КОНСУЛЬТАНТ

Передопераційна підготовка хворих
із захворюваннями нирок

Скорочений виклад

M. Krishnan
Am Fam Physician 2002;66:1471-6

У пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, які ще не отримують сеансів гемодіалізу, та у хворих із термінальними стадіями захворювань нирок, які лікуються методом гемодіалізу, часто доводиться виконувати хірургічні втручання, переважна більшість із яких припадає на створення судинного доступу для гемодіалізу. Під час ретроспективного дослідження C. W. Pinson et al. (1986) встановлено, що серед пацієнтів з термінальними стадіями захворювань нирок у 86% випадків операція пов’язана із встановленням судинного доступу для гемодіалізу, іншими найчастішими нозологіями були захворювання периферичних судин, ІХС та трансплантація нирки. Відповідальність за передопераційний догляд за такими хворими несуть сімейні лікарі, нефрологи, анестезіологи та хірурги.

Передопераційна підготовка хворих із хронічними захворюваннями нирок може становити певні труднощі. Для зменшення захворюваності та смертності, пов’язаних з операцією, слід одночасно враховувати низку факторів, включаючи передопераційне обстеження, водно-електролітний баланс, кровоточивість та особливості гемодіалізу.

Передопераційне обстеження

Пацієнтів із захворюваннями нирок поділяють на такі групи:

1. Хворі із хронічною нирковою недостатністю, у яких ще не розпочато лікування методом гемодіалізу;

2. Хворі з гострою нирковою недостатністю, які отримують або не отримують сеанси гемодіалізу;

3. Стабільні хворі з нирковою недостатністю, яким проводиться гемодіаліз або перитонеальний діаліз;

4. Хворі, яким проведено трансплантацію нирки, проте наявна ниркова недостатність.

Хірургічний ризик

Хірургічний ризик у хворих з хронічними захворюваннями нирок, зрештою, як і в інших пацієнтів, залежить від виду та ургентності операції. На результати втручання та відповідну захворюваність також впливає ступінь ниркової недостатності та застосування гемодіалізу.

Літературні дані (1963–1990 рр.) свідчать, що загальна хірургічна смертність у хворих з термінальними стадіями захворювань нирок становить 1–4%, проте при ургентних втручаннях цей відсоток може зростати навіть у п’ять разів. При кардіологічних операціях у таких хворих смертність сягає 10–20%, супутня наявність цукрового діабету та вік більш як 60 років ще більше підвищують ризик смерті. У цієї когорти хворих найчастішими причинами періопераційної смертності є аритмії та сепсис.

У пацієнтів з термінальними стадіями захворювань нирок періопераційна захворюваність також підвищена. Після операцій на серці такі хворі довше отримують вазопресори, потребують тривалішої штучної вентиляції легень, довше перебувають у відділенні інтенсивної терапії, ніж пацієнти без захворювань нирок.

Рівень захворюваності у хворих з термінальними стадіями захворювань нирок при кардіологічних та загальнохірургічних операціях становить 14–64% унаслідок зниженої здатності до концентрації сечі, регуляції ОЦК та вмісту натрію, виведення надлишку кислот, калію та медикаментів. Найчастіше ускладнення — гіперкаліємія, дещо рідше трапляються інфекція, нестабільність гемодинаміки, кровотечі та аритмії. Додаткові чинники захворюваності включають анемію, перикардит, нейропатію, тромбоз портів для судинного доступу та інфекцію.

Заходи для зниження хірургічного ризику

Рівень калію

Хоча не існує рекомендацій щодо безпечного рівня калію в передопераційному періоді, результати дослідження M. Haimov et al. (1974) вказують на те, що слід уникати загальної анестезії у хворих з хронічними захворюваннями нирок при рівні калію в сироватці більш як 5,5 ммоль/л. Проте неопубліковані результати аналізу 214 випадків встановлення судинного доступу для діалізу вказують на відсутність зростання частоти аритмій серед хворих з передопераційним вмістом калію більш як 5,5 ммоль/л порівняно з пацієнтами з нижчою концентрацією калію (M. Krishnan et al., 2001). Це частково можна пояснити розвитком у цієї групи пацієнтів толерантності до хронічної гіперкаліємії. Проте по можливості перед проведенням операції слід досягнути допустимого рівня калію.

По можливості у хворих з хронічними захворюваннями нирок перед операцією слід досягнути допустимого рівня калію (менш як 5,5 ммоль/л).

У пацієнтів з хронічними або термінальними стадіями захворювань нирок частота гіперкаліємії в передопераційному періоді сягає 19–38%. Лікування включає призначення полістиролових зв’язуючих смол, внутрішньовенного введення глюкози з інсуліном і в разі неефективності цих заходів — діаліз.

Якщо полістиролові зв’язуючі смоли неможливо призначити per os перед операцією, їх можна ввести у формі затримуючих клізм (30–60 г per rectum кожні 6 год.). Після внутрішньовенного введення соди або інсуліну з глюкозою рівень калію в сироватці крові тимчасово знижується, однак з часом може повернутися до початкового рівня. Тому ці два методи зниження гіперкаліємії за допомогою зміни внутрішньоклітинного вмісту калію забезпечують тільки тимчасовий ефект, на відміну від полістиролових зв’язуючих смол та діалізу, які видаляють надмірні запаси калію з організму.

Кислотно-лужна рівновага

Хронічний метаболічний ацидоз у пацієнтів з термінальними стадіями захворювань нирок не пов’язаний з підвищенням періопераційного ризику. Однак ацидоз у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок або термінальними стадіями захворювань нирок може знижувати ефективність деяких місцевих анестетиків.

Кровоточивість

Уремія може спричинювати порушення функції тромбоцитів і таким чином призводити до підвищеної кровоточивості в періопераційному періоді. Для мінімізації уремічних ускладнень пацієнтам з термінальними стадіями захворювань нирок слід проводити сеанс діалізу за день до операції.

Час кровотечі — найточніший індикатор важкості дисфункції тромбоцитів, хоча результати тесту дещо залежать від лаборанта. Хоча час кровотечі більш як 10–15 хвилин був пов’язаний з високим ризиком появи кровотечі, точної кореляції між підвищеним часом кровотечі та хірургічним ризиком достеменно не встановлено. У таблиці 1 подано стандартні заходи для корекції подовженого часу кровотечі.

Таблиця 1. Заходи для корекції підвищеного часу кровотечі
в пацієнтів з нирковою недостатністю
  • Інтенсивний діаліз
  • Десмопресин по 0,3 мкг/кг в/в за 1 год. перед операцією
  • Кріопреципітат 10 ОД в/в протягом 30 хв., його дія повинна проявитися через 1 год.
  • Кон’юговані естрогени по 0,6 мг/кг/день в/в або per os протягом 5 днів, частково дія почне проявлятися через 6 год., проте пік настане через 5–7 днів
  • Трансфузія еритромаси для підвищення гематокриту щонайменше до 30% — при цьому підвищується взаємодія тромбоцитів зі стінками судин

Пацієнти з термінальними стадіями захворювань нирок та уремічними хронічними захворюваннями нирок протягом 72 годин перед операцією не повинні отримувати антитромбоцитарні препарати, включаючи аспірин та курантил (дипіридамол). Окрім того, деякі препарати, які у хворих без уремії мають тільки мінімальну дію на тромбоцити, у хворих з термінальними стадіями захворювань нирок можуть діяти активніше і теоретично підвищувати ризик кровотечі під час операції. До них належать дифенгідрамін, нестероїдні протизапальні препарати, еленіум та циметидин.

Під час сеансу гемодіалізу вводять невелику дозу гепарину, залишкова антикоагулянтна дія якого триває 2–1,5 год. Його вплив на кровоточивість під час операції невідомий. Тому рекомендують проводити інвазивні хірургічні процедури щонайменше через 12 год. після останнього сеансу гемодіалізу з використанням гепарину, за винятком випадків гемодіалізу без застосування гепарину.

Анемія

У міру зниження функції нирок зменшується синтез еритропоетину, тому в пацієнтів є схильність до розвитку анемії. Хоча не опубліковано стандартів, які б у пацієнтів з нирковою недостатністю визначали безпечний рівень гематокриту в передопераційному періоді, дослідженням J. B. Brenowitz et al. (1977) виявлено зростання частоти ускладнень під час операції в пацієнтів з термінальними стадіями захворювань нирок та передопераційним гематокритом у межах 20–26%.

Корекція важкої або гемодинамічно значущої анемії може допомогти уникнути ускладнень від періопераційної крововтрати, а також наслідків гемодилюції, якщо виникає потреба в застосуванні апарата штучного кровообігу. Враховуючи вищесказане, у деяких випадках необхідна гемотрансфузія.

Негативним наслідком гемотрансфузії є утворення антитіл, які можуть знизити шанси хворого на успішну пересадку нирки в майбутньому. До того ж гемотрансфузія під час операції може викликати гіперкаліємію внаслідок лізису клітин. Під час дослідження J. B. Brenowitz et al. (1977) виявилося, що гіперкаліємія виникала аж у 44% пацієнтів, яким під час операції виконували гемотрансфузію, і тільки у 25% хворих, яким не переливали кров.

Слід уникати гемотрансфузії, за винятком абсолютних показань, оскільки розвиток антитіл може знизити шанси на успішну трансплантацію нирки в майбутньому.

Якщо операція планова, для підвищення гематокриту до допустимих меж (36%) можна призначити еритропоетин; таку гормонотерапію слід розпочинати за кілька тижнів до операції, щоб було достатньо часу для нормалізації гематокриту. Еритропоетинотерапія особлива важлива у хворих, які відмовляються від гемотрансфузії з релігійних переконань.

У всіх хворих, які отримують еритропоетин, слід перевірити запаси заліза в організмі. Для максимальної ефективності такого лікування слід ліквідувати дефіцит заліза за допомогою оральних препаратів.

Антибіотикопрофілактика

Багато пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю перед хірургічними втручаннями профілактично отримують антибіотики, особливо перед встановленням шунтів для діалізу. З цією метою рутинно застосовують ванкоміцин, однак усе частіше бактерії стають до нього резистентними. Тому кращим вибором для емпіричного лікування є цефалоспорини першого покоління в дозі, адекватній функції нирок.

Після встановлення синтетичних судинних шунтів протягом перших кількох місяців навіть при незначних маніпуляціях (наприклад, стоматологічних) рекомендують застосовувати стандартну антибіотикопрофілактику, як при ендокардиті, для уникнення колонізації шунта бактеріями до завершення його епітелізації.

Оцінка кардіологічного ризику

Серцево-судинні захворювання — найважливіша причина смерті у хворих із захворюваннями нирок будь-якої стадії. Половина всіх випадків смертності до та після трансплантації нирки припадає на кардіологічні чинники, наявність діабету підвищує ризик розвитку атеросклерозу. Через високу частоту та швидке прогресування ІХС у хворих із захворюваннями нирок кардіологічне обстеження у цієї когорти хворих обов’язкове.

Протягом перших кількох місяців після встановлення синтетичних судинних шунтів навіть при незначних маніпуляціях (наприклад, стоматологічних) слід вдаватися до антибіотикопрофілактики, застосовуючи стандартні схеми, як при ендокардиті.

Кардіологічні тести варто проводити пацієнтам з наявними факторами ризику: вік більш як 50 років, приступи стенокардії в анамнезі, наявність цукрового діабету, застійної серцевої недостатності або змін на ЕКГ.

Для скринінгу ІХС в пацієнтів із термінальними стадіями захворювань нирок застосовуються стресові тести (застосовуючи фізичне навантаження або фармакологічні препарати), радіонуклідне сканування та стресова ЕхоКГ. Якщо для проведення тесту необхідне фізичне навантаження, пацієнтам, які отримують перитонеальний діаліз, перед тестом слід повністю спорожнити черевну порожнину, щоб підвищити витривалість до навантаження.

У багатьох хворих із хронічними захворюваннями нирок, які через супутні захворювання не здатні до адекватного фізичного навантаження, для досягнення максимальної частоти серцебиття застосовують дипіридамол, проте цей препарат може викликати транзиторну гіпертензію. Деякі автори віддають перевагу стресовій ЕхоКГ з використанням добутаміну.

Незначні маніпуляції не потребують розширеного кардіологічного обстеження, за винятком випадків, коли перед втручанням виявлено зміни на ЕКГ. Реваскуляризація коронарних артерій у пацієнтів із захворюваннями нирок, як і в інших хворих, може знизити інтраопераційний кардіологічний ризик та поліпшити виживання. Проте цю інтервенцію звичайно застосовують тільки у хворих з високим кардіологічним ризиком.

Гіпертензія

У пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок типовою є наявність гіпертензії в передопераційному та інтраопераційному періоді. Цьому сприяють тривога, викид катехоламінів унаслідок стресу, зумовленого операцією, та фонова гіпертензія, спричинена нирковою недостатністю.

За кількома винятками, хворі з патологією нирок та гіпертензією повинні продовжувати приймати антигіпертензивні препарати протягом усього операційного періоду. Оральні препарати, які не можна вводити внутрішньовенно (наприклад, метилдопа, клонідин та пропранолол), за 2-3 дні до операції слід замінити на клонідин для трансдермального введення або медикаментами для внутрішньовенного введення.

Якщо для контролю водного балансу організму (наприклад, при застійній серцевій недостатності або нефротичному синдромі) застосовуються діуретики, їх слід відмінити за 2–3 дні до операції, щоб уникнути можливого зниження ОЦК та інтраопераційної гіпотензії, яка може погіршити функцію нирок.

Раптова відміна НСПЗП, антигістамінних та протинабрякових препаратів може викликати зворотну гіпертензію, тому цього не варто робити безпосередньо перед операцією.

Гіпоглікемія також може викликати гіпертензію внаслідок секреції катехоламінів для утилізації запасів глікогену. Це найчастіше трапляється у хворих з цукровим діабетом, яких перед операцією тривалий час не годують per os. Випадкового розвитку гіпоглікемії можна уникнути, призначивши в/в інфузію глюкози в низьких дозах.

Рутинні тести

У таблиці 2 наведено діагностичні тести, які виконують рутинно перед операцією у хворих із захворюваннями нирок. Оскільки для цієї когорти пацієнтів характерна анемізація, слід уникати надмірних заборів крові. Якщо пацієнт готується до проведення діалізу в найближчому майбутньому, для збереження вен з метою подальшого створення артеріовенозних шунтів або фістул слід уникати заборів крові чи встановлення венозних катетерів на домінантій руці.

Таблиця 2. Стандартне обстеження пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок в передопераційному періоді
  • Ниркові показники: рівень натрію, калію, хлоридів, сечовини, креатиніну, кальцію та бікарбонатів
  • Розгорнутий загальний аналіз крові для виключення анемії
  • Рівень газів в артеріальній крові, якщо вміст бікарбонатів менш як 18 ммоль/л
  • Час кровотечі, якщо необхідно виключити уремічну кровоточивість
  • Фізикальне обстеження з наголосом на стані гідратації організму
  • Повторити тест на вміст електролітів за 2–3 год. перед операцією
  • Оглядова рентгенографія для оцінки стану гідратації

Підготував Богдан Борис