ФАРМАКОЕКОНОМІКА
Фармакоекономічні та психологічні проблеми
лікування шизофренії
Синтез нових психотропних препаратів значною мірою сприяв змінам, що сталися за останні роки у психіатрії, зокрема розширив терапевтичні можливості лікаря і водночас став поштовхом до багаторівневої оцінки ефективності терапії та її безпеки.
Відомо, що досягнення швидкого терапевтичного ефекту, збереження соціального функціонування і якості життя при мінімізації коштів лікування є приорітетом адекватності психіатричної допомоги.
Однак дотепер фармакоекономічні показники залишаються поза увагою лікарів.
Більшість лікарів-психіатрів, приймаючи рішення про необхідність призначення нейролептиків, керуються своїми власними етичними і особистісними проблемами, а саме почуттям жалю до хворого, співчуттям до проблем родини, страхом перед психопатологічними проявами, бажанням догодити родичам, уникнути переживання власного безсилля перед хворобою, що само по собі є причиною певного розщеплення між поставленим завданням — лікувати хворого і втечею від хворої людини. Чим ефективнішим є лікування, тим більш наближеними стають взаємини лікаря і хворого, а дії щодо лікування більш усвідомленими.
Прийняття рішення про призначення лікування має свідомі i позасвідомі мотиви. Прийнято вважати, що провідну роль відіграють ті мотиви, які ведуть до успіху. Тому нерідко лікарі користуються досить обмеженим арсеналом середників, які в минулому давали успіх при лікуванні подібних станів, були достатньо безпечними і не потребували великих матеріальних витрат. Водночас відомо, що адекватним можна вважати рішення, основою для прийняття якого є вся доступна інформація, що стосується певної хвороби та методів терапії.
З’явилося поняття „оптимальна терапія”, тобто така, що дає швидкий, довготривалий ефект при мінімальній побічній дії і збереженні якості життя.
Оптимізація процесу прийняття рішення залежить від низки проблем, з якими вступає в конфронтацію лікар і які впливають на прийняття адекватного рішення. Серед них можна виділити такі:
- отримання швидкого терапевтичного ефекту;
- скорочення тривалості перебування на стаціонарному лікуванні;
- можливість отримання терапевтичного ефекту в амбулаторних умовах та кризових центрах;
- тривалість і якість отриманої ремісії;
- якість життя хворого;
- мінімізація ускладнень;
- можливість створення терапевтичних стосунків між психіатром і хворим;
- необхідність додаткової терапії, спеціальних методів дослідження;
- вартість та доступність лікування.
Звиклі до старої системи забезпечення лікарськими засобами, лікарі в першу чергу звертають увагу не на опосередковані наслідки терапії, які складаються з кількості ліжко-днів, тривалості перебування на листку непрацездатності, необхідності інвалідизації хворих, зниження якості життя, можливості виникнення віддалених ускладнень, а керуються безпосередньою ціною лікування.
Відомо, що вартість лікування хворих на шизофренію є досить високою. За даними Bosanguet і Zasdler (1999) у Великобританії вартість психіатричної допомоги становила 1760 мільйонів фунтів, з них на перебування у стаціонарі — 1250 млн., форми стаціонарної допомоги — 275 млн., соціальну допомогу — 160 млн., ліки — 75 млн. А враховуючи вартість втрати роботи з причини захворювання, витрати за рік становили 27 мільярдів фунтів.
На вартість лікування шизофренії впливає не тільки актуальний стан хворого, а й специфіка перебігу захворювання, а саме:
- проргредієнтність перебігу;
- частота і тривалість загострень;
- відсутність співпраці з лікарем;
- умови соціального функціонування;
- негативна терапевтична реакція;
- резистентність та непереносимість нейролептиків;
- відмова від лікування (Andreasen, 1991; Kissling, 1991).
Найбільші витрати пов’язані з необхідністю тривалої госпіталізації. За даними Moscarelli et al. (1991), Andrews et al. (1985), вони становлять 50% від загальних витрат на лікування. Враховуючи той факт, що хворі на шизофренію становлять 20–30% від загальної кількості хворих, що потрапляють на лікування у психіатричні лікарні (статистичний довідник ІРN,1994), можна уявити вагомість витрат із загальної суми, що поглинає лікування шизофренії.
Звиклі до рахування лише вартості самого препарату, лікарі не беруть до уваги витрати, пов’язані з такими аспектами:
- економічний тягар, що лягає на суспільство при неефективному і довготривалому лікуванні;
- співвідношення безпосередніх та опосередкованих витрат на лікування;
- залежність між особливостями перебігу і алгоритмами терапії;
- ефективність адекватної терапії та її економічних та соціальних переваг.
Одним з шляхів вивчення ефективності лікування є зіставлення клінічної динаміки шизофренічного процесу і призначеної терапії шляхом порівняння тривалості перебування у стаціонарі, швидкості редукції психопатологічної симптоматики і якості отриманої ремісії та життя хворих. Така тривимірна модель може свідчити не тільки про динаміку хвороби, а й пов’язати важливість прийняття хворим терапії для нормального функціонування, збереження якості життя та активної участі самого хворого у процесі одужання.
Незаперечним є той факт, що при призначенні лікування, так само, як і в оцінці ефективності не враховуються суб’єктивні переживання як лікаря, так і хворого. Адже призначення конвенційних нейролептиків, яке вимагає багаторазового вживання великої кількості таблеток посилює відчуття безсилля хворого, не додаючи впевненості лікарю. Ця „псевдосила” досить часто сприймається хворими як покарання, причини якого залишаються поза розумінням хворого, а у зв’язку з цим хворий або кориться своїй „несправедливій долі”, або чинить опір лікуванню, а отже і одужанню. У таких умовах створити і підтримувати терапевтичний контакт неможливо.
Дослідження Kissling (1991), Davis (1997), Ofson (1995) засвідчили, що профілактика загострень, зменшення частоти надходжень на стаціонарне лікування залежить від співпраці пацієнта і лікаря. Згідно з дослідженнями Weiden і Olfson (1995) 60% хворих, що повторно госпіталізовані з приводу шизофренії, становлять особи (non-kompliance) з надчутливістю, у яких відсутня співпраця з лікарем. Власне, з можливістю встановлення контакту з хворими пов’язують зменшення кількості загострень і вартості лікування при вживанні депо-нейролептиків Barnes і Curson (1995).
Ми зробили спробу вивчення глобального становища хворого на шизофренію під час стаціонарного лікування у психіатричній лікарні. Основними параметрами вивчення були динаміка психічних розладів під впливом фармакотерапії, ставлення хворого до призначеної терапії, тривалість перебування у стаціонарі. На нашу думку, ефективність такої тривимірної моделі важлива в динамічному контексті, адже вона поєднує потенційне джерело ощадності в зв’язку з швидкою редукцією психопатологічних розладів, профілактикою можливих рецидивів і позалікарняною підтримуючою терапією.
Davies і Drummond (1993), Meltzer (1995) засвідчили, що оптимізація вартості лікування шизофренії залежить не тільки від правильно обраної терапії загострень, а й можливості амбулаторно застосовувати препарати, до яких у хворого є довіра, тобто від суб’єктивної оцінки змін у психічному стані, що відбулися під впливом лікування. Такий підхід до терапії дозволяє лікареві наблизитися не тільки до психотичних переживань хворого, а й зрозуміти ту частину переживань, які стосуються призначених методів терапії, та й самого лікування.
Наш досвід свідчить про те, що саме стосунки хворий–препарат і лікар є визначальними в терапевтичному ефекті і поверненні хворого до якісного життя.
Ставлення хворого до препарату і лікування може бути як позитивним, так негативним (дисфоричним).
Іноді навіть одноразове призначення препарату може викликати неочікувану реакцію з боку хворих, загострення симптоматики, посилення негативного афекту, що насамперед пов’язано з негативним ставленням до лікування, особливо в повторно лікованих. Тому, коли ми говоримо про вартість і ефективність лікування, ми повинні мати на увазі цілісний характер переживань, стосунків і особливостей функціонування, які зумовлюють хворобу.
Саме тому нами проведено порівняльний ретроспективний аналіз сприйняття хворими призначення препарату клопіксол-акуфаз під час загострення шизофренічного процесу. Пацієнти, які повторно прибули на лікування, після поліпшення психічного стану, що настало після призначення лікування клопіксолом-акуфаз, а раніше лікувалися галоперидолом, трифтазином та іншими конвенційними препаратами, відповідали на такі запитання:
Як Ви сприймали призначення при попередніх надходженнях і цьому надходженні?
Як покарання
Як необхідність
Продовження маячних переживань
З 20 опитаних хворих 16 стверджували, що одноразова ін’єкція і зменшення емоційного напруження досить швидко — на 3–5 день ”мовби повертали в реальність” і пробуджували довіру до лікаря. На відміну від попередньо застосованих препаратів, не було почуття підвладності, ”зомбованості”, пасивності. Практично всі хворі давали згоду на повторну ін’єкцію.
Аналогічно було опитано 6 лікарів на предмет їх суб’єктивного ставлення до призначення та ефективності клопіксолу-акуфаз. Усі без винятку відповіли, що, на відміну від конвенційних нейролептиків, при призначенні клопіксолу-акуфаз відсутнє почуття вини перед хворим і почуття неспроможності, що пояснювали можливістю збереження контакту з хворим і активною участю хворого в боротьбі з хворобою, а також більшою довірою до самого лікаря. У таких умовах хворий не чинить опору втручанням лікаря і навіть співпрацює з ним у боротьбі з хворобою. Адже зменшення афективного напруження після введення 50–100 мг клопіксолу-акуфаз сприяє зменшенню маячної налаштованості, а відтак більш упорядкованій поведінці.
Нами зроблено спробу порівняльного аналізу ефективності фармакотерапії конвенційними нейролептиками (галоперидол, трифтазин) з лікуванням препаратом клопіксол-акуфаз. З цією метою проаналізовано динаміку психічного стану і тривалість перебування у стаціонарі хворих на шизофренію, що лікувались у клінічному відділенні Львівської психіатричної лікарні у 2004 і 2005 роках. Згідно з отриманими даними у 2004 році у стаціонар надійшло 452 хворих на шизофренію. Діагностовано гострих поліморфних маячних станів — 60, шизоафективних психозів — 17 випадків. У 2005 році хворі на параноїдну шизофренію становили 481, гострі поліморфні маячні стани — 87, шизоафективні психози — 33. При порівнянні тривалості перебування хворих на параноїдну шизофренію у стаціонарі у 2004 і 2005 роках різниці практично не було. Водночас у середньому загальний термін перебування хворих у стаціонарі зменшився відповідно з 37–52 у 2004 році до 28–30 у 2005 році.
З метою вивчення можливого впливу фармакотерапії на тривалість стаціонарного лікування нами зроблено статистичний аналіз оцінки тривалості ліжко-дня у 31 хворого з гострими поліморфними маячними розладами. Наш вибір для статистичної оцінки саме групи гострих поліморфних психотичних розладів був зумовлений виявленим як клінічно, так і за тривалістю перебування на лікуванні переконливим впливом цієї групи хворих на зниження загальної кількості ліжко-днів загальної когорти вивчених хворих.
Усі хворі (25 чоловіків і 6 жінок) віком до 55 років прибули на лікування повторно. 18 з них отримували лікування конвенційними препаратами (галоперидол 10–15 мг в/м або галоперидол з трифтазином (відповідно галоперидол 10–15 мг, трифтазин до 20 мг) на добу. У 5 випадках додатково призначали азалептин до 150–200 мг на добу. 13 хворих з аналогічною симптоматикою з першого дня отримували ін’єкції клопіксолу-акуфаз 50–100 мг в/м через день. Максимальна кількість ін’єкцій дорівнювала трьом з подальшим переведенням на клопіксол-депо в дозі 200 мг. Вибір методу терапії був зумовлений суб’єктивним ставленням лікаря до методу терапії. При порівнянні тривалості ліжко-дня в обох групах хворих ми отримані такі результати:
Ліжко-день (M ± s) становив 52,72 ± 14,04 днів при лікуванні галоперидолом і трифтазином на противагу 34,15 ± 7,24 днів у групі клопіксолу (p < 0,001, непарний t-критерій) (рисунок 1).
Статистичний аналіз проведено з застосуванням Statistica for Windows.
Динаміка зворотного розвитку продуктивної симптоматики в обох групах різнилася передусім швидким зменшенням афективної симптоматики при лікуванні клопіксолом-акуфаз і більш тривалим психомоторним і афективним напруженням у групі лікованих галоперидолом. Водночас відзначено більш швидку (між 6–11 днем порівняно з 15–26 днем при лікуванні галоперидолом і трифтазином) позитивну динаміку у хворих, що лікувалися клопіксолом і не мали дисфоричного ставлення до призначень лікаря і мали під час лікування достатній контакт і можливість узгодженого прийняття призначеної терапії клопіксолом-акуфаз. Причому чим кращою і швидшою була динаміка психічного стану хворих, тим надалі довшою була ремісія (від 6 місяців при негативному до 2-х років і більше — при позитивному ставленні до лікування. Тобто, оцінюючи якість і вартість лікування хворих, лікарі повинні враховувати вплив препарату не тільки на симптоматику, а й суб’єктивне ставлення хворих до методів терапії, що дозволить створити такі терапевтичні стосунки, при яких хворий буде активно співпрацювати у профілактиці та лікуванні психічних розладів.
Література
- Andrews G. Cost of schizophrenia revisited. Schizophr.Bull.1991, 17(3), 389-394.
- Awad A. G. Subjective response to neuroleptics in schizophrenia. Schizophr. Bull. 1993, 19, 609-618.
- Barnes T. R. E., Gurson D. A. Long-agting depont antipsychotics : a risk-benefit assessment. Drug Salety, 1995, 10, 464-479.
- Davies L. M., Drummond M. P. The economic burden of schizophrenia Psychiatric. Bull. 1990, 14, 522-525.
- Weiden P.J., Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia. Schizophr. Bull.1995, 21 (3).