КОНСЕНСУС ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИНГИБИТОРОВ
АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Сокращенное изложение

Рабочая группа Европейского кардиологического общества
Europ. Heart J. 2004; 25: 1454-1470.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. В течение последнего десятилетия возможные клинические преимущества ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) при различных клинических состояниях оценивались во многих исследованиях. Данные препараты рекомендовались для лечения сердечной недостаточности (СН), гипертензии, острого инфаркта миокарда (ОИМ) и постинфарктного кардиосклероза. Целью данного документа является обобщение оснований и клинический опыт применения ИАПФ у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Использование рекомендаций, классифицированных по степеням, является удобным методом предложения установок. Уровни рекомендаций зависят от их проверки в клинических исследованиях, проведенных в определенных группах пациентов, что не всегда является репрезентативным для более широкой популяции; действительно, пациенты с противопоказаниями исключаются из клинических исследований. Кроме того, сила доказательств может быть одинаковой для различных клинических критериев эффективности, таких как смертность, заболеваемость, клинические симптомы и комбинированные конечные точки; одинаково статистически достоверной может быть большая и незначительная польза, которая может достигаться легко или появляться либо исчезать через несколько лет после начала лечения. В конце концов, в определенных случаях рекомендуемое вмешательство может представлять собой единственный путь ведения больного. и, наоборот, альтернативные методы лечения могут быть одинаково или даже более приемлемыми. Была попытка включить данную информацию в относительно небольшой по объему документ.

Данный консенсус отражает взгляды Европейского кардиологического общества и был создан после тщательного анализа доступных данных. Предполагается, что специалисты будут учитывать указанный документ при принятии клинических решений. Тем не менее данный консенсус не исключает индивидуальной ответственности профессионалов-медиков за соответствующие решения при индивидуализированном лечении своих пациентов, целесообразности обсуждения указанных решений с пациентом, в случае необходимости — с лицами, ухаживающими за ним.

В упомянутых рекомендациях польза либо эффективность рекомендуемого вмешательства и/или лечения и уровень доказательств классифицированы следующим образом.

Классы рекомендаций:

класс I доказательства и/или общее согласие относительно благоприятного влияния, пользы и эффективности определенной процедуры или метода лечения;
класс II противоречивые доказательства и/или расхождение мнений относительно пользы/эффективности процедуры или лечения;
IIa: большинство доказательств / мнений свидетельствуют о пользе / эффективности;
IIb: польза / эффективность значительно реже базируются на существующих доказательствах / мнениях;
клас III* доказательства или общее согласие, что процедура или лечение бесполезны / неэффективны и в ряде случаев могут приносить вред.

*Европейское кардиологическое общество не рекомендует использовать класс ІІІ.

Уровни доказательств:

уровень A данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях либо мета-анализах;
уровень B данные, полученные в одном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях;
уровень C согласованное мнение экспертов и/или результаты малых по объему исследований.

ФАРМАКОЛОГИЯ

Определение

ИАПФ являются конкурентными ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента — неспецифического энзима, задействованного в метаболизме многих пептидов с короткими цепями, в том числе конверсии неактивного октапептида ангиотензина І в ангиотензин ІІ. Кининаза — фермент, катализирующий распад брадикинина и других мощных вазодилятирующих пептидов, также конкурентно угнетается ИАПФ. Основные эффекты ангиотензина ІІ приведены в таблице 1.

Таблица 1. Эффекты ангиотензина ІІ

Органы, системы и состояния Эффекты

Сосуды

Вазоконстрикция

Стимуляция освобождения норадреналина, альдостерона, вазопрессина и эндотелина-1

Сердце

Инотропные и хронотропные эффекты

Коронарная вазоконстрикция

Надпочечники

Освобождение альдостерона и адреналина

Мозг

Освобождение вазопрессина

Освобождение субстанции Р, гормона, стимулирующего освобождение лютеинизирующего гормона, а также адренокортикотропного гормона

Стимуляция центра жажды

Усиление симпатической активации

Почки

Вазоконстрикция (в большей степени — эфферентной, нежели афферентной артериолы)

Сокращение мезангиальных клеток

Повышение реабсорбции натрия в проксимальном канальце

Повышение экскреции калия в дистальном нефроне

Снижение освобождения ренина

Тромбоциты

Стимуляция адгезии и агрегации

Эндотелиальные клетки

Инактивация оксида азота (угнетение эндотелиального синтеза оксида азота)

Экспрессия эндотелиального рецептора липоксигеназы-1 (окисление липопротеинов низкой плотности)

Симпатическая импульсация

Усиление периферической норадренергической нейротрансмиссии

Освобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников

Фибринолиз

Усиление экспрессии ингибитора активатора плазминогена 1 и 2

Воспаление

Активация и миграция макрофагов

Усиление экспрессии молекул адгезии (молекулы адгезии сосудистых клеток 1, молекулы внутриклеточной адгезии 1, Р-селектина), хемотаксических протеинов и цитокинов (интерлейкина-6)

Трофические эффекты

Гипертрофия кардиомиоцитов

Стимуляция миграции гладкомышечных клеток сосудов, пролиферации и гипертрофии

Стимуляция протоонкогенов и активированных митогенами протеинкиназ

Усиленная продукция факторов роста

Усиленный синтез внеклеточных матриксных протеинов (фибронектина, коллагена типа І и ІІІ, ламинина-β1 и -β2) и металлопротеиназ

Атеросклероз

Стимуляция активности никотинамид-аденин-динуклеотида/ никотинамид-аденин-динуклеотид-фосфата и продукции супероксиданиона, пероксидации липидов

КЛАССИФИКАЦИЯ ИАПФ

В зависимости от типа связывания атома цинка молекулы ангиотензин-превращающего фермента, ИАПФ разделяются на препараты, содержащие сульфгидрильную, карбоксильную или фосфинильную группу в качестве лиганда цинка (табл. 2).

Таблица 2. Фармакологические свойства ИАПФ

Препараты Элиминационный период полусуществования (час) Выведение почками (%) Стандартная доза (мг) Доза (мг) при почечной недостаточности, клиренс креатинина 10–30 мл/мин.

ИАПФ с сульфгидрильной группой

Беназеприл

11

85

2,5–20 два раза в день

2,5–10 два раза в день

Каптоприл

2

95

25–100 три раза в день

6,25–12,5 три раза в день

Зофеноприл

4,5

60**

7,5–30 два раза в день

7,5–30 два раза в день

ИАПФ с карбоксильной группой

Цилазаприл

10

80

1,25 ежедневно

0,5–2,5 ежедневно

Эналаприл*

11

88

2,5–20 два раза в день

2,5–20 два раза в день

Лизиноприл

12

70

2,5–10 ежедневно

2,5–5 ежедневно

Периндоприл*

>24

75

4–8 ежедневно

2 ежедневно

Квинаприл*

2–4

75

10–40 ежедневно

2,5–5 ежедневно

Рамиприл*

8–14

85

2,5–10 ежедневно

1,25–5 ежедневно

Спираприл

1,6

50**

3–6 ежедневно

3–6 ежедневно

Трандолаприл

16–24

15**

1–4 ежедневно

0,5–1 ежедневно

ИАПФ с фосфинильной группой

Фозиноприл*

12

50**

10–40 ежедневно

10–40 ежедневно

*Пропрепарат.

**Выведение преимущественно через печень.

ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

Препараты из группы ИАПФ различаются степенью абсорбции (25–75%). Прием пищи либо не влияет на абсорбцию, либо снижает ее скорость, однако степень всасывания препарата не изменяется. Некоторые ИАПФ представляют собой пропрепараты и могут оставаться неактивными до момента конверсии в активные метаболиты путем гидролиза в печени или желудочно-кишечном тракте. Пиковые концентрации в плазме достигаются через 1–4 часа после приема препарата. Пропрепараты более липофильны и лучше достигают целевой ткани, где они превращаются в активное вещество. Большинство ИАПФ и их метаболитов выделяются преимущественно почками, тогда как фозиноприл, зофеноприл, трандолаприл и спираприл выводятся в равной степени через печень и почки. Каптоприл быстрее выводится из организма, что определяет его более короткую продолжительность действия (< 6 час), тогда как рамиприлат (активный метаболит рамиприла) и особенно трандолаприлат выводятся медленнее других ИАПФ (табл. 2).

У пациентов с застойной СН сниженные абсорбция и биотрансформация могут замедлять начало достижения эффекта. В связи с плохой перфузией почек может снижаться почечная экскреция, приводящая к повышению максимальных уровней препарата в плазме и удлинению продолжительности его действия. Уменьшение дозы необходимо при нарушении функции почек (когда клиренс креатинина снижается до ≤30 мл/мин.). Фозиноприл, спираприл, трандолаприл и зофеноприл выделяются с мочой и желчью, и поэтому их клиренс значительно не изменяется при поражении почек (табл. 2).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

ИАПФ конкурентно блокируют конверсию ангиотензина І в ангиотензин ІІ, что приводит к снижению уровней ангиотензина ІІ в системном кровообращении и на локальном уровне. ИАПФ также снижают секрецию альдостерона и вазопрессина, активность симпатических нервов, а также трофические эффекты ангиотензина ІІ. В то же время они не угнетают ангиотензин ІІ, медиатором которого является активация рецепторов ангиотензина ІІ 1-го и 2-го типов и непосредственно не взаимодействуют с другими компонентами ренин-ангиотензиновой системы. Кроме того, ИАПФ могут также угнетать кининазу ІІ и повышать уровни брадикинина, что, в свою очередь, стимулирует рецепторы В2 и приводит к освобождению оксида азота и вазоактивных простагландинов (простациклина и простагландина Е2).

При продолжительном приеме препарата наибольшее значение для достижения фармакологических эффектов ИАПФ имеет угнетение ангиотензин-превращающего фермента в различных тканях (в сосудах, почках, сердце), а не уменьшение его концентрации в плазме.

Поскольку различные ИАПФ подобны по своему механизму действия, их фармакологические эффекты связываются со свойствами класса в целом. Несмотря на это, имеются важные отличия, касающиеся способности связываться с тканевым ангиотензин-превращающим ферментом и фармакокинетических свойств отдельных препаратов, что может предопределять существенную разность концентрации в тканях и отличия в клинических эффектах. Клиническое значение указанных особенностей до настоящего времени доказано не было. По сути, все доступные на сегодняшний день ИАПФ могут рассматриваться как одинаково эффективные для снижения артериального давления. Выбор и дозы ИАПФ должны базироваться на результатах клинических исследований, в которых засвидетельствована эффективность данных препаратов.

ЭФФЕКТЫ ИАПФ

Гемодинамические эффекты

ИАПФ снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, способствуют натрийурезу, однако существенно не влияют на частоту сердечных сокращений. Данные эффекты связаны с локальным угнетением ангиотензин-превращающего фермента и ангиотензина ІІ в определенных целевых органах, таких как сосудистая стенка.

У пациентов с наличием или отсутствием гипертензии без признаков застойной СН ИАПФ незначительно влияют на сердечный выброс или давление заклинивания в капиллярах. В отличие от других вазодилятаторов, рефлекторной тахикардии не наблюдается, возможно, в связи с влиянием на барорецепторную чувствительность, вагусную стимуляцию и/или сниженную стимуляцию симпатических нервов. Механизм изменения частоты сердечных сокращений во время нагрузки либо при изменении положения тела не нарушается. ИАПФ способствуют обратному развитию гипертрофии миокарда у пациентов с гипертензией и уменьшают дисфункцию эндотелия у больных ИБС с нормальным уровнем артериального давления, а также при сочетании ИБС с гипертензией, инсулинонезависимым сахарным диабетом и СН. Улучшение эндотелиальной функции коррелирует с ослаблением вазоконстрикции и возрастанием продукции оксида азота эндотелиального происхождения посредством брадикининового механизма.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью ИАПФ индуцируют венозную и артериальную вазодилятацию. Венозная вазодилятация повышает емкость периферического венозного русла, приводит к уменьшению давления в правом предсердии, давления в легочной артерии, давления заклинивания в легочных капиллярах, объемов и давления наполнения левого желудочка (ЛЖ), что обеспечивает быстрое уменьшение застоя в легких. Эффект артериальной вазодилятации обуславливает уменьшение периферического сосудистого сопротивления и повышение сердечного выброса.

ИАПФ быстро улучшают функцию расслабления сердца и его способность к растяжимости, а при продолжительном применении уменьшают гипертрофию левого желудочка и уровень артериального давления у пациентов с гипертензией.

Нейрогуморальные эффекты

Кратковременное применение ИАПФ сопровождается уменьшением уровней ангиотензина ІІ и альдостерона, повышенным освобождением ренина и ангиотензина І. Поскольку ангиотензин ІІ способствует усилению периферической и центральной симпатической импульсации и стимуляции освобождения катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, ИАПФ снижают уровни адреналина, норадреналина и вазопрессина в плазме. Кроме того, повышение уровня ангиотензина І может привести к возрастанию продукции брадикинина, проявляющего вазодилятирующие свойства, а также к синтезу ангиотензина ІІ посредством путей, не связанных с ангиотензин-превращающим ферментом (например, при участии химаз). При длительном использовании ИАПФ уровни ангиотензина ІІ и альдостерона могут возвращаться к исходным, что обусловлено активацией альтернативных путей (феномен “выскальзывания” альдостерона). Секреция альдостерона поддерживается другими стероидогенными стимулами, такими как гиперкалиемия, гипермагниемия и адренокортикотропный гормон. С другой стороны, ИАПФ повышают уровни кининов, простациклина и оксида азота, что может частично служить объяснением их вазодилятирующих, антитромботических и антипролиферативных эффектов.

Антипролиферативные эффекты

ИАПФ могут также проявлять антипролиферативные эффекты (уменьшение гипертрофии сосудов и сердца и пролиферации внеклеточного матрикса) и ограничивать ремоделирование желудочков сердца после перенесенного инфаркта миокарда. Они обеспечивают обратное развитие ремоделирования желудочков путем уменьшения пред- и постнагрузки, предотвращения пролиферативных эффектов ангиотензина ІІ и избыточной активности симпатических нервов, а также угнетения альдостерон-индуцированной гипертрофии сердца, интерстициального и периваскулярного фиброза. В гипертрофированном сердце ИАПФ уменьшают ее степень и улучшают диастолическую функцию. ИАПФ способны также предотвращать апоптоз кардиомиоцитов в условиях перегрузки давлением.

Почечные эффекты

ИАПФ снижают сопротивляемость почечных сосудов, повышая почечный кровоток, способствуют экскреции ионов натрия и воды. Несмотря на это, скорость клубочковой фильтрации остается неизменной или незначительно снижается. Фракция фильтрации в данном случае снижается, что обусловлено относительно более выраженным эффектом дилятации постгломерулярных эфферентных, по сравнению с афферентными артериолами, что приводит к снижению гидростатического давления в капиллярах клубочков и скорости клубочковой фильтрации. Натрийурез обусловлен улучшением гемодинамики в почечных сосудах, снижением освобождения альдостерона и брадикинина, прямо воздействующих на почечные канальцы, а также угнетением непосредственных почечных эффектов ангиотензина ІІ. ИАПФ предотвращают прогрессирование микроальбуминурии до выраженной протеинурии, замедляют прогрессирование почечной недостаточности у пациентов с разнообразными недиабетическими нефропатиями, предотвращают либо замедляют прогрессирование нефропатии у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом.

Другие эффекты

Ренин-ангиотензиновая система играет важную роль в патогенезе и прогрессировании атеросклероза. В экспериментальных моделях у животных доказана способность ИАПФ замедлять развитие атеросклероза. Такие антиатерогенные свойства можно объяснить угнетением продукции ангиотензина ІІ, потенциации брадикинина и освобождения оксида азота, что приводит к снижению миграции и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, уменьшению накопления и активации воспалительных клеток, снижению оксидативного стресса и улучшению эндотелиальной функции.

В исследованиях SAVE (каптоприл) (1992), SOLVD (эналаприл*) (1993) и большом мета-анализе Teo K. et al. (2002) было показано, что применение ИАПФ приводило к 20–25% снижению риска нестабильной стенокардии и рецидивирующего инфаркта миокарда у пациентов с дисфункцией ЛЖ либо застойной СН. В исследовании НОРЕ (2000) применение рамиприла позволило уменьшить заболеваемость и смертность у пациентов с повышенным риском атеротромботических сердечно-сосудистых событий. В исследовании SECURE (2001), являвшемся частью исследования НОРЕ, оценивались изменения в сонных артериях при ультразвуковом исследовании на фоне применения рамиприла и витамина Е. Продолжительное применение ИАПФ привело к замедлению прогрессирования атеросклероза в сонных артериях пациентов с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом, однако без СН либо дисфункции ЛЖ.

Влияние на фибринолиз

ИАПФ могут также благоприятно воздействовать на фибринолитический баланс путем уменьшения содержания ангиотензина ІІ — мощного стимулятора синтеза ингибитора активатора плазминогена типа 1, а также повышения уровней брадикинина — мощного стимула образования тканевого активатора плазминогена. Следовательно, ИАПФ снижают концентрации ингибитора активатора плазминогена типа 1 и его отношение к тканевому активатору плазминогена. ИАПФ также противодействуют агрегации тромбоцитов, индуцированной ангиотензином ІІ, поскольку они усиливают образование оксида азота и простациклина.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

В большинстве случаев ИАПФ характеризуются хорошей переносимостью, однако может возникать ряд нежелательных реакций.

Гипотензия. Симптомная гипотензия может развиваться вследствие устранения влияния ангиотензина ІІ, являющегося медиатором вазоконстрикции, особенно после приема первой дозы ИАПФ, у пациентов с повышенной активностью ренина в плазме (например, у пациентов со сниженным содержанием натрия вследствие применения высоких доз диуретиков либо в связи с застойной СН).

Сухой кашель появляется у 5–10% пациентов. Его не всегда легко отличить от кашля, являющегося следствием застоя в легких либо сопутствующих заболеваний дыхательной системы. Этиология кашля до конца неизвестна, однако часто она связывается с возрастанием уровня брадикинина и/или субстанции Р в легких. Кашель не является дозозависимым, чаще наблюдается у женщин и в азиатских популяциях, как правило, появляется в период между одной неделей и несколькими месяцами после начала лечения. Иногда в связи с развитием кашля требуется отмена препарата, даже если некоторые пациенты переносят повторное назначение ИАПФ после некоторого перерыва в лечении. Если лечение прекращается, кашель обычно исчезает в течение 3–5 дней. Различные ИАПФ не отличаются по способности вызывать кашель.

Гиперкалиемия, обусловленная снижением секреции альдостерона, редко возникает у пациентов с нормальной функцией почек, однако довольно часто развивается у больных с застойной СН и лиц пожилого возраста. Гиперкалиемия чаще встречается среди пациентов с поражением почек, сахарным диабетом, получающих препараты калия или калийсберегающие диуретики, гепарин либо нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП).

Острая почечная недостаточность. ИАПФ могут приводить к возрастанию уровней мочевины или креатинина. У большинства пациентов при продолжении лечения уровни креатинина остаются стабильными либо могут снижаться до исходных. Острая почечная недостаточность чаще встречается у пациентов с обезвоживанием вследствие применения высоких доз диуретиков, гипонатриемии, двухстороннего стеноза почечных артерий, стеноза главной почечной артерии либо артерии единственной почки, а также после трансплантации почек. При таких обстоятельствах повышается освобождение ренина, что ведет к возрастанию уровней ангиотензина ІІ с селективной констрикцией эфферентных артериол, которая, в свою очередь, помогает поддерживать уровень клубочковой фильтрации. ИАПФ снижают уровни ангиотензина ІІ, обуславливают вазодилятацию эфферентных артериол и снижение клубочковой фильтрации с повышением уровня креатинина. Пожилые пациенты с застойной СН особенно чувствительны к индуцированной ИАПФ острой почечной недостаточности. Однако после прекращения приема ИАПФ практически у всех пациентов функция почек восстанавливается.

Протеинурия. ИАПФ могут стать причиной протеинурии. Однако фоновая протеинурия не является противопоказанием к назначению ИАПФ, поскольку они оказывают нефропротекторное действие при заболеваниях почек, ассоциированных с протеинурией (например, при диабетической нефропатии).

Ангионевротический отек — редкий, однако потенциально опасный для жизни побочный эффект. Его проявлениями могут быть разнообразные симптомы: от незначительных желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, диарея, колики) до тяжелых расстройств дыхания, обусловленных отеком гортани, и смерти. Ангионевротический отек чаще наблюдается на протяжении первых месяцев терапии преимущественно у чернокожих пациентов. Он исчезает через несколько часов после прекращения приема ИАПФ. Вероятный механизм — накопление брадикинина и его метаболита дезаргинин-брадикинина, а также угнетение инактиватора комплемент-1-эстеразы.

Тератогенные эффекты. При использовании во втором и третьем триместрах беременности ИАПФ могут обуславливать аномалии плода (олигогидрамнион, гипоплазия легких, замедление роста плода, дисгенез почек, неонатальная анурия, смерть плода).

Другие побочные эффекты, не связанные с угнетением ангиотензин-превращающего фермента, — агевзия (ageusia) и другие нарушения вкуса (особенно у пожилых пациентов), нейтропения и макулопапулезная сыпь. Нейтропения наблюдается редко и чаще возникает у пациентов с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями и патологией почек.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютными противопоказаниями для лечения ИАПФ являются ангионевротический отек в анамнезе, аллергия и двухсторонний стеноз почечных артерий. Хотя ИАПФ не противопоказаны женщинам репродуктивного возраста, лечение данными препаратами следует отменить при подозрении на беременность либо при ее подтверждении. Низкие уровни артериального давления (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) во время лечения ИАПФ приемлемы, если не сопровождаются симптоматикой. Если уровень калия возрастает до >6,0 ммоль/л либо креатинина — на >50% или превышает 3 мг/дл (256 мкмоль/л), прием ИАПФ следует прекратить. Умеренная почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке до 3 мг/дл либо до 265 мкмоль/л), мягкая гиперкалиемия (≤6,0 ммоль/л) и относительно низкие уровни артериального давления (систолического — снижение до 90 мм рт. ст.) не являются противопоказананиями для лечения ИАПФ, однако при приеме данных препаратов следует тщательно контролировать функцию почек. Риск гипотензии и дисфункции почек возрастает при назначении высоких доз препаратов у пожилых пациентов или у больных с застойной СН, получающих высокие дозы диуретиков, с дисфункцией почек либо гипонатриемией. Применения ИАПФ, а также других вазодилятаторов следует избегать пациентам с динамической обструкцией выносящего тракта ЛЖ.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Антациды могут уменьшать биодоступность ИАПФ. Нестероидные противовоспалительные препараты могут снижать вазодилятирующий эффект ИАПФ. Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки либо низкосолевые заменители с высоким содержанием калия способны усиливать индуцированную ИАПФ гиперкалиемию, и поэтому таких сочетаний следует избегать. В то же время при условии тщательного контроля комбинация ИАПФ и спиронолактона может иметь преимущества. При чрезмерном возрастании уровня мочевины или креатинина следует рассмотреть необходимость отмены сопутствующего приема нефротоксических средств (НСПВП, циклоспоринов). ИАПФ могут повышать уровни дигоксина и лития в плазме. Пациенты, принимающие диуретики, могут быть особенно чувствительными к вазодилятирующим эффектам ИАПФ. В некоторых исследованиях сопутствующее назначение салицилатов приводило к снижению эффективности ИАПФ у пациентов с застойной СН. Однако, по данным мета-анализа с включением более 20 000 пациентов, имеются слабые доказательства относительно уменьшения эффекта ИАПФ при сопутствующей терапии аспирином.

Подготовил Олег Жаринов

(Окончание в следующем номере журнала)

*Компания КРКА зарегистрировала эналаприл в Украине под названием ЭНАП.