КОНСУЛЬТАНТ

Лікування набряків1

Скорочений виклад

J. G. O’Brien, S. A. Chennubhotla, R. V. Chennubhotla
Am Fam Physician 2005;71:2111-7, 2118


1Див. також статтю Внутрішньоклітинна та позаклітинна гіпергідратація та дегідратація: етіологія, патофізіологія, діагностика, лікування. – Медицина світу. – 1999. – Т. VIІ. – Ч. 3. – С. 460-469; Т. VII – Ч. 4. – С. 523-530.


Набряки часто трапляються у клінічній практиці, проте ефективне їх лікування розроблено відносно недавно. Завжди слід визначати етіологію набряків: вони можуть викликатися захворюванням, небезпечним для життя, наприклад застійною серцевою недостатністю, або якимсь доброякісним станом, зокрема тривалим перебуванням у сидячому положенні. Набряки можуть обмежуватися однією кінцівкою або бути генералізованими та масивними. Вони звичайно виникають унаслідок дисбалансу обміну рідини, включаючи порушення гемодинаміки на рівні капілярів, які сприяють затримці води та натрію нирками та переміщенню рідини з судинного русла в інтерстицій. Найчастіша етіологія набряків: венозна недостатність, підвищена проникність стінки капілярів та зростання об’єму плазми крові внаслідок затримки натрію та води.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Набряки виникають тоді, коли зростає величина фільтрації під впливом підвищення гідравлічного тиску в капілярах чи інтерстиціального онкотичного тиску, збільшення проникності капілярів або зниження онкотичного тиску плазми крові. Нирки відіграють центральну роль у підтримці балансу рідини в організмі, контролюючи величину об’єму позаклітинної рідини за допомогою зміни екскреції натрію та води. Первинним регулятором об’єму рідини в організмі є антидіуретичний гормон, який виділяється у відповідь на зміну ОЦК, тонусу судин та артеріального тиску. Натрій та інші аніони — основні розчинені компоненти позаклітинної рідини, вміст яких коливається у вузьких межах. Надходження хлориду натрію в організм загалом еквівалентне його виведенню протягом кількох днів; якщо надходження підвищується — через певний період компенсаторно зростає його екскреція. Таким чином об’єм позаклітинної рідини підтримується на постійному рівні, незважаючи на значні коливання надходження рідини в організм.

Для того, щоб зрозуміти роль затримки натрію для підтримання об’єму плазми крові, важливо зрозуміти концепцію ефективного об’єму артеріальної крові (ЕОАК). ЕОАК визначається гомеостатичними механізмами підтримки ОЦК і, у свою чергу, регулює реабсорбцію натрію в нирках. ЕОАК корелює з об’ємом позаклітинної рідини. У здорових осіб при надходженні натрію в організм підвищується об’єм позаклітинної рідини і ЕОАК, відповідно швидко зростає натрій­урез і таким чином відновлюється нормальна величина об’єму рідини. При дегідратації рівень ЕОАК та позаклітинної рідини знижений, активізується затримка натрію в організмі через ренін-ангіотензин-альдостероновий механізм, що призводить до відновлення ОЦК. При зниженні функції нирок порушується розподіл рідини в організмі. При розвитку набряку зниження рівня ЕОАК активує рецептори об’єму/тиску, включаючи барорецептори низького тиску у венозній системі, барорецептори високого тиску у великих судинах, ниркові та печінкові рецептори.

У пацієнтів з первинною затримкою натрію пригнічується аферентна стимуляція. У міру зростання об’єму позаклітинної рідини появляються набряки, а об’єм ЕОАК — знижується. Унаслідок цього стимулюються еферентні рефлекторні шляхи, зумовлюючи затримку натрію, активацію симпатичної нервової системи, стимуляцію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та виділення вазопресину.

Незважаючи на те, чи викликаний набряк зменшенням серцевого викиду чи іншими причинами, він утримується через те, що компенсаторні механізми намагаються підтримувати об’єм плазми крові.

ЛІКУВАННЯ

Принципи лікування

Лікування набряків полягає в боротьбі з первинним захворюванням (по можливості), обмеженні прийому натрію з їжею для мінімізації затримки рідини та, як звичайно, застосуванні сечогінних. Тому важливо встановити клінічний діагноз та по можливості радше застосовувати нефармакологічні методи лікування, ніж відразу призначати діуретики.

Не всі пацієнти з набряками потребують медикаментозної терапії; у деяких хворих достатньо обмежити вживання натрію до рівня, нижчого від об’єму натрійурії, та піднімати нижні кінцівки вище від рівня лівого передсердя. Проте в більшості пацієнтів доводиться додавати сечогінні до нефармакологічних заходів, з яких особливо ефективне тривале обмеження вживання солі. Вибір діуретика, способу введення та дозування залежить від первинного захворювання, важкості перебігу та ургентності проблеми. Важливо знати фармакокінетику та фармакодинаміку різних препаратів.

Діуретики діють на різні структури нирки (таблиця 1). Петлеві діуретики (фуросемід, буметанід та торсемід) блокують транспорт хлориду натрію і калію у висхідній частині петлі Генле, тоді як тіазидові сечогінні — електронейтральний транспорт хлориду натрію в дистальних звивистих канальцях. Амілорид та тріамтерен блокують апікальні натрієві канали в кіркових збірних трубочках. Ці препарати тісно зв’язуються з альбуміном. Усі діуретики, крім спіронолактону, потрапляють у просвіт ділянки нефрона, де проявляють свою дію, з первинною сечею.

Таблиця 1. Фізіологічна класифікація діуретиків (за D. H. Ellison, 1994)

Діуретики, які діють на проксимальні звивисті канальці Петлеві діуретики Діуретики, які діють на дистальні звивисті канальці Діуретики, які діють на кіркові збірні трубочки
Інгібітори карбо­ангідрази: ацета­золамід (діакарб)

Інгібітори фосфо­діестерази*: теофілін
Інгібітори транспорту хлориду натрію і калію: буметанід, етакринова кислота, фуросемід Інгібітори транспорту хлориду натрію: хлор­талідон, гідро­хлор­тіазид, метолазон Антагоністи альдо­стерону: спіроно­лактон

Блокатори на­тріє­вих каналів: амілорид, тріам­терен

* Механізм, за допомогою якого інгібітори фосфодіестерази посилюють екскрецію хлориду натрію з сечею, достеменно невідомий і може включати дію на гемодинаміку та ниркові канальці (можливо, медіатором є цАМФ).

Після орального прийому всмоктування фуросеміду в середньому досягає 50% (коливається в межах 10–80%). Всмоктування буметаніду і торсеміду ліпше і сягає 80–100%. Тіазидові діуретики, такі як хлортіазид та гідрохлортіазид, можуть виділятися з сечею в незміненому вигляді; інші препарати (бендрофлюметазид та індапамін) метаболізуються в печінці. Частота прийому сечогінних залежить від часу напіввиведення з плазми крові: тіазидові діуретики з тривалим часом напіввиведення можна призначати один або два рази на день.

Петлеві діуретики мають коротший час напіввиведення (коливається від 1 години в буметаніду до 3–4 годин в торсеміду), тому їх доводиться приймати частіше, ніж тіазидові похідні. Дія петлевих діуретиків швидко припиняється, після чого нирки відразу починають реабсорбцію натрію, що нівелює дію сечогінних препаратів, — цей процес називається постдіуретичною затримкою хлориду натрію. Якщо хворий приймає з їжею велику кількість хлориду натрію, а час напіввиведення сечогінного короткий (це стосується петлевих діуретиків), то постдіуретична затримка хлориду натрію повністю компенсує попередню втрату натрію. Тому пацієнтам, які приймають петлеві діуретики, важливо обмежувати споживання натрію.

Причини неефективності лікування діуретиками

Резистентність до дії діуретиків — неможливість досягнути негативного балансу натрію в організмі, незважаючи на застосування високих доз сечогінних (наприклад, фуросеміду в добовій дозі 240 мг). Цей стан слід виключати у хворих з персистуючими набряками, які отримують адекватне лікування діуретиками, обмежують фізичну активність та вживання натрію з їжею (тобто менш як 2 г/день).

Резистентність до дії діуретиків може посилюватися
при супутньому призначенні НСПЗП, які можуть інгібувати сечогінну дію

Для боротьби з резистентністю до дії діуретиків важливо знати фармако­кінетику різних сечогінних препаратів. Буметанід, на відміну від фуросеміду, після орального прийому всмоктується краще. Адаптації епітелію дистальних звивистих канальців до хронічного застосування діуретиків можна уникнути, додаючи ще один сечогінний препарат, який діє на іншу ділянку нефрона. Частіше застосування короткодіючих сечогінних або призначення довгодіючих діуретиків обмежує реабсорбцію натрію, яка може виникати при припиненні сечогінної дії препарату. Пацієнти потребують ретельного спостереження для вчасного виявлення побічних ефектів, таких як гіпокаліємія та гіповолемія. У пацієнтів із резистентністю до діуретиків, яких лікують у відділенні інтенсивної терапії, може виникнути потреба у тривалій внутрішньовенній інфузії петлевих діуретиків.

У таблиці 2 подано інші потенційні причини неефективності лікування діуретиками. Проблема може полягати не в справжній резистентності до препаратів, а в недотриманні режиму лікування; це особливо стосується пацієнтів похилого віку, які отримують багато препаратів і належать до групи ризику розвитку нетримання сечі. Такі хворі можуть обмежувати вживання сечогінних, щоб залишатися сухими. Резистентність до сечогінних може посилюватися від супутнього призначення НСПЗП, які можуть інгібувати дію діуретиків. Відміна НСПЗП може нівелювати резистентність до сечогінних.

Таблиця 2. Причини неефективності лікування петлевими діуретиками
(за Dormans T. P. et al., 1998)

Порушення комплаєнсу пацієнта

  • Недотримання лікувального режиму
  • Недотримання обмеження вживання натрію з їжею

Справжня резистентність до дії діуретиків

  • Порушення всмоктування петлевих діуретиків у кишківнику
  • Зниження перфузії нирки, зумовлене зниженням ОЦК, захворюваннями артерій або дією ліків (наприклад, НСПЗП, інгібіторів АПФ)
  • Фармакокінетичні причини, пов’язані з періодом напіввиведення діуретика
  • Зниження тубулярної секреції, зумовлене зниженням ОЦК, захворюваннями нирок або дією ліків
  • Розвиток толерантності внаслідок хронічного застосування петлевих діуретиків

Інша потенційна причина неефективності лікування — розвиток толерантності до діуретиків. Короткотермінову толерантність слід запідозрити тоді, коли після введення першої дози починає спостерігатися зменшення відповіді на препарат. Вважають, що внаслідок зменшення ОЦК відбувається компенсаторна реакція, щоб уникнути подальшої втрати рідини. Довготермінова толерантність трапляється у хворих, які тривалий час отримують петлеві діуретики, — внаслідок тривалого контакту з розчиненими у сечі сполуками відбувається гіпертрофія дистальних сегментів нефронів, які реабсорбують більше натрію і таким чином зменшують загальний діурез. Підвищення дози петлевого діуретика при довготерміновій толерантності навряд чи поліпшить діурез, тоді як додаткове призначення тіазидового похідного, який діє на іншу ділянку нефрона, призведе до синергічного та швидкого підвищення діурезу. Якщо спостерігається зниження ефективності інших діуретиків, також буває корисно додати діакарб, який діє на проксимальні звивисті канальці.

Застійна серцева недостатність

У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю середнього або важкого ступеня активація ренін-ангіотензинової системи спричинює вазоконстрикцію аферентних та еферентних артеріол нирок. Нейрогуморальна реакція включає виділення альдостерону наднирниками; підвищення тонусу симпатичної нервової системи, яке зумовлює підвищення реабсорбції натрію у проксимальних канальцях; секрецію антидіуретичного гормону, який призводить до підвищення реабсорбції води в збірних канальцях і внаслідок цього — до гіпонатріємії.

Завдання лікування хворих з застійною серцевою недостатністю — полегшення симптоматики, поліпшення якості життя, затримка прогресування захворювання та зниження смертності.

Незважаючи на широке застосування, поліпшення виживання у хворих із застійною серцевою недостатністю не доведено, за винятком спіронолактону — згідно з дослідженням Pitt B. et al. (1999), цей препарат знижував хворобливість та смертність у хворих з серцевою недостатністю III та IV класу (за класифіка­цією NYHA). У всіх інших великих дослідженнях виживання пацієнтів з серцевою недостатністю (Packer M. et al., 1992) сечогінні застосовувалися в комбінації з іншими препаратами і забезпечували більше полегшення симптоматики. Перед тим, як викликати підвищення діурезу, через декілька хвилин після внутрішньовенного введення петлеві діуретики зменшують тиск заклинювання в легеневих капілярах та підвищують ємність венозного русла. Петлеві діуретики ефективні в режимі монотерапії при лікуванні серцевої недостатності середнього або важкого ступеня. У більшості хворих з серцевою недостатністю до певної міри наявна ниркова недостатність унаслідок первинного захворювання, преренальної азотемії або вікового зниження функції нирок. Враховуючи наявність конкуренції з ендогенними органічними іонами за місця зв’язування в канальцях нирок, у паці­єнтів з серцевою недостатністю, як звичайно, доводиться призначати петлеві діуретики у вищих дозах.

Цироз печінки2


2Див. також статтю Асцит як ускладнення цирозу печінки. – Медицина світу. – 1998. – Т. V. – Ч. 1. – С. 4-11 та Асцит: новий погляд на класичну проблему. – Медицина світу. – 2004. – Т. XVI. – Ч. 2. – С. 77–83. (Прим. перекл.)


Для лікування асциту з набряками, пов’язаними з цирозом, можна застосовувати більшість принципів призначення сечогінних та обмеження прийому натрію з їжею. Асцит — часте ускладнення цирозу печінки, при якому погіршується прогноз. Важкість перебігу асциту поділяють на три стадії: при першій стадії асцит діагностується тільки за допомогою УЗД; при другій — наявне помірне симетричне збільшення живота; при третій — значне збільшення живота. Для виявлення етіології можна взяти пробу асцитичної рідини. Фактично універсальна рекомендація в цій ситуації — обмеження вживання натрію та води.

При асциті ІІ або ІІІ ступеня для боротьби з гіперальдостеронізмом звичайно необхідно призначити спіронолактон у дозі 100–200 мг на день під час їди. За допомогою щоденного зважування можна проводити моніторинг результатів лікування. Втрата ваги не повинна перевищувати 0,5 кг на день у хворих без пери­феричних набряків та 1,0 кг при наявності набряків. Якщо немає реакції на добове застосування 100 мг спіронолактону, можна додати петлевий діуретик у низькій дозі. При надмірно агресивному лікуванні діуретиками можливе за­гострення гепаторенального синдрому. Побічні прояви від застосування спіронолактону включають гіперкаліємію, метаболічний ацидоз та гінекомастію, які звичайно минають після зниження дози або відміни препарату.

Лікуванням вибору у хворих з асцитом ІІІ ступеня є парацентез із призначенням сечогінних та обмеженням вживання натрію. Навіть якщо об’єм рідини перевищує 5 літрів, рекомендується евакуювати її за одну процедуру. Для профілактики ниркових ускладнень після парацентезу необхідно провести інфузійну терапію синтетичним плазмозамінником або альбуміном, особливо після евакуації більш як 5 л рідини. У пацієнтів з рефрактерним асцитом слід розглянути показання для проведення трансюгулярного внутрішньопечінкового портосистемного шунтування (ТВПШ). Під час рандомізованого дослідження M. Rossle et al. (2000) встановлено, що ТВПШ має переваги над парацентезом великого об’єму рідини щодо ліквідації асциту та продовження виживання (58 на противагу 32% у пацієнтів, які залишилися живими протягом 2 років). Багато хворих з асцитом та цирозом стають кандидатами на пересадку печінки.

Нефротичний синдром3


3Див також статтю Набряки нижніх кінцівок: діагностична орієнтація. – Медицина світу. – 1999. – Т. VI. – Ч. 1. – С. 27-31. (Прим. перекл.)


Нефротичний синдром рідше викликає набряки і характеризується вираженою протеїнурією, гіпоальбумінемією, гіперліпідемією та набряками. Продовжується дискусія щодо того, чи набряки виникають унаслідок зниження онкотичного тиску, чи від наявності надмірної кількості натрію, що призводить до затримки води; нині більшість дослідників схиляється до другої гіпотези. Лікування включає обмеження вживання натрію з їжею та комбінацію петлевих діуретиків, антагоністів альдостерону та препаратів для лікування первинного захворювання.

Хронічна венозна недостатність4


4Див також статтю Варикозні вени: не тільки косметична проблема. – Медицина світу. – 2000. – Т. VIII. – Ч. 3. – С. 130—136; Ч. 4. – С. 201—203. (Прим. перекл.)


Венозна недостатність — часта етіологія набряків нижніх кінцівок. При появі набряку, особливо одностороннього, необхідно виключити тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки. До ускладнень довготривалого набряку ноги належать застійний дерматит, виразкування та целюліт. Ефективність діуретиків обмежена. Надання нозі підвищеного положення вище рівня серця та застосування щільних панчіх може зменшити венозну недостатність та набряк.

Набряки, зумовлені дією ліків

Набряки стоп зумовлює багато медикаментів, особливо вазодилятатори, естрогени, НСПЗП та блокатори кальцієвих каналів. Серед блокаторів кальцієвих каналів набряки найчастіше викликають похідні дигідропіридину5. Вираженість набряку залежить від дози і з часом зростає. Оскільки медикаментозні набряки виникають внаслідок капілярної гіпертензії, для їх лікування ефективні інгібітори АПФ та блокатори ангіотензинових рецепторів, а не сечогінні.


5До цієї групи належать амлодипін, фелодипін, ісрадипін, ніфедипін, німодипін, нітрендипін, лацидипін, ріодипін. (Прим. перекл.)


Лімфедема6


6Див. також статтю Лімфедема. – Медицина світу. – 2004. – Т. XVII. – Ч. 2. – С. 77–86. (Прим. перекл.)


Терміном “лімфедема” називають сукупність станів, які характеризуються надмірним реґіонарним накопиченням багатої на білок рідини в інтерстиції. Розрізняють первинну і вторинну лімфедему (у світі остання трапляється набагато частіше і викликається філяріозом). У США найчастіше трапляється лімфедема після видалення аксилярних лімфовузлів (до 80% пацієнтів після цієї операції).

На наявність лімфедеми вказує симптом Стеммера — неможливість взяти шкіру у складку на дорзальній поверхні пальців ноги

Віддиференціювати лімфедему від інших форм набряків буває важко, особ­ливо на ранніх стадіях. На наявність лімфедеми вказує симптом Стеммера, набряк дорзальної поверхні стопи з “квадратним” виглядом пальців. Для підтвердження діагнозу можна провести КТ або ЯМР (чутливість ЯМР вища, ніж КТ). Лімфедему можна відрізнити від інших видів набряку за наявністю характерної “сотової” структури підшкірної жирової клітковини.

Показанням для лікування є збільшення окружності руки на 2 см порівняно з передопераційним періодом. Корисно тривалий час уникати носіння стискаючого одягу, ретельно доглядати за шкірою, уникати вимірювання артеріального тиску та стискання ураженої кінцівки. Ефективним може бути виконання фізичних вправ, догляд за шкірою, носіння компресійних панчіх або рукавиць, комплексна протинабрякова фізіотерапія, двофазний процес спеціального мануального масажу та дренування лімфовузлів. На початкових стадіях хвороби діуретики можуть бути ефективними; проте потім вони допомагають рідко. Хірургічне лікування малоефективне, хоча може забезпечити зменшення об’єму кінцівки у хворих з важкою формою слонової хвороби.

Підготував Богдан Борис