Архів

Гемангіоми в немовлят

Скорочений виклад

Metry D. W.
Postgrad Med 2003; 114(1)

Гемангіоми, найчастіші пухлини в немовлят, — це доброякісні пухлини судинного ендотелію. Вони трапляються у близько 10% загальної популяції немовлят у США. Гемангіоми виникають щонайменше в 4 рази частіше в дівчат, ніж у хлопців, а також відносно частіше в білошкірих немовлят. Ускладнені гемангіоми частіше трапляються в дівчат, причини цього незрозумілі. Передчасне народження є ще одним фактором ризику, а ризик прямо пропорційний вазі при народженні. Хоча більшість гемангіом виникають спорадично, усе ж повідомляють про випадки успадкування за автономно-домінантним типом.

Менш як половина гемангіом проявляється при народженні, решта стають видимими протягом перших місяців життя. Ранні випадки можуть бути настільки слабовираженими, що їх не розпізнають і часто помилково розцінюють як подряпину або синець. Рідше гемангіоми можуть бути яскраво-червоними плоскими ділянками у вигляді “винних” плям. Більшість гемангіом поодинокі та мають величину від кількох міліметрів до кількох сантиметрів у діаметрі, вони можуть бути поверхневими, глибокими та комбінованими (складна гемангіома) (рис. 1). Поверхнева форма найчастіша і має вигляд яскравих червоних папул, вузликів або плям, які виступають над нормальною шкірою. На відміну від цього глибока гемангіома загалом представляє опуклий вузлик кольору м’яса, який часто має блакитний відтінок або навколишню телеангіектатичну пляму. Хоча гемангіоми переважно трапляються на голові та шиї, їх також виявляють і в інших ділянках шкіри, слизових оболонок або внутрішніх органах.

img 1

Рис. 1. Складна гемангіома волосистої ділянки голови, яка поєднує поверхневий та глибокий компоненти.

Як звичайно, гемангіоми проходять фазу росту (проліферативну), яка триває в середньому 6-12 місяців. Після цього відбувається період повільного спонтанного зворотного розвитку (інволюції), що триває в середньому 2-10 років. Повна інволюція трапляється з середньою частотою 10% на рік. Отже, приблизно 50% гемангіом зникають до віку 5 років, 70% — до віку 7 років, а 90% — до віку 9 років. Першою клінічною ознакою інволюції поверхневої гемангіоми є зміна кольору з яскраво-червоного до тьмяно-червоного або сірого, яка починається від центру з одночасним розм’якшенням і сплощенням пухлини. Глибокі пухлини стають менш блакитними та холоднішими.

Частота та поширеність інволюції гемангіоми дуже відрізняється серед уражених дітей, прогнозувати її важко. Особливо важливо розпізнати в багатьох випадках, чи інволюція закінчиться появою шкіри нормального вигляду. Приблизно в половини дітей з гемангіомами будуть залишкові зміни у вигляді рубців, атрофії, надмірної кількості шкіри, зміни кольору шкіри та телеангіектазій. Ризик рубцювання найбільший при великих, вузлових, поверхневих гемангіомах, особливо за наявності гострих, подібних на обриви країв (рис. 2). Гемангіоми у видимих місцях губ, носа (рис. 3) або вушної раковини особливо схильні до спотворення. Так само і гемангіоми на ніжці (гемангіоми, які виходять з малої основи) мають ризик залишення залишкової фіброзно-жирової тканини, яка часто потребує хірургічного втручання. Тому при оцінці таких уражень лікар повинен правдиво розповісти батькам про імовірні наслідки.

img 2

Рис. 2. Поверхнева, вузлова гемангіома обличчя з ризиком рубцювання.

img 3

Рис. 3. Гемангіома кінчика носа з ризиком спотворення хрящів носа та залишення залишкової фіброзно-жирової тканини.

Класифікація гемангіом та їх ускладнення

Нині з’ясовано, що морфологія гемангіом дає важливу інформацію про потенційні ускладнення. Відповідно до сучасної системної класифікації більшість гемангіом можна класифікувати морфологічно на локалізовані, сегментарні або множинні.

Локалізовані гемангіоми, які становлять переважно більшість таких уражень, визначають як вогнищевий пухлиноподібний ріст, який має чітку просторову структуру; імовірно, він походить з одного вогнища та не має чітких доказів лінійної або геометричної структури (рис. 2). На відміну від цього відносно менш поширені сегментарні гемангіоми переважно плямоподібні та демонструють лінійну та/або географічну структуру на певній ділянці шкіри (рис. 4, 5, 6, 7 та 8). Порівняно з локалізованими гемангіомами сегментарні ураження частіше трапляються в немовлят з іспаномовних сімей та дітей з більшою масою тіла при народженні чи більшим гестаційним віком. Мало того, сегментарні гемангіоми частіше асоціюються з ускладненнями, такими як виразкування, аномалії розвитку та супутні гемангіоми внутрішніх органів. Вони потребують інтенсивнішого та пролонгованого лікування, а також мають гірший загальний результат.

img 4

Рис. 4. Сегментарна шийно-лицева гемангіома з ризиком одночасного ураження дихальних шляхів.

img 5

Рис. 5. Сегментарна гемангіома з порушенням зору.

img 6

Рис. 6. Люмбосакральна гемангіома в немовляти з ураженням спинного мозку. Зверніть увагу на відхилення міжсідничної борозни у верхній частині.

img 7

Рис. 7. Множинні малі гемангіоми, характерні для неонатального гемангіоматозу.

img 8

Рис. 8. Велика плямоподібна гемангіома обличчя з виразкуванням носа та верхньої губи в немовляти з синдромом PHACE(S).

Виразкування

Виразкування є найчастішим ускладненням гемангіоми. Переважно виразкуванню підлягають великі сегментарні ураження губи, промежини та складок (рис. 9). Також можуть з’явитися рубцювання, вторинне інфікування, кровотеча та біль. Причини утворення виразок невідомі, проте сприяючими факторами є типова локалізація, мацерація та тертя.

img 9

Рис. 9. Велика плямоподібна гемангіома обличчя з виразкуванням носа та верхньої губи в немовляти з синдромом PHACE(S).

Асоційовані аномалії

Розвиток гемангіоми на шийно-лицевій, періорбітальній ділянці та серединній люмбосакральній ділянці, особливо коли морфологія ураження сегментарна, може асоціюватися з додатковими ускладненнями. Шийно-лицева локалізація чітко асоціюється з одночасним ураженням верхніх дихальних шляхів, а приблизно 40% уражених дітей імовірно потребуватимуть трахеотомії. Ризик прямо пов’язаний з поширеністю шкірної гемангіоми на зону іннервації третьої гілки трійчастого нерва (ділянка “бороди”), яка включає шкіру передвушної ділянки, підборіддя, передню поверхню шиї та/або нижню губу (рис. 4). В уражених дітей симптоми найчастіше розвиваються у віці 6-12 місяців, як звичайно, прогресуючи; погіршується інспіраторний та/або експіраторний стридор. Також часто проявляються кашель, ціаноз та охриплість голосу. Залучення дихальних шляхів можна підтвердити ендоскопічним оглядом.

Добре відомо, що гемангіома періорбітальної локалізації може порушити нормальний розвиток органа зору. Більшість гемангіом призводять до порушень зору шляхом ураження верхньої медіальної ділянки повіки, тобто ділянки, яка найбільше сприяє закриттю повік (рис. 5). Проте гемангіома будь-якої величини, морфології або іншої періорбітальної локалізації може спричинити ураження зору. Астигматизм, найчастіше ускладнення, є наслідком тиснення на рогівку пухлини, що росте. Іншими імовірними проблемами є птоз, проптоз та страбізм. Сліпота, зумовлена відсутністю зорових стимулів, є наслідком механічної обструкції поля зору і є однією з провідних причин сліпоти в дітей, якій можна запобігти.

Вирішальним є негайне втручання, оскільки небезпека для зору виникає за короткий час (тобто 2 тижні або менше) і стає незворотною. Лікування може бути простим (наприклад, заклеювання неураженого ока для забезпечення використання частково закритого гемангіомою ока), але обґрунтованим є агресивніше лікування. Обов’язково дитину має оглянути офтальмолог з досвідом лікування періорбітальних гемангіом та їх потенційних ускладнень.

Гемангіоми, локалізовані над люмбосакральними відділами спинного мозку, можуть асоціюватися з незарощенням хребта або іншими вродженими аномаліями. Сегментарні ураження, які простягаються по серединній лінії та мають плоский або телеангіектатичний характер, є найбільшою проблемою. Іншою важливою діагностичною ознакою прихованої розщелини хребта є відхилення міжсідничної борозни у верхній частині (рис. 6). Також повідомляють про такі супутні аномалії розвитку, як фіксований спинний мозок, зарощення ануса з утворенням нориці, кісткові аномалії крижової кістки, аномалії статевих органів, нирок та ліпомієломенінгоцелє.

Із цих ускладнень фіксований спинний мозок потенційно найбільш руйнівний для дитини. Симптоми, які можуть не проявлятися до віку 3 років або більше, включають парез ніг, атрофію м’язів, нетримання сечі та калу та виразкування підошовної поверхні пальців ніг. Раннє виявлення та хірургічна корекція обов’язкові, в іншому випадку можуть залишитися стійкі неврологічні наслідки. Для остаточної діагностики найбільш чутливими є ядерно-магнітне резонансне дослідження.

Ознаки синдрому PHACE(S)

Р — мальформації задньої черепної ямки (Posterior fossa), найчастіше при варіанті Денді-Волкера

Н — гемангіома (Haemangioma) (особливо великі, сегментарні ураження обличчя)

А — аномалії артерій

С — серцеві аномалії та коарктація аорти

Е — аномалії очей (Eye)

S — розщелина грудини (Sternum) та/або надпупковий шов

У рідкісних випадках гемангіоми можуть асоціюватися з двома вродженими синдромами: синдром PHACE(S) (див. ліхтарик) та дифузний неонатальний гемангіоматоз. Синдром PHACE(S) визначають при наявності великої сегментарної гемангіоми обличчя в поєднанні з множинними супутніми вродженими мальформаціями, найчастіше структурними або судинними аномаліями головного мозку. Синдром представляє спектр багатьох захворювань, тільки в кількох немовлят маніфестуються всі потенційні компоненти. Ключовою ознакою синдрому PHACE(S) є наявність великої, сегментарної гемангіоми обличчя, переважно поверхневої, яка може уражати від одного до кількох дерматомів обличчя (рис. 8). Первинний прояв часто помилково інтерпретують як “вогняний” невус (“винна” пляма), асоційований із синдромом Стардж-Вебера. Проте “вогняний” невус належить до судинної мальформації, яка залишається стабільною протягом часу, і відрізняється від гемангіоми — динамічного утвору, що має фазу росту та фазу інволюції.

Дітям із ризиком синдрому PHACE(S) необхідно пройти повне неврологічне обстеження, також треба виконати радіологічне обстеження мозку. Ультразвукове обстеження мозку можна використати як скринінговий тест у немовлят із незарощеним тім’ячком. Проте задню черепну ямку найліпше візуалізувати при ЯМР, а васкуляризацію мозку найліпше видно на ядерно-магнітно-резонансній ангіографії. Для виключення коарктації аорти та структурних аномалій серця показане ретельне обстеження серця та вимірювання артеріального тиску на всіх чотирьох кінцівках. Якщо виявлять будь-який з уже описаних компонентів синдрому, то показана консультація дитячого офтальмолога. І, насамкінець, при поширенні гемангіоми на шию та обличчя дітей необхідно ретельно моніторувати щодо ознак порушення прохідності дихальних шляхів для адекватної допомоги.

Неонатальний гемангіоматоз (наявність множинних гемангіом) є найчастіше доброякісним захворюванням, який обмежений ураженням шкіри. Проте в немовлят також може бути рідкісне загрозливе захворювання, відоме як дифузний (або дисемінований) неонатальний гемангіоматоз. Клінічно гемангіоми, які асоціюються з дифузним неонатальним гемангіоматозом, малі (2–20 мм у діаметрі) і їх налічують від кількох до кількох сотень (рис. 7). Із внутрішніх органів найчастіше уражена печінка, потім шлунково-кишковий канал, мозок та легені. Гемангіоми печінки, імовірно, підлягають інволюції так, як і гемангіоми шкіри, проте під час проліферативної фази можуть з’явитися потенційно серйозні ускладнення. У більшості немовлят з істотним ураженням печінки проявляється тріада (гепатомегалія, застійна серцева недостатність та анемія), яка переважно розвивається протягом перших 3 місяців життя. Найчастішою причиною смерті є застійна серцева недостатність. Іншими потенційними ускладненнями, залежними від залучення певних органів, є шлунково-кишкові кровотечі, механічна жовтяниця та ураження ЦНС внаслідок наявності об’ємного утвору.

Немає згоди щодо кількості гемангіом, які потрібні для подальшого дообстеження на предмет дифузного неонатального гемангіоматозу. Оскільки 10-15% немовлят з гемангіомами мають дві гемангіоми, то дообстеження таких дітей, імовірно, непотрібне за умови нормальних ознак при фізикальному обстеженні. На відміну від цього 83% немовлят з дифузним неонатальним гемангіоматозом мають 5 і більше гемангіом. Тому необхідно моніторувати немовлят у віці менш як 6 місяців з множинними шкірними гемангіомами. Скринінгове УЗД внутрішніх органів з допплерографією є неінвазивним методом визначення наявності ураження печінки, воно також допомагає відрізнити гемангіому від інших судинних мальформацій, побачити поодиноку або множинні гемангіоми та виконати моніторинг лікування. Відомо, що поодинокі сегментарні гемангіоми шкіри також можуть асоціюватися з гемангіоматозом внутрішніх органів. Сучасне дослідження описує 46 випадків, у яких шкірні гемангіоми уражали обличчя у 36 (78%) випадках. Як і при дифузному неонатальному гемангіоматозі, із внутрішніх органів найчастіше уражається печінка, потім шлунково-кишковий канал, головний мозок та середостіння. Синдром PHACE(S) також був наявний у 18 пацієнтів (39%), у цій підгрупі вісцеральні гемангіоми найчастіше виявляли в головному мозку (50%) та середостінні (50%). Загалом більш як чверть пацієнтів помирають у віці немовляти, найчастіше внаслідок шлунково-кишкових кровотеч або застійної серцевої недостатності через печінкові гемангіоми.

Всебічне радіологічне обстеження всього тіла всіх пацієнтів з сегментарними гемангіомами не рекомендують через високу вартість та необхідність загального знечулення для виконання ЯМР у маленьких дітей. Крім того, слід звернути увагу, що багато позашкірних гемангіом залишаються повністю безсимптомними. І все ж обстеження слід запланувати за наявності інших факторів ризику (залежно від анатомічної локалізації гемангіоми) чи інших проявів гемангіоми.

Лікування

Лікування часто необхідне при великих виразкових гемангіомах або при таких, які уражають життєво важливі структури. Ретельне місцеве лікування рани є основою терапії виразки й особливо важливе при ураженнях у ділянках, схильних до травматизації та інфекції, таких як промежина. Призначають місцеві та пероральні антибіотики, бар’єрні креми та біо-оклюзійні пов’язки. Місцеве лікування рани не тільки забезпечує бар’єр проти вторинної інфекції, а й суттєво зменшує біль.

Особливо важко лікувати виразкові гемангіоми промежини. Батькам слід радити використовувати тільки суперпоглинаючі підгузники, які потрібно часто змінювати для зведення до мінімуму експозиції сечі та калу. Бар’єрні пасти, такі як паста цинку оксиду, можна наносити товстим шаром, а потім покривати її пов’язкою, просоченою вазеліном. Також можна використовувати гідроколоїдну пов’язку (DuoDerm Extra Thin), яка особливо добре підходить для промежини, її можна залишати на кілька днів. Доведено, що місцевий гель метронідазолу (MetroGel) безпечний та ефективний при виразкуванні, особливо у складках чи вологих ділянках, таких як губи чи промежина.

Недавно опубліковано повідомлення, що 0,01% гель бекаплерміну (Regranex) застосували при гемангіомі з виразкуванням, рефрактерній до стандартного лікування. Бекаплермін, рекомбінантний фактор росту з тромбоцитів, схвалений для застосування FDA для лікування діабетичних полінейропатичних виразок нижніх кінцівок. Пізніше автор зі співробітниками повідомили вісім додаткових випадків, які успішно лікували щоденними тонкошаровими аплікаціями бекаплерміну при промежинних гемангіомах з виразкуванням. Бекаплермін покривали густим шаром бар’єрної пасти та неклейовою пов’язкою в разі потреби. П’ять з восьми випадків глибоких виразок були рефрактерними до стандартного лікування та швидко загоїлися в усіх немовлят протягом 3-21 днів (у середньому 12 днів). Нині ми вважаємо бекаплермін препаратом першого ряду при гемангіомах з виразкуванням на промежині та інших ділянках.

Біль, асоційований з виразкуванням, часто дуже сильний. Уражені немовлята часто мають порушення сну та підвищену дратівливість. Може бути необхідним застосування перорального ацетамінофену (з кодеїном або без нього) або місцевих анестетиків (наприклад, мазь лідокаїну). Для уникнення ризику лідокаїнової токсичності батьків треба інструктувати наносити тільки невелику кількість лідокаїнового крему (величиною горошини) на уражену ділянку не більш як 4 рази на день. EMLA (евтектична суміш локальних анестетиків) необхідно уникати, оскільки вона містить прилокаїну гідрохлорид, який асоціюється з метгемоглобінемією у немовлят. Ризик зростає, коли EMLA застосовують разом з іншими препаратами, які асоціюються з метгемоглобінемією (наприклад, ацетамінофен). Полегшує біль та сприяє реепітелізації виразкових гемангіом пульсуюча лазерна терапія на органічних сполуках, хоча тривають суперечки щодо її застосування.

Системні кортикостероїди залишаються препаратами першого ряду при ускладнених гемангіомах, хоч їх точний механізм дії до кінця не зрозумілий. При застосуванні під час проліферативної фази системні кортикостероїди часто зупиняють ріст гемангіоми та індукують її регресію. Ефективність сягає до 90%. Внутрішньопухлинні ін’єкції кортикостероїдів можуть бути ефективними при невеликих (до 3 см у діаметрі), добре окреслених гемангіомах, а також при їх виразкуванні. Загалом вводять 3-5 ін’єкцій з 6-тижневими інтервалами; кожна доза не повинна перевищувати 3 мг/кг. Проте внутрішньопухлинну терапію слід виконувати обережно, зокрема, при періокулярних гемангіомах. Повідомляють про рідкісні, проте серйозні побічні ефекти, які включають некроз повік, оклюзію центральної артерії сітківки та пригнічення наднирників.

Системні кортикостероїди пригнічують гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову функцію протягом кількох днів від початку лікування, особливо якщо кортикостероїди призначають двічі на день. Тому слід віддавати перевагу введенню препарату один раз на день уранці. Звичайна стартова доза становить 2-3 мг/кг, яку продовжують вводити 4-8 тижнів. Потім дозу препарату необхідно поступово зменшувати протягом кількох місяців. Раптова відміна або швидке зменшення дози кортикостероїдів тоді, коли гемангіома ще перебуває у фазі активного росту, часто призводить до “рикошетної” проліферації.

Лікування кортикостероїдами гемангіом у немовлят часто призводить до легких транзиторних побічних ефектів, проте тривалі побічні ефекти рідкісні. Короткочасні ефекти найімовірніше трапляються при курсі кортикостероїдів 6 місяців або довше і зникають при поступовій відміні препарату. Найчастішим ускладненням є поява кушингоїдного обличчя, яке переважно з’являється протягом перших 1-2 місяців лікування. Зміни особистості (наприклад, депресивний настрій, збудження, безсоння, неспокій) виникають приблизно у третини немовлят, як звичайно, протягом перших 2 тижнів лікування. Наслідком тимчасового пригнічення синтезу колагену є затримка скелетного росту, яку можна побачити явно, оскільки дитячий ріст найбільш швидкий протягом першого року життя. Проте майже всі діти досягають у рості нормальних показників відразу ж після відміни лікування, як звичайно, до 2 років життя. Шлункові розлади трапляються приблизно у 20% дітей, їх можна полегшити прийомом Н2-блокаторів, таких як ранітидину гідрохлорид.

Кортикостероїди також пригнічують імунну систему шляхом пригнічення міграції нейтрофілів до місць запалення. Живі вірусні вакцини не можна вводити тоді, коли немовлята отримують кортикостероїди у дозах, які перевищують фізіологічні. Пацієнтам слід уникати контакту з особами з вітрянкою, оскільки вакцини проти вітрянки переважно не призначають дітям віком до 1 року. Серйозні ускладнення кортикостероїдного лікування (асептичний некроз головки стегнової кістки, гіпертензія, остеопороз та катаракта) надзвичайно рідко трапляються в дітей.

Інтерферон альфа, який призначають у початковій дозі 3 млн. ОД/м2/день, часто є ефективною альтернативою для дітей із загрозливими життю гемангіомами, які не реагують на кортикостероїди. Проте застосування інтерферону в дітей обмежене через повідомлення про нейротоксичність у формі спастичної диплегії. Цей інвалідизуючий побічний ефект клінічно аналогічний церебральному паралічу і може бути незворотним у деяких дітей, незважаючи на відміну препарату. Хоча 2а-форму інтерферону альфа (Roferon-А) спочатку вважали причиною розвитку спастичної диплегії, про подібну токсичність повідомляють також і при лікуванні 2b-формою (Intron А). Ризик спастичної диплегії може сягати аж 20% лікованих пацієнтів, він, імовірно, залежить від дози та тривалості лікування, проте причина такого токсичного побічного ефекту невідома. Немовлят необхідно ретельно спостерігати з неврологічної точки зору під час лікування інтерфероном.

Якщо гемангіома становить передусім косметичну проблему, то тактику лікування необхідно обирати індивідуально. Крім пероральних та внутрішньопухлинних кортикостероїдів, можна застосувати лазерне або хірургічне лікування. Пульсуючий лазер на органічних сполуках є ефективним методом при світлих поверхневих гемангіомах, проте не слід очікувати, що він дасть ефект при глибоких гемангіомах, оскільки глибина проникання лазера лише 1,2 мм. Найбільш прийнятним застосуванням лазера при гемангіомах є лікування постінволюційної еритеми та/або телеангіектазій. На відміну від його використання при “винних” плямах, застосування пульсуючого лазера на органічних сполуках при гемангіомах у ранньому віці є суперечливим через проблеми імовірної гіпопігментації, зміни текстури шкіри та сприяння виразкуванню та/або рубцюванню. При менших гемангіомах з ризиком рубцювання, особливо гемангіомах на ніжці пацієнта варто скерувати на ранню консультацію до пластичного хірурга. Проте необхідно ретельно зважити переваги та ризики хірургічного втручання, оскільки післяопераційний рубець може бути гіршим, ніж унаслідок спонтанної інволюції.

Активне невтручання залишається основою лікувальної тактики в більшості неускладнених випадків, оскільки спонтанна інволюція настає завжди. Проте рішення лікаря не втручатися хірургічно чи медикаментозно є лише пасивною тактикою. Психологічні ускладнення гемангіом, особливо при ураженні обличчя, потребують особливої уваги. Батьки часто стають суб’єктами неадекватних коментарів з боку оточення, які включають звинувачення у жорстокому знущанні над дитиною. Немовлята та діти можуть вражатися, коли вони відчувають збентеження, страх або депресію батьків. Для ефективного лікування гемангіом необхідні емоційна підтримка та підбадьорювання, враховуючи психологічні аспекти опіки, та забезпечення превентивної тактики щодо батьків.

Висновки

Хоча більшість гемангіом немовлят залишаються неускладненими, деякі випадки можуть бути проблемними. Важливо розпізнати небезпечну морфологію та/або локалізацію гемангіом, виконати подальше діагностичне обстеження в разі необхідності та обрати тактику лікування при серйозних ураженнях.

Підготував Федір Юрочко