ЗАПАЛЬНІ МІОПАТІЇ: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

Скорочений виклад

David Hilton-Jones
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2003;74(Suppl II):ii25-ii31

Запальні міопатії не є аж настільки великою рідкістю у практиці медика (сімейного лікаря, ревматолога, невролога чи дерматолога). У цій статті ми розглянемо їх класифікацію, клінічні прояви так званих ідіопатичних запальних міопатій і підходи до діагностики та лікування цих нозологій. Що стосується фармакотерапії, то тут, на жаль, практично не існує рандомізованих (а зокрема, багатоцентрових) клінічних досліджень і найкращі пропозиції з лікування ґрунтуються на “експертній оцінці”. Особливий наголос буде поставлено на діагностичних помилках і неправильних терапевтичних стратегіях; також ми прокоментуємо актуальні погляди на патогенез.

Деякі фундаментальні питання стосовно запальних міопатій представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. 10 важливих моментів, про які слід пам’ятати

(1) біль та відчуття дискомфорту рідко є визначальними при міозиті

(2) верхній рівень нормального діапазону креатинкінази сироватки є більший, ніж ми думаємо

(3) неадекватна інтерпретація пунктів 1 і 2 призводить до того, що в багатьох пацієнтів помилково діагностують, а потім і лікують поліміозит

(4) “чистий” поліміозит є дуже рідкісним станом

(5) запальні інфільтрати, які виявляють при біопсії м’язів, можуть бути вторинним феноменом і їх неправильна оцінка є поширеною причиною неправильного діагнозу і неадекватного лікування

(6) відсутність запальних інфільтратів при біопсії не виключає діагнозу міозиту

(7) незважаючи на подібність клінічної картини, дерматоміозит і поліміозит є цілком різними захворюваннями в сенсі патогенезу

(8) міозит із клітинними включеннями, найпоширенішу набуту міопатію у віці понад 50 років, у процесі діагностики часто плутають з поліміозитом; чи є це “справжній” міозит, залишається предметом дискусій

(9) дерматоміозит може бути паранеопластичним станом, особливо в осіб похилого віку

(10) довготермінові захворюваність та смертність при запальних міопатіях пов’язані з інтерстиційними захворюваннями легень, ураженням міокарда і асоційованими злоякісними станами

КЛАСИФІКАЦІЯ

Якщо сказати коротко, то запальними міопатіями (таблиця 2) є розлади, при яких первинним патологічним процесом є запалення м’язової тканини.

Таблиця 2. Класифікація запальних міопатій

Ідіопатичні

◘ дерматоміозит (ДМ)

◘ поліміозит (ПМ)

◘ міозит з клітинними включеннями (МКВ)

Асоційовані з хворобами сполучної тканини

◘ системний червоний вовчак

◘ поєднані хвороби сполучної тканини

◘ склеродермія

◘ синдром Шегрена

◘ ревматоїдний артрит

Інфекційні

◘ вірусні (Коксакі, грип, ВІЛ, Т-лімфотропний вірус людини 1 типу)

◘ паразитарні

◘ бактеріальні

◘ грибкові

Різні

◘ еозинофільний міозит

◘ асоційовані з васкулітами

◘ гранульоматозні (наприклад, саркоїдні)

◘ орбітальний міозит

◘ асоційовані з гомологічною хворобою

◘ макрофагальний міофасціїт

У більшості випадків головним клінічним наслідком є слабість, рідше — біль. Таке визначення очевидно виключає міопатії з вторинним запаленням м’язів, наприклад, при деяких м’язових дистрофіях, і запальні стани асоційованих тканин, а не самих м’язів, наприклад, ревматичну поліміальгію. Останні є дуже важливі в тому сенсі, що їх нерідко помилково діагностують і надалі лікують, як міозити. При деяких захворюваннях, зокрема, саркоїдозі, ревматоїдному артриті і синдромі Шегрена, запальні інфільтрати у м’язах доволі поширені, але у клінічній картині рідко виявляють ознаки слабості. Макрофагальний міофасціїт, недавно виділена нозологія, яку спостерігають переважно у Франції, є станом, вторинним стосовно дії алюмінію, що входить до складу деяких вакцин.

Наш огляд буде обмежений чотирма захворюваннями, що пояснюється як їх відносною поширеністю, так і важливістю для лікаря. Дерматоміозит (ДМ) є найпоширенішою формою класичної запальної міопатії. Ізольований поліміозит (ПМ) — рідкісний стан, хоча його часто плутають з іншими хворобами, оскільки він лише іноді пов’язаний з різними проявами патологій сполучної тканини (для цього використовують термін “асоційований синдром”). Продовжуються дискусії стосовно того, чи вважати міозит із клітинними включеннями (МКВ) за первинну запальну міопатію чи за вторинний запальний феномен. Одним із найсильніших аргументів на користь останнього твердження є те, що МКВ практично не реагує на протизапальну/імуносупресивну терапію. Його також спочатку часто плутають і потім помилково лікують, як ПМ, внаслідок неможливості оцінити специфічні клініко-патологоанатомічні прояви цього захворювання.

ПАТОГЕНЕЗ

Довгий час ДМ і ПМ вважали за практично ідентичні розлади, які відрізнялися один від одного лише за наявністю або відсутністю уражень шкіри. Нині є дуже багато доказів, що це цілком різні хвороби в поняттях патогенезу і їх клінічні подібності просто відображають однотипну реакцію з боку м’язової тканини на патогенний процес. Цілком можливо, що вже у близькому майбутньому їх патогенетичні відмінності приведуть до розробки специфічної імуномодулюючої терапії.

ДМ — гуморально-опосередкований автоімунний розлад. Залежна від комплементу автоімунна атака призводить до руйнування капілярів у м’язах та інших тканинах. У м’язах мікроангіопатія викликає характерні патологоанатомічні зміни — інфаркти і навколопучкову атрофію. Сьогодні невідомо, чи це відкладання циркулюючих імунних комплексів, чи зв’язування антитіл з ендотеліальними антигенами запускають опосередкований комплементом процес лізису.

ПМ спричинений клітинно-опосередкованим імунним розладом. Автоінвазивні СD8+ Т-клітини, розпізнаючи невідомий м’язовий антиген, проникають у ненекротизовані м’язові волокна, здійснюючи експресію антигену головного комплексу гістосумісності 1 типу (ГКГ-1) і спричиняють їх (м’язів) руйнування.

При МКВ, незважаючи на певну схожість з імуноцитологічними даними, характерними для ПМ, існують докази, що фундаментальні патологічні зміни досить відмінні і що при цьому принаймні деякі запальні та імунні процеси захворювання можуть бути епіфеноменами. Були виявлені подібності у патологоанатомічних змінах м’язів при МКВ і головного мозку при хворобі Альцгаймера, але для з’ясування, чи є це первинні або вторинні феномени, потрібні подальші дослідження.

Виявлення так званих антитіл, специфічних для міозиту, у крові багатьох пацієнтів із ДМ, ПМ і рідше МКВ, порушує нові запитання щодо імунопатогенезу цих розладів, хоча немає доказів, що такі антитіла є патогенними. Постійною знахідкою при всіх трьох захворюваннях є експресія антигену ГКГ-1 на поверхні непошкоджених м’язових волокон, що можна використовувати як діагностичний покажчик ідіопатичної запальної міопатії навіть при відсутності запальних інфільтратів. До вищезгаданого можна додати, що згідно з останніми дослідженнями на тваринних моделях індукування експресії ГКГ-1 на поверхні м’язових волокон є цілком достатнім для запуску запальної міопатії (клінічно це не цілком паралельно до ПМ і ДМ) і утворення циркулюючих антисинтетазних антитіл.

Очевидно, слід ще багато дізнатися про патоімунне підґрунтя кожного з цих розладів, а тому нині ми перебуваємо в непевності щодо найкращих підходів до їх класифікації та специфічного лікування і змушені продовжувати користуватися незадовільними термінами типу “асоційований синдром”.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Більшість спадкових міопатій (наприклад, м’язових дистрофій) характеризується дуже вибірковим ураженням специфічних м’язових груп, причому в суміжних м’язах виявляють досить відмінні ступені залучення. Так, при міопатії Ландузі-Дежеріна атрофічні зміни з боку проксимальних відділів верхніх кінцівок зачіпають навкололопаткові та плечові (наприклад, дво- і триголовий) м’язи, але не дельтоподібний. Можуть спостерігалися досить різні ступені ураження конкретного м’яза, і тому, наприклад, при поясно-кінцівковій м’язовій дистрофії можна знайти зони як атрофії, так і гіпертрофії чотириголового м’яза стегна. Така вибірковість, що є дуже помічною у діагностиці для досвідченого клініциста, не характерна для ДМ чи ПМ, але очевидна в деяких випадках МКВ.

При ДМ і ПМ, як і при багатьох набутих міопатіях (наприклад, ендокринних чи медикаментозних), характерним симптомом є генералізована атрофія і слабість проксимальних м’язів, причому м’язи пояса нижніх кінцівок уражаються набагато більше, ніж верхніх. Типовими симптомами є утруднене піднімання по сходах і вставання з крісла, догляд за собою і ставлення якихось предметів на полиці. Слабість дистальних м’язів настає пізно і не є настільки вираженою, як проксимальних.

При МКВ ж часто виявляють дуже вибіркове залучення м’язів, причому найхарактернішим в цьому сенсі є атрофія і слабість чотириголового м’яза стегна та довгих згиначів пальців рук. Клінічними наслідками цього є часті падіння і слабість при спробі схоплення рукою; іншими словами, порушуються найосновніші функції відповідно верхніх та нижніх кінцівок з подальшою глибокою інвалідизацією.

Крім цих загальних ознак м’язевого залучення, кожна хвороба має додаткові клінічні характеристики.

Дерматоміозит

ДМ може виникати в будь-якому віці, проте його дитячі варіанти дещо відрізняються від дорослих; маніфестним проявом перших є скоріше загальний дискомфорт, а не очевидна слабість, часто трапляються підшкірні кальцифікати, може виникати почервоніння обличчя без специфічних ознак висипу і симптоми залучення кишківника. У дітей асоційовані злоякісні стани є великою рідкістю.

У дорослих захворювання зазвичай починається підгостро, з наростанням симптомів протягом кількох тижнів, рідше — гостро із масивним набряком м’язів і підшкірних тканин. У випадку останнього у хворого може розвинутися дихальна недостатність та дисфагія з ризиком аспірації.

Приблизно у 20% випадків, більше у пацієнтів похилого віку, хвороба асоціюється з певним злоякісним станом і, як і при багатьох паранеопластичних синдромах, пухлину виявляють за досить тривалий період часу (2–3 роки) від початку м’язевих проявів. На відміну від міастенічного синдрому Ламберта-Ітона при ДМ не існує чіткої асоціації між самим захворюванням та локалізацією і типом неопроцесу.

Шкірний висип наявний у більшості пацієнтів і часто є першим симптомом. Разом з тим він іноді може бути відсутній (ДМ без дерматиту, тоді діагноз ставиться на основі характерних даних біопсії), незначний і швидше неспецифічний (наприклад, еритема обличчя і грудей) чи погано візуалізований в осіб з темним кольором шкіри. Дерматологи можуть побачити ДМ без очевидної м’язевої слабості (ДМ без міозиту), але в більшості подібних хворих біопсія засвідчить про характерні порушення.

Висип при ДМ багато в чому подібний до шкірних проявів системного червоного вовчаку; і справді, у цих захворюваннях є багато спільних патологоанатомічних ознак, зокрема — хвилеподібні тубули капілярних ендотеліоцитів. Обидва розлади супроводжуються світлочутливістю. Типовими шкірними проявами ДМ є еритема щік, верхніх передніх та задніх відділів грудної клітки і ділянок проекції пальцевих суглобів. Повіки можуть бути набряклі і пурпурові, хоча це менш поширений симптом, порівняно, наприклад, з еритемою. Поряд з останньою іноді спостерігають лусочковий висип (симптом Готтрона) над пальцевими суглобами, але не на фалангах. Біля основи нігтьових лож можна побачити розширені капіляри. Сухі, потріскані руки у таких хворих (симптом “рук механіка”) часто, хоч і не завжди, пов’язані з наявністю антисинтетазних антитіл, зокрема, анти-Jo-1.

Інтерстиційне захворювання легень спостерігають приблизно у 10% пацієнтів, інколи воно є першим проявом ДМ. Саме в цьому випадку існує висока залежність із наявністю антисинтетазних антитіл. Його потенційно можна сплутати із пневмонітом, спричиненим використанням метотрексату, особливо коли цей препарат застосовують в терапії міозиту. При гострому і важкому перебігу хвороби виявляють міокардит і порушення провідних функцій серця. Смертельні випадки ДМ головним чином пов’язані з пульмонологічними патологіями, залученням міокарда і дихальною недостатністю, вторинною щодо слабості дихальних м’язів.

Поліміозит

Наростання слабості повільніше, порівняно з ДМ, зазвичай протягом місяців, але швидше, ніж при МКВ. Нечастими є дисфагія і слабість м’язів обличчя. Це захворювання лише дорослих. Неясно, чи ПМ пов’язаний зі злоякісними станами, але навіть коли такий зв’язок і є, то він менш чіткий порівняно з ДМ.

ПМ ніколи не асоціюється із шкірними проявами ДМ. Як і при останньому, інтерстиційне захворювання легень пов’язане з антитілами, специфічними для міозиту. Може траплятися і залучення міокарда.

“Чистий” ПМ є великою рідкістю, але може поєднуватися з іншими проявами захворювань сполучної тканини. Діагноз ПМ часто встановлюють помилково (таблиця 3).

Таблиця 3. Захворювання, які зазвичай плутають із поліміозитом

◘ міозит з клітинними включеннями

◘ дерматоміозит без дерматиту

◘ м’язові дистрофії

   1) поясно-кінцівкова м’язова дистрофія типу 2В (дисферлінопатія)

   2) типу Беккера (особливо з початком у дорослому віці)

◘ ендокринопатії

◘ медикаментозна міопатія

◘ метаболічні міопатії

   1) недостатність кислої мальтази

   2) хвороба МакАрдля (недостатність міофосфорилази)

◘ нейрогенні розлади

   1) спінальна аміотрофія з пізнім початком

   2) захворювання мотонейрона

◘ синдроми “загальної слабості”

“Фармакорезистентний” ПМ є зазвичай наслідком неправильної діагностики, переважно МКВ; і справді, багатьом таким хворим правильний діагноз ставиться лише після невдачі імуносупресивної терапії. Помилки в постановці діагнозу зазвичай виникають через неадекватну оцінку специфічних типів м’язевої слабості (наприклад, при згинанні пальців руки) чи патологоанатомічних змін (облямованих вакуоль і філаментних включень). Інколи з ПМ плутають м’язову дистрофію, особливо при короткій тривалості симптомів — тут особливо помічною може бути типологія розподілу слабості. Вторинні запальні інфільтрати інколи спричиняють проблеми в гістологічній діагностиці, особливо при дисферлінопатіях і плечево-лопатково-лицевій м’язовій дистрофії. При ендокринній міопатії є очевидними інші ендокринні симптоми. Статинова міопатія стає все поширенішою при масовому використанні цих препаратів. Недостатність кислої мальтази часто спочатку плутають з поясно-кінцівковою м’язовою дистрофією або ПМ, особливо до розвитку ознак залучення діафрагми. Хвороба МакАрдля, особливо при наявності постійної проксимальної слабості і відсутності даних про її наростання при фізичному навантаженні, може спочатку діагностуватися як ПМ. Нейрогенні розлади іноді викликають проблеми, коли не брати до уваги, що активна денервація часто супроводжується підвищенням креатинкінази сироватки (ККС) і що нейрофізіологічні методи діагностики не мають абсолютної достовірності.

Урешті, діагноз ПМ часто помилково ставлять у поширених ситуаціях у хворого з болем, симптоматичною, але не об’єктивною слабістю і легким підвищенням ККС. При біопсії м’язів виявляють дрібні “порушення”, котрі також помилково беруть до уваги для підтвердження діагнозу ПМ. Застосування стероїдів дає короткотермінове поліпшення. Проте, обстежуючи таких пацієнтів ретельніше, виявляють, що біль залучає не лише м’язи, але й суглоби та інколи шкіру і кістки. Те, що хворий описує як “слабість”, є насправді утруднене підтримання фіксованого м’язового зусилля. Таку “слабість” можна припускати при первинному обстеженні, але її відсутність виявляють при проведенні функціональних проб, наприклад, попросивши хворого встати із положення навпочіпки. Більшість лабораторій застосовують дуже низькі верхні межі нормального діапазону концентрації ККС. Величини останньої вищі в чоловіків порівняно з жінками; у негрів порівняно з білими. Здоровий чоловік, залучений до легкої фізичної активності, може мати концентрацію в 600 МО/л. При виконанні інтенсивних фізичних вправ, особливо у представників негроїдної раси, цей параметр досягає 1000 МО/л. Труднощі щодо доречності конкретних цифр виникають, якщо, наприклад, у хворого з концентрацією в 450 МО/л наявні м’язові болі. У таких пацієнтів ніколи не слід застосовувати стероїди, поки не проведено біопсію. Проте лікарі їх все-таки досить часто застосовують, і коли симптоми не зникають і далі здійснюють біопсію, її дані не завжди можна проінтерпретувати. Правильний діагноз у такій групі хворих може бути важкодосяжний. Ревматологи скеровують їх до неврологів із заключенням “поліміозит?”, а неврологи відфутболюють їх назад із малозрозумілим діагнозом типу “поліміальгієподібний синдром?”, “фіброміальгія?” чи “синдром хронічної втоми?”.

Міозит з клітинними включеннями

Це найпоширеніша набута міопатія у віці понад 50 років. Вона набагато більш поширеніша серед чоловіків, а її автоімунні ознаки та інші фактори кидають тінь сумніву щодо того, чи це справжня первинна запальна міопатія. Рідко перші прояви захворювання виявляються у 30 років. Описано сімейні випадки. Правильніше означувати його як спорадичний МКВ, щоб відрізнити від набагато рідкіснішого спадкового варіанта. Останній включає домінантні та рецесивні форми, котрі мають спільні клінічні та патологоанатомічні риси зі спорадичним МКВ, за винятком запальних інфільтратів.

Основні клінічні прояви МКВ вже було обговорено, але їх варто повторити з особливим наголосом на те, що наявність набагато вираженішої і важчої слабості дистальних відділів однієї і тієї ж кінцівки порівняно з проксимальними є дуже характерною. Особливо це стосується згиначів пальців руки, хоча часто спостерігається і при тильному згинанні стоп. Іншим проявом МКВ є чітке асиметричне ураження м’язів. Легку слабість мімічних м’язів (нетипову для ДМ і ПМ) можна побачити навіть при легкій слабості кінцівок, а дисфагія спостерігається як на ранніх, так і на пізніх стадіях хвороби.

Ступінь прогресування зазвичай повільніший, ніж при ПМ. Пацієнти похилого віку нерідко не можуть точно назвати час початку симптомів, приписуючи перші прояви МКВ впливу процесів старіння. Першим симптомом часто є виражені атрофія і слабість чотириголового м’яза стегна. Серйозною практичною проблемою залишаються падіння пацієнта, спричинені нездатністю зімкнути коліна.

Антитіла, специфічні для міозиту, є набагато рідкіснішою знахідкою, ніж при ДМ і ПМ. Аналогічно набагато рідкіснішими є асоційовані стани, хоча в літературі є повідомлення про асоціації МКВ з синдромом Шегрена, гепатитом С і саркоїдозом.

Асоційовані синдроми

Замість намагання означити специфічні асоціації на основі наших поточних, доволі обмежених знань, можливо, варто було би просто зауважити, що хворі на міозит можуть мати ознаки інших розладів сполучної тканини. ДМ може асоціюватися із склеродермією і мікст-формами сполучнотканинних захворювань, ПМ — з багатьма системними автоімунними порушеннями і в ізольованому вигляді він справді є рідкістю. ДМ та ПМ можуть поєднуватися із неспецифічними симптомами типу гарячки, артральгії і синдрому Рейно. Вищезгадані феномени разом з інтерстиційними захворюваннями легень при асоціації з антисинтетазними антитілами формують стержень антисинтетазного синдрому. У таких хворих власне міозит може бути слабовираженим і часто ігнорується лікарями. Урешті-решт, для уникнення діагностичних помилок слід пам’ятати, що ДМ часто поєднується з наявністю високих титрів антинуклеарних антитіл (АНА), але без інших клінічних чи імунологічних ознак, притаманних СЧВ. З другого боку, СЧВ може асоціюватися з міозитом.

ДІАГНОЗ

Ретельна клінічна оцінка і розгляд всіх вищезгаданих чинників є найсильнішим діагностичним знаряддям, але лабораторне підтвердження діагнозу потрібне в більшості випадків. “Золотим стандартом” залишається біопсія м’язів. Можуть бути помічними електроміографія, дослідження ККС і виявлення антитіл, специфічних для міозиту. Нині дискутують, чи абсолютно необхідним є для хворого із всіма клінічними проявами ДМ, підвищенням ККС і нейрофізіологічними змінами морфологічне підтвердження, але загалом дуже мало пацієнтів з підозрюваним міозитом уникнуть цієї процедури. Якщо виникнуть проблеми в лікуванні, то лікар може лише пожалкувати про те, що її не провели перед його ініціацією.

Креатинкіназа сироватки

Незважаючи на брак специфічності, це винятково корисний метод як для діагностики, так і для лікування. У більшості випадків ДМ і ПМ концентрація ККС підвищена, переважно до кількох тисяч МО/л. Вона має тенденцію бути вищою при гострому початку і вираженій слабості і нижчою при хронічному перебігу, хоча тут існують варіації. Через незрозумілі причини ККС іноді залишається нормальною. У більшості випадків МКВ наявне підвищення ККС, хоч і не таке виражене, як при ДМ і ПМ, зазвичай близько 1000 МО/л. При всіх цих хворобах спостерігають суттєві коливання досліджуваних параметрів протягом кількох днів, часто і за відсутності лікування.

Електроміографія

При електроміографії зазвичай виявляють спонтанну “іритативну” активність (потенціали фібриляцій і позитивні гострі хвилі) та міопатичний тип потенціалів моторних одиниць. При МКВ часто наявні “нейрогенні” зміни у формі велико-амплітудних тривалих потенціалів моторних одиниць.

Біопсія м’язів

Обережно треба вибирати відповідну зону для біопсії. Ідеальним м’язом для цієї процедури є той, що має помірну слабість. При біопсії дуже слабого атрофічного м’яза морфологічні зміни матимуть термінальний характер (фіброз і заміщення жировою тканиною) і не нестимуть діагностичної інформації.

Ключовим моментом для інтерпретації даних морфологічних досліджень є адекватна обробка зразка і досвід патологоанатома. Головні морфологічні прояви ДМ, ПМ і МКВ резюмовано в таблиці 4.

Таблиця 4. Головні результати біопсії м’язів при запальних міопатіях

Морфологічні зміни Дерматоміозит Поліміозит Міозит з клітинними включеннями

Запальні інфільтрати

Периваскулярні

Ендомізіальні

Ендомізіальні

Т-клітини > В-клітини

+

+

В-клітини > Т-клітини

+

Мікроінфаркти

++

Розкидані некротичні волокна

+

+

Навколопучкова атрофія

++

Зональна загибель міофібрил

+

Облямовані вакуолі

++

1° втрати капілярів

+

15-нм філаменти

++

Експресія ГКГ-1

+

++

++

Особливо важливі диференціально-діагностичні ознаки позначено півжирним шрифтом чи ++.

Антитіла

Вони мають обмежену цінність для діагностики та лікування. Наявність антитіл анти-Jo-1 має насторожити лікаря щодо можливості розвитку інтерстиційного захворювання легень. Антитіла анти-PM-Scl можуть вказувати на ймовірність формування склеродермічних змін і також асоціюються з інтерстиційними захворюваннями легень. Антитіла анти-SS-A/Ro пов’язані з синдромом Шегрена.

ЛІКУВАННЯ

Стосовно фармакотерапії та деяких загальних аспектів лікування слід наголосити, що існує мало даних літератури у формі рандомізованих контрольованих досліджень і більшість представлених нижче поглядів ґрунтуються на нашому особистому досвіді чи “експертній оцінці”.

Кілька загальних, але часто ігнорованих принципів застосовуються до лікування всіх цих розладів. Важливі фізичні вправи не лише для підтримки залишкової м’язової сили, а й для стимуляції відновлення м’язів після пригнічення запального процесу. Крім того, як активні, так і пасивні вправи знижують ризик розвитку контрактур. Отже, потрібен кваліфікований фізіотерапевт. Залежно від важкості і типу м’язової слабості хворий може потребувати послуг працетерапевта і протезиста. Є деякі варіанти МКВ, при яких захворювання неухильно прогресує з часом. Важливим стає харчування. Прийом неадекватної кількості калорій призводить до домінування катаболічних процесів і подальшої втрати м’язової тканини. Особливо це важливо при гострому ДМ чи МКВ, асоційованими з дисфагією, що потребує зондового харчування.

Дерматоміозит і поліміозит

Хоча фармакотерапію цих двох хвороб можна розглядати разом, наявні кілька специфічних моментів. По-перше, за винятком дітей, необхідно виключити можливість асоційованих злоякісних станів, особливо в осіб похилого віку і пацієнтів з груп високого ризику (наприклад, курців). Слід провести за показаннями мамографічне, вагінальне і ректальне дослідження, візуалізаційні обстеження грудної клітки, живота і таза. Докладніші методи діагностики треба ґрунтувати на даних анамнезу — наприклад, використовувати колоноскопію при змінах моторики кишківника. Регулярність досліджень — раз на 1–2 роки. По-друге, хоча шкірний висип, ймовірно, відреагує на системну імуносупресивну терапію, існують ситуації, коли своє значення матиме і місцеве лікування. Більше того, такий висип є фоточутливим і сонцезахисні креми дуже ефективні у зменшенні шкірних проявів.

Кортикостероїди залишаються головним шляхом терапії. Питання, на які ще немає точної відповіді, — який специфічний препарат і дозу застосовувати; критерії вибору, використання і часовий розрахунок початку лікування іншими імуносупресивними (“стероїд-зберігаючими”) агентами; показання для внутрішньовенного вливання імуноглобуліну.

Кортикостероїди

Більшість пацієнтів реагують на стероїдні препарати. Відсутність такої реакції найчастіше спричинена неадекватним початковим дозуванням, тривалістю лікування, браком комплаєнтності внаслідок боязні побічних ефектів. Деякі хворі — цілком стероїд-резистентні, але реагують на інші імуносупресори. Досвід доводить, що рання агресивна терапія має тенденцію пов’язуватися з швидшою терапевтичною відповіддю і кращим прогнозом, і тому практично всім таким пацієнтам дають метилпреднізолон у добовій дозі 500 мг протягом 5 днів, потім переводячи їх на пероральний преднізолон з розрахунку 1 мг/кг в одиничній ранковій дозі. Якщо показники ККС повертаються до нормальних або у хворого спостерігають поліпшення, добову дозу зменшують по 5 мг, приймаючи її через день, так що за 1–2 місяці лікування хворий прийматиме препарат з розрахунку 1 мг/кг через день. Після цього дозу повільно зменшують залежно від клінічної реакції і параметрів ККС (див. далі) для визначення мінімальної підтримуючої дози.

Відкриті дослідження дозволяють припустити, що інші режими застосування стероїдів можуть мати кращий профіль “переваг/побічних ефектів”, але жоден з них не перевіряли в адекватному рандомізованому контрольованому дослідженні. Ці режими включали пульс-терапію при пероральному і внутрішньовенному застосуванні, використання дексаметазону і преднізолону.

Профілактику остеопорозу (кальцій, вітамін D, алендронат) слід починати від самого початку лікування гормонами, а дослідження щільності кісток необхідно проводити регулярно протягом усього періоду стероїдотерапії.

Імуносупресори

Є багато даних літератури щодо ефективності цих середників. Проте точно невідомо, чи один препарат ліпший від іншого, а категорії вибору ґрунтуються значною мірою на особистому досвіді. Так, ревматологи і дерматологи переважно застосовують метотрексат (у дозі до 30 мг/тиждень), відштовхуючись від власного досвіду терапії відповідно артриту та псоріазу, тоді як більшість неврологів віддають перевагу азатіоприну (у дозі 2,5 мг/кг/добу), володіючи навиками його застосування при міастенії й імунних нейропатіях. Метотрексат може спричиняти пневмоніт, а останній іноді плутають із інтерстиційним захворюванням легень на фоні міозиту. Циклоспорин (у дозі до 5 мг/кг/день) відстоювали для використання при дитячому ДМ, хоча він дає ефект і при формах захворювання в дорослих. Мікофенолат мофетил (2 г/день) сьогодні є найбільш популярним. Циклофосфамід використовують як при внутрішньовенній пульс-терапії (у дозі до 1 г/м2 поверхні тіла), так і перорально (до 2 мг/кг/день). Є певні докази, що він особливо ефективний у лікуванні асоційованого інтерстиційного захворювання легень.

Наступним питанням є часовий розрахунок терапії цими середниками. Часто вважають, що їх слід починати використовувати, якщо пацієнт не реагує адекватно на преднізолон, має серйозні побічні ефекти від останнього чи підтримуючі дози гормону є неприйнятно високі. Практична проблема полягає в тому, що потрібні місяці часто неперервного клінічного погіршення, поки ми визначимо приналежність пацієнта до однієї з таких категорій. Різні названі вище імуносупресори діють повільніше порівняно з преднізолоном. Азатіоприн, імовірно, є найповільнішим — досвід лікування міастенії свідчить, що потрібні принаймні 9–12 місяців для демонстрації його лікувального впливу. Усі інші середники діють потенційно швидше, але навіть тоді треба багато місяців для досягнення максимального ефекту. Через це (і беручи до уваги досвід лікування міастенії) доцільно почати терапію імуносупресором (наприклад, тим же азатіоприном) паралельно з преднізолоном, що, ймовірно, дасть змогу знизити підтримуючу дозу останнього. Ця гіпотеза ще не доведена в рандомізованому контрольованому дослідженні.

Внутрішньовенне вливання імуноглобуліну

Є достатньо досліджень, що підтверджують позитивні ефекти внутрішньовенного вливання імуноглобуліну при ДМ та ПМ; разом з тим явно недостатньо даних для визначення точної позиції цього напрямку терапії порівняно зі стероїдами та імуносупресорами. Нині його використання, ймовірно, найліпше у хворих, резистентних як до гормонів, так і до імуносупресивних агентів.

Моніторинг терапевтичної реакції

Він включає елементи як мистецтва, так і науки. Його метою є зменшення дози преднізолону до мінімальної, що могла б утримати хворобу у фазі ремісії — у деяких пацієнтів, які додатково приймають імуносупресори, вона дорівнює нулю. Часто наголошують, що лікар має лікувати хворого, а не аналіз, разом з тим підвищення ККС є причиною для тривоги і може стати передвісником рецидиву. До того ж останній, супроводжуваний вираженою слабістю, іноді виникає і без підйому ККС. Стероїдна міопатія є предметом тривоги з суто теоретичної точки зору, але, ймовірно, досить рідкісна при прийомі гормональних середників через день. Як і при багатьох інших автоімунних патологіях, захворювання можна вивести на рівень фармакологічної ремісії, але “вилікування” залишається примарним. Згідно з нашим досвідом, довготривала ремісія без використання медикаментів поширеніша більше при ДМ, ніж ПМ.

Міозит з клітинними включеннями

Більшість пацієнтів з типовим МКВ не реагують на стероїди, імуносупресори чи імуноглобулін. У нашій клініці ми пробно застосовували 18–24-місячні курси преднізолону й азатіоприну (чи метотрексату) в режимах, описаних вище. Дозу гормону зменшували до моменту початку підйому ККС. Лікування продовжували на довший період лише при розвитку недвозначного клінічного поліпшення. Не слід недооцінювати і потенційні побічні ефекти — так, протягом останнього року серед хворих на запальні міопатії в нашій групі стався смертельний випадок внаслідок пневмоцистної пневмонії і сальмонельозна інфекція кульшового суглоба.

Атипові випадки схиляють нас до пробного лікування, разом з тим доказової бази такого підходу немає. Це стосується раннього початку захворювання, наявності виражених запальних інфільтратів при біопсії, винятково високих рівнів ККС і асоційованих імунних розладів.

Резюме

Найпоширенішими запальними міопатіями є дерматоміозит, поліміозит (виникає рідко у вигляді ізольованого феномену, найчастіше асоціюється з іншими симптомами ураження сполучної тканини) і міозит з клітинними включеннями. Кожна з цих нозологій є як діагностичним, так і терапевтичним викликом. Більшість таких пацієнтів вимагають довготермінового спостереження лікаря. Існує крайня потреба у багатоцентрових дослідженнях для визначення найкращих підходів до фармакотерапії. Немедикаментозні аспекти лікування також важливі, хоч часто й ігноруються медиками.

Підготував Юрій Матвієнко