не исключает возможность бессимптомного выделения вируса. О том, насколько уменьшается вероятность заражения при этом другого лица, неизвестно.

Валацикловир и фамцикловир сравнимы с ацикловиром относительно клинических последствий. У пациентов с частыми рецидивами (более 10 за год) валацикловир в дозе 500 мг в день несколько менее эффективен. В любом случае при выборе противовирусного препарата для продолжительного использования необходимо учитывать его стоимость и простоту приема.

Тяжелые формы заболевания. Пациентам с тяжелым течением герпетической инфекции необходима госпитализация и внутривенное введение противовирусных препаратов. Показаниями для госпитализации являются диссеминация инфекции, пневмония, гепатит, осложнения со стороны ЦНС (менингит либо энцефалит). Рекомендуемыми схемами лечения являются ацикловир внутривенно по 5–10 мг/кг через каждые 8 часов на протяжении 2–7 дней или до угасания симптоматики, после чего назначается этот же препарат перорально до завершения терапии, общая продолжительность которой составляет 10 дней.

Генитальный герпес и беременность

У матерей большинства новорожденных с генитальным герпесом эпизоды данной инфекции в анамнезе отсутствует, так же как и явные клинические проявления болезни во время беременности. Риск заражения ребенка высок (30–50%) у женщин с заболеванием, начавшимся незадолго до наступления родов, тогда как у женщин с рецидивным герпесом в анамнезе или заражением в первую половину беременности риск для ребенка гораздо ниже (1%). Однако, поскольку у беременных женщин намного чаще встречается рецидивный герпес, а не первичный, доля инфицированных новорожденных, родившихся от матерей с рецидивной инфекцией, достаточно высока. Во избежание неонатального герпеса нужно предупредить заражение матери, особенно в конце беременности, а также предотвратить контакт ребенка с герпетическими элементами на кожных покровах матери при рождении.

Если женщина не инфицирована, а у ее полового партнера подтвердился или подозревается генитальный герпес, пациентке нужно рекомендовать отказаться от половых контактов в третьем триместре беременности. Если у ее партнера присутствует оролабиальный герпес, необходимо рекомендовать отказаться в третьем триместре беременности от орально-генитальных контактов. У всех беременных женщин нужно выяснить наличие в анамнезе генитального герпеса, а перед родами тщательно обследовать пациентку, чтобы узнать о наличии симптомов болезни или продромальных явлений. Женщины, у которых на время родов симптомы инфекции и продромальные явления отсутствуют, могут рожать через естественные родовые пути. Большинство авторов рекомендуют в случае кожных поражений при рецидивном герпесе выполнять кесарево сечение во избежание заражения ребенка. Однако абдоминальное родоразрешение не гарантирует избежание инфицирования ребенка, которое может произойти также антенатально. Результаты посева культуры во время беременности не позволяют предвидеть возможность выделения вируса при родах, поэтому данные исследования в целом нецелесообразны.

Безопасность системной противовирусной терапии во время беременности изучена недостаточно. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии возрастания частоты серьезных пороков развития при использовании в первом триместре беременности ацикловира, однако последствия пренатальной экспозиции к ацикловиру на дальнейшее развитие ребенка изучены недостаточно. Опыт использования во время беременности других препаратов (валацикловира, фамцикловира) пока еще невелик для того, чтобы сформулировать определенные рекомендации по их применению.

Ацикловир назначается перорально женщинам с первым эпизодом генитального герпеса во время беременности и при тяжелых рекуррентных эпизодах заболевания. При тяжелом течении инфекции препарат вводится внутривенно. Данные предыдущих исследований засвидетельствовали, что при использовании ацикловира в конце беременности у женщин с рекуррентным герпесом половых органов реже возникает необходимость выполнения кесаревого сечения, поэтому некоторые авторы считают такое лечение полностью обоснованным. Особого внимания заслуживает ситуация, когда инфицирование матери происходит незадолго до наступления родов; некоторые авторы рекомендуют назначать таким женщинам ацикловир, другие — рутинно выполнять кесарево сечение; возможно также сочетание этих мероприятий.

Герпес новорожденных

Новорожденные от матерей с вирусологически подтвержденной инфекцией или при наличии ее очевидных клинических проявлений нуждаются в тщательном наблюдении. Некоторые авторы рекомендуют производить посев материала со слизистых ребенка с целью диагностики инфекции еще до клинических проявлений. Другие считают, что во всех случаях инфицирования матери в конце беременности необходимо назначать новорожденным ацикловир, поскольку риск инфицирования ребенка в данной ситуации особенно высок.

Всех новорожденных с проявлениями герпетической инфекции необходимо как можно скорее обследовать и начать лечение. При подтвержденном герпесе у новорожденного или при веском подозрении на него рекомендуется применять такую схему: ацикловир по 20 мг/кг внутривенно через каждые 8 часов. При диссеминированной инфекции либо поражении центральной нервной системы продолжительность лечения составляет 21 день, при поражении только кожи и слизистых — 14 дней.

ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

У большинства пациентов течение этой инфекции бессимптомное или субклиническое, что часто приводит к невозможности постановки диагноза. Появление кондилом на половых органах чаще всего обусловлено ВПЧ типа 6 и 11; другие типы, обнаруживаемые в ано-генитальной области (типы 16, 18, 31, 33 и 35), ассоциируются с дисплазией шейки матки.

Диагностика

Использование типоспецифических тестов для выявления ВПЧ в рутинной диагностике и в обследовании пациентов с кондиломами на половых органах нецелесообразно. Биопсия, как правило, не требуется, за исключением таких случаев:

  • неуверенность в диагнозе;
  • кондиломы не поддаются стандартному лечению;
  • заболевание прогрессирует во время лечения;
  • кондиломы пигментированы, твердые, фиксированы либо изъязвлены.

Лечение

При спонтанном течении заболевания возможно прогрессирование образования кондилом или их спонтанное исчезновение. Таким образом, лечение в данной ситуации является методом выбора.

Первичная цель лечения — удаление кондилом. Как правило, эти образования не вызывают каких-либо неприятных ощущений, однако при определенной локализации и размерах становятся болезненными, могут травмироваться либо вызывать зуд. Удаление кондилом уменьшает контагиозность, однако не устраняет ее.

Препараты, применяемые для лечения кондилом, пациенты могут наносить сами (0,5% раствор или гель подофилокса, 5% крем имиквамокса). Иногда процедуру должен выполнять врач (криотерапия, нанесение подофилиновой смолы, трихлоруксусной кислоты, дихлоруксусной кислоты, интерферона, хирургическое удаление). Подофилокс, имиквамокс и подофилин нельзя применять во время беременности. Возможные методы лечения кондилом приведены в таблице 2.

У большинства инфицированных больных появляется от 1 до 10 кондилом, которые реагируют на большинство методов лечения. Нужно отметить, что большинству больных необходим скорее курс лечения, нежели одна процедура. Выбирая терапию, нужно учесть такие моменты:

  • размер, количество, локализация и морфологические особенности кондилом;
  • метод, которому пациент отдает предпочтение;
  • стоимость лечения;
  • возможности использования того или иного метода для конкретного больного;
  • нежелательные эффекты;
  • опыт врача.

В целом кондиломы на влажных и опрелых участках кожных покровов лучше реагируют на лечение, чем на сухой коже. Осложнения встречаются редко, тем не менее следует предупреждать пациентов о возможности гипо- или гиперпигментации пораженных участков. Если не отмечается существенного улучшения после трех выполненных врачом процедур либо если кондиломы полностью не исчезают после 6 процедур, нужно перейти на другое лечение.

Лечение, выполняемое самим пациентом. Подофилокс (0,5% раствор) пациент наносит на видимые кондиломы ватным тампоном трижды в день, после чего 4 дня препарат не используется. При необходимости такой курс лечения повторяется 4 раза. Общая площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см2, а общая доза препарата не должна быть более 0,5 мл в день. Большинство пациентов чувствуют после аппликации препарата незначительную боль или раздражение.

Имиквамокс (5% крем) наносится перед сном три раза в неделю в течение 16 недель. Через 6–10 часов обработанную поверхность нужно вымыть водой с мылом. Возможно умеренное местное раздражение на обрабатываемых участках.

Дальнейшее наблюдение за пациентами, которые самостоятельно применяют названные препараты, не требуется. Тем не менее стоит рекомендовать больным явиться на осмотр через несколько недель после начала лечения для определения правильности выполнения процедур и их эффективности.

Врачебные процедуры. Kриотерапия с использованием жидкого азота или криозонда обуславливает цитолиз и исчезновение кондилом. Процедура выполняется через каждые 1–2 недели. После применения жидкого азота может появляться боль, обусловленная некрозом обработанных участков, и иногда образование пузырей. Применение местного анестетика облегчает проведение процедуры при множественных или больших одиночных кондиломах.

Подофилиновая смола (10% или 25%) оказывает антимитотическое действие. Небольшое количество препарата наносится на кондиломы, потом они подсушиваются на воздухе. Рекомендуется использовать не более 0,5 мл подофилина на одну процедуру (или обрабатывать не более чем 10 см2 поверхности) во избежание массивной абсорбции препарата и обусловленного этим токсического действия. Рекомендуется также мыть обработанные участки через 1–4 часа после процедуры во избежание местного раздражения.

Применение трихлоруксусной и дихлоруксусной кислот (80–90%) вызывает коагуляцию белков и разрушение кондилом. Небольшое количество этих веществ наносится на бородавки, потом они подсушиваются на воздухе; за это время обработанные участки покрываются “инеем”. При избытке нанесенного вещества обработанные участки припудриваются тальком или гидрокарбонатом натрия либо излишки вещества смываются заранее приготовленным мыльным раствором. При необходимости процедура повторяется спустя неделю.

Хирургическое удаление кондилом путем тангенциальной эксцизии ножницами, бритвой, кюреткой либо электроножом дает возможность ликвидировать все видимые кондиломы за один визит. Однако для этого необходимо специальное оборудование и достаточно высокая квалификация врача. Хирургическое лечение больше всего подходит пациентам с большим количеством кондилом и большой площадью пораженной поверхности. При интрауретральной локализации бородавок или их распространенности на большой поверхности целесообразно использовать СО2-лазер, особенно в тех случаях, когда кондиломы не поддаются иному лечению.

Рутинное применение интерферона (инъекция препарата в кондиломы) не рекомендуется в связи с риском неудачного введения и вероятностью системных нежелательных эффектов. Эффективность данного лечения и возможность рецидива такие же, как и при использовании других методов.

Таблица 2. Рекомендуемые методы лечения при кондиломах с локализацией на шейке матки, во влагалище, входе в уретру, анусе и во рту

Локализация кондилом Лечение
Шейка матки Перед началом лечения необходимо исключить вероятность плоскоклеточных интраэпителиальных образований высокой степени дифференциации.
Влагалище Kриотерапия жидким азотом. Использовать криозонд не рекомендуется в связи с возможностью перфорации стенки влагалища и образования свищей
или
трихлоруксусная (дихлоруксусная) кислота. Небольшое количество кислоты наносят на кондилому и дают подсохнуть до появления “инея”. Избыток кислоты устраняется с помощью припудривания тальком или гидрокарбонатом натрия либо смывания мыльным раствором. При необходимости процедура выполняется повторно спустя неделю.
Отверстие уретры Kриотерапия жидким азотом
или
подофилин (10–20%). До того как обработанный участок прикоснется к нормальной слизистой, его нужно просушить. При необходимости процедура повторяется через неделю.
Анальная область Kриотерапия жидким азотом
или
трихлоруксусная (дихлоруксусная) кислота. Небольшое количество кислоты наносят на кондилому и дают подсохнуть до появления “инея”. Избыток кислоты удаляется при помощи припудривания тальком или гидрокарбонатом натрия либо смывания мыльным раствором. В случае необходимости процедура выполняется повторно спустя неделю.
или
хирургическое удаление.
Ротовая полость Kриотерапия жидким азотом
или
хирургическое удаление.

Kонсультирование

Обучение пациента является ключевым аспектом тактики при инфицировании вирусом папилломы. Не забывайте обсудить такие моменты:

  • генитальная инфекция, обусловленная вирусом папилломы, достаточно распространена среди активных в половом отношении взрослых лиц;
  • инкубационный период может иметь различную продолжительность, а установить источник инфицирования часто невозможно. Если у пациента есть постоянный половой партнер, то, наиболее вероятно, он также инфицирован;
  • течение инфекции в целом доброкачественное. Наличие ее у женщин не приводит к необходимости более частого обследования и получения мазков материала из шейки матки для цитологического исследования или кольпоскопии;
  • повторное появление кондилом в первые месяцы после лечения — обычное явление. Данных о том, что это обусловлено реинфекцией, нет;
  • возможность трансмиссии инфекции при половых контактах и продолжительность контагиозности после проведенного лечения неизвестны.

Беременность

Обусловленные вирусом папилломы человека кондиломы во время беременности обычно разрастаются и становятся ранимыми, поэтому большинство специалистов рекомендуют их удалять. Имиквамок, подофилин и подофилокс при беременности противопоказаны. Вирус папилломы типа 6 и 11 может вызвать респираторный папилломатоз у новорожденных и детей старшего возраста. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, перинатальный или постнатальный) окончательно не исследован. Доказательств преимуществ абдоминального родоразрешения в предотвращении инфицирования новорожденного нет, следовательно, кесарево сечение нецелесообразно проводить лишь во избежание заражения ребенка. Тем не менее абдоминальное родоразрешение имеет преимущества в тех случаях, когда кондиломы существенно сужают родовые пути или когда предполагается, что роды per vias naturalis могут сопровождаться массивным кровотечением.

Часть 3. Эктопаразиты, простейшие, грибки

ЭKТОПАРАЗИТЫ

Лобковые вши

Зуд и появление вшей или гнид на лобковых волосах заставляют пациента обратиться к врачу. Рекомендуемые схемы лечения таковы:

  • перметрин (1% жидкий крем) накладывают на пораженный участок и смывают через 10 минут;
  • линдан (1% шампунь) наносят на пораженную область и тщательно смывают через 4 минуты. Этот препарат нельзя применять во время беременности и лактации, у детей до 2 лет и больных с тяжелым дерматитом;
  • пирентрин с пиперонилом бутоксидом наносят на пораженную область и смывают через 10 минут.
  • Перметрин менее токсичен, нежели линдан. Необходимо следить, чтобы лекарства не попадали в глаза. Педикулез век лечится путем наложения окклюзионной повязки на края век два раза в день на протяжении 10 дней.
  • Постель и нательное белье обеззараживают (стирают в стиральной машине). Дезинфекция жилища не нужна. В лечении нуждаются также половые партнеры пациента, бывшие с ним в контакте на протяжении последнего месяца.
  • Наблюдение. При наличии симптомов пациента необходимо осмотреть через неделю. Если обнаружатся вши или гниды, нужен повторный курс лечения. Если лечение было неэффективным, выбирают другой препарат.

Чесотка

Сенсибилизация к Sarcoptes scabiei, что обуславливает зуд, наблюдается через несколько недель после попадания клеща в организм. При последующих инвазиях первые симптомы появляются в первые 24 часа после заражения. У взрослых чесотка может передаваться половым путем, который для детей не является типичным.

Лечение. Лечение состоит в нанесении крема перметрина (5%) на всю поверхность тела, начиная с шеи, и смывании его через 8–14 часов. Альтернативные схемы лечения таковы:

  • линдан (1 унция 1% лосьона или 30 г крема) наносится на всю поверхность тела, начиная с шеи, и смывается через 8 часов. Препарат не рекомендуется наносить на тело сразу после купания;
  • ивермектин перорально однократно в дозе 200 мкг/кг, через 2 недели лечение повторяется.

При использовании линдана сразу же после купания или при наличии выраженного дерматита возможны судороги. Сообщалось также о случаях анемии после использования этого препарата; иногда наблюдается резистентность.

Постель и нательное белье необходимо продезинфицировать (например, постирать в стиральной машине), обработка жилых помещений не нужна. В обследовании нуждаются половые партнеры пациента и лица, пребывавшие с ним в тесном бытовом контакте.

Наблюдение. Высыпания и зуд могут сохраняться на протяжении 2 недель после лечения. Некоторые авторы рекомендуют провести лечение повторно через месяц в каждом случае, когда у больного сохраняются симптомы, другие советуют делать это лишь в том случае, когда обнаруживают живые клещи. Если лечение неэффективно, выбирается другой препарат.

ТРИХОМОНИАЗ

У большинства мужчин Trichomonas vaginalis не вызывает каких-либо болезненных проявлений. У женщин эта инфекция обычно вызывает обильные желтовато-зеленые выделения из влагалища с неприятным запахом и раздражение вульвы; возможно также бессимптомное течение.

Диагностика. Трихомониаз диагностируется, как правило, при микроскопии влагалищных выделений, однако чувствительность данного метода составляет лишь 60–70%. Наиболее чувствительным является посев материала от больного и выделение культуры возбудителя.

Лечение. Рекомендуемой схемой лечения трихомониаза является метронидазол в дозе 2 г перорально однократно. Альтернативная схема состоит в назначении метронидазола по 500 мг дважды в день на протяжении 7 дней. Больные с аллергией к метронидазолу нуждаются в десенсибилизации, поскольку эффективного альтернативного препарата не существует. Метронидазол в форме геля и другие местные препараты не рекомендуют, поскольку их эффективность низкая.

При использовании рекомендуемых схем лечения выздоровление наступает у 90–95% больных. Нужно лечить также полового партнера. Рекомендуйте пациентам воздержаться от половых контактов до микробиологического подтверждения выздоровления, а если это невозможно, то до завершения курса лечения и угасания симптомов.

Наблюдение. Пациенты, у которых нет симптомов на момент начала лечения либо после завершения терапии, в повторном обследовании не нуждаются. Если лечение было неудачным, назначайте метронидазол по 500 мг дважды в день на протяжении 7 дней. Если эффекта снова нет, назначайте метронидазол по 2 г раз в день на протяжении 3–5 дней. Как правило, штаммы со сниженной чувствительностью к метронидазолу реагируют на повышенные дозы этого препарата.

Пациенты с персистирующей, несмотря на лечение, инфекцией (при этом есть уверенность в невозможности повторного заражения) требуют специальной консультации.

Беременность. Трихомониаз ассоциируется с рядом акушерских осложнений, в частности, преждевременным отхождением околоплодных вод, преждевременными родами и низкой массой тела новорожденных. И все же доказательств того, что лечение бессимптомного трихомониаза у беременных женщин уменьшает риск этих осложнений, нет. Безусловно, нужно назначать лечение пациенткам с симптомным течением инфекции. Рекомендуемая схема состоит в назначении метронидазола перорально в дозе 2 г однократно. Многочисленные исследования и мета-анализы не доказали наличия взаимосвязи между использованием метронидазола при беременности и тератогенными и мутагенными эффектами у новорожденных.

ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ KАНДИДОЗ [4]

Около 75% женщин имеют за год как минимум один эпизод вульвовагинального кандидоза, у 40–45% женщин таких эпизодов два или более. У небольшой части женщин (около 5%) кандидоз имеет рецидивирующее течение с 4 и более симптомными эпизодами болезни в течение года.

Обследование. Kандидозная инфекция диагностируется на основании ее типических клинических симптомов (зуд и покраснение вульвы), которые могут сопровождаться густыми белыми выделениями. Другие типические проявления таковы: неприятные ощущения во влагалище, раздражение вульвы, диспареуния, внешняя дизурия.

Диагноз можно подтвердить одной из следующих методик:

  • выявление дрожжевых грибков во влажном препарате выделений из влагалища;
  • посев материала с выделением культуры или другое исследование, позволяющее убедиться в наличии дрожжевых грибков.

Обработка влажного препарата 10% раствором гидроксида калия облегчает выявление грибков и мицелия, поскольку растворяет клеточные элементы, которые иногда не дают возможности увидеть эти микробы. Женщины, у которых выявляют дрожжевые грибки при отсутствии клинической симптоматики, в лечении не нуждаются; приблизительно у 10–20% женщин персистирование во влагалище грибков рода Candida бессимптомное.

Лечение. Рекомендуемые схемы лечения кандидоза приведены в таблице 3. Местное применение противогрибковых препаратов облегчает субъективные симптомы и обуславливает отрицательные результаты посева у 80–90% пациенток эффективнее, нежели системное применение нистатина.

Пероральное использование противогрибковых препаратов обладает преимуществами с точки зрения простоты приема, однако сопровождается большим риском токсичности. Беременным женщинам рекомендуется только местная терапия с применением азоловых препаратов (продолжительность лечения 7 дней).

Таблица 3. Рекомендуемые схемы лечения вульвовагинального кандидоза

Препарат Доза и схема лечения
Бутаконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней
2% крем, 5 г (форма с медленным высвобождением активного вещества) интравагинально однократно
Kлотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7–14 дней
вагинальные таблетки по 100 мг, по 1 таблетке раз в день на протяжении 7 дней
вагинальные таблетки по 100 мг, по 2 таблетки в день в течение 3 дней
вагинальные таблетки по 500 мг, 1 таблетка однократно
Флуконазол [5] Пероральные таблетки по 150 мг, 1 таблетка однократно
Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально на протяжении 7 дней
вагинальные свечи по 200 мг, по 1 интравагинально в течение 3 дней
вагинальные свечи по 100 мг, по 1 интравагинально в течение 7 дней
Нистатин Вагинальные таблетки по 100 000 ед, по 1 таблетке в течение 14 дней
Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально на протяжении 7 дней
0,8% крем, 5 г интравагинально на протяжении 3 дней
вагинальные свечи по 80 мг, по 1 в течение 3 дней
Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагинально в одной аппликации

Самолечение. Самостоятельное использование бутаконазола, клотримазола, миконазола и тиоконазола интравагинально (приобрести эти препараты можно без рецепта) рекомендуется только тем женщинам, у которых подтвержден диагноз вульвовагинального кандидоза и у которых появляются такие же симптомы, которые были при предыдущих эпизодах болезни. Если симптомы не регрессируют в течение двух недель либо если повторный эпизод заболевания возникает на протяжении двух месяцев после предыдущего, пациентка должна обратиться к врачу.

Лечение рецидивирующего кандидоза. В таких случаях необходимо углубленное бактериологическое исследование. Выделение культуры возбудителя дает возможность идентифицировать нетипические виды грибков, в частности, Candida glabrata. Пациентки с рецидивирующим кандидозом нуждаются в более продолжительной терапии. Начальное лечение состоит в применении интравагинальных препаратов в течение 7–14 дней либо флуконазола в дозе 150 мг перорально однократно, после чего препарат в такой же дозе принимают через три дня. Рекомендуется противорецидивное лечение на протяжении последующих 6 месяцев.

При тяжелом вульвовагините, сопровождающемся распространенной эритемой и отеком вульвы, экскориациями и образованием трещин, терапевтический эффект кратковременного лечения низкий. Таким пациенткам нужно назначать местное лечение в течение 7–14 дней либо флуконазол по 150 мг перорально два раза с промежутком 72 часа.

В более длительном лечении (до 14 дней) нуждаются также женщины с серьезными соматическими заболеваниями (например, сахарным диабетом) и пациентки, принимающие кортикостероиды.

Вульвовагинит, вызванный другими грибками, не относящимися к роду Candida albicans. Оптимальность какой-либо из схем лечения в таких случаях не подтверждена. Терапией первой линии считаются азоловые препараты (кроме флуконазола); продолжительность терапии составляет 7–14 дней. При рецидиве инфекции используется борная кислота в желатиновых капсулах (по 600 мг), препарат вводится интравагинально по 1 капсуле раз в день в течение 2 недель. Клиническая эффективность и микологическая эрадикация такого лечения достигает 70%. Альтернативной схемой является применение 4% флуцитозина интравагинально. Тем не менее следует отметить, что данных относительно безопасности длительного использования этих препаратов недостаточно. При рецидивирующем течении кандидозного вульвовагинита данной этиологии рекомендуется поддерживающая терапия с ежедневным введением во влагалище свечи, содержащей 100 000 единиц нистатина.

Лечение полового партнера. Несмотря на то что вульвовагинальный кандидоз, как правило, не передается половым путем, лечение полового партнера может быть целесообразным в тех случаях, когда у женщины инфекция характеризуется рецидивирующим течением[6]. Иногда у мужчин возникает баланит, проявляющийся эритемой головки полового члена, что сопровождается раздражением и зудом. Таким пациентам можно назначить местные противогрибковые препараты, способствующие быстрому угасанию симптомов.

БАKТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз (БВ) — это особый синдром, возникающий при замещении нормальной флоры влагалища, представленной лактобациллами, которые продуцируют перекись водорода (H2O2), анаэробными бактериями в большом количестве (видами Prevotella и Mobiluncus, G. vaginalis и Mycoplasma hominis). Именно бактериальный вагиноз в большинстве случаев является причиной патологических выделений из влагалища, часто с неприятным запахом, однако у 50% женщин он протекает бессимптомно. Причины таких изменений микрофлоры окончательно не определены. Бактериальный вагиноз ассоциируется с наличием нескольких половых партнеров, спринцеваниями влагалища, отсутствием молочнокислых бактерий. О том, играет ли роль в его возникновении передача возбудителя при половом контакте, неизвестно. У женщин, никогда не имевших половых контактов, БВ наблюдается крайне редко. Лечение полового партнера пациентки с БВ не дает преимуществ в отношении предотвращения рецидива этого состояния.

Диагностика

Kлинико-диагностические критерии бактериального вагиноза

  • Гомогенные, белые выделения невоспалительного характера, равномерно покрывающие стенки влагалища;
  • выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании мазков;
  • pH влагалищных выделений >4,5;
  • появление неприятного запаха при добавлении к выделениям 10% KOH (тест на запах).

При исследовании мазков выделений из влагалища, окрашенных по Граму, имеет значение определение относительной распространенности некоторых морфотипов измененной вагинальной флоры. Посев культуры для выявления G. vaginalis не рекомендуется в связи с низкой специфичностью, тем не менее может быть полезным применение ДНK-теста с целью выявления высоких концентраций G. vaginalis. Можно применять также бумажные полоски для обнаружения повышенного показателя рН влагалищных выделений, триметиламина и пролинаминопептидазы.

Лечение. Доказанными преимуществами лечения БВ у небеременных женщин является исчезновение симптоматики и уменьшение риска инфекционных осложнений после внутриматочных вмешательств и гистерэктомии. В лечении нуждаются пациентки с симптомным течением БВ.

Известно, что характерная для БВ микрофлора типично присутствует в эндометрии и маточных трубах женщин, страдающих воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Рутинное применение метронидазола перед инвазивными гинекологическими процедурами дает возможность существенно уменьшить частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

Рекомендуемые схемы лечения
бактериального вагиноза у небеременных женщин

Основные схемы:

Метронидазол 500 мг перорально дважды в день на протяжении 7 дней

или

Метронидазол, 0,75% гель, по 1 полному аппликатору (5 г) интравагинально раз в день на протяжении 5 дней

либо

Kлиндамицин, 2% крем, по 1 полному аппликатору (5 г) интравагинально перед сном в течение 7 дней.

Альтернативные схемы

Метронидазол 2 г перорально однократно

или

Kлиндамицин по 300 мг перорально дважды в день на протяжении 7 дней

либо

Kлиндамицин, шарики по 100 мг, интравагинально раз в день на протяжении 3 дней.

Примечание. Пациенткам нужно рекомендовать отказаться от употребления алкоголя во время лечения метронидазолом и в течение 24 часов после его завершения.

Рекомендуемые основные схемы лечения метронидазолом одинаково эффективны. Местное лечение клиндамицином несколько менее эффективно, нежели применение метронидазола. Альтернативные схемы менее эффективны, чем основные (это касается и однократного приема метронидазола). Kлиндамицин рекомендуется применять пациенткам с аллергией к метронидазолу. Метронидазол назначают местно в тех случаях, когда пациентка не переносит системного применения препарата. При наличии аллергии к метронидазолу при пероральном применении назначать препарат местно противопоказано.

Целесообразность местного применения препаратов вагинальных лактобацилл до­пол­ни­тель­но к антибактериальной терапии сегодня изучается. Доказательств эффективности молочнокислых палочек, отличающихся от типических для влагалищных микроорганизмов, как и спринцеваний, нет. Лечить полового партнера не нужно.

Наблюдение. Если симптоматика после лечения исчезает, повторное обследование не нужно. Для БВ характерны рецидивы, поэтому нужно советовать пациентке повторно провести лечение при появлении таких же симптомов. Длительное лечение каким-либо из названных препаратов не рекомендуется.

Беременность. Беременные женщины безусловно нуждаются в обследовании и лечении при появлении симптомов БВ. Это состояние ассоциируется с рядом акушерских осложнений: преждевременным отхождением околоплодных вод, хориоамнионитом, преждевременными родами, недоношенностью, послеродовым эндометритом, инфекцией раны после абдоминального родоразрешения. Некоторые авторы рекомендуют беременным пациенткам с клиническими проявлениями БВ системную терапию с целью воздействия на возможную субклиническую инфекцию верхних отделов половых путей. Данные, доказывающие эффективность местной терапии во время беременности, отсутствуют. В одном из исследований даже обнвружено возрастание частоты преждевременных родов при интравагинальном использовании крема клиндамицина.

Во многих больших исследованиях и метаанализах последовательная ассоциация между применением метронидазола при беременности и тератогенными и мутагенными эффектами у новорожденных не подтверждена.

Рекомендуемые схемы лечения бактериального вагиноза у беременных женщин

Метронидазол 250 мг перорально три раза в день на протяжении 7 дней

или

Kлиндамицин 300 мг перорально дважды в день на протяжении 7 дней

Поскольку доказано, что лечение асимптомного БВ у женщин группы риска преждевременных родов (то есть женщин с преждевременными родами в анамнезе) уменьшает этот риск, некоторые авторы рекомендуют скрининговое обследование таких пациенток и их лечение. И все же оптимальность какой-либо из схем в таких случаях не доказана. Скрининг (если он проводится) и лечение выполняются при первом пренатальном визите. Таких пациенток рекомендуется обследовать повторно через месяц после завершения лечения для определения его эффективности.

Данные относительно целесообразности лечения беременных пациенток с асимптомным БВ и низким риском преждевременных родов противоречивы.

Перевод Зореславы Городенчук

Reprinted with kind permission of "Consultant"


[1] Centers for Disease Control and Prevention — Центр контроля и профилактики заболеваний.

[2] Окончание. Начало см. в предідущем номере журнала.

[3] См. также “Медицина світу”, 2003; 14(1): 8-20. (Прим. ред.).

[4] См. также “Медицина світу”, 2003; 12(3): 126–134. (Прим. ред.).

[5] Оригинальная разработка фирмы “Пфайзер”. В Украине продается под торговым названием “Дифлюкан”.

[6] Некоторые авторы рекомендуют в таких случаях назначать флуконазол по 150 мг перорально однократно.