ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Обзор литературы
Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, во многом определяющее величину смертности в популяции. Вместе с тем больные АГ представляются гетерогенной группой с различной величиной суммарного кардиоваскулярного риска, зависящего от многочисленных модифицируемых и не модифицируемых факторов. Считается, что собственно уровень артериального давления (АД) и его суточный профиль и являются, в частности, наиболее валидными факторами риска возникновения любых кардиоваскулярных событий. Если о систоло-диастолической АГ известно достаточно много, то изолированная систолическая АГ (ИСАГ) стала объектом пристального внимания несколько позже. Отчасти это было связано с представлением об ИСАГ как наиболее вероятной форме АГ у лиц пожилого и старческого возраста, хотя данная форма АГ верифицируется не только у них. Вариабельность повышенного систолического АД при нормальных значениях диастолического АД (≤ 160 / < 90 мм рт. ст.) является частой находкой и у более молодых пациентов, хотя частота верификации ИСАГ действительно возрастает с увеличением возраста больных и достигает 65% у лиц старше 60 лет. По данным Фремингемского исследования, у 15-30% пациентов с АГ в возрасте меньше 60 лет при проведении суточного мониторирования АД была верифицирована ИСАГ. Вместе с тем пожилые пациенты с ИСАГ имеют более высокий риск развития кардиоваскулярных осложнений и деменции, чем больные молодого возраста.
Возрастная эволюция артериального давления и клиническое значение возникновения изолированной систолической артериальной гипертензии
Уровень систолического АД прогрессивно увеличивается с возрастом, тогда как величина диастолического АД повышается в основном до 50 лет, после чего обычно наблюдается снижение средних значений диастолического АД. Эволюция систолического АД зависит от многих факторов, среди которых наибольшее значение придается увеличению жесткости сосудистой стенки, снижению барорефлекторной сенситивности и гемодинамической производительности левого желудочка (ЛЖ). Известно, что коррелятивная взаимосвязь между возрастом, АГ и кардиоваскулярным риском не всегда является прямой. В Japanese study пожилых больных с АГ было показано, что верификация АГ I-III стадии по ВОЗ ассоциировалась с экспоненциальным повышением кардиоваскулярного риска по сравнению с нормотензивными пациентами того же возраста. После достижения пациентами возраста 80 лет и старше корреляция между фактом наличия АГ и кардиоваскулярным риском обнаруживалась только у пациентов с АГ III стадии по ВОЗ. Таким образом, вероятное соотношение риск/успех лечения АГ в когорте пациентов старше 80 лет может быть несколько иным, чем в молодой популяции. Так, в проведенном мета-анализе 61 рандомизированного исследования, посвященного оценке взаимосвязи кардиоваскулярной смертности и тяжести АГ, было показано, что увеличение АД свыше 115/75 мм рт. ст. у пациентов в возрасте 80–89 лет меньше коррелирует с частотой фатальных кардиоваскулярных событий, чем у пациентов более молодого возраста.
ИСАГ определяется как феномен изолированного повышения систолического АД выше 140 мм рт. ст. при нормальном или относительно нормальном диастолическом АД (менее 90 мм рт. ст.). Можно с уверенностью утверждать, что ИСАГ диагностируется гораздо реже, чем реально встречается. Так, установлено, что более 90% пациентов с АГ в возрасте старше 70 лет и более 40% всех больных с АГ в популяции имеют ИСАГ, тогда как изолированное повышение диастолического АД встречается существенно реже — менее чем у 13% больных в общей популяции. В 1999–2000 гг. в США 59% всех пациентов с АГ получали лечение и только у 34% были достигнуты целевые цифры АД. Среди больных в возрасте старше 50 лет, а также пациентов с ИСАГ контроль за АГ был хуже, чем в целом в популяции. Согласно меморандуму The Society of Geriatric Cardiology “Treatment of High Blood Pressure in the Elderly,” среди пожилых больных с АГ антигипертензивное лечение получают не более 25%. Отсутствие адекватного контроля за АГ у пожилых пациентов приводит к увеличению количества кардиоваскулярных событий, ухудшению качества жизни и повышению стоимости лечения в целом. Необходимо отметить, что АГ является основной причиной смерти больных в возрасте старше 60 лет.
Учитывая данные о более мощном влиянии величины систолического АД на ближайший и отдаленный прогноз больных с АГ, роль ИСАГ в модуляции индивидуального и популяционного риска в настоящее время подвергается ревизии.
Роль изолированной систолической артериальной гипертензии в модуляции индивидуального кардиоваскулярного риска
Традиционно величины диастолического АД, а затем и систолического АД рассматривались как наиболее мощные предикторы возникновения кардиоваскулярных осложнений. Вместе с тем, предсказующая ценность величины АД у пациентов с АГ различных возрастных групп подвергалась существенной вариабельности. Так, Perry H.M. et al. (2000) оценили клинические исходы у 10 367 пациентов (47% лиц негроидной расы) со средним возрастом 52 года с мягкой и умеренной АГ (АД = 154/100 мм рт. ст.) на протяжении как минимум 21 года. Анализ полученных данных показал, что относительный прирост риска смерти от наименьшего до наибольшего для систолического АД составлял 178%, а для диастолического АД — 16%. В когорте больных моложе 40 лет предсказующая ценность диастолического АД в отношении наступления любых фатальных кардиоваскулярных событий как минимум вдвое превышала таковую для систолического АД. У пациентов старше 60 лет только систолическое АД обладало достоверной предсказующей ценностью возникновения фатальных осложнений АГ. Кардиоваскулярный риск, оцененный с помощью величин среднего и пульсового АД, существенно не отличался от такового для систолического АД. Исследователи пришли к заключению, что для молодых больных с АГ наибольшей предсказующей ценностью в отношении наступления смертельного исхода обладает величина диастолического АД, а для пожилых пациентов — систолического АД. Необходимо отметить, что подобные взаимоотношения сохраняли свое значение только для исходных цифр АД, зарегистрированных у больных до момента проведения активной антигипертензивной терапии. В последующем большее значение имели уже не абсолютные значения тех или иных составляющих системного АД, а темп их снижения и частота достижения целевого уровня АД.
Недавно полученные результаты мета-анализа трех крупнейших исследований, посвященных АГ, свидетельствуют о том, что уровень пульсового АД может быть более валидным независимым фактором высокого кардиоваскулярного риска и риска общей смерти, чем величина системного АД. Установлено, что увеличение пульсового АД на 10 мм рт. ст. сопровождается 10–20% приростом кумулятивного риска кардиоваскулярных осложнений, включающих в себя риск мозгового инсульта, кардиоваскулярных и коронарных событий, кардиоваскулярной и общей смертности. С другой стороны, повышение среднего АД на 10 мм рт. ст. не сопровождается подобным достоверным ухудшением отдаленного прогноза. Предполагается, что величина пульсового АД, детерминированная не только абсолютной величиной системного АД, но и значением фракции выброса левого желудочка, характеристиками барорефлекторной чувствительности, жесткостью и сопротивлением сосудистой стенки, а также степенью ее ремоделирования, может являться в известной мере интегральным показателем васкулярного риска. В этой связи достижение величины пульсового АД менее 60 мм рт. ст. рассматривается в настоящее время как одна из вторичных целей антигипертензивной терапии.
Перспективы улучшения ближайшего и отдаленного прогноза у больных с АГ пожилого и старческого возраста при проведении антигипертензивной терапии
Еще совсем недавно больные АГ пожилого и старческого возраста не рассматривались в качестве объекта для антигипертензивной терапии. Проведенные исследования позволили продемонстрировать перспективность контроля над АГ, в том числе и ИСАГ, у пациентов данной категории. Установлено, что фармакологический контроль за величиной систолического АД способствует редукции частоты инсультов и всех кардиоваскулярных событий на 42% и 14% соответственно.
Программа SHEP действительно продемонстрировала успешность попыток лечения ИСАГ и возможность редукции фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий среди 4736 пациентов с ИСАГ в возрасте старше 60 лет. Вместе с тем, было не до конца ясно, как влияет частота достижения различных уровней контроля за АГ на вероятность возникновения этих осложнений. Проведенный последующий анализ базы данных SHEP позволил установить, что редукция систолического АД как минимум на 20 мм рт. ст. или контроль ИСАГ на цифрах менее 160 мм рт. ст. позволяет снизить риск возникновения ишемических и геморрагических мозговых катастроф на 37% и 54% соответственно, а также лакунарных и эмболических инсультов на 47% и 44% соответственно. Важно отметить, что вероятность возникновения всех типов мозговых инсультов при достижении целевого уровня систолического АД менее 160 мм рт. ст. составляла 33%, менее 150 мм рт. ст. — 38%, а при контроле за систолическим АД на уровне менее 140 мм рт. ст. — всего 22%. Исследователи установили, что для эффективного предотвращения ишемических мозговых событий у больных с ИСАГ требуется не менее 2 лет активного лечения, тогда как для превенции геморрагических катастроф — 1 год.
В исследовании HOT была подвергнута проверке гипотеза о том, что более жесткий контроль за уровнем диастолического АД создаст дополнительные преимущества для пациентов с АГ в виде снижения риска кардиоваскулярной смерти. Оказалось, что снижение целевого уровня диастолического АД менее 80 мм рт. ст. по сравнению с достижением менее жесткого контроля (< 85 мм рт. ст. или < 90 мм рт. ст.) способствовало дополнительной 51% редукции кардиоваскулярных событий в когорте больных с сахарным диабетом, 21% снижению риска мозгового инсульта в группе пациентов с ИБС и 28% редукции инфаркта миокарда для больных всех когорт. Анализ субисследования HOT показал, что в женской субпопуляции достижение целевых цифр диастолического АД наступало гораздо чаще, чем у мужчин, что привело к большей клинической результативности антигипертензивной терапии, преимущественно обусловленной снижением риска возникновения инфаркта миокарда. Так, целевых цифр диастолического АД менее 80 мм рт. ст., менее 85 мм рт. ст. и менее 90 мм рт. ст. достигли 87,3%, 73,5% и 56,4% женщин. Не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте достижения целевых цифр диастолического АД у женщин различных возрастных групп. Кроме того, достигнутая абсолютная величина диастолического АД в женской субпопуляции была достоверно на 4 мм рт. ст. ниже, чем у мужской. Интересно, что многие предшествующие испытания не продемонстрировали наличие половых различий в клинических исходах при проведении антигипертензивной терапии. Необходимо также помнить и о том, что отмеченные различия в клинических исходах касались в основном частоты возникновения инфаркта миокарда, на которые могли повлиять различия в конечной величине диастолического АД между субпопуляциями пациентов. Любопытно, что в исследовании HOT женщины достоверно чаще, чем мужчины, получали тиазидовый диуретик и БМКК (блокаторы медленных кальциевых каналов), тогда как мужчинам преимущественно были назначены ИАПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента), а тиазидовые диуретики использовались существенно реже. Более того, частота верификации основных побочных эффектов БМКК фелодипина (в частности, периферических отеков), а также необходимость комбинированной антигипертензивной терапии отмечались у женщин достоверно реже.
В опубликованных в 2000 г. рекомендациях Института сердца, легких и крови (США) подчеркивается важность контроля систолического АД у пожилых больных с ИСАГ на уровне менее 140 мм рт. ст. с целью редукции риска возникновения инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, паренхиматозных заболеваний почек, а также снижения риска величины общей и кардиоваскулярной смертности, хотя не получено убедительных данных о том, что достижение целевой цифры систолического АД менее 140 мм рт. ст. приводит к большему улучшению клинических исходов, чем контроль за АД на уровне менее 150 мм рт. ст. Таким образом, более жесткий контроль за величиной систолического АД ничего не добавляет в плане превенции мозговых катастроф независимо от их типа, тогда как позитивно отражается на редукции частоты других кардиоваскулярных событий.
Современная стратегия выбора антигипертензивного препарата “первой линии” у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией
В настоящее время в качестве антигипертензивных препаратов первой линии в лечении АГ рассматриваются пять основных классов: диуретики, ИАПФ, БМКК, бета-адреноблокаторы и АРА-2, которые продемонстрировали свою сопоставимую эффективность в отношении снижения системного АД и редукции общей и кардиоваскулярной смертности, исключая особые популяции пациентов (например, афроамериканцев), в которых БМКК и диуретики были более эффективны.
Диуретики традиционно рассматривались в качестве препаратов выбора при лечении ИСАГ. Необходимо принять во внимание тот факт, что в ранних рекомендациях в качестве целевой точки использовалась величина АД ≤ 165/95 мм рт. ст., а в исследовании SHEP — менее 160/90 мм рт. ст. При этом рутинно рекомендованные дозы диуретиков были довольно высоки, в частности, гидрохлортиазид назначался обычно в дозе 25–100 мг/сут., что негативно сказывалось на переносимости терапии и сопровождалось увеличением случаев отказа от нее. В противовес этому, рекомендации ВОЗ/МОГ 1999 года предполагали назначение диуретиков в существенно меньших суточных дозах, эквивалентных 25 мг и менее гипотиазида. Подобные дозы реже приводили к возникновению побочных эффектов и нарушениям метаболического профиля плазмы крови. Между тем постуральная гипотензия, так часто встречающееся осложнение антигипертензивной терапии у пациентов среднего и пожилого возраста, является преимущественно результатом диуретической терапии.
Необходимо отметить, что оба упомянутых выше документа не исключали возможность выбора БМКК в лечении ИСАГ у лиц старших возрастных групп. После того, как цифра АД ≤140/90 мм рт. ст. стала рассматриваться как целевая, именно с БМКК связывались особые ожидания в лечении ИСАГ как у пожилых, так и у более молодых пациентов. Так, в ряде исследований БМКК амлодипин оказался не только существенно эффективнее гидрохлортиазида у пожилых пациентов с ИСАГ, но и отличался высоким уровнем безопасности. В противовес метаболической нейтральности амлодипина, гидрохлортиазид приводил к увеличению плазменной концентрации мочевой кислоты, триглицеридов, ЛПНП, глюкозы, а также к снижению пула калия и хлоридов плазмы крови. Тем не менее в рекомендациях JNC V диуретики были настоятельно рекомендованы как препараты “первой линии” при ИСАГ, а уже в JNC VI этот список был расширен за счет бета-адреноблокаторов и пролонгированных дигидропиридиновых производных блокаторов медленных кальциевых каналов. Если рекомендации JNC V, касающиеся применения диуретиков в качестве препаратов “первой линии” в лечении ИСАГ, были преимущественно основаны на результатах исследования SHEP, которые впервые наглядно продемонстрировали возможность редукции частоты возникновения инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности у пациентов с АГ старше 60 лет, то на мнение экспертов JNC VI существенно повлияли результаты исследования SYST-EUR. В последнем приняли участие 4695 больных с АГ, получавших либо БМКК, либо плацебо. Анализ полученных данных показал, что в группе дигидропиридинового БМКК систолическое АД снизилось в среднем на 23 мм рт. ст., тогда как в группе плацебо — на 13 мм рт. ст. Достигнутый контроль за АГ позволил достоверно снизить частоту инсульта на 42% и на 31% кумулятивную частоту фатальных и нефатальных кардиоваскулярных осложнений. Опубликованные в 1998 году результаты Syst-China подтвердили, что БМКК действительно могут рассматриваться как реальная альтернатива диуретикам при лечении больных с ИСАГ, поскольку оказывают сопоставимое с последними благоприятное влияние на отдаленный прогноз при лучшем профиле безопасности.
В условиях 8-недельного рандомизированного контролированного исследования Calvo C. et al. (2000) сравнили клиническую эффективность амлодипина и гидрохлортиазида у пациентов с ИСАГ в возрасте старше 60 лет. Анализ полученных данных показал, что средняя редукция систолического АД и диастолического АД в группе амлодипина составила 32,5 и 8,4 мм рт. ст. соответственно, а в группе диуретика — 24,0 и 4,7 мм рт. ст. соответственно. Различия в темпах снижения системного АД имели статистическую значимость (p < 0,001). Частота побочных эффектов и отказов от проводимой терапии составила соответственно 36 и 2% в группе амлодипина и 44 и 4% в группе гидрохлортиазида. БМКК фелодипин в сравнении с плацебо также оказался высокоэффективен в лечении ИСАГ у пожилых пациентов, при этом частота отказов от лечения в обеих группах больных была вполне сопоставима. По мнению Ferrucci L. et al. (2001) БМКК являются высокоэффективными и безопасными средствами лечения АГ, в том числе и изолированной, у пациентов любых возрастных групп. В целом дигидропиридиновые производные БМКК рассматриваются как высоко эффективные лекарственные средства, отличающиеся отличным контролем за АГ без нарушения физиологического суточного профиля АД и демонстрирующие высокий уровень переносимости и безопасности.
По данным мета-анализа бета-адреноблокаторы менее эффективны, чем тиазидовые диуретики, по способности улучшать клинические исходы у больных с ИСАГ, хотя и способны существенно редуцировать риск возникновения мозгового инсульта. Установлено, что АРА в комбинации с диуретиками так же эффективны, как и БМКК в редукции систолического АД. Недавно завершившиеся исследования у пациентов с ИСАГ продемонстрировали не только их высокую эффективность, но и безопасность. Так, в исследовании CDSP-944 Study Group было установлено, что у пациентов с ИСАГ АРА лосартан на протяжении 18 недель терапии не уступал по антигипертензивному эффекту БМКК амлодипину. Обе стратегии терапии хорошо переносились. Вместе с тем, весьма затруднительно прийти к заключению об антигипертензивной эквивалентности использованных доз лосартана (25–50 мг/сут.) и амлодипина (5–10 мг/сут.), поскольку пациенты в группе АРА дополнительно получали гидрохлортиазид. В другом крупном многоцентровом параллельном рандомизированном исследовании Val-Syst была сопоставлена клиническая результативность лечения больных с ИСАГ (n = 421) в возрасте 60–80 лет с помощью АРА валсартана и БМКК амлодипина. При неэффективности монотерапии в каждой когорте больных предполагалось добавление гидрохлортиазида. Анализ полученных данных показал, что валсартан и амлодипин редуцировали систолическое АД в среднем на 33,4 мм рт. ст. и 33,5 мм рт. ст. соответственно. При этом в группах валсартана и амлодипина 74,7% и 73% пациентов достигли целевого уровня АД (систолического АД менее 140 мм рт. ст.). Авторы отметили более низкую частоту побочных эффектов в группе пациентов, получавших валсартан. Традиционные для БМКК отеки нижних конечностей были отмечены в группе амлодипина у 26,8% больных, тогда как в группе валсартана — в 4,8% случаев. В целом Val-Syst явилось первым исследованием, продемонстрировавшим клиническую эквивалентность валсартана и амлодипина в лечении больных ИСАГ.
Результаты исследования VALUE показали, что валсартан и амлодипин у пациентов высокого риска с АГ имеют сопоставимую клиническую эффективность. Вместе с тем, антигипертензивный эффект амлодипина в первый год терапии существенно превосходил таковой у валсартана, однако через 3 года к концу периода наблюдения достоверной разницы в величине АД отмечено не было. Амлодипин превосходил валсартан по способности редуцировать частоту мозгового инсульта, тогда как валсартан более значительно снижал вероятность возникновения сахарного диабета. Фиксированные комбинации данных препаратов с диуретиком оказались равно эффективны у больных с ИСАГ.
Таким образом, именно в когорте пациентов с ИСАГ диуретики и дигидропиридиновые производные БМКК продемонстрировали наибольшую антигипертензивную активность. В этой связи практически все медицинские ассоциации рекомендовали их в качестве препаратов выбора для лечения ИСАГ, хотя, по данным мета-анализа Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2000), все классы антигипертензивных лекарственных средств оказали подобное влияние на отдаленный прогноз у пациентов любого возраста и пола как с ИСАГ, так и с “банальной” АГ. Необходимо отметить, что различия во влиянии антигипертензивных препаратов на отдаленный прогноз, полученные в некоторых локальных исследованиях, в значительной мере могут быть обусловлены неодинаковой частотой достижения целевого уровня АД.
Перспективы лечения изолированной систолической артериальной гипертензии у больных старших возрастных групп
Данные доказательной медицины, касающиеся успешности лечения пожилых пациентов, применимы в основном для лиц в возрасте 60-79 лет. Мета-анализ проведенных ранее исследований продемонстрировал потенциальную успешность лечения больных с АГ и более старших возрастных групп (80 лет и более). В соответствии с результатами этого анализа терапия АГ в данной когорте пациентов способна в целом снизить риск возникновения мозгового инсульта на 34%, больших кардиоваскулярных событий — на 22%, вероятность возникновения сердечной недостаточности — на 39%. Вместе с тем, не было получено данных о достоверной редукции кардиоваскулярной смерти, более того, обнаруживалась недостоверная тенденция к повышению частоты смерти от всех причин на 6%. По мнению авторов мета-анализа, полученные данные о тенденции роста общей смертности не должны компрометировать требование к проведению настойчивой антигипертензивной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. В целом отмеченные расхождения в теоретическом обосновании подходов к лечению пожилых больных с АГ и реально полученными данными должны были стать предметом более детального обсуждения.
Тем не менее считается, что настойчивое проведение антигипертензивной терапии позволяет добиться улучшения клинических исходов ИСАГ, особенно если АГ была верифицирована в возрасте менее 80 лет. Вместе с тем, наши знания о перспективах улучшения клинических исходов у больных старческого возраста существенно ограничены. Впервые успешность лечения ИСАГ у пожилых больных была продемонстрирована еще в 1985 г. в исследовании EWPHE, однако “эра” терапии АГ у пожилых пациентов началась после обнародования результатов SHEP. В дальнейшем перспективность лечения ИСАГ была подтверждена в исследованиях STOP и Syst-Eur. Было установлено, что контроль за ИСАГ с достижением систолического АД менее 140 мм рт. ст. ассоциируется с редукцией общей смертности на 22%, смертности от ИБС — на 26%, смертности от мозгового инсульта — на 33%.
Ответ на вопрос о перспективности проведения настойчивой антигипертензивной терапии у больных с АГ старше 80 лет адресуется результатам исследования HYVET, поскольку в проведенном ранее мета-анализе Gueyffier F. et al. (1999) было продемонстрировано незначительное увеличение риска общей смертности на фоне редукции частоты возникновения мозгового инсульта в данной когорте пациентов. В открытой ветви плацебо-контролированного исследования HYVET сопоставлялся клинический эффект антигипертензивной терапии тиазидоподобным диуретиком бендрофлуазидом (2,5–5 мг/сут.) и ИАПФ лизиноприлом (2,5–5 мг/сут.) у 1283 больных АГ в возрасте старше 80 лет (АД не менее 180/100 мм рт. ст.). Анализ результатов этого испытания выявил существование незначительного тренда в отношении роста общей смерти, который, по мнению исследователей, скорее всего не будет иметь реального клинического значения. “Слепая” фаза исследования HYVET должна дать ответ на вопрос, насколько взаимосвязаны между собой кардиоваскулярная смертность и редукция АД у пациентов старше 80 лет. Рандомизированные в исследование 2100 пациентов были распределены на две группы: получавших диуретик + ИАПФ и не получавших антигипертензивной терапии. Прогнозируется, что в группе лечения будет достигнуто не менее чем 35% снижение риска возникновения мозгового инсульта, кроме того, в качестве вторичной конечной точки будет рассматриваться величина общей и кардиоваскулярной смертности.
При отсутствии данных специально спланированных исследований стратегия лечения АГ у пациентов старше 80 лет должна быть максимально индивидуализирована и основана на применении антигипертензивных препаратов первой линии. Это мнение нашло свое отражение во многих национальных рекомендациях и ESH/ESC. Многие исследователи полагают, что антигипертензивная терапия, начатая у пациента моложе 80 лет, должна пролонгироваться и в период достижения им более старшего возраста. Вместе с тем, по мнению экспертов The British Hypertension Society (2004), улучшение клинических исходов у больных с ИСАГ связывается не столько с выбранным антигипертензивным лекарственным препаратом, сколько с достижением целевого уровня АД при проведении настойчивой терапии. Это положение подкрепляется существованием приблизительно одинакового тренда в снижении кардиоваскулярной смертности при достижении контроля за АГ с использованием антигипертензивных препаратов различных классов. К сожалению, подобное утверждение не всегда справедливо для всех больных с АГ. Так, у пожилых пациентов редукция величины сердечно-сосудистого риска зачастую не эквивалентна снижению величины АД, несмотря на то что риск любых кардиоваскулярных событий прямо пропорционален АД во всех возрастных когортах больных. Campo C., Segura J. и Ruilope L.M. (2002) установили, что только 34% пациентов с ИСАГ достигают целевой цифры систолического АД менее 140 мм рт. ст., тогда как в когорте больных с мягкой и умеренной АГ почти 73% пациентов имеют диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.
Заключение
Можно отметить, что в отличие от „банальной” АГ у пациентов с ИСАГ не все антигипертензивные лекарственные средства “первой линии” продемонстрировали одинаковую клиническую эффективность. При сравнении пяти основных классов антигипертензивных лекарственных средств было установлено, что наибольшая результативность в лечении ИСАГ достигается при применении дигидропиридиновых производных БМКК (в основном амлодипина) и тиазидовых диуретиков, хотя и существуют сведения об эквивалентной эффективности лечения ИСАГ и с помощью других антигипертензивных препаратов: АРА, ИАПФ и бета-адреноблокаторов. Однако фармакоэкономическое преимущество целиком на стороне БМКК и диуретиков. Учитывая благоприятный терапевтический профиль, высокую безопасность и экономическую доступность, дигидропиридиновые БМКК, в частности и амлодипин представляются наиболее оптимальным выбором для лечения большинства пациентов с ИСАГ. Необходимо отметить, что доказательства успешности лечения ИСАГ для пациентов пожилого возраста представлены только для лиц моложе 80 лет. Однако стратегия лечения АГ у больных этой возрастной группы не отличается от таковой у пациентов более молодого возраста. С другой стороны, клинический аспект достижения результата при проведении антигипертензивной терапии у больных с ИСАГ в возрасте старше 80 лет целиком основан на субъективном мнении врача и должен быть максимально индивидуализирован.
Список использованной литературы в редакции
