НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Боротьба з ожирінням та надмірною вагою

Скорочений виклад

Ruser C.B., Federman D.G., Kashaf S.S.
Postgraduate Medicine, January 2005, No 1, Vol 117

Вага тіла дуже подібна на погоду:
всі говорять про неї, проте ніхто не може на неї вплинути

Paula Kiberstis, Jean Marx.
Science 1998; 280 (5368): 1363.

Лікар первинної ланки часто стикається з ожирінням та надмірною вагою, але незважаючи на клінічні та наукові досягнення, має у своєму арсеналі мало дієвих засобів вирішити цю проблему. Зміна цієї “парадигми марності” вимагає базисного розуміння епідеміологічних основ ожиріння, фізіології ваги тіла та індивідуалізованого підходу до вибору лікування, який визнає ожиріння хронічним захворюванням.

Масштаби епідемії

Результати Третього національного оглядового дослідження здоров’я та харчування (NHANES III) засвідчили, що 22% дорослих США у віці більш як 20 років мають ожиріння (тобто мають індекс маси тіла¹ (ІМТ) не менш як 30 кг/м²), а приблизно 34% американців мають надмірну вагу (тобто ІМТ в межах 25–29,9 кг/м²) (табл. 1). Протягом 1990-х років поширеність ожиріння постійно зростала незалежно від статі, віку, національності та рівня освіти. Згідно з даними Мокдада ожиріння поширюється з “швидкістю та розмахом, характерними для контактної епідемічної хвороби”.

¹ Індекс маси тіла визначають поділом маси тіла в кілограмах на квадрат зросту в метрах (наприклад, у разі маси тіла 60 кілограмів та рості 1,65 м ІМТ буде 60 : 1,652 = 22). (Прим. перекл.)

Таблиця 1. Класифікація надмірної ваги та ожиріння за ІМТ,
окружністю талії та ризиком асоційованих захворювань

ІМТ — індекс маси тіла. * Ризик діабету 2 типу, гіпертензії та серцево-судинних захворювань. ** Визначають розміщенням вимірювальної стрічки горизонтально навколо живота та на рівні здухвинного гребеня, показник фіксують у кінці видиху.

В одного з двох американців, які мають ожиріння або надмірну вагу тіла, наявний підвищений ризик супутніх захворювань, які супроводжують надмірну вагу, включаючи діабет 2 типу, ішемічну хворобу серця (ІХС), гіперліпідемію, гіпертензію, остеоартрит, обструктивний синдром зупинок дихання уві сні та певні види онкологічних захворювань. Доведено, що ожиріння є незалежним фактором ризику інфаркту міокарда. Незважаючи на триваючі суперечки, кілька великих проспективних досліджень визначили ІМТ як ступеневий фактор ризику підвищеної смертності. Щороку в США приблизно 300 000 смертей можна пов’язати з ожирінням, а смертність від цієї причини переважає тільки смертність від куріння.

Економічний тягар ожиріння та надмірної ваги визначити важко, проте деякі вчені вважають, що приблизно 7% медичних коштів США спрямовуються на вирішення проблем, зумовлених ожирінням та пов’язаних з ним захворювань. Додаткові кошти становлять приблизно 50 млрд американських доларів, які щороку витрачають на часто неуспішні спроби схуднути. Мало того, неможливо виразити в числах погіршену якість життя, соціальні проблеми та неповносправність, через які іноді мовчки страждають особи з ожирінням.

Архетип інформаційної епохи

Разом із швидким поширенням надмірної маси тіла в США докладаються зусилля до того, щоб зрозуміти ожиріння на молекулярному, фізіологічному, соціальному та екологічному рівнях. Практично немає сумнівів, що нинішня епідемія є багатофакторною як для особи, так і для популяції загалом.

Еволюція заклала в людині такі механізми, які сприяють функціонуванню генів, які відповідають за збереження жирів. Жир є ефективною накопичувальною формою енергії. Гомеостатичні механізми діють через центральну нервову систему та периферичні гормони (наприклад, лептин) для сприяння відносно стабільному стану ваги. Зміни апетиту та метаболізму захищають цей стабільний стан та запобігають великим коливанням ваги тіла протягом певного часу. Рівень лептину, який утворюється адипоцитами, зменшується у процесі схуднення.

Однак інформаційна епоха змінила економіку США з сільськогосподарсько-промислової на технологічно-наукову. У результаті середньостатистична особа споживає висококалорійну апетитну їжу, проте має мало стимулів або можливостей для витрачання енергії. У цьому контексті ожиріння можна розглядати як кумулятивну суму невеликих щоденних різниць між споживанням енергії (їжа) та витрачанням енергії (метаболізм і фізична активність) за умови, що гомеостатичні механізми швидко виснажуються.

Ожиріння як хронічна хвороба

Ожиріння та надмірну вагу слід розглядати як хронічні багатофакторні хвороби. Малоймовірно, що лікування буде ефективним, якщо воно не триватиме все життя або дуже тривалий час, а також якщо не буде спрямованим на всі етіологічні фактори.

Клінічний підхід до ожиріння повинен бути подібним до клінічного підходу при багатьох інших хронічних захворювань, таких як гіпертензія або ІХС. Розпочинають з подолання стереотипів про марність зусиль, сформованих у лікарів щодо ожиріння за останні кілька десятиліть. Менш як половина осіб з ожирінням повідомляли, що лікарі радили їм схуднути. Така статистика контрастує з фактом, що проста порада лікаря схуднути, як і кинути курити, може призвести до суттєвого зростання фізичної активності пацієнта або збільшення кількості спроб схуднути.

Хоча і немає рандомізованих контрольованих досліджень, з якими можна було би зробити висновок, що співвідношення між схудненням та зниженням смертності, проте багато досліджень засвідчили. що навіть помірне схуднення (наприклад, на 5–10%) може поліпшити контроль глюкози крові, гіпертензії, гіпертрофії лівого шлуночка та ліпідних профілів. Зменшення захворюваності разом із запобіганням збільшенню ваги може бути реальнішою метою, ніж досягнення ідеальної ваги або стандарту стрункості.

Оцінка

Першим кроком у лікуванні ожиріння є визначення пацієнтів, які мають надмірну вагу чи ожиріння або, як наслідок, підвищений ризик для здоров’я. На цьому базисному рівні таке визначення включає вимірювання зросту, ваги та окружності талії щонайменше один раз на 2 роки або так часто, як це необхідно протягом лікування (див. табл. 1). Досягнуто згоди щодо того, що окружність живота може бути чутливішим маркером ризику для здоров’я, особливо якщо його пов’язують з метаболічним синдромом. Тому окружність живота слід фіксувати разом з ІМТ.

Ретельний анамнез та фізикальне обстеження треба виконувати з урахуванням можливого виникнення захворювань, пов’язаних з ожирінням (обструктивний синдром зупинок дихання уві сні, остеоартрит, ІХС та діабет). Специфічний анамнез ваги повинен включати дані про вагу в минулому (наприклад, відповідь на запитання “Скільки ви важили на час одруження?”) та докладний опис попередніх успіхів чи невдач у спробах схуднення. Об’єктивні дані також повинні містити інформацію про схильність до виконання фізичних вправ та вид роботи, систему харчування та сімейний анамнез ожиріння чи надмірної ваги. Деякі експерти рекомендують усім пацієнтам з ожирінням виконувати скринінг на супутні психіатричні проблеми, такі як депресію, яка може бути у 30% пацієнтів. Лабораторне обстеження слід планувати індивідуально на підставі ризику захворювань у пацієнта та клінічного стану, але воно має включати рівень ліпідів та глюкози крові натще.

Під час лікування ожиріння часто недооціненим аспектом є справжня оцінка очікувань пацієнта. Вони можуть коливатися від повної відсутності бажання схуднути до нереальних очікувань досягти істотного схуднення. Настійні поради лікаря та підходи до лікування слід привести у відповідність з імовірними ризиками (наприклад, ускладненнями фармакотерапії), а також пам’ятати аксіому, що не всі особи з надмірною вагою потребують лікування чи є нездоровими.

На рисунку 1 зображено тактику корекції ваги в первинній медичній ланці з використанням триступеневого алгоритму “Оцінка, втручання, підтримка” (ОВП). Пацієнтам, які відповідають критеріям надмірної ваги чи ожиріння та зацікавлені в лікуванні, пропонують зміну способу життя, фармакотерапію, хірургічні методи або комбінацію цих способів.

Рис. 1. Алгоритм “Оцінка, втручання, підтримка” (ОВП) для лікування ожиріння. Факторами ризику є ІХС, інші атеросклеротичні захворювання, діабет 2 типу, обструктивний синдром зупинки дихання, інші захворювання, асоційовані з ожирінням, куріння, гіпертензія, високий рівень ліпопротеїдів низької щільності, низький рівень ліпопротеїдів високої щільності, зміна рівня цукру крові натще, сімейний анамнез ІХС у молодому віці, ІМТ (індекс маси тіла).

Втручання

Добре описано підставу для мультидисциплінарного підходу до ідеального лікування надмірної ваги та ожиріння. Проте можливості для забезпечення такої тактики (наприклад, наявність психолога чи нутриціоніста), як правило, недоступні для лікарів первинної ланки. Для популяризації здорового способу життя, схуднення та підтримання такого стану практичний підхід потребує зосередження уваги на збалансованій низькокалорійній дієті та підвищеній фізичній активності. Зміну поведінки та фармакотерапію слід розглядати як доповнення до закріплення базисних змін дієти та фізичної активності.

Дієта

Американці довгий час захоплювалися дієтами для схуднення, які включали дещо радикальні зміни калорійності. На такі дієти покладалися великі надії, незважаючи на клінічні та наукові дослідження, які засвідчили, що зміна дієти без зниження загальної калорійності їжі, як правило, не приведе до суттєвого схуднення. Крім того, різноманітні дієти можуть нести в собі непередбачувані короткочасні та довготривалі ризики для здоров’я. Немає добре спланованих досліджень, які б довели, що такі дієти можуть допомогти тим, хто їх дотримується, підтримувати знижену вагу. Замість цього лікарі первинної ланки повинні рекомендувати низькокалорійну або із зниженим вмістом калорій дієту.

Цільова дієта повинна містити приблизно 1600 ккал/день для чоловіків та 1300 ккал/день для жінок. Зменшення на 500–1000 ккал/день повинно спричинити схуднення на 0,5–1 кг на тиждень. Агресивніша, дуже низькокалорійна дієта (наприклад, 800 ккал/день) зумовлює суттєво скоріше схуднення, проте цей первинний успіх супроводжується істотно більшим повторним набиранням ваги через 1–2 роки. Враховуючи поширеність ІХС та гіперліпідемії, рекомендації дотримуватися дієти зі зниженим вмістом жирів вважають кориснішими для здоров’я, навіть якщо вона не приводить до більшого схуднення.

Фізичні вправи

Ознайомлення з національними рекомендаціями щодо фізичних вправ часто відлякує пацієнтів з надмірною вагою чи ожирінням. Цитування вправ із цих рекомендацій малорухомим пацієнтам, які хочуть схуднути, імовірно, буде неефективним як з практичної, так і з фізіологічної точки зору. Дослідження засвідчують, що вправи самі по собі призводять до мінімального схуднення. Це може бути наслідком компенсації енергетичних витрат вживанням калорійної їжі, що поновлює ці витрати в більшості осіб, або знання того факту, що витрати енергії під час виконання щоденних вправ є мінімальними (наприклад, у середньому людина витрачає менш як 100 ккал під час прогулянки в помірному темпі на кілька кілометрів).

Проте вправи відіграють ключову роль для довготривалого підтримання зниженої маси тіла. Невеликі зміни щоденної фізичної активності можуть бути прийнятнішими для більшості осіб як спосіб досягнення здоров’я. Деякі експерти кажуть навіть про роль термогенезу без фізичних вправ або фіджетингу (fidgeting) для подолання надмірної ваги в деяких осіб.

Лікарі первинної ланки можуть мати більший вплив на здоров’я своїх пацієнтів, якщо більше підкреслюватимуть значення виконання вправ як засобу серцево-судинного тренування, а не як засобу схуднення. Кілька сучасних досліджень засвідчили, що слаба тренованість серцево-судинної системи є вагомим та незалежним прогностичним фактором смертності разом з ІМТ, незважаючи на однаково важливі супутні захворювання.

Поведінкова терапія

Поведінкова терапія при ожирінні повинна бути спрямована на подолання бар’єрів на шляху до сприйняття рекомендацій дотримуватися дієти та фізичної активності і формувати довкілля, яке пропагує схуднення. Кабінет лікаря первинної ланки може не бути забезпечений необхідним обладнанням для проведення формальних групових поведінково-модифікаційних занять. Проте навіть базисні протокольні поради в кабінеті можуть привести до високого рівня схуднення, подібного отриманого внаслідок виконання традиційної групової терапії.

Лікарі повинні періодично оцінювати готовність пацієнта схуднути, мету схуднення та процес досягнення цієї мети. Навіть незначні зміни, які ведуть до кінцевої мети, можуть бути успішними. Техніку самомоніторнигу, як і при діабеті чи гіпертензії, можна легко включити до арсеналу практичного лікаря. Пацієнтів можна заохочувати зберігати упакування продуктів для моніторування спожитих калорій, які можна переглянути та скоригувати під час візитів. У крайніх випадках треба усунути соціальні та інші сигнали, які спонукають до споживання їжі або переїдання (наприклад, порадити не їсти під час перегляду телепередач).

Фармакотерапія

Фармакотерапію при ожирінні почали застосовувати в далекому минулому, починаючи з екстрактів щитовидної залози на початку 1900 рр. та амфетамінів у 1950-60-х та до сумнозвісної комбінації фентерміну-фенфлураміну в 1990-х. Хоча фенфлурамін та дексфенфлурамін усунули з американського ринку в 1997 році внаслідок появи асоційованого дефекту серцевих клапанів та легеневої гіпертензії, приблизно 18 млн виписаних рецептів цього препарату служать доказом готовності пацієнтів та лікарів вдатися до фармакотерапії при ожирінні. Така готовність свідчить, що ожиріння повсюдно починають вважати хронічним захворюванням, вилікувати яке можна тривалим застосуванням медикаментів.

Однак, незважаючи на таке розуміння, для довготривалого застосування в США схвалено тільки два препарати — сибутраміну гідрохлорид (Меридіа) та орлістат (Ксенікал) (табл. 2). Їх схвалено як доповнююче лікування для пацієнтів з ІМТ 27 кг/м² або більше та за наявності захворювань, пов’язаних з вагітністю, або ж з ІМТ 30 кг/м² і більше за відсутності таких захворювань (див. рис. 1).

Таблиця 2. Препарати, схвалені для довготривалого застосування при ожирінні

Сибутрамін. Цей препарат є інгібітором зворотного захоплення норепінефрину-серотоніну, який пригнічує апетит. При його вживанні і застосуванні низькокалорійної дієти можна досягнути схуднення приблизно на 10% порівняно з вагою до лікування (це вдвічі більше, ніж з плацебо). Проте є важливіший факт: рандомізоване контрольоване дослідження засвідчило, що довготривале лікування сибутраміном може сприяти утриманню зниженої ваги тіла протягом 2 років. Оскільки препарат не сприяє вивільненню серотоніну, то сибутрамін не асоціюється з захворюваннями клапанів серця. До побічних ефектів належать гіпертензія, тахікардія, безсоння, анорексія та закрепи. Підйоми артеріального тиску можуть бути суттєвими в невеликої кількості пацієнтів.

Орлістат. Цей препарат є інгібітором шлунково-кишкової ліпази, який блокує всмоктування приблизно 30% жирів їжі, тим самим знижуючи надходження жирів та калорій в організм. В одному з досліджень з однорічним контролем особи, які приймали орлістат, схуднули на 9% ваги порівняно з 5% у групі контролю. Довготривалий прийом може сповільнити повторне набирання ваги, поліпшити контроль глюкози крові та забезпечити невелике, проте суттєве поліпшення рівнів діастолічного тиску, інсуліну натще, загального холестерину та ліпопротеїнів низької щільності.

Найчастіше трапляються шлунково-кишкові побічні ефекти. У великої частини пацієнтів виникають здуття живота, кишкова коліка, діарея та метеоризм. Ці прояви є дозозалежними, зменшуються з часом, що є причиною на диво малої частоти відмови від лікування у клінічних дослідженнях.

Супресанти апетиту. Препарати, які пригнічують апетит (фентерміну гідрохлорид, діетилпропіону гідрохлорид, фендиметразину тартрат та бензфетаміну гідрохлорид), схвалені у США для застосування протягом менш як 12 тижнів, тому малоймовірно, що вони будуть корисними для довготривалого контролю ваги. Їх можна використати як короткочасне доповнення у програмах схуднення. Бензфетамін та фендиметразин мають високий потенціал щодо зловживання ними.

Фітопрепарати. Рекомендації Національного інституту здоров’я щодо лікування ожиріння не рекомендують фітопрепарати, хоча комбінація ефедри та кофеїну сприяє більшому схудненню через 6 місяців порівняно з плацебо.

Інші препарати. Багато препаратів вважають потенційно корисними для схуднення. До них належать бупропіону гідрохлорид, топірамат, метформіну гідрохлорид та лептин. Останній не є комерційно доступним для цієї мети.

Хірургічні втручання

Хірургічні втручання з метою зменшення ваги (інша їх назва — баріатричні хірургічні втручання) виконують: 1) у пацієнтів з ІМТ щонайменше 35 кг/м² та наявністю двох або більше факторів ризику або 2) у пацієнтів з ІМТ щонайменше 40 кг/м², у яких спроби схуднути протягом 6 місяців були неефективними. Способи хірургічних втручань з метою схуднення докладно обговорено у відповідних посібниках. До них належать шлункове шунтування, вертикальна бандажна гастропластика та шлункове бандажування. Застосування лапароскопії робить ці процедури безпечнішими, а висока післяопераційна ефективність (схуднення) розширює показання для такого типу втручань.

Суттєвими є рівень захворюваності (може сягати 10%) та смертності (приблизно 1%) при хірургічних втручаннях з метою схуднення. Не було виконано жодних досліджень щодо довготривалого впливу на смертність. Результати аналізу “вартість-ефективність” суперечливі: наприклад, результати шведського дослідження осіб з ожирінням (Swedish Obese Subjects study) свідчать, що вартість ліків при традиційному та хірургічному лікуванні осіб протягом 6 років спостереження приблизно однакова.

Висновок

За останні 10 років епідемія ожиріння в США поширюється в таких масштабах, що нині більшість дорослих осіб мають надмірну вагу або ожиріння. Зв’язок ожиріння зі смертністю та широким колом різноманітних супутніх захворювань спричиняє величезні витрати медицини, суспільства та економіки. Лікування слід спрямовувати на усунення фундаментального дисбалансу між споживанням калорійної їжі та витрачанням енергії в контексті довкілля, яке сприяє накопиченню ваги. Тому у планах лікування треба передбачати уникнення численних факторів, які сприяють ожирінню, включаючи висококалорійну дієту, сидячий спосіб життя та типи поведінки, що сприяють утриманню ваги. Лікарі первинної ланки повинні спонукати пацієнтів навіть до невеликих позитивних змін, мотивуючи їх більше дотриманням здорового способу життя та доброго загального стану, а не зниженням ваги.

Скорочений виклад Федора Юрочка