КОНСУЛЬТАНТ

Гіперосмолярний гіперглікемічний стан

(Скорочений виклад)

Gregg D. Stoner
Hyperosmolar Hyperglycemic State
American Family Physician 2005;71(5): 1723-1730

Гіперосмолярний гіперглікемічний стан — загрозлива для життя патологія, що потребує невідкладної допомоги. Для неї характерна висока глікемія, гіперосмолярність за одночасної відсутності або наявності незначного кетозу. З огляду на драматичне зростання поширеності цукрового діабету 2 типу та старіння населення цей стан у практиці сімейних лікарів може траплятися щораз частіше. Провокуючі фактори — численні, однак найчастіше до нього призводять інтеркурентні інфекції. Інші причини — вживання деяких ліків, недисциплінованість у терапії діабету, недіагностований діабет, вживання алкоголю і наркотиків та супутні захворювання. Симптоми гіперосмолярного гіпоглікемічного стану — це перш за все симптоми вираженої дегідратації та різноманітні неврологічні порушення, аж до коми. Першочерговий крок у терапії — ретельний моніторинг стану пацієнта та його лабораторних показників. Критично важливе значення має інтенсивна регідратація із застосуванням фізіологічного розчину. За перші 48 годин потрібно ввести в середньому близько 9 літрів рідини. Після відновлення сечовипускання треба розпочати введення калію. Поряд із регідратаційною терапією розпочинають також інсулінотерапію, спочатку — струминне введення інсуліну в дозі 0,15 од/кг, далі — титрована краплинна інфузія зі швидкістю 0,1 од/кг/год., доки рівень глікемії не знизиться до 14–16 ммоль/л. Важливо вчасно виявити супутні захворювання, що спровокували декомпенсацію, та розпочати їх терапію. Важливий також моніторинг розвитку ускладнень, таких як судинні оклюзії (наприклад, гостра мезентеріальна ішемія, синдром низького кровотоку чи синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання) та рабдоміоліз. Урешті, лікарі мають подбати про запобігання рецидивам цього стану в майбутньому, наголошуючи на навчанні пацієнтів та правильному самоконтролі.

Гіперосмолярний гіперглікемічний стан — це відносно часта ендокринна патологія, що потребує невідкладної медичної допомоги. Трапляється в різних вікових групах, але частіше — в пацієнтів старшого віку з цукровим діабетом 2 типу. Головні ознаки гіперосмолярного гіперглікемічного стану — значна дегідратація, виражена гіперглікемія та (часто) неврологічні порушення різного ступеня за одночасної відсутності або наявності незначного кетозу. Традиційно гіперосмолярні гіперглікемічні стани та діабетичні кетоацидози описують як окремі нозологічні форми, однак третина пацієнтів має прояви обох цих станів.

Гіперосмолярний гіперглікемічний стан та діабетичний кетоацидоз можуть представляти різні фланги спектра декомпенсації діабету, що різняться між собою швидкістю розвитку, ступенем дегідратації та важкістю кетозу. У таблиці 1 наведено порівняння цих станів.

Таблиця 1.

Протягом минулих п’яти десятиріч гіперосмолярний гіперглікемічний стан мав багато назв та акронімів, зокрема “некетотична гіперосмолярність”, “гіперосмолярний акетоз” і найчастіше — “гіперосмолярна гіперглікемічна некетотична кома”. Останній термін вживався неправильно, бо помірний кетоз наявний часто, тоді як справжня кома — рідкість.

Смертність від гіперосмолярного гіперглікемічного стану коливаєтья від 10 до 50% — це значно вищий показник, ніж при діабетичному кетоацидозі (від 1,2 до 9%). Однак істинні показники смертності важко встановити з огляду на високу частоту супутніх захворювань. Потужні фактори, що можуть мати фатальне значення, — це вік, ступінь дегідратації, нестабільність гемодинаміки, фонові та провокуючі захворювання, а також ступінь порушення свідомості.

Патофізіологія

Пусковий момент у розвитку гіперосмолярного гіперглікемічного стану — глюкозуричний діурез. Глюкозурія погіршує концентраційну здатність нирок, що додатково посилює втрати води. За нормальних умов нирки спрацьовують як клапан безпеки, виводячи надлишок глюкози і запобігаючи її подальшому накопиченню. Однак зниження об’єму циркулюючої крові та супутні захворювання нирок знижують швидкість гломерулярної фільтрації, що спричиняє зростання рівня глікемії. Втрата води в більшій мірі ніж натрію призводить до гіперосмолярності. Інсулін часто наявний, однак його замало, щоб знизити рівень глікемії, особливо за умови суттєвої інсулінорезистентності.

Провокуючі фактори

Провокуючі фактори можна розділити на шість категорій: інфекційні, медикаментозні, недисциплінованість в терапії діабету, недіагностований діабет, зловживання алкоголем і наркотиками та супутні захворювання (таблиця 2). Інфекції — головна причина, що спричиняє розвиток гіперосмолярного гіперглікемічного стану (57,1%). Найчастіше це пневмонія, нерідко спричинена грамнегативними мікроорганізмами, далі за частотою йдуть інфекції сечовивідних шляхів та сепсис. Неадекватна терапія діабету теж трапляється часто (21%).

Таблиця 2. Фактори, що провокують розвиток гіперосмолярного гіперглікемічного стану

Недіагностований діабет часто асоціюється з гіперосмолярним гіперглікемічним станом. Інфаркт міокарда, інсульти, легенева емболія, тромбоз мезентеріальної артерії — всі ці стани можуть спричинити розвиток гіперосмолярного гіперглікемічного стану. В одному з досліджень міського населення трьома головними причинами розвитку гіперосмолярного гіперглікемічного стану були неадекватне вживання діабетичних препаратів, зловживання алкоголем та вживання кокаїну. У дітей частими причинами розвитку гіперосмолярних гіперглікемічних станів були тривале вживання стероїдів та гастроентерит.

Клінічне обстеження

У типових випадках пацієнти, що мають гіперосмолярний гіперглікемічний стан — це пацієнти старшого віку з недіагностованим діабетом або діабетом 2 типу, який вони лікують дієтою та/або оральними цукрознижуючими препаратами. Нерідко вони вживають медикаменти, що погіршують проблему, — наприклад, діуретики, що спричиняють помірну дегідратацію. Часто це пацієнти, що живуть самі чи в будинках для літніх людей і не можуть вчасно повідомити про погіршення свого стану.

Окрім одного чи кількох провокуючих факторів, наведених в таблиці 2, у пацієнтів з гіперосмолярним гіперглікемічним станом у типових випадках спостерігають симптоми млявості, порушення зору чи корчів у м’язах ніг. Трапляються нудота та блювання, хоча й значно рідше, ніж у пацієнтів з діабетичним кетоацидозом. Наростають неврологічні симптоми: сонливість, загальмованість, геміпарези (які часто неправильно сприймають за симптоми цереброваскулярних ускладнень), судоми чи кома, що врешті-решт спричиняють їх госпіталізацію.

Фізикальні зміни — це перш за все виражена дегідратація, що проявляє себе зниженням тургору м’яких тканин (це може бути важко встановити в пацієнтів похилого віку), сухістю слизових ротової порожнини, м’якими, запалими очними яблуками, холодними кінцівками та прискореним ниткоподібним пульсом. Часто буває субфебрилітет. Можна виявити збільшення розмірів живота за рахунок гастропарезу, що обумовлений гіперосмолярністю, але це швидко минає за умови адекватної регідратації. Здуття живота, що не минає після регідратації, може мати інші причини.

Можуть бути різноманітні зміни психіки — від цілковито збереженої свідомості до дезорієнтації, сонливості чи навіть коми. Ступінь неврологічних порушень прямо залежить від осмолярності сироватки. Так, кома розвивається, як звичайно, коли осмолярність сироватки перевищує 350 мОсм/кг (350 ммоль/кг). Судоми трапляються у близько 25% пацієнтів і можуть мати генералізований, фокальний характер, бути у вигляді міоклонічних посіпувань чи спричинятися руховою активністю. Бувають також геміпарези, але вони мають зворотний характер, минаючи після ліквідації дефіциту рідини.

Діагностичі тести

Початкові зміни лабораторних показників у пацієнтів з гіперосмолярними гіперглікемічними станами — це виражена гіперглікемія (понад 33,3 ммоль/л) та висока осмолярність сироватки крові (понад 320 мОсм/кг води [у нормі = 290 ± 5]) на тлі рН понад 7,3 та незначного кетозу або за відсутності останнього. Половина пацієнтів має помірний метаболічний ацидоз (аніонний проміжок 10–12). Якщо аніонний проміжок значний (наприклад, понад 12), треба провести диференціальну діагностику із лактатацидозом або іншими нозологічними формами, що не мають стосунку до гіперосмолярного гіперглікемічного стану. Блювання та застосування тіазидових діуретиків може спричинити розвиток метаболічного алкалозу, що маскуватиме важкість ацидозу. Калій сироватки крові може бути як підвищеним, так і нормальним. Креатинін, азот сечовини та показники гематокриту майже завжди підвищені. Гіперосмолярні гіперглікемічні стани спричиняють значну втрату організмом низки електролітів (таблиця 3).

Таблиця 3. Втрати електролітів при гіперосмолярному гіперглікемічному стані

Якщо рівень глюкози в пацієнта суттєво підвищений, в отриманий результат рівня натрію треба внести математичну правку. Тип рідин, які застосовуватимуть залежатиме від виправленого рівня натрію, який обчислюють за такою формулою:

Наприклад, якщо отриманий рівень нарію сироватки крові становить 145 ммоль/л, а рівень глюкози — 1100 мг% (61,1 ммоль/л), то:

Деякі формули для обчислення осмолярності включають також рівень азоту сечовини. Однак через те, що азот сечовини рівномірно розподілений між внутрішньоклітинною та позаклітинною рідинами, він не впливає на показник “теоретичної” осмолярності сироватки, який обчислюють за такою формулою:

Хоча до деяких формул обчислення осмолярності включають також калій, до формули, рекомендованої Американською діабетичною асоціацією, він не входить.

Так, наприклад, якщо рівень натрію становить 150 ммоль/л, а рівень глюкози — 61 ммоль/л, то:

Лікування

Лікування гіперосмолярного гіперглікемічного стану здійснюють за п’ятьма основними напрямками: (1) інтенсивна внутрішньовенна регідратація, (2) корекція дефіциту електролітів, (3) внутрішньовенне введення інсуліну, (4) діагностика та терапія провокуючих і фонових захворювань та (5) запобігання рецидивам. На рис. 1 подано алгоритм терапії дорослих пацієнтів з гіперосмолярним гіперглікемічним станом, розроблений Американською діабетичною асоціацією з використанням принципів доказової медицини. Якщо пацієнти мають прояви серцево-судинної нестабільності, дихальну недостатність, виражене пригнічення ЦНС, симптоми гострого ураження шлунково-кишкового каналу чи є проблеми з адекватним моніторингом життєво важливих функцій у загальносоматичному відділенні, їх треба лікувати у відділенні інтенсивної терапії.

Рис. 1. Алгоритм терапії дорослих пацієнтів з гіперосмолярним гіперглікемічним станом. (АС — азот сечовини, в/в — внутрішньовенно, п/шк — підшкірно).

Лікування дітей з гіперосмолярним гіперглікемічним станом проводиться за тими ж принципами, що й дорослих.

Регідратація

Перший і найважливіший крок у терапії гіперосмолярного гіперглікемічного стану — інтенсивне заміщення втрат рідини. Починати треба з визначення дефіциту рідини (як звичайно, 100–200 мл/кг або в середньому близько 9 літрів). Застосування ізотонічних розчинів може спричинити гіпергідратацію, а застосування гіпотонічних розчинів може призвести до занадто швидкої корекції дефіциту, що потенційно загрожує розвитком дифузної демієлінізації та смерті. Отож, починати треба з інфузії 1 літра фізіологічного розчину протягом першої години терапії. Якщо в пацієнта гіперволемічний шок, може виникнути потреба в застосуванні плазмозамінників. Якщо в пацієнта кардіогенний шок, треба налагодити моніторинг гемодинаміки. Особливості додавання калію до інфузійних розчинів описано в наступному розділі.

Треба обчислити виправлений рівень натрію. Якщо виправлений рівень натрію високий (понад 145 ммоль/л) або нормальний (135–145 ммоль/л), треба застосовувати 0,45% розчин NaCl зі швидкістю 4–14 мл/кг/год., залежно від ступеня дегідратації. Якщо виправлений рівень натрію низький (менший за 135 ммоль/л), застосовують 0,9% NaCl з такою ж швидкістю. Після зниження глюкози сироватки крові до 16 ммоль/л можна перейти на інфузію 5% розчину глюкози з 0,45% розчином NaCl. Половину обчисленого дефіциту рідини треба замістити протягом перших 18–24 годин, а решту — протягом наступних 24 годин.

У дорослих ризик розвитку набряку мозку малий, а наслідками недостатньої терапії можуть бути судинні оклюзії та підвищена частота смертності. Треба застосовувати клінічний підхід, особливо якщо пацієнт має супутні захворювання, такі як інфаркт міокарда або хронічну серцеву чи ниркову недостатність в анамнезі. У таких випадках потрібний ретельний моніторинг гемодинаміки.

Рівень глікемії має почати знижуватись вже на початку терапії, навіть ще до початку введення інсуліну, і це служить показником адекватності регідратаційної терапії. Якщо рівень глікемії не знижується зі швидкістю 4,2–5,6 ммоль/л/год, це може свідчити про неадекватність об’єму інфузійної терапії або про погіршення функції нирок.

Діти мають вищий ризик розвитку на тлі терапії потенційно смертельного набряку мозку. З огляду на це відновлювати в них нормальну тонічність сироватки треба повільніше, ніж у дорослих.

Корекція електролітних порушень

Ліквідація дефіциту електролітів має критичне значення. Ступінь дефіциту калію часто залишається нерозпізнаним через те, що в первинному аналізі крові його рівень буває нормальним або високим. З початком введення інсуліну рівень калію різко знижується, бо інсулін “заганяє” його у клітини. Після відновлення сечовипускання треба розпочати ліквідацію дефіциту калію. За рівнем електролітів треба ретельно стежити (на початку — кожні 1–2 години), а також постійно моніторувати серцевий ритм пацієнта.

Якщо рівень калію в сироватці пацієнта початково нижчий за 3,3 ммоль/л, треба почекати з введенням інсуліну, натомість вводити препарати калію (2/3 — у вигляді хлористого калію й 1/3 — у вигляді фосфату калію) до моменту, доки рівень калію в сироватці зросте до щонайменше 3,3 ммоль/л. Якщо рівень калію в сироватці перевищує 5,0 ммоль/л, з введенням калію треба почекати до зниження його рівня в сироватці нижче 5,0 ммоль/л. Рівень калію при цьому треба визначати кожні 2 години. Якщо початковий рівень калію в сироватці в межах 3,3–5,0 ммоль/л, до кожного літра інфузійної рідини додають 20–30 ммоль/л калію (2/3 — у вигляді хлористого калію 1/3 — у вигляді фосфату калію), утримуючи рівень калію сироватки в межах 4,0–5,0 ммоль/л.

Хоча нема доказів того, що застосування в терапії препаратів фосфору, кальцію чи магнію впливає на кінцевий результат, треба подумати і про ці електроліти. Більшість досліджень, що вивчали потребу в замісній терапії препаратами форфору, проводили на пацієнтах з діабетичним кетоацидозом, що розвивався протягом годин і днів. Але, оскільки гіперосмолярний гіперглікемічний стан розвивається повільніше (протягом днів і тижнів), ймовірність розвитку в пацієнта дефіциту фосфору більша.

Хоча з фізіологічної точки зору замісна терапія препаратами фосфору має сенс, відсутні науково обґрунтовані дані про те, що ця терапія поліпшує кінцевий результат. Про замісну терапію фосфором треба подумати, якщо рівень фосфору в сироватці крові нижчий за 1 ммоль/л і є ознаки м’язової слабості, наприклад, у пацієнтів з дихальною недостатністю. Через те, що терапія препаратами фосфору може спричинити важку гіпокальціємію, треба ретельно контролювати рівень кальцію в сироватці крові.

Гіпомагніємія може проявляти себе аритміями, м’язевою слабістю, судомами, ступором чи психомоторним збудженням. Гіпомагніємія трапляється у близько 90% пацієнтів з декомпенсованим діабетом. За винятком пацієнтів з нирковою недостатністю терапія препаратами магнію безпечна і фізіологічно виправдана.

Інсулінотерапія

Найважливіше, про що треба пам’ятати у зв’язку з інсулінотерапією, — те, що розпочинати треба з адекватної регідратації. Якщо інсулін вводити до початку регідратації, вода надходитиме всередину клітин, що потенційно може спричинити наростання гіпотонії, колапс судин або смерть. Інсулін спочатку вводять внутрішньовенно струминно з розрахунку 0,15 од/кг, переходячи надалі на краплинне введення зі швидкістю 0,1 од/кг/год., доки рівень глікемії не знизиться до 14–16 ммоль/л. Якщо рівень глікемії не знижується на 2,8–3,8 ммоль/л за годину, швидкість інфузії можна збільшити вдвічі. Коли рівень глікемії стає нижчим за 16 ммоль/л, треба додати до інфузійних розчинів глюкозу. Інсулін на цьому етапі треба вводити обережніше, титровано, до відновлення свідомості та ліквідації гіперосмолярності. Коли пацієнт відновлює здатність їсти, переходять на підшкірне введення інсуліну або повертаються до режиму інсулінотерапії, що застосовувався раніше.

Встановіть причину декомпенсації та розпочніть її терапію

Хоча застосовувати антибіотики всім пацієнтам з підозрою на інфекцію в рутинній практиці не рекомендують, виправдане їх застосування в період очікування на результати бактеріологічних посівів, а також у пацієнтів похилого віку та пацієнтів з гіпотонією. Відповідно до результатів нещодавно проведеного дослідження, підвищені рівні С-реактивного білка та інтерлейкіну-6 можуть бути ранніми маркерами сепсису в пацієнтів з гіперосмолярними гіперглікемічними станами.

Важливо також з’ясувати, чи не вживав пацієнт будь-які ліки, що могли спричинити погіршення стану, і відмінити чи знизити дозу будь-якого підозрілого препарату. У таблиці 2 подано перелік інших можливих причин і провокуючих факторів, роль яких доцільно дослідити.

Ускладнення терапії

Ускладненнями неадекватної терапії можуть бути судинні оклюзії (наприклад, оклюзія мезентеріальної артерії, інфаркт міокарда, синдром низького кровотоку чи дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові), а також ураження м’язів (рабдоміоліз). Гіпергідратація може спричинити респіраторний дистрес-синдром дорослого типу та набряк мозку, що трапляється рідко, але в дітей та молодих пацієнтів часто закінчується смертю. Набряк мозку лікують введенням манітолу внутрішньовенно в дозі 1–2 грами/кг кожні 30 хвилин та внутрішньовенним введенням дексаметазону. Запобігти розвитку набряку мозку може повільніша корекція гіперосмолярності.

Запобігання рецидивам

Для цього потрібні суттєві зусилля як самого пацієнта, так і відповідальних за нього осіб. В основі — зміна стилю життя, що має заохотити ретельніший контроль за глікемією та дисципліноване вживання призначених ліків. Дуже важливо забезпечити пацієнтові постійний доступ до питної води. Якщо пацієнт живе сам, його має щоденно відвідувати член сім’ї або товариш, щоб вчасно виявити можливі порушення в його психіці і повідомити про це лікаря. Якщо пацієнт мешкає в будинку для літніх людей, за цим має стежити персонал, якого треба поінформувати про симптоми гіперосмолярного гіперглікемічного стану та важливість адекватного вживання рідини та контролю за діабетом.

Підготував Ігор Грицюк