ДЕПРЕСІЯ В ПІСЛЯІНФАРКТНОМУ ПЕРІОДІ:
РОЛЬ СЕЛЕКТИВНИХ ІНГІБІТОРІВ
ЗВОРОТНОГО ЗАХОПЛЕННЯ СЕРОТОНІНУ

Ю.О. Матвієнко
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра неврології

Хоча про зв’язок між настроєм та станом серця відомо ще з античності (не в останню чергу завдяки художній літературі), наукове підтвердження цього факту чекало свого часу дуже довго. Депресія та серцево-судинні захворювання належать до двох найбільш поширених медичних проблем у західних країнах і часто є коморбідними станами. Нещодавно заново систематизовані фактори ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) також включають емоційний дистрес та депресію. Беручи до уваги, що поширеність депресії в цілому протягом життя сягає 17%, не є дивним, що вона та ІХС часто є поєднаними станами, спричиняючи виражене зниження якості життя пацієнтів і збільшуючи фінансові видатки суспільства на їх лікування. Згідно з висновками епідеміологів, поширеність великої депресії (ВД) при ІХС коливається в діапазоні 15-23%, а у хворих з недавнім інфарктом міокарда (ІМ) сягає 20% (серед останніх стільки ж становить мала депресія). Зв’язок між депресією і ІХС було помічено багато років тому. Ще в 1910 році відомий англійський лікар сер Вільям Ослер описав типового пацієнта зі стенокардією як людину, “чий двигун працює на максимальних швидкостях”. Чинник із настільки великим відносним ризиком і значною поширеністю впливає на дуже багатьох хворих. Саме тому є важливим визначення того, чи антидепресивна терапія може знизити асоційовані смертність та захворюваність. Більшість же хворих з ІМ чи нестабільною стенокардією в недавньому анамнезі та коморбідною депресією взагалі не одержують специфічного психотропного лікування.

1. Депресія та ІХС як коморбідні стани

ВД є дуже поширеним та інвалідизуючим психічним розладом, який часто є недодіагностованим і недолікованим. Вона пов’язана як з фізичною та соціальною дезадаптацією, так і з багатьма поширеними медичними захворюваннями. Аналогічно ІХС є масовою серед населення західних країн, її частота зростає з віком. Рівень соціальної фрустрації у два рази вищий серед хворих з ІХС та депресією, ніж у тих, хто має лише одне із вищеназваних порушень.

Саму по собі депресію можна чітко діагностувати з допомогою психометричних шкал і стандартизованих клінічних співбесід. Вона проявляється різними симптомами, зокрема (1) пригніченим настроєм, (2) зниженням інтересу чи відчуття задоволення в більшості чи практично всіх видах життєвої діяльності, (3) зниженою самооцінкою, (4) розладами сну, (5) змінами апетиту, (6) загальною слабістю, (7) труднощами в концентрації уваги, (8) психомоторним гальмуванням чи збудженням і (9) суїцидальними думками. ВД діагностують якщо 5 і більше з вищеперелічених симптомів наявні протягом більшої частини дня майже щодня протягом більш ніж 2 тижнів. Також для діагностики ВД принаймні одним із симптомів має бути пригнічений настрій, зниження інтересів чи відчуття задоволення. Дистимія характеризується наявністю двох та більше із згаданих симптомів протягом принаймні 2 років.

Нині для скрінінгу депресивних порушень розроблено добре-структуровані питальники типу Шкали оцінки депресії Гамільтона (ШОДГ), Питальника-оцінки нещодавніх життєвих змін і Реєстру депресії Бека (РДБ). Крім того, доступні спрощені форми питальників для виявлення як депресії, так й інших психіатричних розладів типу тривожного, соматоформного та ін., котрі реально використовувати в медичних установах первинної ланки.

2. Патофізіологічні механізми, які, ймовірно, пов’язують депресію з ІХС

Кілька досліджень стверджують, що депресія реалізовує поведінкові та прямі патофізіологічні ефекти на еволюцію ІХС. Вона пов’язана з небажанням пацієнта дотримуватися програми модифікації факторів ризику при багатьох захворюваннях, наприклад, припинення куріння, глікемічного контролю чи небажанням приймати приписані ліки загалом. Крім того, теоретично припускається існування прямих патофізіологічних впливів, які пов’язують депресію та ІХС.

У літературі дискутувалися порушення функцій тромбоцитів, включаючи їх посилену реактивність, підвищення рівнів фактору тромбоцитів 4 та β-тромбоглобуліну, підвищення тромбоцитарної реактивності до серотоніну та зниженої — до аденозиндифосфату, при емоційних порушеннях. Крім того, у клінічних дослідженнях препаратів було виявлено, що на відміну від призначення пароксетину нортриптилін не зменшував підвищений рівень фактору тромбоцитів 4 і пов’язаних з β-тромбоглобуліном показників тромбоцитарної активації у хворих з депресією на фоні ІХС.

Також припускають, що гіперкортизолемія і підвищені рівні кортикотропін-вивільняючого фактору можуть бути додатковими патофізіологічними механізмами депресії при ІХС подібно до недостатності Ω-3 жирних кислот і підвищеного рівня гомоцистеїну.

Більше того, повідомляють про ендотеліальну дисфункцію у депресивних хворих. 15 хворих, що відповідали критеріям ВД і не мали звичних факторів ризику ІХС, порівнювали з особами контрольної групи, співмірними за опосередкованою кровоплином вазодилятацією плечової артерії. Результати засвідчили, що єдиним незалежним передвісником рівня реактивної гіперемії була наявність депресії — а це вказує на те, що ВД за відсутності конвенційних факторів ризику асоціюється з патологічною функцією ендотелію периферичних артерій.

До того ж уже продемонстровано, що депресивні пацієнти та хворі з тривожністю мають знижену варіабельність частоти серцевих скорочень (ВЧСС), а це є важливим прогностичним фактором, оскільки подібні зміни є чітким передвісником раптової серцевої смерті. Навіть у здорових осіб пригнічений настрій пов’язаний із зниженням парасимпатичного контролю за серцем при дії стресорів. У хворих після ІМ із ознаками депресії чотири показники ВЧСС були суттєво знижені порівняно з хворими без емоційних порушень, тобто більша вегетативна дисфункція, відображена у зниженні вищезгаданого параметра, може стати ймовірним механізмом, що пов’язує депресію з підвищеною смертністю кардіальної етіології у хворих після ІМ. Нарешті виявлено безпосередню асоціацію між тяжкістю депресивних ознак і модуляцією кардіовагальної активності.

Тобто порушення функції тромбоцитів, дисфункції ендотелію і зниження ВЧСС були виявлені як можливі з’єднувальні ланки між депресією і ІХС, хоча потрібні масштабніші клінічні дослідження для підтвердження цих взаємозв’язків.

3. Депресія та ІМ

Депресія часто трапляється в післяінфарктному періоді. Зокрема, ВД — в 1 з кожних 6 пацієнтів відразу після ІМ (Таблиця 1).

Таблиця 1. Поширеність депресії після ІМ

Більше 3 з кожних 4 хворих, які мають ВД в лікарні відразу після ІМ, страждатимуть на неї і через 3 місяці. Що стосується пацієнтів із незначними депресивними змінами в післяінфарктному періоді, то лише 1 із кожних 3 з них матимуть депресію через 3 місяці. Це не применшує потенційної важливості депресивних симптомів після ІМ, оскільки навіть прояви малої депресії в деяких осіб можуть персистувати довгий час, і залишається невідомим, чи зменшення симптомів змінює асоціацію між мінімальними депресивними змінами і підвищеною смертністю.

Післяінфрактна депресія припиняється набагато швидше, якщо пацієнт має добру соціальну підтримку. Одне з останніх досліджень засвідчило, що серед депресивних хворих відразу після ІМ, котрі мали високу соціальну підтримку з самому початку, симптоми депресії зменшувалися набагато скоріше, ніж очікували через 1 рік після гострого стану. Депресивні хворі, які були неодруженими, жили самі чи повідомляли про відсутність близьких родичів чи мінімальні контакти з родичами або друзями, мали вираженіші симптоми депресії через 1 рік порівняно з початковими показниками.

Разом з тим слід зазначити, що хоча високий ступінь соціальної підтримки є передвісником швидшого поліпшення загального стану, такі хворі з постінфарктною депресією все одно можуть потребувати терапії антидепресантами.

Підвищена смертність, асоційована з ВД після ІМ, є потенційно вищою, ніж будь-який інший фактор ризику. Навіть при існуванні серйозної доказової бази лікарі рідко думають про цей емоційний розлад у подібному сенсі і не обстежують хворих щодо його наявності після ІМ, тоді як моніторинг стосовно серцевої недостатності, аритмій чи діабету є визнаним стандартом. Якщо ж медики і розпізнають депресивні стани в післяінфарктних хворих, вони трактують їх як скороминущу і тимчасову реакцію на стресову подію, а починають лікувати лише найбільш демонстративні випадки. А якщо ми і визнаємо, що депресія підвищує смертність, нині немає визначених доказів, аби стверджувати, що її терапія знижує ризик смертельних наслідків.

Хоча післяінфарктна депресія є важливим чинником унаслідок свого впливу на якість життя, ця важливість стає ще більшою, беручи до уваги повідомлення про її зв’язок з підвищеною захворюваністю і смертністю. Кілька дослідницьких груп задокументували зв’язок між депресією відразу після ІМ та смертністю через 4, 6, 12 і 18 місяців. У дослідженні 222 пацієнтів, котрих обстежували приблизно 1 тиждень після ІМ, Frasure-Smith et al. виявили виражене підвищення 6-місячного рівня смертності серед хворих з депресією відразу після ІМ навіть при адекватному контролі дисфункцій лівого шлуночка. Справді, ризик смертності внаслідок постінфарктної депресії в цьому дослідженні був такий самий, як і через інші важливі фактори, включаючи порушення функцій лівого шлуночка, цукровий діабет, вік і шлуночкову тахікардію. Welin et al. повідомляють про асоціацію депресії перед ІМ і післяінфарктної смертності навіть після модифікації впливів інших передвісників смертності за результатами мультиваріантного аналізу.

Майбутні дослідження мають прояснити наведені залежності, а ризик депресії, про який повідомляють в останніх публікаціях, привів до припущень стосовно можливих механізмів асоціації депресивних розладів і підвищеного ризику серцевих подій. Імовірними факторами такої асоціації є погана комплаєнтність до рекомендацій щодо зниження ризику, патологічні коливання вегетативного тонусу, які сприяють підвищеній чутливості до шлуночкових аритмій, і зв’язок із посиленою тромбоцитарною активацією (Таблиця 2).

Таблиця 2. Можливі механізми, які пов’язують
післяінфарктну депресію з підвищеною смертністю

4. Можливі механізми, які пов’язують післяінфарктну депресію з підвищеною смертністю

Депресія є фактором ризику при багатьох медичних станах. Останній мета-аналіз засвідчує, що депресивні пацієнти мають у 3 рази більший ризик поганої комплаєнтності до різних режимів консервативної терапії порівняно з хворими з нормальним емоційним фоном. Інші дослідження демонструють, що хворі на депресію мають набагато більший рівень відмови від програм кардіореабілітації і низький рівень комплаєнтності до аспіринотерапії при вторинній профілактиці ІХС.

При проведенні інтерв’ю за 4 місяці після виписки з лікарні з приводу ІМ хворі, що мали депресію перед розвитком цього гострого стану, менш імовірно дотримувалися рекомендацій зі зниження ризику серцевих подій порівняно з недепресивними пацієнтами. Порівняно з хворими з кількістю балів за РДБ менше 10, пацієнти, які мали їх більше 10, через 4 місяці після ІМ рідше дотримувалися низькожирової дієти, регулярно виконували фізичні вправи, намагалися знизити рівень стресу чи підвищити ступінь зовнішньої соціальної підтримки. Є повідомлення про низьку комплаєнтність до рекомендацій з прийому препаратів у хворих з ВД і/чи дистимією при першій госпіталізації в кардіологічні відділення порівняно з пацієнтами без даних станів. Це ж стосувалося і діабетиків.

Потенційний ефект даних впливів на післяінфарктну смертність слід розглядати в контексті останніх здобутих даних, згідно з якими низька комплаєнтність до терапії має негативний ефект на захворюваність та смертність серед хворих з ІХС або застійною серцевою недостатністю чи їх ризиком. Так, у дослідженні бета-блокаторів при серцевих подіях, де вивчали вплив пропранололу на смертність серед пацієнтів, які вижили після гострого ІМ, хворі, котрі не дотримувалися приписаного режиму лікування (тобто ті, хто приймав менше 75% дози конкретного препарату), мали у 3 рази більшу ймовірність померти в перший рік проведення спостереження порівняно з хворими з доброю комплаєнтністю. Дані про те, що депресія знижує ймовірність бажання хворого підвищити власну соціальну підтримку, є важливими у світлі останніх досліджень, згідно з якими соціальна підтримка може згладжувати вплив депресії на прогноз пацієнта. У дослідженні 887 хворих в інтервалі приблизно 1 тиждень після ІМ, що відповідали критеріям РДБ, зв’язок між депресією (кількість балів більше 10) та 1-річною смертністю від серцевих причин зменшувався при підвищенні рівня соціальної підтримки. Більше того, серед хворих із найвищими показниками останньої асоціація між депресією і підвищеною смертністю зникала взагалі.

Окрім впливу післяінфарктної депресії на поведінкові патерни, може існувати і вплив на біологічні чинники, що роблять пацієнта чутливішим до серцевих аритмій чи ішемії міокарда. Ймовірно, є певна взаємодія між емоційним станом і шлуночковою реактивністю після ІМ. Хоча наявність частих передчасних скорочень шлуночків (ПСШ) у післяінфарктному періоді загалом вважається передвісником підвищеного ризику смертності, 18-місячні рівні смертності після ІМ у хворих з таким станом (кількість ПСШ більше 10/год.) за даними холтерівського моніторингу і за відсутності депресії були близькими до тих, що мали хворі без частих ПСШ. З іншого боку, пацієнти із кількістю балів за РДБ більше 10 і частими шлуночковими ектопіями мали ризик смертності набагато більший, ніж у решти досліджуваних популяцій (співвідношення ймовірностей 29,1; 95% довірчий інтервал 6,97–122,07; Р<0,001).

Вплив депресії на вегетативний тонус може також сприяти підвищенню ризику смертності після ІМ. Низька ВЧСС вказує на нетипово підвищений тонус симпатичної нервової системи водночас із патологічно низьким впливом парасимпатичної нервової системи на серце. З’ясовано, що низька ВЧСС є незалежним передвісником підвищеної смертності у післяінфарктних хворих. В одному з останніх досліджень депресивні хворі з ІХС мали набагато нижчу ВЧСС порівняно зі співмірними за статтю і віком групами пацієнтів з цією хворобою без депресії. Цікаво, що лікування пацієнтів з помірно важкою депресією (кількість балів за РДБ більше 20) на фоні ІХС з допомогою когнітивно-поведінкової психотерапії знижувало середню частоту серцевих скорочень у спокої.

Також виявлено, що депресивні особи мають ознаки тромбоцитарної активації. Якщо остання присутня в пацієнтів з депресією після ІМ, то у стадії одужання вони можуть бути більш чутливі до рецидивуючої ішемії міокарда порівняно з особами без депресії. В останньому дослідженні, проведеному Musselman DL. et al., активація тромбоцитів на початку дослідження була підвищена в осіб з ВД порівняно з контрольною групою, що продемонстровано підвищеним зв’язуванням тромбоцитами моноклональних антитіл GA6 і підвищенням концентрації у плазмі фактору тромбоцитів 4. Застосування антидепресантів із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) було пов’язане з нормалізацією цих показників активації тромбоцитів за 6 тижнів терапії. Інше дослідження засвідчило, що активація тромбоцитів, котру оцінювали за тромбоцитарною секрецією у відповідь на дію колагену in vitro, збільшувалася в депресивних осіб порівняно з контрольними групами без депресії, співмірними за віком і статтю. Підвищена активація тромбоцитів у пацієнтів із депресією суттєво знижувалася після 6 тижнів терапії СІЗЗС сертраліном. Ці результати можуть відображати розлади взаємодії агоністів з рецепторами циркулюючих тромбоцитів у депресивних хворих. Так, тромбоцити в депресивних осіб демонструють суттєвіше збільшення внутрішньоклітинного кальцію після стимуляції агоністами порівняно з особами з нормальним емоційним фоном.

Ця посилена реакція внутрішньоклітинних сигналів послаблюється у тромбоцитах, ізольованих від осіб, які приймають СІЗЗС. Різниця у рівнях внутрішньоклітинного кальцію може бути вторинною щодо змін у взаємодії агоністів з рецепторами на мембрані тромбоцитів. Як і в разі з багатьма іншими клітинами, за стимуляцією рецепторів тромбоцитів іде гідроліз мембранних фосфоліпідів і підвищення рівня інозитолфосфатів, котрі опосередковують дію подразника всередині клітини. Одним із шляхів, що стимулюється таким чином, є вторинний месенджер інозитол 1,4,5-трифосфат, який підвищує рівень внутрішньоклітинного кальцію шляхом вивільнення останнього з інтрацелюлярних депо. Цікаво зазначити, що рівні інозитолфосфатів у тромбоцитах депресивних хворих, котрі не приймали специфічні препарати, були вищими після стимуляції рецепторів адреналіном чи тромбіном порівняно з групами здорових осіб, співмірними за статтю та віком. З іншого боку, при підвищенні рівнів інозитолфосфатів під час стимуляції фторидом натрію, що не зв’язується з рецепторами, не відзначалося різниці між тромбоцитами хворих з депресією і контрольних осіб. На основі цього можна припускати про існування дефекту у зв’язуванні рецепторів з агоністами у тромбоцитах депресивних пацієнтів — через це вони, мабуть, більш ймовірно активуватимуться.

Також імовірно, що хворі з післяінфарктною депресією не одержують тих позитивних ефектів від лікування порівняно із емоційно стабільними пацієнтами. В одному з останніх досліджень оцінювали зв’язок між наявністю психічних розладів і застосуванням процедур катетеризації серця чи коронарної реваскуляризації в загальній групі 113 653 хворих віком більше 65 років з гострим ІМ. З’ясувалося, що емоційно нестабільні пацієнти рідше зазнавали черезшкірних маніпуляцій на вінцевих судинах чи операції аортокоронарного шунтування порівняно з психічно здоровими людьми. Серед хворих із великим афективним розладом, який включає ВД, черезшкірні маніпуляції на вінцевих артеріях застосовували в 9,2%, а аортокоронарне шунтування — у 7,9% порівняно, відповідно, із 16,8% і 12,6% у групі психічно здорових.

5. Стратегії терапії депресії у хворих після ІМ

Для з’ясування того, чи терапія депресії може знизити ризик смертності та захворюваності у хворих, які одужують після ІМ, Національний інститут серця, легень та крові провів багатоцентрове, рандомізоване клінічне дослідження ENRICHD (Стимуляція одужання у хворих з ішемічною хворобою серця), у якому вивчали вплив психосоціальної корекції на смертність і рівень нелетального ІМ у 2481 пацієнта з гострим ІМ, котрі перебували в депресії чи мали низьку зовнішню соціальну підтримку. Протягом середнього періоду спостереження 29 місяців у досліджуваній групі сталося 457 серцево-судинних подій. Рівень смертності чи рецидиву ІМ був суттєво нижчим у хворих, які приймали СІЗЗС, порівняно з тими, хто не застосовував цей клас препаратів.

Літературні дані стверджують, що трициклічні антидепресанти (ТЦА) мають серцево-судинні ефекти, котрі є небажаними в кардіологічних хворих, зокрема, тенденцію до збільшення частоти серцевих скорочень у спокої, ортостатичної гіпотензії, змін серцевої провідності та підвищеної схильності до шлуночкових аритмій. Впливи ТЦА на серцеві ритм та провідність близькі до ефектів антиаритмічних препаратів 1-го класу (хінідину та морицизину). Саме тому є настороженість стосовно того, що даний клас антидепресантів може підвищувати смертність у кардіологічних пацієнтів, що мало місце при застосуванні морицизину в дослідженні CAST II (Дослідження-II пригнічення серцевих аритмій) та хінідину в деяких інших дослідженнях. Нині вважають, що ТЦА слід уникати при шлуночкових аритміях чи ІХС.

Що стосується раннього досвіду застосування СІЗЗС при ІХС, зокрема, після ІМ, то є достатньо даних, які свідчать про безпеку та ефективність цих агентів. У дослідженні, проведеному Roose S. Р. et al., у хворих з ІХС і ВД ефекти 6-тижневого курсу терапії СІЗЗС пароксетином порівнювали з ТЦА нортриптиліном. З нього, зокрема, виключили хворих, котрі мали ІМ в інтервалі до 3 місяців. Як пароксетин, так і нортриптилін асоціювалися з поліпшенням симптомів депресії. Коли СІЗЗС не впливали на частоту серцевих скорочень у спокої чи ВЧСС, то у хворих, лікованих ТЦА, перший показник суттєво підвищувався, а другий — знижувався. Хворі, які приймали нортриптилін, також мали набагато більше побічних серцевих ефектів порівняно з пароксетином.

Сьогодні доступні результати лише 2 опублікованих подвійних сліпих, рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень ефективності і безпеки СІЗЗС у хворих з ВД після ІМ.

У дослідженні SADHART (Рандомізоване дослідження антидепресанту сертраліну при серцевих подіях), проведеному у 2002 році Glassman et al., хворих, госпіталізованих з приводу недавнього ІМ чи нестабільної стенокардії, котрі мали ВД, рандомізували на прийом сертраліну чи плацебо протягом 24 тижнів. Сертралін, призначений 186 хворим, з точки зору серцево-судинних ускладнень оцінювався як безпечний. Не виявлялося статистично достовірної різниці між плацебо та антидепресантом у частоті серцево-судинних подій (ІМ, стенокардії, застійної серцевої недостатності, інсульту та смерті) чи за показниками фракції викиду лівого шлуночка, частоти серцевих скорочень, ЕКГ-змін (зокрема, передчасної появи шлуночкових комплексів). Strik et al. (2000) оцінювали безпеку флуоксетину в подвійному сліпому, рандомізованому, плацебо-контрольованому дослідженні. Вони виявили, що 25-тижневий курс лікування флуоксетином у 27 хворих з ВД після ІМ був безпечним порівняно з плацебо. Хоч і була підстава припустити наявність безпечності деяких СІЗЗС в післяінфарктному періоді, ці дослідження мають свої обмеження — малу кількість пролікованих пацієнтів, а отже, не можна повністю виключати взаємодій між тестованими антидепресантами і серцевими ліками. Наприклад, прийом деяких антиаритміків був критерієм виключення з дослідження SADHART. Більше того, СІЗЗС не призначали відразу після ІМ, що не дає нам підстав коментувати їх безпечність протягом цього критичного періоду, а також у дуже важких пацієнтів, яких виключали з вищеназваних досліджень. Можуть бути довготермінові несприятливі серцево-судинні ефекти СІЗЗС. Наприклад, при застосуванні деяких препаратів цього класу підвищувався рівень ліпопротеїнів низької щільності — один з основних конвенційних факторів ризику серцево-судинних захворювань. Тривала терапія СІЗЗС і, зокрема, пароксетином може викликати виражене збільшення маси тіла, ще одного важливого фактору ризику.

Ефективність СІЗЗС у хворих з ВД після ІМ не була чітко засвідчена. У дослідженні SADHART сертралін викликав статистично недостовірне середнє зниження на 8,4 бала за ШОДГ порівняно з 7,6 бала у групі плацебо. Висока терапевтична ефективність плацебо не є дивною, її можна пояснити тим, що у великого відсотка хворих після ІМ з ВД остання зникає спонтанно. Відносно низька ефективність препаратів для лікування ВД в цьому випадку порівняно з клінічними дослідженнями на здорових особах може бути наслідком короткої тривалості депресивних епізодів після ІМ у значної кількості хворих. Обмеженням цього дослідження також була гетерогенність вибірки, при якій хворі з депресією, що почалася перед ІМ, перебували в одній групі з тими, в кого вона розвинулася в післяінфарктному періоді. Що стосується хворих з даними про ВД в анамнезі, то зниження в середніх балах ШОДГ було статистично достовірним, становлячи відповідно 9,8 та 7,6 бала у групах сертраліну та плацебо. Проте навіть у цій підгрупі порівняно з фізично здоровими особами з інших клінічних досліджень ВД спостережуване зниження середніх балів ШОДГ у групі терапії після ІМ можна трактувати як дуже помірне. У дослідженні Strik et al. різниця у 2,7 бала ШОДГ на 25 тиждень терапії між групами флуоксетину і плацебо була статистично незначуща.

У дослідженні SADHART рівень важких серцево-судинних подій був менший у групі сертраліну (14,5%) порівняно з плацебо-групою (22,4%), але жодних статистично достовірних різниць у значеннях загальної частоти цих ускладнень виявлено не було. Як визнають і самі його автори, воно не має статистичної обґрунтованості у виявленні зниження серцево-судинних подій. Також цілком можливо, що серцеві препарати, наприклад, класу статинів, впливають на біологічні фактори ризику серцево-судинних епізодів, пов’язаних з ВД, таким чином маскуючи додаткові впливи СІЗЗС на серцево-судинний прогноз. Lesperance et al. (2004) засвідчили, що серед хворих, які не приймали статини після гострого коронарного синдрому, депресивні пацієнти мали суттєво вищі рівні С-реактивного білка, визнаного фактору ризику, порівняно з хворими без депресії. Натомість у пацієнтів, які приймали статини, рівні цього параметра були однаковими, незалежно від емоційного стану досліджуваних осіб.

Після 6-місячного лікування і спостереження можна вважати, що сертралін, пароксетин та, ймовірно, інші СІЗЗС є безпечними та помірно ефективними в терапії депресії післяінфарктного періоду. Нещодавно Sauer et al. спостерігали статистично достовірне зниження серцево-судинного ризику ІМ в курців, пролікованих представниками цього класу. Хоча такі епідеміологічні дані важко інтерпретувати, вони підкреслюють необхідність ґрунтовної оцінки того, як СІЗЗС впливають на серцево-судинний прогноз.

Разом з тим обмеження доступних досліджень не дозволяють визнати цей клас препаратів компонентом рутинного медичного протоколу. Імовірно, через кілька років ефективність та безпека застосування антидепресантів у хворих відразу після ІМ буде відома. Переваги стратегій терапії самої депресії чи шляхів лікування, спрямованих на її вплив на активацію тромбоцитів чи шлуночкові аритмії, будуть чітко з’ясовані. Нині ж неможливо визначити, чи поліпшують СІЗЗС серцево-судинний прогноз; для з’ясування цього потрібні подальші, більш комплексні та розгорнуті дослідження.

ЛІТЕРАТУРА

1. Glassman AH. Does treating post-myocardial infarction depression reduce medical mortality? Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):711-2.
2. Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, Swedberg K, Schwartz P, Bigger JT Jr, Krishnan KR, van Zyl LT, Swenson JR, Finkel MS, Landau C, Shapiro PA, Pepine CJ, Mardekian J, Harrison W Sertraline treatment major depression in patients with асute MI or unstable angina. JAMA. 2002 Aug 14;288(6):701-9.
3. Shapiro PA, Lesperance F, Frasure-Smith N, O’Connor CM, Baker B, Jiang JW, Dorian P, Harrison W, Glassman AH. An ореn-label preliminary trial sertraline for treatment major depression after асute myocardial infarction (SADHAT Trial). Sertraline Anti-Depressant Heart Attack Trial. Am Heart J. 1999 Jun;137(6):1100-6.
4. Strik JJ, Honig A, Lousberg R, Lousberg AH, Cheriex EC, Tuynman-Qua HG, Kuijpers PM, Wellens HJ, Van Praag HM. Efficacy and safety fluoxetine in treatment patients with major depression after first myocardial infarction: findings from а double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom Med. 2000 Nov-Dec;62(6):783-9.
5. Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg MM, Kaufmann PG, Shuster J, Mellman T, Blumenthal JA, Krishnan R, Jaffe AS; ENRICHD Investigators. Effects antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):792-8.
6. Zellweger MJ, Osterwalder RH, Langewitz W, Pfisterer ME. Coronary artery disease and depression. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):3-9.
7. Ziegelstein RC. Depression in patients recovering from а myocardial infarction. JAMA. 2001 Осt 3;286(13):1621-7.