МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

CКРИНІНГОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ МОЛОДИХ СПОРТСМЕНІВ ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ РАПТОВОЇ СМЕРТІ: ПРОПОЗИЦІЇ ЩОДО СПІЛЬНОГО ЄВРОПЕЙСЬКОГО ПРОТОКОЛУ

Консенсус робочих груп Європейського кардіологічного товариства
Europ. Heart J 2005; 26: 516-524

ПЕРЕДМОВА

Скринінгове обстеження спортсменів має надзвичайно важливе значення для раннього виявлення серцево-судинних захворювань, що можуть стати причиною смерті під час спортивних змагань, а також для оцінки можливості занять великим спортом з кінцевою метою зменшення ризику раптової смерті. Нині існують значні відмінності щодо обсягу обстеження спортсменів у різних країнах.

У цій статті наведено консенсус ряду робочих груп Європейського кардіологічного товариства з участю кардіологів та представників інших лікарських спеціальностей з різних європейських країн. Документ підготовлений з урахуванням 25-річного італійського досвіду систематичного скринінгу атлетів високої кваліфікації перед змаганнями. У ньому узагальнено аспекти відносного ризику, причин та поширеності раптової смерті у спортсменів, дані про ефективність, доцільність та співвідношення вартості та інформативності популяційного скринінгу для виявлення серцево-судинних захворювань, що можуть стати причиною раптової смерті, а також можливості профілактики фатальних подій. Основна мета консенсусу — підтвердити принцип медичного обстеження всіх молодих атлетів, які беруть участь в організованих спортивних програмах, на основі доведеної ефективності систематичного скринінгу методом 12-канальної ЕКГ (на доповнення до анамнезу та фізикального обстеження) для виявлення гіпертрофічної кардіоміопатії (ГКМП) та профілактики раптової смерті, а також рекомендувати спільний європейський скринінговий протокол, який переважно базується на 12-канальній ЕКГ.

РИЗИК РАПТОВОЇ СМЕРТІ ПІД ЧАС СПОРТИВНИХ ЗМАГАНЬ

Не так уже й багато відомо про ризик раптової смерті, асоційованої з навантаженням у молодих спортсменів, і про те, чи користь занять спортом перевищує ризик пов’язаних з навантаженнями фатальних подій. У цьому документі молодими спортсменами ми вважаємо осіб віком до 35 років, які регулярно здійснюють фізичні тренування і беруть участь в офіційних атлетичних змаганнях. Змагання — організовані командні або індивідуальні спортивні події, в яких оцінюються майстерність та досягнення атлетів. Ще одна характеристика спортсменів — сильне бажання фізично вдосконалюватися, до повної реалізації своїх можливостей, та поліпшувати свої досягнення.

У нещодавньому дослідженні, здійсненому у Венеціанському регіоні Італії, засвідчено, що частота виникнення раптової смерті під час спортивних змагань у підлітків і молодих людей (віком 12–35 років) збільшилася у 2,5 разу. У цьому дослідженні причиною раптової смерті були приховані серцево-судинні захворювання, переважно — кардіоміопатії, рання ІХС, вроджені аномалії коронарних артерій. Отже, сама по собі спортивна активність не була причиною збільшеної смертності; вона скоріше виконувала роль тригера зупинки серця на фоні прихованих серцево-судинних захворювань, які збільшували схильність до життєво небезпечних шлуночкових аритмій. З огляду на це зусилля щодо своєчасного виявлення таких захворювань є доцільними.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ РАПТОВОЇ СМЕРТІ У СПОРТСМЕНІВ

Переважно частоту виникнення раптової смерті у спортсменів під час занять спортом оцінювали в ретроспективних дослідженнях. У Венеціанському регіоні Італії частота виникнення раптової смерті становила 2,3 (2,62 у чоловіків і 1,07 у жінок) на 100 000 спортсменів на рік від усіх причин і 2,1 на 100 000 спортсменів від серцево-судинних захворювань. Раптова смерть значно частіше спостерігається у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення 10 : 1). Можливо, це пов’язано з більшою частотою участі у змаганнях чоловіків, а також більш інтенсивними навантаженнями в них. Крім того, у молодих чоловіків частіше виявляються кардіоміопатії і рання ІХС, які збільшують схильність до раптової смерті. На відміну від атлетів віком понад 35 років, у яких основною причиною раптової смерті є ІХС, у молодших спортсменів можуть виникати різноманітні причини раптової смерті, у тому числі пов’язані з вродженими та набутими розладами. На гіпертрофічну кардіоміопатію припадає більш ніж третина всіх випадків раптової смерті у США; інші причини — аномальне відходження коронарної артерії із хибного коронарного синуса, аритмогенна кардіоміопатія/дисплазія правого шлуночка, міокардит, передчасний коронарний атеросклероз, порушення провідної системи серця, синдром Марфана.

СКРИНІНГОВІ ПРОТОКОЛИ У США ТА ІТАЛІЇ

У США серцево-судинний скринінг традиційно включає анамнез (особистий та сімейний) і фізикальне дослідження. Реєстрація 12-канальної ЕКГ та здійснення інших методів дослідження залишаються на розсуд лікаря. На думку експертів Американської кардіологічної асоціації, 12-канальна ЕКГ не є вигідною за співвідношенням “вартість-інформативність” для скринінгу великої популяції молодих атлетів через низьку специфічність методу. Така стратегія скринінгу має обмежену потужність для виявлення потенційно летальних аномалій у молодих атлетів. У ретроспективному аналізі 134 випадків раптової смерті у молодих спортсменів серцево-судинні порушення були запідозрені на підставі анамнезу і фізикального дослідження лише у 3% обстежених і лише 1% дали підставу встановити точний діагноз.

Додавання 12-канальної ЕКГ дозволяє підвищити чутливість обстеження для виявлення серцево-судинних захворювань з підвищеним ризиком раптової смерті. Зміни ЕКГ виявляють у 95% пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією, яка є провідною причиною раптової смерті у спортсменів. Зміни ЕКГ документували також у більшості спортсменів, які померли від аритмогенної кардіоміопатії/дисплазії правого шлуночка.

В Італії протягом більш як 25 років здійснюють систематичне скринінгове обстеження перед змаганнями, яке включає 12-канальну ЕКГ. Згідно з італійськими законами, кожен спортсмен повинен пройти клінічне обстеження й отримати дозвіл на участь у змаганнях. Щороку в Італії здійснюється скринінг близько 6 млн. атлетів усіх вікових груп, тобто близько 10% усього населення Італії.

Досвід Центру спортивної медицини в Падуї протягом 17 років (1979–1996) охоплює серцево-судинне обстеження 33 735 атлетів віком до 35 років. Серед них 1058 атлетів не отримали дозволу на участь у змаганнях з медичних причин, у тому числі 621 (1,8%) — через виявлення вагомих серцево-судинних розладів. Найбільш поширеними причинами недопуску до змагань були порушення серцевого ритму і провідності (38,3%), гіпертензія (27%), клапанні захворювання, у тому числі пролапс мітрального клапана, ускладнений вагомими аритміями і/або мітральною регургітацією (21,4%), а також гіпертрофічна кардіоміопатія (3,6%). Менш поширеними причинами були дилятаційна кардіоміопатія, вроджені та ревматичні серцеві захворювання і перикардит.

ВИЯВЛЕННЯ СПОРТСМЕНІВ З ГКМП І ПРОФІЛАКТИКА РАПТОВОЇ СМЕРТІ

У США на ГКМП припадає до 40% всіх випадків раптової смерті у спортсменів. Хоча ехокардіографія — найважливіший метод діагностики ГКМП, її застосування для скринінгу великої популяції є непрактичним. Альтернативний метод — ЕКГ у 12 відведеннях. Італійський досвід свідчить про успішне застосування протоколу з включенням 12-канальної ЕКГ для виявлення ГКМП у молодих спортсменів. Серед 33 735 атлетів, яким здійснювали скринінгове обстеження у Падуї, у 22 (0,07%) були виявлені переконливі клінічні та ехокардіографічні дані про наявність ГКМП. Цей показник подібний до поширеності ГКМП, оціненої ехокардіографічним методом (0,1%). Отже, метод 12-канальної ЕКГ за чутливістю може не поступатися ехокардіографічному обстеженню. У Падуї 3016 (8,9%) спортсменів були скеровані на ехокардіографічне дослідження, і в 22 була виявлена ГКМП. Отже, 8,9% атлетів мали особливості анамнезу, фізикального обстеження або ЕКГ, які потребували уточнення ехокардіографічним методом, а специфічність скринінгу перевищувала 90%.

Італійський протокол скринінгу виявився більш чутливим, ніж обмежений американський протокол. Серед 22 атлетів з ГКМП (20 чоловіків і 2 жінки, вік 20 ± 4 років), у 18 були виявлені зміни ЕКГ на етапі оцінки перед змаганнями: у 14 — зміни реполяризації, в 11 — підвищений вольтаж QRS, у 5 — патологічні зубці Q. Крім того, у 5 пацієнтів були зареєстровані шлуночкові екстрасистоли. Слід зазначити, що лише в 5 з цих 22 атлетів були вказівки про наявність ГКМП у сім’ї або шуми при аускультації серця.

Важливо, що жоден з 22 атлетів, в яких під час скринінгу виявили ГКМП і які були дискваліфіковані, не помер протягом 8-річного спостереження.

Про можливий вплив скринінгу на виживання свідчать результати систематичного моніторингу раптової смерті у молодих людей (віком до 35 років) у регіоні Венеції. Протягом періоду з 1979 по 1996 рік було оцінено 269 послідовних випадків ювенільної раптової смерті. Сорок дев’ять (18%) випадків сталися у молодих спортсменів (44 чоловіків, 5 жінок, середній вік 23,1 року), яким здійснювали скринінгове обстеження. Найчастішими причинами раптової смерті були аритмогенна кардіоміопатія/дисплазія правого шлуночка (11 випадків), рання ІХС (9 випадків) і вроджені аномалії коронарних артерій (8 випадків). ГКМП була причиною раптової смерті лише в одному випадку (2%), тоді як у популяції не-спортсменів молодого віку на неї припадало 7,3% випадків раптової смерті.

Таким чином, італійський досвід скринінгового обстеження спортсменів свідчить про можливість селективного зменшення кількості випадків раптової смерті, зумовленої ГКМП.

ІНШІ СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЯКІ ВИЯВЛЯЮТЬ НА ЕКГ

Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях дозволяє виявляти (або підозрювати) інші, ніж ГКМП, небезпечні для життя стани, такі як аритмогенну кардіоміопатію/дисплазію правого шлуночка, дилятаційну кардіоміопатію, синдром подовженого інтервалу QT, хворобу Ленегре, синдром Бругада, синдром укороченого інтервалу QT, синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта (табл. 1 і 2). На ці стани, а також ГКМП припадає до 60% випадків раптової смерті у молодих спортсменів. Слід зазначити, що деякі із вказаних станів були описані лише нещодавно і тому частота їх виявлення збільшується, а оцінка впливу на смертність буде оцінюватись у найближчому майбутньому. Зокрема, із збільшенням поінформованості лікарів щодо аритмогенної кардіоміопатії/дисплазії правого шлуночка вдалося виявити більше спортсменів із цим станом, що дозволило захистити їх від ризику, пов’язаного з участю у спортивних змаганнях.

Таблиця 1. Критерії “позитивної” ЕКГ у 12 відведеннях

Обмеженими залишаються можливості виявлення ранньої ІХС або аномалій коронарних артерій у молодих атлетів, що зумовлено переважною відсутністю ознак ішемії міокарда на вихідній ЕКГ. Утім, приблизно у чверті молодих атлетів, які померли від ІХС, були наявні насторожуючі симптоми і/або зміни ЕКГ, які могли підвищити настороженість щодо серцевого захворювання.

ПРОТОКОЛ СКРИНІНГОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПЕРЕД ЗМАГАННЯМИ

Запропонований протокол скринінгового обстеження наведено на рисунку. Початкове обстеження серцево-судинної системи включає особистий і сімейний анамнез, фізикальне дослідження, у тому числі вимірювання артеріального тиску та ЕКГ у 12 відведеннях. Обстеження спортсмена повинен здійснювати лікар, який має спеціальну підготовку, медичні навички та загальний рівень знань, що дозволяє надійно оцінити клінічні симптоми та ознаки, асоційовані з серцево-судинними захворюваннями. В Італії лікарі, які займаються скринінговим обстеженням спортсменів, проходять післядипломну резидентуру із спортивної медицини (і спортивної кардіології) протягом 4 років. Такі спеціалісти працюють у центрах із спортивної медицини, де здійснюється періодичне обстеження спортсменів.

Рис. 1. Протокол скринінгового обстеження молодих спортсменів.

Скринінг повинен розпочинатись на початку занять спортом, що для більшості видів спорту відповідає віку 12–14 років. Скринінг потрібно регулярно повторювати принаймні кожні 2 роки для своєчасного виявлення прогресування деяких захворювань.

Медичний анамнез

Більшість захворювань, які асоціюються з підвищеним ризиком раптової смерті під час занять спортом, є генетично детермінованими захворюваннями. Вони характеризуються аутосомно-домінантним типом успадкування, тому сімейному анамнезу надається велике значення. Сімейний анамнез розглядається як позитивний, якщо у близького родича спостерігали серцевий напад чи раптову смерть у віці менше 55 років у чоловіків і менше 65 років у жінок або за наявності у членів сім’ї кардіоміопатій, синдрому Марфана, синдрому подовженого інтервалу QT, синдрому Бругада, тяжких аритмій серця, ІХС або інших інвалідизуючих серцево-судинних захворювань. Індивідуальний анамнез вважається позитивним, якщо при навантаженні виникає грудний біль або дискомфорт, наявні синкопе чи передсинкопе, нерегулярність серцевого ритму або серцебиття, а також за наявності відчуття нестачі повітря або втоми, невідповідної рівню навантаження.

Фізикальне дослідження

Позитивними фізикальними знахідками є м’язово-скелетні або очні зміни, які дозволяють припускати синдром Марфана, послаблений або сповільнений пульс на стегнових артеріях, середньо- або кінцевосистолічні „кліки” при аускультації серця, одинарний або сильно розщеплений другий тон серця, фіксований під час дихання, виражені серцеві шуми, нерегулярний серцевий ритм, артеріальний тиск на плечовій артерії >140/90 мм рт. ст. (при одному вимірюванні).

ЕКГ

ЕКГ у 12 відведеннях розглядається як позитивна, за наявності однієї або кількох знахідок, наведених у таблиці 1. Особи, в яких при вихідному обстеженні знаходять зміни ЕКГ, повинні пройти додаткове обстеження, спочатку неінвазивними методами (ехокардіографія, 24-годинне моніторування ЕКГ і навантажувальний тест). У деяких випадках для підтвердження або виключення підозри про наявність серцевого захворювання необхідно виконати такі інвазивні тести, як контрастну вентрикулографію (обох шлуночків), ендоміокардіальну біопсію та електрофізіологічне дослідження.

Особи, в яких діагностують серцево-судинні захворювання, що потенційно можуть призвести до раптової смерті під час навантажень і занять спортом, повинні бути дискваліфіковані від участі у спортивних змаганнях.

СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНІ НАСЛІДКИ

Скринінг великих популяцій спортсменів може мати відчутний соціально-економічний вплив. Стратегії імплементації запропонованої програми скринінгу в Європі залежать від особливих соціально-економічних і культурних умов, а також організації медичної допомоги в різних країнах. Розгляд цих особливостей виходить за межі даного документа. Італійський досвід вказує на те, що запропонований протокол скринінгу прийнятний з огляду на обмежену вартість реєстрації 12-канальної ЕКГ. Вартість виконання скринінгу, у тому числі анамнезу і фізикального дослідження, кваліфікованим лікарем становить 20 євро на одного спортсмена і збільшується до 30 євро при додаванні 12-канальної ЕКГ. Вартість скринінгу відшкодовується самим спортсменом або його командою, за винятком спортсменів віком до 18 років, для яких витрати беруть на себе національні системи охорони здоров’я. Слід також враховувати витрати на створення інфраструктури та тренування персоналу.

МАЙБУТНІ НАПРЯМКИ

Для поліпшення профілактики фатальних випадків, пов’язаних із заняттями спортом, потрібно краще розуміти субстрат і механізми раптової смерті в спортсменів, що дозволить розробити більш специфічні та ефективні стратегії скринінгу. Необхідний міжнародний реєстр для узагальнення всіх випадків фатальних подій у молодих спортсменів, оцінки ролі генетичних факторів і факторів середовища. Ехокардіографія — неінвазивний і широкодоступний засіб, який може підвищити точність скринінгу для виявлення захворювань, що підвищують ризик раптової смерті у спортсменів. Співвідношення вартості та ефективності скринінгових заходів при включенні у протокол скринінгу ехокардіографії потрібно проспективно оцінювати в дослідженнях на великих популяціях спортсменів.

ВИСНОВКИ

Скринінгова оцінка серцево-судинної системи з включенням ЕКГ у 12 відведеннях доцільна з огляду на успішний італійський досвід виявлення ГКМП і профілактики фатальних випадків. Крім того, таке обстеження дозволяє виявити інші потенційно фатальні серцево-судинні стани, які переважно проявляються змінами ЕКГ. Хоча запропонований протокол скринінгу нелегко впровадити у всіх європейських країнах, є надія, що успішний італійський досвід буде широко врахований у законодавстві в системі охорони здоров’я.

Підготував Олег Жарінов