КОНСУЛЬТАНТ
Диференціальна діагностика
етіології болю в багатьох суглобах
Скорочений виклад
Біль у багатьох суглобах (більш як чотирьох) для диференціальної діагностики становить діагностичну проблему внаслідок широкого кола захворювань для виключення (таблиця 1). Тому під час обстеження таких пацієнтів сімейні лікарі повинні не поспішати з встановленням заключного клінічного діагнозу. Наприклад, 50-річна жінка з симетричною, прогресуючою припухлістю в багатьох суглобах та тривалою скутістю зранку, на перший погляд, хворіє на ревматоїдний артрит. Проте поява в пацієнтки висипки на вилицях та виразкування в ротовій порожнині змінила б діагноз на системний червоний вовчак. Навпаки, потовщення шкіри свідчило би про склеродермію. Саме тому в багатьох пацієнтів з поліартальгією заключний діагноз можна встановити тільки з часом, після серії візитів до лікаря. У деяких хворих встановити точний діагноз неможливо.
|
Оскільки багато ревматологічних лабораторних тестів недостатньо специфічні і часто бувають позитивними в загальній популяції, їх результати слід оцінювати критично та залежно від клініки. До того ж призначення низькоспецифічних тестів може призвести до невиправданої витрати коштів, невідповідного лікування та мати негативний психологічний вплив на пацієнтів.
При відсутності визначальних ревматологічних лабораторних тестів попередня діагностика та лікування захворювань, які спричинюють біль у багатьох суглобах, базується на даних анамнезу та фізикального обстеження. Kоло хвороб для диференціальної діагностики можна звузити за допомогою аналізу шістьох клінічних факторів: наявності запалення, розподілу уражень суглобів, позасуглобової симптоматики, перебігу та важкості захворювання, демографічних даних пацієнтів (таблиця 2). Насамперед слід розглядати більш поширені етіологічні чинники.
Захворювання | Перебіг хвороби | Запалення | Розподіл ураження суглобів | Позасуглобові ураження | Співвідношення жінки/чоловіки | ||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Локалізація | Симетричність | Аксіальна іррадіація | |||||
Інфекція людського парвовірусу типу В19 | Гострий | Так | Дрібні суглоби | Так | Ні | Lacy "Мереживна" висипка, висипка на вилицях | 3:1–4:1 |
Ревматоїдний артрит | Хронічний | Так | Дрібні та великі суглоби | Так | У шию | Підшкірні вузли, кистьовий тунельний синдром | 3:1–4:1 |
Системний червоний вовчак | Хронічний | Так | Дрібні суглоби | Так | Ні | Висипка на вилицях, виразки в ротовій порожнині, серозит (плеврит або перикардит) | 9:1 |
Остеоартрит | Хронічний | Ні | Суглоби нижніх кінцівок, проксимальні та дистальні міжфалангові суглоби, перший карпометакарпальний суглоб | Так/Ні | У шию та люмбальну ділянку | Немає | 1:1–2:1 |
Фіброміальгія | Хронічний | Ні | Дифузне | Так | Так | Міальгії, болючі при дотику точки, синдром подразненого кишечнику | 9:1 |
Анкілозуючий спондиліт | Хронічний | Так | Великі суглоби | Так | Так | Ірит, тендоніт, недостатність аортального клапана | 1:1 до 1:5 |
Псоріатичний артрит | Хронічний | Так | Великі та дрібні суглоби | Так/Ні | Так/Ні | Псоріаз, дактиліт ("пальці вигляду сосиски"), тендоніт, оніходистрофія | 1:1 |
Перебіг захворювання
Гострий біль у багатьох суглобах (тривалістю менш як 6 тижнів) може бути симптомом захворювання, яке минає саме через певний час і без лікування, або передвісником хронічного захворювання. Хоча хронічні артрити з ураженням багатьох суглобів частіше розпочинаються непомітно, іноді хвороба виникає гостро. Тому в пацієнтів з гострим болем у багатьох суглобах на початку обстеження слід запідозрити наявність хронічних захворювань, таких як ревматоїдний артрит та системний червоний вовчак. Щоб уникнути непотрібного лікування потенційно токсичними медикаментами захворювання, яке може саме минути через деякий час і без лікування, діагноз ревматоїдного артриту слід встановлювати лише тоді, коли синовіт триває протягом не менш як 6 тижнів.
До етіологічних чинників гострого поліартриту, який минає самостійно через деякий час, зараховують віруси (наприклад, людський парвовірус типу B19, віруси гепатиту), відкладення кристалів солей та сироваткову хворобу. Специфічну етіологію артритів, спричинених вірусами, не завжди діагностують, тому відсоток вірусів в етіології артритів може бути недооціненим.
За винятком Neisseria gonorrhoeae, первинні бактеріальні інфекції суглобів рідко спричинюють поліартрити. Позасуглобові бактеріальні інфекції можуть викликати гострий артрит, хоча для них, як звичайно, характерне олігосуглобове ураження. Kласичні реактивні артрити, наприклад, можуть бути пов’язаними з кишковими (види Salmonella, Shigella, Campylobacter або Yersinia) та сечостатевими інфекціями (Chlamydia trachomatis).
Ранні стадії подагри звичайно уражують лише один суглоб. Проте це захворювання слід виключати у хворих з гострим полісуглобовим артритом, особливо в жінок старшого віку, які приймають сечогінні та мають гіпертрофічні і дегенеративні зміни дистальних (вузли Гебердена10) та проксимальних міжфалангових суглобів (вузли Бушара11).
Запалення
Артрит — це біль у суглобі в поєднанні із запаленням, тоді як артральгія — біль у суглобі без запалення. У пацієнта з псоріазом та болем у коліні без проявів запалення може бути подвійний діагноз: псоріаз і остеоартрит. Проте хворий, у якого також є прояви запалення, напевно має псоріатичний артрит, який потребує більш агресивного лікування. До запальних артритів належать інфекційний артрит, подагра, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та реактивний артрит.
Основні ознаки запалення — почервоніння, біль, припухлість та гіпертермія при дотику. У пацієнтів з важким запаленням суглобів або системним захворюванням також може бути загальна слабість, схуднення або гарячка. Ранкова скованість тривалістю більш як одну годину характерна для запалення, її тривалість може вказувати на вираженість запального процесу. Наприклад, ранкова скованість, пов’язана з ревматоїдним артритом, може тривати годинами.
Важливо пропальпувати капсули багатьох суглобів для виявлення припухлості м’яких тканин та суглобового випоту, які виникають унаслідок набряку та міграції запальних клітин у суглобову щілину та навколо неї. Припухлість м’яких тканин слід віддиференціювати від незапальної гіпертрофії кісток (вузлів Гебердена та Бушара), які часто свідчать про остеоартрит. Kрепітація вказує на патологію суглобових хрящів, яка найчастіше пов’язана з остеоартритом, травмою або попереднім запаленням.
Важливо пропальпувати кожен суглоб кисті, оскільки симптоматика може бути мізерною. Хоча за допомогою пальпації часто можна діагностувати синовіт, можна пропустити ознаки запалення у проксимальніших суглобах, наприклад, у хворих похилого віку з ревматичною поліміальгією.
Ранкова скованість та припухлість в анамнезі можуть вказувати на наявність запального процесу, проте вони характерні також для фіброміальгії — захворювання незапальної етіології. У типових випадках хворі на фіброміальгію скаржаться на суб’єктивне відчуття набряку без об’єктивних проявів синовіту. На фіброміальгію вказує наявність полісуглобового болю без синовіту в поєднанні з міальгіями та точками, болючими при пальпації.
Поширеність больового синдрому
Локалізація
Локалізація суглобового ураження може дати ключ до діагностики захворювання. Наприклад, остеоартрит кисті, як звичайно, уражує дистальні та проксимальні міжфалангові, проте не метакарпофалангові суглоби. Ревматоїдний артрит кисті, навпаки, найчастіше пошкоджує проксимальні міжфалангові та метакарпофалангові, але не дистальні міжфалангові суглоби. Псоріатичний артрит, артрит, спричинений відкладенням кристалів солей, та саркоїдоз можуть охоплювати всі вищеназвані суглоби. Синовіт кисті абсолютно нетиповий для хронічної хвороби Лайма.
Для спондилоартропатій характерне ураження великих суглобів нижніх кінцівок. Зап’ястя, лікті та кісточки при остеоартриті залишаються інтактними, за винятком наявності в анамнезі травми, запалення або метаболічних розладів, таких як гемосидероз.
Залежно від первинного захворювання локалізація артриту може змінюватися. Наприклад, при гострій фазі хвороби Лайма можуть бути полісуглобові артральгії, тоді як при хронічній — олігоартрити, в основному в колінах.
Симетричність
Для системних захворювань, таких як ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, ревматична поліміальгія, вірусні артрити та сироваткова хвороба, характерне симетричне ураження суглобів. Дослідженням G. L. La Montagna et al. (1997) встановлено, що з восьми симптомів для ревматоїдного артриту найбільш характерним був симетричний біль. Псоріатичний артрит, реактивний артрит та подагра найчастіше проявляються асиметричним ураженням периферичних суглобів.
Аксіальна іррадіація болю
Аксіальна іррадіація болю може бути цінним додатковим симптомом під час обстеження з приводу болю в периферичних суглобах. Остеоартрит на додаток до периферичних суглобів може уражати нижню частину спини, шию або обидві ці частини тіла. Ревматоїдний артрит, навпаки, рідко спричинює біль у нижній частині спини.
Дорослий молодого віку з периферичним артритом у поєднанні з непомітним початком хронічного болю в нижній частині спини та тривалою ранковою скованістю, яка зменшується після фізичних вправ, імовірно, хворіє на якийсь різновид спондилоартропатій: анкілозуючий спондиліт, псоріатичний артрит, артропатію, пов’язану із запальним захворюванням кишечнику, або реактивний артрит. Ще одним частим симптомом спондилоартропатій є ентезит — запалення місця прикріплення м’язів або сухожиль (ахіллесовий тендоніт або плантарний фасціїт). Дактиліт — запалення пальця стопи або кисті — ще один класичний симптом спондилоартропатій (“пальці у вигляді сосисок”), який спричинюється поєднанням синовіту та ентезиту.
Позасуглобова симптоматика
Позасуглобова симптоматика може бути ключем до діагностики деяких ревматологічних захворювань, проте ці симптоми самі по собі не є патогномонічними (таблиця 3). Наприклад, позасуглобові симптоми можуть допомогти встановити етіологію припухлості проксимальних міжфалангових суглобів: висипка на вилицях та виразкування ротової порожнини характерне для системного червоного вовчаку, слабість у проксимальних відділах м’язів — для поліміозиту, а псоріатичне ураження шкіри та ушкодження нігтів — для псоріатичного артриту.
Симптом | Можливий діагноз |
---|---|
Шкіра та слизові оболонки | |
Висипка | |
Інфекційна
еритема
Сітчаста (мереживна) висипка Екзантема на обличчі ("ляпас по обличчю") |
Інфекція людським парвовірусом типу В19 |
Висипка на вилицях | СЧВ, інфекція людським парвовірусом типу В19, хвороба Лайма, червоні вугрі12, себорея, дерматоміозит |
Бляшки (скальп, пупок, між сідницями) | Псоріаз |
Геліотроп | Дерматоміозит |
Хронічна мігруюча еритема | Хвороба Лайма |
Ревматична крайова еритема | Ревматизм |
Вузликова еритема | Саркоїдоз, хвороба Kрона |
Гангренозна піодермія | ЗЗK, РА, СЧВ, анкілозуючий спондиліт, саркоїдоз, гранульоматоз Вегенера |
Пальпується пурпура | Васкуліт гіперчутливості, пурпура Шонлейн-Геноха, ВПА |
Ретикулярне ліведо13 | Синдром антифосфоліпідних антитіл14, васкуліт, емболія холестерином |
Ушкодження шкіри | |
Бленорагічна кератодермія | Реактивний артрит, псоріатичний артрит |
Дискоїдні ураження шкіри | Дискоїдний червоний вовчак, СЧВ, саркоїдоз |
Папули або бляшки Готтрона | Дерматоміозит |
Везикопустули з еритематозною основою | Гонококовий артрит |
Очі | |
Іриїт або увеїт | Спондилоартропатії, саркоїдоз, гранульоматоз Вегенера |
Kон’юнктивіт | Спондилоартропатії, СЧВ, гранульоматоз Вегенера |
Цитоїдні тільця (ексудати на сітківці) | СЧВ |
Склерит | РА, рецидивуючий поліхондрит |
Ішемічний неврит зорового нерва | Гігантськоклітинний артеріїт, гранульоматоз Вегенера |
Вуха, глотка, ніс | |
Виразкування ротової порожнини | СЧВ, синдром Бехчета, реактивний артрит, гранульоматоз Вегенера |
Збільшення привушної слинної залози | Синдром Шенгрена, саркоїдоз |
Макроглосія | Амілоїдоз |
Болючість при пальпації скальпа | Гігантськоклітинний артеріїт |
Гемарагічний або важкий синусит | Гранульоматоз Вегенера |
Запалення мочки вуха | Рецидивний поліхондрит |
Нігті | |
Оніхолізис | Псоріатичний артрит, гіпертироз |
Точковидні заглибини | Псоріатичний артрит |
Барабанні палички | ЗЗK, хвороба Віппла, гіпертироз |
Вузликові потовщення | РА, подагра, хвороба Віппла, ревматизм, амілоїдоз, саркоїдоз |
Тофуси | Подагра |
Жовтяниця | Гепатит, гемосидероз |
Гіперпігментація | Хвороба Віппла, гемосидероз |
Телеангіоектазії | Склеродермія |
Потовщення шкіри | Склеродермія, амілоїдоз, еозинофільний фасціїт15 |
Стоншення волосся | Гіпотироз, СЧВ |
Опорно-руховий апарат | |
Болючі при пальпації точки | Фіброміальгія |
Вузли Хебердена (дистальні міжфалангові суглоби), вузли Бушара (проксимальні міжфалангові суглоби) | Остеоартрит |
Деформація Вайнштейна16 та у вигляді "шиї лебедя"17 | РА, СЧВ, синдром Елерса-Данлоса18 |
Дактиліт (пальці у вигляді сосисок) | Спондилоартропатії |
Бурсит та ентезит | Спондилоартропатії |
Загальна симптоматика | |
Гарячка | Бактеріальна або вірусна інфекція, хвороба Стілла19, підгострий бактеріальний ендокардит, пухлина |
Лімфаденопатія | Артрит, пов’язаний з пухлиною, СЧВ |
Брадикардія | Гіпотироз |
Серцево-судинна система | |
Регургітація та стеноз мітрального клапана | Ревматизм |
Аортальна регургітація | Анкілозуючий спондиліт, ревматизм, рецидивний поліхондрит, реактивний артрит, синдром Марфана20, артеріїт Такаясу |
Kардіоміопатії | Вірусна інфекція, амілоїдоз, саркоїдоз, СЧВ, поліміозит |
Новий шум у серці, гарячка | Бактеріальний ендокардит, ревматизм |
Периферичний пульс малого наповнення | Гігантськоклітинний артеріїт, артеріїт Такаясу |
Травний канал | |
Спленомегалія | Синдром Фелті21, артрит, пов’язаний з пухлиною |
Гепатомегалія | Хвороба Віппла, гемосидероз, амілоїдоз, хвороба Вільсона22 |
Позитивний
тест на приховану кров
у калі |
ЗЗK |
Сечостатева система | |
Простатит | Реактивний артрит, анкілозуючий спондиліт |
Уретрит або цервіцит | Реактивний артрит, гонококовий артрит |
Виразки на калитці або вульві | Синдром Бехчета |
Гіпогонадизм | Гемосидероз |
Kолоподібний баланіт | Реактивний артрит |
Нервова система | |
Защемлюючі нейропатії | РА, гіпотироз, гіперпаратироз |
Параліч м’язів обличчя | Хвороба Лайма |
Периферична нейропатія | СЧВ, амілоїдоз |
Хорея | Синдром антитіл проти фосфоліпідів, СЧВ, ревматизм |
Множинний мононеврит | РА, СЧВ, хвороба Лайма, васкуліт (наприклад, ВПА) |
Судоми | СЧВ |
Примітки. СЧВ — системний червоний вовчак, ЗЗK — запальне захворювання кишківника, РА — ревматоїдний артрит, ВПА — вузликовий поліартеріїт.
Аналогічно у хворого з колінним артритом наявність кон’юнктивіту, виразкування в ротовій порожнині, везикулопустул на підошвах стоп або нещодавня діарея в анамнезі може свідчити про реактивний артрит, хронічна мігруюча еритема та периферичний параліч лицевого нерва в анамнезі — про хворобу Лайма. Останній приклад: працівник системи охорони здоров’я з гарячкою, мереживною висипкою та симетричним болем у суглобах (особливо в кистях) може хворіти на інфекційну еритему, спричинену людським парвовірусом типу B19.
Перебіг захворювання
Переміжний артрит
Якщо симптоматика триває обмежений період часу (звичайно від кількох днів до місяця) та зникає безслідно до появи наступного рецидиву — слід запідозрити артрит, зумовлений відкладанням кристалів солей (наприклад, подагру, псевдоподагру). Під час симптоматичного рецидиву слід розглянути показання до проведення артроцентезу. Якщо в синовіальній рідині немає кристалів солей — ймовірним діагнозом буде паліндромічний ревматизм23, який може прогресувати до появи ревматоїдного артриту.
Мігруючий артрит
Мігруючий артрит характеризується раптовою появою припухлості в одному або двох суглобах, яка зникає протягом кількох днів. Як тільки симптоматика зникає, подібні симптоми з’являються в іншому суглобі, як звичайно, розміщеному асиметрично. Такий перебіг захворювання буває при гонококовому артриті, ревматизмі, саркоїдозі, системному червоному вовчаку, хворобі Лайма, бактеріальному ендокардиті та хворобі Віппла.
Демографічні дані пацієнта
Стать
До менопаузи в жінок у 9 разів вищий ризик захворіти на системний червоний вовчак та у 3–4 рази — на ревматоїдний артрит. Після 50 років ця статева різниця стає менш значущою.
Порівняно з чоловіками в жінок у 9 разів вищий ризик розвитку фіброміальгії. Приблизно в 60% жінок з симптоматичною інфекцією людського парвовірусу типу B19 з’являється артропатія, тоді як чоловіки з цією ж інфекцією набагато менш схильні до її розвитку. Статева різниця більш збалансована при спондилоартропатіях та васкулітах, таких як вузликовий поліартеріїт.
Подагра, як звичайно, у чоловіків виникає приблизно через 20 років після настання статевої зрілості, а в жінок — через 20 років після клімаксу. Це захворювання рідко трапляється в жінок преклімактеричного віку, за винятком наявності ниркової недостатності.
Вік
Деякі діагнози характерні для певних вікових груп. Ревматизм, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, реактивний артрит та спондилоартропатії частіше трапляються в осіб молодого віку, а остеоартрит, ревматична поліміальгія та гігантськоклітинний артеріїт — у старших пацієнтів.
Раса
Ревматична поліміальгія та гранульоматоз Вегенера частіше уражують білошкірих осіб, а саркоїдоз та системний червоний вовчак — темношкірих.
Сімейний анамнез
Ускладнений сімейний анамнез може бути при деяких захворюваннях суглобів, таких як спондилоартропатії, ревматоїдний артрит та вузлики Хебердена при остеоартриті. Виявлено тісну кореляцію між анкілозуючим спондилітом та алелем HLA-B27.
Лабораторне обстеження
Багато ревматологічних лабораторних тестів слід інтерпретувати залежно від клініки в кожного пацієнта зокрема. Наприклад, тест на антинуклеарні антитіла (АНАТ) позитивний у 5–10% представників загальної популяції, цей відсоток зростає з віком. Оскільки тест на АНАТ позитивний з частотою 1:20, а системний червоний вовчак трапляється з частотою 1:2000, то тільки одна з 100 осіб з позитивним тестом на АНАТ матиме це захворювання. Відповідно, позитивний результат тесту на АНАТ слід інтерпретувати критично (таблиця 4). Враховуючи високу чутливість сучасних реактивів, негативний тест на АНАТ дозволяє виключити системний червоний вовчак.
Лабораторний або візуалізаційний метод обстеження | Захворювання |
---|---|
Розгорнутий загальний аналіз крові | |
Анемія | Багато запальних артритів, особливо СЧВ, РА, ЗЗK, інфекція людського парвовірусу типу В19 |
Тромбоцитопенія | СЧВ, інфекція людського парвовірусу типу В19 |
Тромбоцитоз | Реакція гострої фази, васкуліт, інфекція |
Лейкопенія | СЧВ, РА, синдром Фелті, синдром Шенгрена, інфекція людського парвовірусу типу В19 |
Лейкоцитоз | РА, васкуліт, реактивний артрит, інфекція |
Еозинофілія | СЧВ, РА, ЗЗK, саркоїдоз, дерматоміозит, склеродермія, синдром Чега-Стросса24, ВПА, еозинофільний фасціїт, емболія холестерином |
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки | |
Інфільтрати або вузли | РА, саркоїдоз, гранульоматоз Вегенера, синдром Чега-Стросса |
Серозит | СЧВ, РА |
Фіброз верхньої частки легені | Анкілозуючий спондиліт |
Дифузний фіброз | РА, склеродермія, поліміозит |
Аспіраційне дослідження суглобової рідини | |
Посів на стерильність | Інфекція |
Kристали солей | Подагра, псевдоподагра |
Лейкоцитоз | Запалення: >2 х 109/л
Імовірна інфекція: 50 х 109/л |
Маркери запалення: підвищена ШОЕ або рівень С-реактивного білка | Інфекція, більшість запальних артритів, похилий вік, РПМ, гігантськоклітинний артеріїт, рак, анемія, вагітність, менструація |
Ревматоїдний фактор | Здорові особи; РА, СЧВ, синдром Шенгрена, саркоїдоз, реактивний артрит, РПМ, поліміозит, псоріатичний артрит, ендокардит, хронічні інфекції, рак, хронічні захворювання печінки, багато неревматологічних чинників |
Антинуклеарні антитіла | Здорові особи; СЧВ, РА, склеродермія, синдром Шенгрена, васкуліт, поліміозит, медикаменти, багато неревматологічних чинників |
Печінкові трансамінази: підвищений рівень аспартаттрансамінази або аланінтрансамінази | СЧВ, ВПА, саркоїдоз, гемосидероз, синдром Шенгрена, інфекційний гепатит, поліміозит |
Підвищений рівень лужної фосфатази | Метастази в кістки, хвороба Педжета25, остеомаляція, РПМ, анкілозуючий спондиліт, гіперпаратироз |
Загальний аналіз сечі | |
Гематурія | СЧВ, гранульоматоз Вегенера, ВПА |
Протеїнурія | СЧВ, гранульоматоз Вегенера, амілоїдоз |
ЕKГ: атріовентрикулярний блок | Хвороба Лайма, вовчак у неонатальному віці, анкілозуючий спондиліт |
Подвійна спіраль ДНK | СЧВ, особливо вовчаковий нефрит |
Антитіла Anti-SS-A (anti-Ro) та anti-SS-B (anti-La) | Синдром Шенгрена, СЧВ, здорові особи |
HLA-B27 | Здорові особи; спондилоартропатії, реактивний артрит |
Підвищений рівень сечової кислоти | Подагра, псоріатичний артрит, хвороба Педжета, здорові особи |
Хибно-позитивна реакція Вассермана | СЧВ, синдром антитіл проти кардіоліпідів |
Цитоплазматичні аутоантитіла проти цитоплазми нейтрофілів (c-ANCA) | Гранульоматоз Вегенера |
Підвищений рівень креатиніну | СЧВ, гранульоматоз Вегенера, васкуліт |
Підвищений рівень креатинінкінази | Поліміозит, дерматоміозит, гіпотироз |
Підвищений рівень кальцію | Гіперпаратироз, рак, саркоїдоз |
Примітки. СЧВ — системний червоний вовчак, РА — ревматоїдний артрит, ЗЗK — запальне захворювання кишечнику, ВПА — вузликовий поліартеріїт, РПМ — ревматична поліміальгія.
Спондилоартропатії уражують менш як 1% загальної популяції. Так, пацієнти, у яких тест на HLA-B27 позитивний і немає ускладненого сімейного анамнезу щодо анкілозуючого спондиліту, мають лише 2% ризик розвитку цього захворювання. Гіпердіагностика спондилоартропатій виникає внаслідок встановлення діагнозу тільки базуючись на позитивному результаті тесту на HLA-B27, оскільки він позитивний у 8% білошкірих осіб.
Тест на ревматоїдний фактор недостатньо чутливий та специфічний: він позитивний у 5–10% представників загальної популяції і негативний приблизно у 20% хворих на ревматоїдний артрит. Тому слід обережно інтерпретувати як позитивний, так і негативний результат цього тесту. Справді, визначення ревматоїдного фактору не має діагностичної цінності, якщо у пацієнта немає інших діагностичних критеріїв ревматоїдного артриту, особливо синовіту. Американська ревматологічна асоціація переглянула діагностичні критерії ревматоїдного артриту, базуючись на даних анамнезу, фізикального обстеження та лабораторних тестів. Чутливість цих критеріїв становить 91–94%, а специфічність — 89%.
Діагностична цінність розгорнутого загального аналізу крові, загального аналізу сечі та параметрів метаболізму набагато вища, ніж класичних ревматологічних лабораторних тестів (таблиця 4). Наприклад, гематурія, протеїнурія, лейкопенія та тромбоцитопенія можуть вказувати на наявність системного червоного вовчаку. Анемія з низьким середнім об’ємом еритроцитів трапляється при запальному захворюванні кишечнику, яке спричинює хронічну шлунково-кишкову кровотечу. При інфекції людським парвовірусом типу B19 кількість ретикулоцитів знижується, згодом розвивається анемія та іноді — лейкопенія з тромбоцитопенією.
Для діагностики інфекції або артриту, зумовленого відкладанням кристалів солей, слід провести аналіз синовіальної рідини. Вміст лейкоцитів у синовіальній рідині щонайменше на рівні 2 x /109/л вказує на запалення, а лейкоцитоз більш як 50 x /109/л — на внутрішньосуглобову інфекцію (таблиця 5). Рідину із значним лейкоцитозом або переважанням нейтрофілів слід віддати на посів для виключення наявності інфекції.
Kатегорія | Лейкоцитоз | Kількість сегментоядерних нейтрофілів | Приклад захворювання |
---|---|---|---|
Норма | 0–0,2 х 109/л | < 25% | — |
Зміни незапального генезу | < 2 х 109/л | < 25% | Остеоартрит, внутрішні хвороби, мікседема |
Запалення | 2–50 х 109/л | > 75% | Ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит, подагра, псевдоподагра, інфекція Neisseria gonorrhoeae |
Септичні зміни | > 50 х 109/л, як звичайно, > 100 х 109/л | Як звичайно, > 90% | Септичний артрит (захворювання, яке передусім треба виключити), іноді — подагра, псевдоподагра, реактивний артрит, хвороба Лайма |
Візуалізаційні методи дослідження
Чимало радіографічних симптомів характерні для певних ревматологічних захворювань. Наприклад, сакроіліїт трапляється при анкілозуючому спондиліті, узури з перисуглобовою остеопенією — при ревматоїдному артриті, деформація у вигляді “олівець у чашці” — при псоріатичному артриті. Проте ці радіографічні симптоми з’являються через кілька місяців, а на початку хвороби рентгенологічна картина може бути нормальною або вказувати тільки на неспецифічні зміни.
На початкових стадіях ревматоїдного артриту за допомогою ядерного магнітного резонансу можна виявити ушкодження хрящів, не видимі на звичайних рентгенограмах. Ці зміни вказують, наскільки важливо встановити діагноз якомога скоріше на основі анамнезу та фізикального обстеження, щоб вчасно розпочати специфічне лікування.
1 Синдром мальабсорбції, який характеризується діареєю, стеатореєю, пігментацією шкіри, артральгією та артритом, лімфаденопатією та ушкодженням ЦНС. (Прим. перекл.)
2 Рецидивне полісистемне захворювання, спричинене Borrelia burgdorferi. Переносники — кліщі Ixodes dammini, у більшості випадків розпочинається з хронічної мігруючої еритеми (щонайменше 5 см в діаметрі), після якої клінічна картина стає різноманітною, включаючи міальгію, артрит великих суглобів, ураження нервової та серцево-судинної системи. (Прим. перекл.)
3 Комплекс симптомів невідомої етіології. Як звичайно, виникає у жінок середнього або старшого віку, проявляється тріадою: сухим кератокон’юнктивітом з або без збільшення слізної залози, ксеростомією з або без збільшення слинної залози та захворюванням сполучної тканини, як звичайно, ревматоїдним артритом, проте іноді — системним червоним вовчаком, склеродермією або поліміозитом. (Прим. перекл.)
4 Хронічне запальне захворювання невідомої етіології, яке уражує дрібні кровоносні судини та характеризується рецидивним афтозним виразкуванням слизових ротової порожнини, глотки та геніталій, ушкодженням шкіри, важким увеїтом, васкулітом судин сітківки та атрофією зорового нерва. Також часто уражуються суглоби, ШКК та центральна нервова система. (Прим. перекл.)
5 Синдром трапляється в осіб похилого віку, характеризується болем у проксимальних відділах м’язів і суглобів, високою ШОЕ та доброякісним перебігом, часто супроводжується гігантськоклітинним артеріїтом. (Прим. перекл.)
6 Група системних некротизуючих васкулітів дрібних судин. Вважають, що це прояви реакції гіперчутливості на антигенні подразники, такі як ліки, інфекційні агенти, екзогенні або ендогенні білки. (Прим. перекл.)
7 Полісистемне захворювання, яке в основному трапляється в чоловіків. Характеризується некротизуючим гранульоматозним васкулітом верхніх та нижніх дихальних шляхів, гломерулонефритом, системним васкулітом дрібних судин різного ступеня важкості внаслідок аномальної реакції гіперчутливості на невідомий антиген. (Прим. перекл.)
8 Хронічне судинне захворювання невідомої етіології. Трапляється виключно в осіб похилого віку, найчастіше уражує басейн сонних артерій, хоча трапляється і в інших великих або дрібних системних артеріях, характеризується проліферативним запаленням, часто з участю гігантських клітин та гранульом, болем голови, болючим жуванням, слабістю, схудненням, гарячкою та значно підвищеною ШОЕ, можливе ураження очей. (Прим. перекл.)
9 Гострий нейтрофільний дерматоз з фебрильною гарячкою. (Прим. перекл.)
10 Невеликі щільні вузли; як звичайно, трапляються на пальцях у ділянці дистальних міжфалангових суглобів унаслідок утворення кальцифікованих шпор суглобових хрящів та пов’язаного з цим міжфалангового остеоартриту. (Прим. перекл.)
11 Хрящові та кісткові потовщення проксимальних міжфалангових суглобів на пальцях, трапляються при дегенеративних захворюваннях суглобів. (Прим. перекл.)
12 Хронічне гіперемічне захворювання шкіри, як звичайно, з ураженням середньої третини обличчя. Характеризується постійною еритемою та часто — телеангіоектазіями з гострими епізодами появи набряку, папул, пустул. Трапляється в чоловіків і жінок. (Прим. перекл.).
13 Судинна реакція на різноманітні розлади, спричинені дилятацією підсосочкового венозного сплетення шкіри внаслідок підвищеної в’язкості крові, змін самих судин, які порушують відтік крові від шкіри. Клінічно характеризується наявністю сітчастого ціанотичного забарвлення шкіри на тулубі та кінцівках, яке оточує бліді центральні ділянки, стає більш вираженим на холоді і може зникати в теплі. (Прим. перекл.).
14 Системне запалення, яке характеризується циркуляцією антифосфоліпідних антитіл, тромбозом, закупоренням судин, самовільними викиднями, тромбоцитопенією, ураженням клапанів серця. (Прим. перекл.)
15 Запалення фасцій кінцівок; супроводжується еозинофілією, набряком та припухлістю; етіологія невідома, хоча часто трапляється після надмірного фізичного навантаження. (Прим. перекл.).
16 Деформація пальця руки; характеризується згинанням у проксимальному міжфаланговому суглобі та надмірним розгинанням у дистальному суглобі. (Прим. перекл.).
17 Надмірне розгинання у проксимальному міжфаланговому суглобі та згинання в дистальному міжфаланговому суглобі. (Прим. перекл.).
18 Група вроджених захворювань сполучної тканини, основними проявами яких є надмірна розтягуваність шкіри та суглобів, схильність до появи синців, пошкодження шкіри з кровоточивістю та поганим загоєнням ран, кальцифіковані підшкірні сфероїди та псевдопухлини, іноді — вади розвитку серцево-судинної, травної, скелетної системи, очей. (Прим. перекл.)
19 Різновид хронічного поліартриту, трапляється у дітей і характеризується збільшенням лімфовузлів, селезінки та нерегулярною гарячкою. (Прим. перекл.).
20 Аутосомно-домінантне захворювання сполучної тканини, характеризується патологічною довжиною кінцівок, особливо пальців рук та ніг, підвивихом кришталика, вадами розвитку серцево-судинної системи (найчастіше дилятацією висхідної аорти). (Прим. перекл.).
21 Поєднання хронічного (ревматоїдного) артриту, спленомегалії, лейкопенії, пігментних плям на шкірі нижніх кінцівок та інших непостійних проявів гіперспленізму: анемії та тромбоцитопенії. (Прим. перекл.).
22 Рідкісне прогресуюче захворювання внаслідок накопичення міді у печінці, мозку, нирках, рогівці ока та інших тканинах. Успадковується за аутосомно-рецесивним типом, характеризується цирозом печінки та дегенеративними змінами в мозку. (Прим. перекл.).
23 Рецидиви артриту та періартриту без гарячки й утворення незворотних змін у суглобах. (Прим. перекл.)
24 Алергічний гранульоматозний ангіїт. (Прим. перекл.)
25 Деформуючий остеїт. (Прим. перекл.)