VADEMECUM

Новий стандарт лікування синдрому
гострої бронхіальної обструкції

Один з напрямків фармакології майбутнього полягає в максимальному накопиченні препарату у хворому органі, який саме і потребує цього препарату. Є два шляхи для досягнення цього: 1) створення препаратів з високою селективністю і спорідненістю до певних органів та 2) прицільне введення препарату саме в орган. Прогрес у другому напрямку полягає у створенні технологічно досконалих засобів доставлення препарату.

У зв’язку з локалізацією патологічного процесу в дихальних шляхах найбільш ефективним способом застосування лікарських препаратів при бронхолегеневих захворюваннях є інгаляційний. Інгаляційна терапія найбільш логічна, оскільки препарат безпосередньо надходить саме в те місце, де він повинен діяти, — у дихальні шляхи. Суттєвою перевагою також є висока концентрація медикаментів у дихальних шляхах при незначній загальній концентрації в організмі в цілому (табл. 1).

Таблиця 1. Переваги інгаляційної терапії в пульмонології

• швидший початок дії препарату

• менша доза

• менший ризик розвитку побічних ефектів

Використання інгаляцій — це можливість безпосереднього та швидкого впливу на хворі дихальні шляхи. І ще одне: інгаляційна речовина практично не всмоктується в кров і не має побічної дії на інші органи та системи, як це іноді буває при прийомі таблеток або ін’єкцій.

Основною метою інгаляційної терапії є досягнення максимального місцевого терапевтичного ефекту в дихальних шляхах при мінімальному ризику побічних ефектів. Диспергування препарату, яке відбувається при утворенні аерозолю, збільшує загальний об’єм лікувальної суміші, поверхню її контакту з ураженими ділянками тканин, а це суттєво збільшує ефективність. Деякі медикаменти погано абсорбуються з шлунково-кишкового каналу (ШКК) або підлягають істотному метаболізму при першому проходженні через печінку. У таких випадках місцеве призначення, а в даному випадку інгаляційний шлях, єдино можливе.

Розглядаючи інші шляхи введення ліків при лікуванні захворювань легень, можна відзначити “нераціональність” такого вибору (табл. 2).

Таблиця 2. Недоліки інших шляхів введення ліків при пульмонологічних захворюваннях

• для досягнення легень препарат має абсорбуватися з ШКК і потрапити в системний кровоплин

• під час проходження через печінку препарат підлягає активному метаболізму

• до місця своєї дії препарат надходить через трахеобронхіальний кровоплин, який становить лише приблизно 1% від серцевого викиду

• під час загострення хронічних захворювань легень виникає та прогресує гіпоксія, це порушує метаболізм, у т. ч. ліків; тому не можна однозначно передбачити дію препарату в організмі під час гіпоксії. Отже, імовірно, потрібні більші дози препаратів (зі зростанням ризику побічних ефектів) або ліпший метод доставки препарату у ключовий орган (легені)

Інгаляційна терапія відома з древніх часів, проте сучасні технічні засоби для неї створені відносно недавно. Технологічним забезпеченням інгаляційної терапії є різного типу пристрої (табл. 3).

Таблиця 3. Типи інгаляційних пристроїв та час їх винаходу

Тип Рік винаходу

Дозовані інгалятори

1956

Комбінація дозованих інгаляторів зі спейсерами

НД

Порошкові інгалятори

1971

Небулайзери

1874

НД — дані недоступні.

“Найдавнішим” із сучасних типів інгаляційних пристроїв є небулайзери. Останнім часом вони набули більшої популярності. Причин цього декілька (табл. 4)

Таблиця 4. Причини “ренесансу” небулайзерної терапії

• вдосконалення портативних компресорних та ультразвукових інгаляторів, спроможних прицільно доставляти медикаменти безпосередньо у вогнище захворювання: верхні чи нижні дихальні шляхи, дрібні бронхи і альвеоли;

• нові дані про фармакологію інгаляційних ліків і реєстрація спеціальних форм розчинів, призначених для небулізації;

• можливість використання в будь-якому віці незалежно від важкості стану пацієнта;

• поява сучасних дезінфікуючих засобів;

• прийняття міжнародних і національних рекомендаційних документів, які змінили підходи до лікування бронхіальної астми і хронічних обструктивних захворювань легень

Небулайзерна терапія

У людини є багато органів, які відкриті для зовнішнього середовища. Легені — одні з таких органів. Це є підставою для інгаляційної терапії — способу доставки препаратів у дрібнодисперсному вигляді в дихальні шляхи.

Туман — це також дрібнодисперсна форма. Він також потрапляє в легені при вдиханні. Латиняни називали туман nebula. А ми небулами називаємо спеціальну форму препаратів для створення дрібнодисперсного вигляду для введення в легені.

Термін “небулайзер” вперше застосували в ХІХ столітті для назви приладу, в якому рідина перетворювалася на дрібний аерозоль для інгаляції. Небулайзери мають ряд переваг над іншими видами введення ліків (табл. 5).

Таблиця 5. Десять переваг небулайзерної терапії

1.

Відсутність потреби в координації дихання з надходженням аерозолю.

2.

Можливість використання високих доз препарату й отримання фармакодинамічної відповіді за короткий проміжок часу.

3.

Безперервна подача лікувального аерозолю з дрібнодисперсними частинками.

4.

Легка техніка інгаляцій не потребує здійснення форсованих дихальних рухів.

5.

Широкий маневр дозами і ритмом введення ліків.

6.

Можливість включення в контур ШВЛ і додаткового одночасного використання кисню.

7.

Швидке і суттєве поліпшення стану внаслідок ефективного надходження ліків у бронхи.

8.

Можливість використання в дітей, ослаблених пацієнтів та осіб похилого віку.

9.

Можливість легкого, правильного і точного дозування ліків.

10.

Екологічна безпека (нема вивільнення фреону).

Мета небулайзерної терапії полягає в доставленні терапевтичної дози препарату в аерозольній формі за короткий період часу. Безперервна, протягом кількох хвилин подача препарату дозволяє швидко створити високу концентрацію препарату в легенях без побічних явищ. Отже, досягають ефективної бронходилятації, зменшується необхідність госпіталізації або скорочується тривалість перебування в лікарні. Зокрема, у педіатрії небулайзерна терапія займає особливе місце у зв’язку з неінвазивністю та можливістю застосування з перших місяців життя. Процедуру легко виконати незалежно від віку, оскільки відсутня необхідність у координації дихання з надходженням аерозолю. Доказом високої ефективності і безпеки небулайзерної терапії є швидке та повсюдне впровадження у практику роботи швидкої допомоги, де були створені т. зв. “небулайзерні бригади”.

Принцип небулайзерної терапії — введення високих доз препаратів у дрібнодисперсній аерозольній формі безпосередньо у бронхи з метою отримання фармакодинамічного ефекту через короткий період часу

Препарати для небулайзерної терапії випускають у спеціальних контейнерах (небулах), а також у розчинах у скляних флаконах. Завдяки небулайзерній терапії забезпечують вищий терапевтичний індекс препарату (тобто відношення сприятливого ефекту до побічної дії — висока ефективність плюс низький ризик побічної дії), що збільшує ефективність лікування.

“Анатомія” небулайзера

Небулайзер складається із двох основних частин:

а) компресорного або ультразвукового приладу, що подає струмінь повітря або кисню під тиском, при цьому розпилюється розчин препарату;

б) розпилювача особливої конструкції, що випускає з апарата переважно дрібнодисперсні частки розчину (1–5 мкм).

Є два основні види небулайзерів: компресорні й ультразвукові (табл. 6).

Таблиця 6. Основні види небулайзерів

Вид Принцип дії

Компресорні

Використовують струмінь газу (повітря або кисень)

Ультразвукові

Використовують енергію коливань п’єзокристалу (ультразвук)

Сфера застосування небулайзерів

Абсолютних показань до застосування небулайзерів відносно небагато, але їх завжди слід застосовувати тоді, коли:

  • препарат не можна доставити в дихальні шляхи за допомогою інших інгаляторів, бо є досить багато ліків, для яких не створено дозованих або порошкових інгаляторів: антибіотики, муколітики, препарати сурфактанту та ін.;
  • потрібно доставити препарат безпосередньо в альвеоли;
  • стан пацієнта не дозволяє правильно використовувати портативні інгалятори.

Останнє показання є найважливішим. Незважаючи на відомі переваги дозованих інгаляторів, їх використання потребує чіткої координації між вдихом хворого і вивільненням препарату. Тому інгаляційна терапія за допомогою дозованих інгаляторів практично неефективна при важкому стані хворих. Похилий вік пацієнта часто також є перешкодою для правильного використання всіх видів інгаляційної техніки, крім небулайзера. Застосування небулайзера є найбільш ефективним засобом доставлення аерозольних препаратів у дітей віком до 3 років.

Таблиця 9. Основні показання для догоспітального застосування небулайзерів при астмі

• необхідність застосування високих доз препаратів

• цілеспрямоване доставлення препарату в дихальні шляхи

• потреба в частому застосуванні інгаляційних кортикостероїдних препаратів або інших ліків

• дитячий вік (особливо діти перших років життя)

• важкість стану (відсутність ефективного вдиху)

• прихильність пацієнта до такого виду лікування

Одним із основних сучасних напрямків застосування небулайзерів є лікування синдрому гострої бронхільної обструкції. У рекомендаціях Міжнародної педіатричної групи з астми вказують на необхідність використання небулайзерів у дітей перших років життя, у дітей, які не можуть користуватися іншою системою, а також під час загострення астми.

  • При важкій бронхіальній обструкції, коли потрібна більша доза препаратів, використання небулайзера є практичнішим кроком порівняно з іншими засобами доставки. Хворий з інтенсивною задишкою має серйозні труднощі при використанні дозованих інгаляторів — при введенні 5 мг сальбутамолу через аерозольний інгалятор потрібна більш як 1 година (50 послідовних інгаляцій), а через небулайзер — всього 5-10 хвилин!

Що використовувати для небулайзерної терапії?

Бронхолітики

Для зняття приступу бронхоспазму раніше застосовували ксантини. Проте не можна порівнювати сальбутамол та препарати з групи ксантинів. Перший селективніший і набагато безпечніший (практично не має системної активності). А, наприклад, “улюблений раніше” еуфілін має вузьке терапевтичне вікно, тобто малий діапазон безпечних доз. Його дуже легко передозувати, крім того, він має виражену кардіотоксичну дію. Сальбутамол не має цих недоліків, тому він набуває більшої прихильності серед пацієнтів та лікарів. А якщо порівнювати селективність у межах класу бета2-агоністів короткої дії, то сальбутамол найбільш селективний — його спорідненість з бета2-рецепторами приблизно в 10 разів більша, ніж у фенотеролу і більш як у 1300 (!) разів більша, як у орципреналіну.

Небулайзер дає впевненість, що пацієнт отримує правильну дозу ліків.

В Україні зареєстровано небагато препаратів у небулах: єдиним бронхолітиком є Вентолін™ Небули™. Одна доза цього препарату містить 2,5 мг сальбутамолу у 2,5 мл розчину. Вентолін™ Небули™ звичайно застосовують у нерозведеному вигляді. Однак якщо інгаляції потрібно проводити протягом тривалого часу (більше 10 хвилин), вміст небули можна розвести фізіологічним розчином. Розчин не можна вводити шляхом ін’єкції. Звичайною початковою дозою є 2,5 мг. Її можна підвищити до 5 мг. Ефект розвивається не пізніше ніж через 10–15 хвилин.

Введення бета2-агоністів дозволяє швидко зняти приступ бронхіальної астми

Амбулаторний етап. При легкому приступі, як звичайно, достатньо однократної інгаляції Вентоліну™ Небули™ через небулайзер, у разі необхідності інгаляцію повторюють через 4-6 год. При приступі середньої важкості або важкому приступі інгаляції повторюють протягом 1 години кожні 20 хв. (3 дози), потім кожні 4–6 год.

Інгаляції бронхолітиків можна повторювати 3 рази протягом першої години

Якщо поліпшення не настає протягом 4 год. або ж стан погіршується, то потрібна госпіталізація.

Госпітальний етап. У багатьох країнах у пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення астми або ХОЗЛ, небулайзерний сальбутамол є препаратом першого ряду. Під час приступу інспіраторний потік може бути надто слабим, щоб хворий вдихнув адекватну дозу з дозованого інгалятора. У таких випадках ідеальною є небулайзерна терапія. Часті інгаляції (кожні 20 хв.) через небулайзер приводять до плавного підвищення ОФВ1, крім того, вони набагато ефективніші.

Сальбутамол — “золотий стандарт” серед усіх бронхолітиків швидкої дії ще з 1969 року

Новим методом лікування важкого приступу бронхіальної астми є постійна небулізація, тобто кількагодинна інгаляція бета2-агоністів через маску небулайзера, в камеру якого з постійною швидкістю подається суміш препарату з киснем. Цей метод має переваги, доведені рандомізованими дослідженнями, — простіше виконання інгаляції пацієнтом, менший контроль з боку медичного персоналу, висока ефективність.

Протизапальні препарати

У цьому випадку однозначна перевага небулайзерної терапії — препарат потрапляє в дихальні шляхи, і тому відсутня системна дія. Ера системних кортикостероїдів при лікуванні астми та ХОЗЛ відходить у минуле внаслідок вираженої системної активності та імовірності серйозних побічних ефектів (табл. 10). Сучасні кортикостероїди (флютиказону пропіонат) мають низьку біодоступність і при прицільному введенні за допомогою небулайзера дають максимальний ефект при мінімальній дозі.

Таблиця 10. Різниця побічних ефектів системних та інгаляційних кортикостероїдів

Побічний ефект Системні кортикостероїди Інагляційні кортикостероїди

“Стероїдні виразки”, підвищення кислотності шлункового соку

так

ні

Остеопороз, гіпокальціємія

так

ні

Гіперглікемія, глюкозурія

так

ні

Симптоматична гіпертензія

так

ні

Атрофія кори наднирників

так

ні

Від’ємний азотистий баланс

так

ні

Ризик інфікування при ін’єкціях

так

ні

Кандидоз

так

ні

До групи протизапальних препаратів, які застосовують у небулайзерній терапії, належать інгаляційні кортикоїстероїди. Нині в Україні зареєстровано лише один кортикостероїд для небулайзерного застосування — Фліксотид™ Небули™, який випускають у вигляді небул по 2 мл суспензії, що містить 2,0 мг мікронізованого флютиказону пропіонату.

Флютиказону пропіонат у рекомендованих дозах для інгаляцій має потужну протизапальну дію на дихальні шляхи. Виражений протинабряковий ефект дає змогу застосовувати його коротким курсом при терапії гострих і хронічних бронхообструктивних синдромів (крім випадків гнійно-запальних процесів), гострому стенозуючому ларинготрахеїті (в дітей), гострому алергічному стенозі гортані. Після лікування гострих приступів бронхіальної астми подальше підтримання дози може бути зручнішим при застосуванні дозованого інгалятора. Різноманітність форм флютиказону дозволяє забезпечити послідовну терапію (небули → дозований інгалятор). Така універсальність дозволяє найбільш ефективно комбінувати різні форми випуску цього сучасного потужного ІКС (Фліксотид Небули, Фліксотид Евохалер, Фліксоназе, Серетид) з максимальною користю для пацієнта.

При лікуванні Фліксотидом у рекомендованих дозах не засвідчено системної глюкокортикоїдної активності. Про надзвичайно високу безпечність свідчить і той факт, що небули Фліксотиду дозволені до застосування навіть малим дітям (віком від 1 року). Позитивні ефекти лікування інгаляційним флютиказону пропіонатом можуть звести до мінімуму необхідність прийому пероральних стероїдів: небулізація інгаляційних кортикостероїдів дає змогу уникнути застосування системних кортикостероїдів або зменшити їх дозу більш як в 1,5 разу!

Зрозуміло, що флютиказону пропіонат для небулізації не можна вводити у вигляді ін’єкцій. Не рекомендують застосовувати препарат Фліксотид™ Небули™ за допомогою ультразвукових небулайзерів.

Цей препарат має терапевтичну дію вже через 24 години після початку лікування, а максимального полішення перебігу бронхіальної обструкції можна досягти вже протягом перших 4–7 днів від початку лікування. У випадках, коли бажане призначення малих об’ємів суспензії або забезпечення доставки препарату протягом тривалого часу, суспензію флютиказону пропіонату для небулізації можна розводити розчином натрію хлориду для ін’єкцій безпосередньо перед застосуванням.

Таким чином, Фліксотид™ Небули™ є препаратом вибору в лікуванні синдрому гострої бронхіальної обструкції, особливо при загостренні бронхіальної астми. Небулізація Фліксотидом є зручним, ефективним, безпечним і надійним методом лікування хронічних захворювань легень.

Два в одному

Ще одним важливим моментом у лікуванні загострень обструктивних захворювань легень є те, що Фліксотид™ Небули™ та Вентолін™ Небули™ можна використовувати разом під час однієї інгаляції. Необхідно лише використати суміш не пізніше ніж за 10 хвилин після змішування. Це дає змогу лікувати бронхоспазм лише за допомогою небулайзерної терапії, у більшості випадків не використовуючи системні препарати. Така комбінація не має аналогів, які дозволили б лікувати переважну більшість випадків бронхіальної астми та ХОЗЛ тільки небулайзерами. Отже, небули Фліксотиду плюс небули Вентоліну — ідеальна комбінація, яка стає стандартом лікування в пульмонології.

Висновки

Небулайзери відомі давно, проте їх ренесанс настав відносно недавно у зв’язку з технічним і фармакологічним прогресом. “Старі” ліки в новій формі плюс надсучасні небулайзери роширюють можливості безпечного та ефективного лікування бронхіальної астми та хронічних обструктивних захворювань легень. Нині небулайзерну терапію застосовують у відділах реанімації, інтенсивної терапії, швидкої допомоги, пульмонологічних, фтизіатричних відділеннях і в домашніх умовах. Особливо важлива можливість застосування небулайзерів при загрозливих станах у госпітальних і амбулаторних умовах, на етапі “швидкої допомоги”, оскільки таке введення ліків дуже швидко знімає приступ утрудненого дихання. Небули вже стали стандартом у лікуванні цих захворювань у багатьох країнах світу. Стають стандартом вони і в нас.

Всі форми ліків потрібні в пульмонології. Мистецтвом лікаря є вибір найоптимальнішого способу введення препаратів.

Підготував Федір Юрочко