ПОДАТЛИВІСТЬ ДО МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ

(Скорочений виклад)

L. Osterberg, T. Blaschke
N Engl J Med 2005;353:487-97.

Препарати не діють у пацієнтів, які їх не приймають.

Everett Koop

Прихильність (або податливість) до медикаментозного лікування звичайно визначають як ступінь прийому пацієнтами призначених їм препаратів. Переважно медики віддають перевагу терміну “прихильність”, оскільки термін “податливість” означає, що пацієнт пасивно виконує призначення лікаря, а план лікування не базується на співпраці та контакті між пацієнтом і лікарем. Утім, обидва терміни є недосконалим та неінформативним описом поведінки щодо прийому препаратів. На жаль, використання цих термінів у пацієнтів, які не вживають кожну таблетку у визначений час, може негативно вплинути на подальші взаємини цих пацієнтів з медиками. Терміни, якими описують спосіб прийому препаратів, потрібно змінити, але ці терміни продовжують широко застосовуватися. Незалежно від того, якому терміну віддають перевагу, очевидно, що повною мірою користь від прийому багатьох ефективних препаратів може бути реалізована при достатньо ретельному виконанні лікарських рекомендацій.

Рівні прихильності для окремих пацієнтів звичайно визначають як відсоток призначених доз препарату, які насправді приймає пацієнт протягом визначеного періоду. Деякі дослідники доповнили визначення прихильності даними щодо прийнятої дози (прийом призначеної кількості таблеток щодня) і часу прийому ліків (у межах періоду дозування). Рівні прихильності звичайно вищі в пацієнтів з гострими станами порівняно з хронічними; при хронічних захворюваннях прихильність пацієнтів є надто низькою й особливо драматично знижується після перших шести місяців терапії. Наприклад, приблизно половина пацієнтів, які отримують терапію статинами, припиняють прийом ліків протягом шести місяців після початку лікування.

Середні рівні прихильності до лікування можуть бути надзвичайно високими у клінічних дослідженнях завдяки увазі до пацієнтів та їх добору. Незважаючи на це, навіть у клінічних дослідженнях середні рівні прихильності при лікуванні хронічних станів становлять 43–78%. Нині немає стандартів щодо визначення адекватної прихильності. У деяких дослідженнях прийнятними вважали рівні більше 80%, тоді як в інших для забезпечення адекватної прихильності обов’язково потрібно було досягнути рівня понад 95%, особливо в пацієнтів із серйозними станами, наприклад, інфікуванням вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Хоча дані про прихильність часто доповідаються як дихотомічні змінні (прихильний чи неприхильний), прихильність може коливатись у межах від 0 до більше 100%, оскільки пацієнти інколи приймають більше препаратів, ніж їм призначили.

Можливості лікарів діагностувати неприхильність є обмеженими, а втручання з метою поліпшення прихильності дали неоднозначні результати. Більше того, успішні втручання звичайно є складними і дорогими. Низька прихильність до схем медикаментозного лікування призводить до істотного погіршення перебігу захворювання, випадків смерті та суттєвого зростання витрат на лікування. Серед усіх надходжень у госпіталі, якимось чином пов’язаних з медикаментозним лікуванням, у Сполучених Штатах 33–69% зумовлені низькою прихильністю до лікування. У підсумку витрати на надання допомоги становлять приблизно 100 млрд доларів на рік. Учасники клінічних досліджень, які не виконують рекомендацій з прийому ліків (активних препаратів чи плацебо), мають гірший прогноз, ніж ті, які дотримуються відповідних рекомендацій. Отже, прихильність до лікування є предиктором кращих результатів, а отримання даних щодо прихильності є важливою частиною клінічних досліджень.

МЕТОДИ ОЦІНКИ ПРИХИЛЬНОСТІ ДО ЛІКУВАННЯ

Прихильність до схем лікування контролювали з часів Гіппократа, коли ефекти різних засобів реєстрували з одночасним нотуванням того, чи приймали їх пацієнти. Навіть нині повідомлення пацієнтів є простим та ефективним виміром прихильності до лікування. Доступні методи оцінки прихильності можна поділити на прямі і непрямі методи вимірювання (табл. 1). Кожний метод має переваги і недоліки, жоден з них не розглядається як „золотий стандарт”. Приклади методів прямої оцінки прихильності — безпосереднє спостереження за лікуванням, вимірювання концентрації препарату або його метаболіту у крові чи сечі, а також вимірювання рівня у крові біологічного маркера, який додається до препарату. Прямі підходи є дорогими, вони є тягарем для системи охорони здоров’я і вразливими щодо впливу пацієнта. Утім, для деяких препаратів вимірювання концентрації є добрим і поширеним засобом оцінки прихильності. Наприклад, концентрація в сироватці антиепілептичних засобів, таких як фенітоїн або вальпроєва кислота, ймовірно, може відображати прихильність до лікування цими препаратами, а субтерапевтичні рівні можуть свідчити про низьку прихильність або недостатню дозу.

Таблиця 1. Методи вимірювання прихильності до лікування

Методи Переваги Недоліки

Прямі методи

Безпосереднє спостереження за лікуванням

Найточніший метод

Пацієнти можуть ховати таблетки в роті, а потім викидати їх; непрактичний для рутинного застосування

Вимірювання рівня препарату або метаболіту у крові

Об’єктивний

Коливання метаболізму і „прихильність білого комірця” можуть дати хибне враження про прихильність; дорогий

Вимірювання біологічних маркерів у крові

Об’єктивний; у клінічних дослідженнях його можна також використовувати для вимірювання плацебо

Дорогі кількісні випробування і збирання біологічних рідин

Непрямі методи

Опитування пацієнтів, повідомлення пацієнтів

Простий; недорогий; найкорисніший метод у клінічній практиці

Можлива помилка при збільшенні періоду часу між візитами; пацієнт може легко впливати на результати

Підрахунок таблеток

Об’єктивний; кількісний метод, який легко виконувати

Пацієнт може легко змінити дані

Частота виписування нових рецептів

Об’єктивний; легко отримати дані

Виписування нового рецепта не еквівалентне прийому препарату; потрібна закрита аптечна система

Оцінка клінічної відповіді пацієнта

Простий; загалом легко виконувати

На клінічну відповідь можуть вплинути інші фактори, ніж прихильність до прийому ліків

Електронний контроль препаратів

Точний; результати легко піддаються кількісній оцінці; можна стежити за способом прийому препаратів

Дорогий; вимагає повторних візитів і завантаження даних із флаконів для препаратів

Вимірювання фізіологічних маркерів (наприклад, частоти серцевого ритму під час прийому бета-блокаторів)

Часто легко виконувати

Маркери можуть бути відсутні з інших причин (наприклад, підвищений метаболізм, низька абсорбція, відсутність відповіді на лікування)

Щоденники пацієнта

Допомагають коригувати недостатній зворотний зв’язок

Легко змінюються пацієнтом

Якщо пацієнт дитина, опитування особи, яка надає допомогу, або вчителя

Простий; об’єктивний

Дані можна змінити

Непрямі методи оцінки прихильності включають запитання до пацієнта про те, чи нічого не утруднює прийом призначеного препарату, про оцінку клінічної відповіді, підрахунок таблеток, уточнення частоти виписування рецептів, збирання питальників пацієнтів, використання електронних моніторів препаратів, вимірювання фізіологічних маркерів, ведення пацієнтом щоденника прийому ліків, допомогу в оцінці прихильності дітей до лікування особами, які надають допомогу, шкільними медсестрами або вчителями. Опитування пацієнтів, ведення щоденника та оцінка клінічної відповіді — методи, які застосовуються порівняно легко, але при опитуванні пацієнта існує певна небезпека неправильної інтерпретації, що може призвести до переоцінки прихильності до лікування.

Використання клінічної відповіді пацієнта для вимірювання прихильності ускладнюється через вплив на клінічні результати багатьох факторів, інших, ніж прихильність до медикаментозного лікування. Найпоширеніший метод оцінки прихильності, крім опитування пацієнта, — підрахунок таблеток (тобто кількості таблеток, які залишаються в упаковці або посудин пацієнта). Хоча простота та емпірична природа цього методу приваблюють багатьох дослідників, при використанні методу з’являється чимало проблем, оскільки пацієнти можуть переносити таблетки з однієї пляшечки в іншу або знищувати таблетки перед візитами, щоб продемонструвати дотримання рекомендацій. Через це підрахунок таблеток не можна вважати добрим виміром прихильності. Крім того, вказаний метод не забезпечує жодної інформації про інші аспекти прийому препаратів, такі як час дозування та тривалі перерви у прийомі ліків (наприклад, протягом трьох або більше днів поспіль), які можуть вплинути на клінічні результати.

Частота виписування нових рецептів — точний вимір загальної прихильності до лікування у закритих системах аптек (наприклад, організацій з охорони здоров’я у військовослужбовців чи у країнах з повним покриттям витрат пацієнтів на придбання препаратів) за умови, що контроль здійснюється регулярно. Медична система, яка використовує електронні картки пацієнтів або закриті аптечні системи, здатна забезпечити лікаря або дослідника доступною об’єктивною інформацією про частоту виписування нових рецептів, яку можна використати для оцінки прихильності пацієнта до лікування та аналізу відповіді пацієнта на прямі запитання чи запитання питальника. Електронні монітори, здатні зареєструвати час відкриття пляшечок, використання крапель (у разі глаукоми) або активації інгалятора (у випадку астми), застосовуються протягом приблизно 30 років. Ці пристрої скоріше забезпечують не оцінку щотижневих чи щомісячних середніх рівнів, а точне та докладне уявлення про поведінку пацієнта щодо прийому препарату. Утім, вони все одно залишаються непрямим методом оцінки прихильності, оскільки не дозволяють документувати, чи насправді пацієнт прийняв правильний препарат чи правильну дозу.

Пацієнти можуть відкрити контейнер і не прийняти препарат. Дані неможливо використати в тому випадку, якщо препарат кладуть в інший контейнер або з одного контейнера одночасно прийнято кілька доз препарату. Вартість електронного контролю не покривається страхуванням, і використання цих пристроїв не є рутинним. Водночас вказаний підхід забезпечив найбільш точні та цінні дані щодо прихильності у тяжких клінічних ситуаціях, при здійсненні клінічних досліджень і досліджень прихильності і дав можливість удосконалити наші знання про поведінку пацієнтів щодо прийому препаратів. Хоча в певних клінічних ситуаціях або в умовах клінічних досліджень можна віддати перевагу окремим методам оцінки прихильності до лікування, точність вимірювання зростає при поєднанні різних методів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ПОВЕДІНКИ ЩОДО ПРИЙОМУ ЛІКІВ

Пристрої для електронного контролю прийому ліків забезпечили дуже докладну інформацію про типи поведінки щодо прийому препаратів. Більшість відхилень від схеми прийому ліків виникають як пропуски доз (частіше, ніж прийом додаткових доз) або збільшення періоду між прийомом чергових доз. Поведінка пацієнтів щодо прийому препаратів нерідко поліпшується протягом 5 днів до і після візиту до лікаря порівняно з періодом через 30 днів після візиту. Цей феномен позначають терміном „прихильність білого комірця”. Дослідження з використанням таких моніторів виявили шість загальних типів поведінки щодо прийому препаратів пацієнтами, які отримують ліки з приводу хронічних захворювань. Приблизно одна шоста пацієнтів наближається до ідеальної прихильності до лікування; одна шоста приймає майже всі дози, але з деякою нерегулярністю часу прийому; одна шоста інколи пропускає одну дозу і приймає ліки дещо нерегулярно; одна шоста робить „канікули” у прийомі препаратів три-чотири рази на день, з періодичними пропусками доз; одна шоста робить такі „канікули” щомісяця або навіть частіше, з частими пропусками доз і одна шоста пацієнтів приймає лише окремі дози або не приймає їх узагалі, створюючи враження про добру прихильність до лікування.

Просте дозування (одна таблетка один раз на день) допомагає досягнути максимальної прихильності, особливо при поєднанні з частими візитами. Незважаючи на це, у 10–40% пацієнтів, які приймають такі прості схеми лікування, дозування є недостатнім. У великому систематичному огляді 76 досліджень з використанням електронних моніторів прихильність була обернено пропорційна частоті дозування. У випадку прийому препаратів чотири рази на день середній рівень прихильності становив близько 50% (діапазон від 31 до 71%).

ВИЯВЛЕННЯ НИЗЬКОЇ ПРИХИЛЬНОСТІ ДО ЛІКУВАННЯ

Індикатори поганої прихильності до лікування є корисним джерелом інформації для лікарів, яке допомагає виявляти пацієнтів з найбільшою потребою у втручаннях для поліпшення прихильності до прийому ліків. Основні предиктори низької прихильності до лікування:

  • Психологічні проблеми, особливо депресія
  • Когнітивні розлади
  • Безсимптомне захворювання
  • Неадекватне планування спостереження або виписки
  • Побічні ефекти препаратів
  • Відсутність віри пацієнта в успіх лікування
  • Відсутність розуміння пацієнтом характеру хвороби
  • Поганий зв’язок пацієнта з особою, яка надає медичну допомогу
  • Наявність перешкод у наданні допомоги або отриманні препаратів
  • Пропуск візитів до лікаря
  • Складність лікування
  • Вартість препаратів та інших видів лікування

Зазначимо, що раса, стать і соціоекономічний статус не асоціювалися з рівнями прихильності до лікування.

Коли наявні вказані предиктори, лікарі повинні передбачати можливість низької прихильності до лікування. Утім, навіть пацієнти без наведених індикаторів пропускають прийом призначених препаратів. Отже, слід завжди думати про можливість поганої прихильності при відсутності відповіді на терапію.

Найпростіша і найбільш практична порада лікарям — прямо питати пацієнтів, як часто вони пропускають прийом чергових доз. Звичайно пацієнти хочуть задовольнити своїх лікарів і кажуть те, що, на їхню думку, хоче почути лікар. Для заспокоєння пацієнта краще сказати: “Я знаю, як тяжко приймати всі препарати регулярно. Як часто Ви пропускаєте їх прийом?” При використанні такого підходу пацієнти спокійно кажуть правду, а лікарю легше виявити низьку прихильність до терапії. Пацієнт, який визнає погану прихильність до лікування, звичайно є об’єктивним. Пацієнтів слід також запитати, чи немає в них якихось побічних ефектів препаратів, чи знають вони підстави для призначення їм препаратів і переваги, які забезпечує прийом ліків. Відповіді на ці запитання дозволяють виявити низьку прихильність до лікування.

ПЕРЕШКОДИ ДЛЯ ПРИХИЛЬНОСТІ ДО ЛІКУВАННЯ

У дослідженнях прихильності звичайно оцінювали перешкоди для прийому препаратів пацієнтами. Переважно ці перешкоди перебувають під контролем пацієнтів і увага до них є необхідним і важливим кроком у поліпшенні прихильності до лікування. У відповідях на запитання питальника пацієнти вказували на такі причини пропуску прийому препаратів: забудькуватість (30%), інші пріоритети (16%), рішення пропустити прийом дози (11%), брак інформації (9%), емоційні фактори (7%); 27% респондентів не вказали причину поганої прихильності до лікування. Лікарі сприяють низькій прихильності до лікування, призначаючи складні схеми терапії, не пояснюючи достатньою мірою переваги та побічні ефекти препаратів, не звертаючи увагу на стиль життя пацієнта або вартість препаратів, а також через поганий контакт з пацієнтами.

Системи охорони здоров’я також створюють бар’єри для прихильності до лікування, обмежуючи доступ до медичних послуг, використовуючи обмежені формуляри, шляхом переходу на інший формуляр, а також через високу вартість препаратів та значні витрати на інші аспекти надання медичної допомоги. Для поліпшення здатності пацієнта дотримуватися схеми лікування слід розглядати всі потенційні перешкоди для податливості до лікування. Найбільший ефект матиме розширений погляд, який братиме до уваги здатність пацієнта дотримуватись схеми лікування, а також взаємодію між пацієнтом і медиком, пацієнтом і системою охорони здоров’я (табл. 2).

Таблиця 2. Перешкоди для прихильності до лікування

Аспекти забезпечення прихильності до лікування Основні проблеми

Поганий контакт пацієнта з особою, яка забезпечує медичну допомогу

Недостатнє розуміння пацієнтом суті захворювання

Недостатнє розуміння пацієнтом користі та ризику лікування

Недостатнє розуміння пацієнтом способу правильного застосування препарату

Лікар призначив надто складну схему лікування

Взаємодія пацієнта з системою охорони здоров’я

Поганий доступ або пропуск візитів до клініки

Неадекватне лікування

Недостатній доступ до препаратів

Перехід на інший формуляр

Відсутність доступу до аптеки

Висока вартість препаратів

Взаємодія лікаря з системою охорони здоров’я

Погане знання вартості препаратів

Погане знання можливостей покриття витрат на придбання препаратів

Низький рівень задоволення роботою

ВТРУЧАННЯ

Методи, які використовуються для поліпшення прихильності до лікування, можна згрупувати в чотири загальні категорії: освіта пацієнта; поліпшення схем дозування; збільшення тривалості роботи клініки (включаючи вечірні години) і зменшення часу очікування; поліпшення контакту між лікарями і пацієнтами. Освітні заходи з участю пацієнтів і членів їх сімей можуть забезпечити поліпшення прихильності до лікування. Стратегії для поліпшення схем дозування включають використання коробочок для таблеток з метою організації прийому ліків протягом дня, спрощення режиму щоденного дозування, а також використання нагадувань пацієнтам приймати препарати. Пацієнти, які пропускають візити до лікаря, найбільше потребують допомоги для поліпшення їх здатності виконувати рекомендації лікаря; таким пацієнтам часто потрібна допомога у плануванні візитів до лікаря, зокрема, забезпечення зручності та ефективності візитів під час тривалого спостереження. Затримки оглядів пацієнтів та проблеми з транспортом можуть негативно позначитись на бажанні пацієнта виконувати терапевтичні рекомендації та регулярно відвідувати клініку. Нарешті, ключовою та ефективною стратегією забезпечення прихильності до лікування є поліпшення контакту між лікарем і пацієнтом.

Більшість методів, які застосовувались для поліпшення прихильності до лікування, включали поєднання втручань для корекції поведінки із забезпеченням зручності надання допомоги, наданням освітньої інформації про суть захворювання та його лікування, інші форми нагляду та уваги. Методи, які забезпечують успіх, є складними та трудомісткими, необхідні інноваційні стратегії, зручні для рутинного клінічного застосування. З огляду на множинність факторів, від яких залежить прихильність до лікування, потрібен багатофакторний підхід, зважаючи на обмеження окремих методів впливу.

Основні стратегії оптимізації здатності пацієнта дотримуватись режиму лікування:

  • Ідентифікувати погану прихильність. Пошук маркерів неприхильності: пропуск візитів до лікаря, відсутність відповіді на лікування, відсутність нових рецептів. Запитати про перешкоди для прихильності у неконфронтаційному тоні.
  • Підкреслити значення та ефект дотримання режиму лікування
  • Оцінити ставлення самого пацієнта до його здатності дотримуватись режиму лікування і, якщо це необхідно, застосовувати відповідні методи з метою поліпшення прихильності до лікування
  • Дати прості, зрозумілі інструкції та якомога більше спростити схему лікування
  • Сприяти розробці пацієнтом системи прийому препаратів
  • Прислухатись до пацієнта та забезпечити відповідність схеми лікування потребам пацієнта
  • Отримати допомогу від інших членів сім’ї, друзів і в разі необхідності соціальних служб
  • Підтримувати бажану поведінку та підкреслювати отримані результати, якщо це потрібно.
  • Якщо забезпечити прихильність до лікування малоймовірно, розглянути можливість застосування тих препаратів, на ефективність яких пропуск дози або затримання її прийому не впливають: препарати з більшим періодом півжиття, форми депо (із сповільненим вивільненням), трансдермальні засоби.

ПРОБЛЕМИ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРИХИЛЬНОСТІ ДО ЛІКУВАННЯ

Інфекція ВІЛ

У лікуванні пацієнтів з інфекцією ВІЛ важливо досягнути більш ніж 95% прихильності до високоактивної антиретровірусної терапії для пригнічення реплікації вірусу та уникнення появи резистентності. Досягнення такого високого рівня прихильності є непростим завданням для пацієнтів з ВІЛ, оскільки у схеми їх лікування входять кілька, нерідко дорогих препаратів із складними схемами призначення, можливістю взаємодій з їжею та побічними ефектами і, як підсумок, з поганою переносимістю. Крім того, фактори способу життя та взаємодії пацієнта і особи, яка забезпечує медичну допомогу, можуть ускладнювати досягнення прихильності до лікування.

У рандомізованих клінічних дослідженнях вивчали такі перспективні стратегії поліпшення прихильності до лікування: індивідуалізовані втручання з участю клінічного фармацевта, когнітивно-поведінкові освітні втручання. Ці втручання забезпечили досягнення рівня прихильності 95% у більше 90% пацієнтів, але вимагали значних ресурсів, а після припинення втручання прихильність до лікування звичайно не зберігається.

Артеріальна гіпертензія

Для досягнення стійкого контролю рівня артеріального тиску в пацієнтів з гіпертензією необхідне дотримання режиму медикаментозного лікування та дієти. Утім, антигіпертензивна терапія може мати небажані побічні ефекти і незначно впливати на симптоми, оскільки гіпертензія часто не викликає жодних симптомів. Незалежно від ефективності пояснення клініцистом користі антигіпертензивної терапії, прийом препаратів повністю залежить від пацієнта. Прихильність вдається поліпшити тоді, коли пацієнти беруть участь у прийнятті рішень щодо тактики їх лікування та в контролі за його ефективністю. Тому традиційна модель авторитарного ставлення до надання допомоги повинна бути замінена більш динамічним, спільним прийняттям рішень медиком і пацієнтом.

Пацієнт повинен активно брати участь у виборі та корекції дози ліків, прийнятті рішень щодо змін способу життя для забезпечення максимальної користі лікування. Самостійне моніторування артеріального тиску також сприяє поліпшенню прихильності до лікування. Важливе місце надається спрощенню інструкцій для пацієнта та режиму прийому ліків. Зменшення загальної кількості щоденних доз препарату є більш важливим для забезпечення прихильності до лікування, ніж зменшення загальної кількості препаратів.

Якщо виявлено неадекватну прихильність до лікування, а доступні стратегії поліпшення прихильності не забезпечили цільового рівня артеріального тиску, доцільно обрати антигіпертензивні засоби, дія яких не залежить від періоду півжиття або які мають більш тривалий період півжиття. Отже, на ефективність цих препаратів не вплине затримка часу прийому або пропуск чергової дози. Це може сприяти збереженню більш стабільного рівня артеріального тиску, незважаючи на недостатню прихильність до лікування. При виборі серед основних класів антигіпертензивних засобів — блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ типу 1, альфа-блокаторів і прямих вазодилятаторів — лікар повинен віддавати перевагу препарату з найбільшим періодом півжиття у кожному класі. Антигіпертензивний ефект деяких препаратів, таких як тіазидові діуретики, не залежить від концентрації у плазмі або періоду півжиття препарату, і для цих препаратів час прийняття доз або короткі періоди втрати прихильності до лікування, імовірно, не мають клінічного значення.

Інша стратегія, перевірена в пацієнтів з рефрактерною гіпертензією, полягала в об’єктивній перевірці прихильності до лікування з допомогою мікроелектронних моніторів. У більш ніж 30% пацієнтів, в яких спочатку діагностували рефрактерну гіпертензію, контроль рівня артеріального тиску був досягнутий лише внаслідок моніторування, а ще у 20% пацієнтів діагностували недостатню податливість до лікування. Кращий контроль рівня артеріального тиску був досягнутий у підгрупі пацієнтів з низькою податливістю до лікування, які погодилися продовжити моніторування та корекцію терапії.

Психіатричні захворювання

У пацієнтів із психіатричними захворюваннями звичайно є труднощі щодо дотримання схеми лікування, але забезпечення прихильності до лікування може дати їм найбільшу користь. Половина пацієнтів з депресією, яким призначають антидепресанти, не приймають ці препарати вже через три місяці після початку терапії. Рівні прихильності до лікування в пацієнтів з шизофренією становлять 50–60%, а у хворих з біполярними афективними розладами — 35%. У систематичному огляді середня прихильність до лікування в пацієнтів із психічними розладами становила 76% (діапазон — 40–90%), у пацієнтів із психозами — 58% (24–90%), з депресією — 65% (58–90%).

Випробовували ряд втручань для поліпшення прихильності до лікування у пацієнтів із психічними захворюваннями. Успішним було поєднання освітніх заходів (з залученням пацієнта та його сім’ї), когнітивно-підтримуючих втручань, а також періодичне застосування методик заохочення. Освітні втручання найбільш ефективні при поєднанні з поведінковими методиками.

Заохочення включає ряд методик, а саме застосування матеріального стимулу (ваучерів), частий контакт з пацієнтом та інші типи персоналізованих нагадувань. На жаль, ці втручання вимагають наявності тренованого персоналу та повторних сесій з метою збереження більш високого рівня прихильності до лікування; в іншому випадку прихильність з часом знижується.

Нові антидепресанти і антипсихотичні засоби загалом мають менше побічних ефектів, ніж „старші” препарати. Тому їх застосування характеризується меншою частотою припинення лікування. Новим засобам можна віддавати перевагу з ряду причин, але такі фактори, як вартість і ефективність можуть виявитись найбільш ефективними для деяких пацієнтів з метою досягнення оптимальної прихильності до лікування. Депо-нейролептики є часто засобами вибору в пацієнтів із шизофренією, у разі неприхильності до лікування пероральними препаратами.

Захворювання в дітей

Кожний, хто бачив дитину із стиснутими зубами і медика, який у відчаї намагається ввести дозу препарату, розуміє важливість прихильності до лікування в педіатричній практиці. Досягнення повної прихильності до лікування вимагає співпраці не лише з дитиною, а й з відданими та наполегливими батьками чи особою, яка надає допомогу. Ще більше проблем виникає з пацієнтами підліткового віку, зважаючи на унікальні аспекти розвитку, психосоціальні проблеми та особливості способу життя, наявні в підлітків. Хоча фактори, які породжують погану прихильність до лікування в дітей, підлітків і дорослих, подібні, особливість педіатричної практики полягає в залученні сімей пацієнтів. Рівні прихильності до лікування у дітей з хронічними захворюваннями подібні до таких рівнів у дорослих і в середньому становлять близько 50%, а з часом зменшуються.

Для поліпшення прихильності до лікування у педіатричних пацієнтів випробовували різні втручання, але з обмеженим успіхом. Переважно успішно застосовувались поведінкові втручання або їх поєднання з іншими заходами. Найбільш поширеною є система заохочення, яка передбачає мотивацію до регулярного прийому ліків через певні знаки або інші винагороди. Спеціальні знаки можна застосувати для отримання привілеїв, забезпечення доступу до певних видів активності або інших винагород. Поведінкові стратегії часто потребують ресурсів і тренованого персоналу, але прості системи заохочення зручні для практичного застосування батьками або іншими особами, які забезпечують допомогу. Для поліпшення прихильності до лікування деякий ефект дало використання більш смачної форми препарату. Залучення членів сім’ї, школи та інші види соціальної підтримки є цінними стратегіями для досягнення максимальної прихильності до лікування.

ВИСНОВКИ

Погана прихильність до лікування є поширеною, вона призводить до істотного погіршення перебігу захворювання, смерті та збільшення витрат системи охорони здоров’я. Лікарі повинні завжди звертати увагу на недостатню прихильність до лікування. Вони можуть її поліпшити, підкреслюючи значення дотримання схеми лікування, призначаючи просту схему лікування і враховуючи особливості способу життя пацієнта. Пряме запитання щодо способу прийняття ліків дозволяє виявляти погану прихильність до лікування.

Пацієнти, яким тяжко утримувати адекватну прихильність до лікування, потребують більш інтенсивних стратегій та призначення більш безпечної схеми лікування. Нові технології, такі як нагадування через мобільні телефони, персональні дигітальні нагадування і спеціальні коробочки для ліків, можуть сприяти досягненню завдань лікування у пацієнтів з найбільшими труднощами.

Підготував Олег Жарінов