У ФОКУСІ УВАГИ ОНКОЛОГІВ
ЗАСТОСУВАННЯ АЦЕТАТУ ГОЗЕРЕЛІНУ ДЛЯ ЗАПОБІГАННЯ ГІСТЕРЕКТОМІЇ В ЖІНОК З ФІБРОМІОМАМИ МАТКИ ДО МЕНОПАУЗИ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
Скорочений виклад
Вступ
Аналоги релізинг гормону лютеїнізуючого гормону (РГЛГ) пропонують застосовувати як засіб медикаментозного лікування фіброміом матки в пацієнток перименопаузального віку до настання менопаузи з метою запобігання хірургічній операції. Однак лікування РГЛГ протягом періоду тривалістю понад кілька місяців пов’язане з певним занепокоєнням, зокрема, щодо надмірної втрати кісткового матриксу. Нетривале лікування може збільшувати ризик рецидивної менорагії і призводити до подальшого виконання операції гістеректомії. У літературі мало даних про ефективність повторних коротких циклів лікування з застосуванням агоністів РГЛГ з метою запобігання гістеректомії в жінок з симптомними фіброміомами у віці, близькому до менопаузи.
Пацієнти і методи
У період від червня 1993 року по грудень 1994 року в дослідницьких центрах було дібрано і залучено до участі в дослідженні 72 жінки віком понад 45 років (середній вік 50 років) до менопаузи з однією або кількома фіброміомами матки розміром >10 см у діаметрі за даними ультразвукового обстеження, симптоматичною менорагією тривалістю понад три місяці та рівнем гемоглобіну >90 г/л, які були кандидатами на виконання операції гістеректомії.
До участі в дослідженні не залучали пацієнток, які отримували аналоги РГЛГ раніше, з рівнем мінеральної щільності кісток (МЩК) нижче десятого процентиля (відповідно до методики порівняння в кожному дослідницькому центрі), супутніми захворюваннями жіночої статевої системи (наприклад, кістами яйників або ендометріозом), які потребували хірургічного лікування.
Пацієнток рандомізовано розподіляли по телефону на групи: (а) невідкладного виконання хірургічної операції або (б) лікування ацетатом гозереліну. У цілому 13 пацієнток було включено у групу невідкладного хірургічного лікування і 59 жінок — у групу лікування ацетатом гозереліну (у співвідношенні приблизно 1:4).
Було вирішено застосувати таке незбалансоване співвідношення рандомізованого розподілу з метою отримання більше інформації про ефективність ацетату гозереліну в запобіганні операції гістеректомії.
Гістеректомію з двосторонньою оофоректомією виконували в пацієнток у групі невідкладного хірургічного лікування протягом 4 тижнів після моменту рандомізації.
Пацієнтки у групі лікування ацетатом гозереліну отримували перший цикл препарату в формі депо в дозі 3,6 мг один раз кожні 28 днів протягом 4 місяців, починаючи з першої пізньої лютеїнової фази після дати рандомізації. За ними спостерігали протягом трьох років. У разі розвитку менорагії в жінки протягом періоду контрольного спостереження їй додатково призначали тримісячний курс лікування депо-формою гозереліну в дозі 3,6 мг. Якщо менорагія утримувалась після третього циклу лікування, пацієнткам виконували гістеректомію з двосторонньою оофоректомією. Дозволяли виконувати хірургічне втручання в аналогічному обсязі під час дослідження, в разі якщо пацієнтка висловлювала таке бажання або якщо її МЩК зменшувалась більше ніж на 10% порівняно з початковим рівнем.
Для збору демографічної інформації і гінекологічних даних до початку лікування застосовували стандартну анкету. Протокол дослідження було незалежно затверджено етичними комітетами окремих дослідницьких центрів, в яких було розроблено процедуру отримання поінформованої згоди.
Обмежена інформація про ефективність аналогів РГЛГ в запобіганні гістеректомії в жінок до менопаузи з фіброміомами матки свідчила про те, що у приблизно 20–30% жінок, пролікованих аналогами РГЛГ, виконували гістеректомію протягом 2–3 років. З метою визначення відсотка жінок, в яких виконували гістеректомію після лікування аналогами РГЛГ з довірчим інтервалом ± 20%, ми залучили до участі в дослідженні 70 пацієнток.
Результати
У цілому 13 пацієнток було включено у групу невідкладного хірургічного лікування і 59 жінок — у групу лікування гозереліном. їх загальні характеристики були подібні. Жінки у групах хірургічного лікування і застосування ацетату гозереліну мали середній вік відповідно 51 рік (діапазон від 48 до 56 років) і 50 років (діапазон від 45 до 56 років), індекс маси тіла (кг/м2) 25 (діапазон від 20 до 34) і 26 (діапазон від 19 до 36), рівень гемоглобіну 110 г/л (діапазон від 90 до 130 г/л) і 110 г/л (діапазон від 90 до 140 г/л); середня кількість фіброміом становила відповідно 2 (від 1 до 3) і 3 (від 1 до 9), натомість тривалість метрорагії становила відповідно 11 місяців (від 3 до 72) і 8 місяців (від 3 до 24) (таблиця 1).
У жінок у групі хірургічного лікування виконували гістеректомію з двосторонньою оофоректомією і даних про них немає далі в тексті статті.
Таблиця 1. Демографічні дані і дані до початку лікування в учасниць дослідження
Пацієнтки | Негайна операція (n = 13) Середнє значення (СВ, діапазон) |
Гозерелін (n = 59) Середнє значення (СВ, діапазон) |
Tecт t |
---|---|---|---|
Вік (років) | 51 (3, 48–56) | 50 (2, 45–56) | 0,02 |
Індекс маси тіла (кг/м2) | 25 (4, 20–34) | 26 (4, 19–36) | 0,69 |
Освіта (років) | 10 (3, 5–13) | 8 (4, 3–20) | 0,21 |
Рівень гемоглобіну (г/л) | 110 (20, 90–130) | 110 (10, 90–140) | 0,56 |
Кількість фіброміоматозних вузлів | 2 (1, 1–3) | 3 (2, 1–9) | 0,03 |
Розмір фіброміом (см) | 8 (8, 2–24) | 6 (3, 1–18) | 0,47 |
Тривалість менорагії (місяці) | 11 (24,3–72) | 8 (6, 3–24) | 0,63 |
Кровотеча протягом попередніх 3 місяців (днів) | 24 (9, 10–40) | 24 (17,5–90) | 0,97 |
З 59 жінок, розподілених у групу застосування гозереліну, 53 пацієнтки закінчили прийом першого циклу лікування препаратом. П’ять пацієнток припинили лікування після двох місяців внаслідок мено-метрорагії і в них було виконано гістеректомію. Одна пацієнтка припинила лікування внаслідок розвитку побічних ефектів.
З 53 жінок, які закінчили курс лікування, мено-метрорагія розвинулась повторно протягом перших 12 місяців контрольного спостереження у 28 пацієнток, в семи з яких було виконано гістеректомію. Крім того, протягом третього року контрольного спостереження рецидив менорагії виник у чотирьох жінок, у трьох з них було виконано гістеректомію. Отже, через три роки після включення в дослідження операцію гістеректомії було виконано в загалом 23 жінок (39%, 95% ДІ від 26 до 62, згідно з методикою закруглення за Пуассоном) у групі лікування ацетатом гозереліну (рисунок 1).
Обговорення
Протягом останніх років було запропоновано застосовувати аналоги РГЛГ у лікуванні жінок віком до менопаузи з фіброміомами матки з метою запобігання операції гістеректомії. Однак побічні ефекти, зокрема, припливи і особливо зменшення кісткової маси, не давали змоги застосовувати лікування протягом тривалого часу. У цьому дослідженні ми проаналізували ефективність повторних коротких циклів лікування ацетатом гозереліну з метою запобігання операції гістеректомії в жінок з фіброміомами матки, що спричинюють менорагію і потребують хірургічного лікування.
Через три роки після першого циклу лікування гістеректомію було виконано в 23 з 59 жінок, розподілених у групу лікування гозереліном. Ці результати не суперечать даним інших повідомлень. Наприклад, у дослідженні Біанчі (Bianchi) і співавт. частота виконання гістеректомії через 18 місяців після лікування гозереліном становила 18% (матеріал дослідження — 16 жінок).
З метою зменшення впливу потенційного механізму добору ми включили рандомізовану контрольну групу жінок, в яких невідкладно виконали гістеректомію. На нашу думку, цей вибір гарантує дотримання чітких критеріїв добору (оскільки дібрані випадки захворювання, згідно з думкою лікаря, були достатньо важкі і потребували виконання гістеректомії). Пацієнток розподіляли у групи застосування ацетату гозереліну і виконання гістеректомії за випадковим принципом, і вихідні характеристики жінок були подібні. Це, на нашу думку, є сильною стороною цього дослідження. Співвідношення розподілу пацієнток 1:4 (гістеректомія/медикаментозне лікування) було вибрано з метою отримати більше інформації про ефективність медикаментозного лікування щодо запобігання операції гістеректомії.
Слід визнати, що обмеженнями дослідження були малий розмір вибірки: 95% довірчий інтервал відсотка жінок, в яких виконали гістеректомію, становив від 26 до 62.
Результати цього дослідження свідчать, що агоністи РГЛГ ефективні в запобіганні гістеректомії в жінок з фіброміомами матки у віці, близькому до менопаузи.