Лікування інфекцій,
зумовлених Staphylococcus aureus

Скорочений виклад

D. M. Bamberger, S. E. Boyd
Am Fam Physician 2005;72:2474-81

Приблизно 20% здорових осіб є постійними носіями Staphylococcus aureus, а 60% — періодичними носіями. Колонізація цим мікроорганізмом трапляється частіше у пацієнтів, яким проводиться гемодіаліз, ін’єкційних наркоманів, хірургічних пацієнтів, інсулінозалежних або хворих з погано контрольованим діабетом. За даними Національної системи спостереження за нозокоміальними інфекціями (США), 60% госпітальних штамів S. aureus, виділених у 2003 р., були резистентними до метициліну (МРSA). У госпіталізованих пацієнтів з інфекцією, викликаною S. aureus, ризик внутрішньолікарняної смертності в 5 разів вищий, ніж у хворих без цього збудника.

Усе частіше трапляються негоспітальні інфекції (як звичайно, шкіри та м’яких тканин), зумовлені МРSA, особливо в атлетів, рекрутів, дітей, індіанців, корінних жителів островів Тихого океану та Аляски, ув’язнених та гомосексуалістів. Також бувають випадки післягрипозної пневмонії, некротизуючого фасціїту, піоміозиту та синдрому Вотерхауза-Фридериксена.

ПРОТИМІКРОБНА ТЕРАПІЯ

Вибір препарату для протимікробної терапії залежить від спектра чутливості збудника. Штами S. aureus, чутливі до метилпеніциліну (МЧSA), які продукують β-лактамазу, у пацієнтів з відсутністю алергії до пеніциліну бажано лікувати напівсинтетичними пеніцилінами (наприклад, нафциліном, оксациліном внутрішньовенно або диклоксациліном per os) чи цефалоспоринами першого покоління (наприклад, цефалексином per os або цефазоліном внутрішньовенно). Враховуючи зловживання частим застосуванням цього препарату, ризик розвитку резистентних штамів та повільний кліренс бактеріємії, ванкоміцин слід застосовувати виключно для лікування МЧSA у пацієнтів з алергією до пеніциліну. При важких інфекціях, зумовлених МРSA, віддають перевагу ванкоміцину, цей антибіотик застосовується тільки внутрішньовенно, оскільки він не повністю всмоктується з ШКК. Уже з’явилися штами S. aureus, помірно чутливі або резистентні до ванкоміцину. Навіть у пацієнтів з МРSA, чутливим до ванкоміцину, траплялися випадки неефективності лікування, очевидно, через наявність гетерогенних субпопуляцій мікробів з різною чутливістю до ванкоміцину або поліморфізму регуляторного гена.

img 1

Лінезолід (Зивокс) діє на S. aureus бактеріостатично, його схвалено для лікування ускладнених інфекцій шкіри, м’яких тканин та пневмонії в дітей та дорослих. Цей новий антибіотик належить до класу оксазолідинонів, вводиться парентерально та орально з доброю біодоступністю per os. Дослідженням Wunderink R. G. et al. (2003) встановлено вищу ефективність лінезоліду порівняно з ванкоміцином для лікування нозокоміальної пневмонії, зумовленої МРSA, оскільки цей препарат досягає вищих концентрацій в альвеолярній рідині. Основна побічна дія — супресія кісткового мозку, особливо тромбоцитопенія, яка зростає при підвищенні дози та тривалості лікування. Для уникнення токсичності для ЦНС слід уникати одночасного призначення з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну та адренергічними засобами.

Даптоміцин (Кубіцин) — представник нового класу антибіотиків — циклічних ліпопептидів — активний проти метицилін-чутливих та метицилін-резистентних штамів S. aureus. Для цього препарату характерна швидка бактерицидна дія проти S. aureus in vitro; він схвалений для лікування ускладнених інфекцій шкіри та м’яких тканин у дорослих. Оскільки препарат виражено зв’язується з білками сироватки крові, але погано проникає в легені та інактивується сурфактантом, його не слід застосовувати при легеневих інфекціях. Під час лікування треба проводити моніторинг рівня креатинінкінази, оскільки були повідомлення про токсичність препарату для м’язів. Даптоміцин вводиться тільки внутрішньовенно, рекомендована доза становить 4 мг/кг маси тіла на фізрозчині протягом 30-хвилинної інфузії один раз на день протягом 1–2 тижнів.

Негоспітальні штами МРSA часто чутливі до фторхінолонів, триметоприму/сульфаметоксазолу (Бісептолу), тетрациклінів та кліндаміцину. Якщо інфекція поверхнева, можна призначити один з цих препаратів. На основі аналізу мінімальної інгібуючої концентрації антибіотиків бактеріологічна лабораторія може встановити, що негоспітальний штам МРSA чутливий до кліндаміцину та резистентний до еритроміцину. У таких випадках трапляються випадки індукованої резистентності до кліндаміцину, яка може проявитися під час лікування; для виявлення справжньої чутливості до антибіотиків можна провести дифузійний тест з двома дисками.

Інфекції шкіри та м’яких тканин

S. aureus зумовлює різноманітні гнійні ураження шкіри та м’яких тканин, включаючи фолікуліт, імпетиго, фурункул, карбункул, гідраденіт та целюліт. Лікування залежить від поширеності інфекції. При невеликих локалізованих ураженнях буває достатньо провести обробку рани з дренуванням. При локалізованому імпетиго можна місцево застосовувати мупіроцин. Системна антибіотикотерапія тривалістю 5–14 днів (див. таблицю 1) показана при целюліті або наявності системної симптоматики. Карбункули значного розміру та локалізовані абсцеси необхідно здренувати оперативним шляхом. Враховуючи зростаюче занепокоєння інфікуванням негоспітальними штамами МРSA, при гнійних ураженнях, які потребують системної антибіотикотерапії, необхідно провести посів гною для визначення чутливості до антибіотиків, вибір препарату для емпіричного лікування повинен враховувати регіонарне переважання негоспітальних штамів МРSA.

img 2

S. aureus, виділяючи токсини, може зумовлювати синдром токсичного шоку та синдром “ошпареної” шкіри. Синдром токсичного шоку проявляється гарячкою, гіпотензією, макулярною висипкою, після якої настає злущення шкіри, та поліорганною недостатністю. Лікування полягає в усуненні гнійного вогнища S. aureus (наприклад, дренуванні абсцесу або видаленні вагінального тампона) та призначенні протистафілококового антибіотика, стійкого до дії β-лактамаз, у поєднанні з кліндаміцином, який зменшує виділення мікробами токсинів. При синдромі “ошпареної” шкіри часто необхідна внутрішньовенна антибіотикотерапія та по можливості дренування гнійного вогнища.

Бактеріємія

Бактеріємія, зумовлена S. aureus, може викликати такі ускладнення, як септичний ендокардит, сепсис або появу метастатичних вогнищ інфекції. Приблизно у 12% пацієнтів з бактеріємією, зумовленою S. aureus, виявляють септичний ендокардит. Для виявлення дрібних вегетацій, перивальвулярних абсцесів та ураження штучних клапанів серця чутливість трансезофагеальної ЕхоКГ вища, ніж трансторакальної. Трансторакальна ЕхоКГ дозволяє підтвердити діагноз септичного ендокардиту та передбачити розвиток серйозних серцевих ускладнень. Дослідженням ефективності витрати коштів на лікування (Fowler V. G. Jr. et al., 1997) доведено, що при клінічно неускладненій бактеріємії S. aureus, пов’язаній із наявністю катетера, застосування трансезофагеальної ЕхоКГ економічно виправдане порівняно з 2–4-тижневим курсом емпіричної антибіотикотерапії, хоча це питання залишається контроверсійним. Також доцільно проконсультуватися з інфекціоністом. На рисунку подано алгоритм лікування бактеріємії, зумовленої S. aureus.

img 3

Інфекції, пов’язані з наявністю катетера

Згідно з рекомендаціями Американського товариства інфекційних захворювань катетери без внутрішнього просвіту, розташовані в центральній вені та пов’язані з бактеріємією S. aureus, слід видалити. Катетери з внутрішнім просвітом (наприклад, катетер Хікмана) або імплантовані пристрої слід видаляти, якщо у місці встановлення або вздовж їх просвіту є еритема чи ознаки гнійного запалення або наявність катетера пов’язана з ускладненою інфекцією глибоких тканин. Для виключення інфекції кровоносної системи, пов’язаної з наявністю катетера, рекомендують провести трансезофагеальну ЕхоКГ. При відсутності ендокардиту, септичного флебіту або інфекції глибоких тканин слід провести системну антибіотикотерапію протягом 14 днів. Якщо необхідно зберегти катетер у хворих з неускладненою інфекцією, просвіт катетера можна заповнити розчином антибіотика у високій концентрації на кілька годин або днів та призначити 2-тижневий парентеральний курс антибіотикотерапії. Якщо протягом 72 годин або більше лікування утримується персистентна бактеріємія, настало клінічне погіршення перебігу захворювання або виник рецидив бактеріємії — катетер усе-таки слід видалити. Препаратом вибору для лікування пацієнтів з МЧSA та відсутністю алергії до пеніцилінів є β-лактамний антибіотик (наприклад, нафцилін), при наявності інфекції з МРSA, пов’язаної з наявністю катетера, перевагу слід віддавати ванкоміцину.

Остеомієліт

S. aureus — найчастіший збудник остеомієліту, більш як третина виділених мікробів представлені МРSA. Гематогенна дисемінація S. aureus може призводити до остеомієліту хребта та потенційно до утворення епідурального абсцесу. Таким хворим, особливо при наявності неврологічної симптоматики, для виключення абсцесу необхідно провести МРТ. Лікування остеомієліту, зумовленого S. aureus, потребує антибактеріальної терапії протягом щонайменше 4–6 тижнів. У дітей гематогенний остеомієліт часто уражає довгі кістки. У цього контингенту хворих, які адекватно реагують на початкову антибіотикотерапію та не мають ускладнень, можна призначити антибіотики внутрішньовенно коротким курсом (наприклад, протягом 2 тижнів), після чого перейти на оральну терапію протягом наступних 2–4 тижнів. При наявності вторинного остеомієліту, звичайно після ортопедичних операцій або травми, на додаток до тривалої антибактеріальної терапії необхідне хірургічне дренування інфекції. Інфіковані імплантати звичайно доводиться видаляти, при незрощенні кісток цю операцію можна відстрочити, призначивши антибіотики per os до стабілізації стану пацієнта.

Інфекції суглобів

S. aureus — основний збудник інфекцій суглобів. Ця патологія звичайно потребує хірургічного дренування в поєднанні з 4-тижневим курсом протимікробних препаратів. Пацієнтам без бактеріємії протягом останніх 2 тижнів лікування антибіотики іноді призначають орально. Інфекції протезованих суглобів важко подолати без видалення протеза, після такої повторної операції призначають антибіотики протягом 4–6 тижнів. Дані щодо обмеженої кількості хворих (Zimmerli W. et al., 1998) свідчать, що ранню інфекцію протезованих суглобів можна лікувати за допомогою ранньої вторинної обробки рани в комбінації з тривалим курсом фторхінолону з рифампіцином без видалення протеза.

Інфекції легень

S. aureus — частий збудник нозокоміальних пневмоній, які можуть зумовлюватися гематогенною дисемінацією збудника або аспірацією. Негоспітальна пневмонія, викликана S. aureus, частіше трапляється після грипу. При надходженні на оглядовій рентгенографії ОГК виявляють різноманітну картину — від локального ущільнення легеневого рисунка до утворення абсцесів та багаточасткових дифузних інфільтратів. Пневмонія може призводити до емпієми плеври. Лікування потребує дренування, іноді виникає потреба в торакоскопічному або відкритому дренуванні.

img 4

Інфекції ЦНС

S. aureus зумовлює приблизно 2% усіх випадків бактеріального менінгіту внаслідок гематогенної дисемінації або поширення з післяопераційної рани. У 84% пацієнтів з післяопераційним менінгітом, зумовленим S. aureus, у рані був катетер (як правило, шунт або епідуральний катетер). Катетер слід видалити і встановити повторно після ерадикації інфекції.

S. aureus викликає 10–15% випадків абсцесу головного мозку та 60–90% знахідок епідурального абсцесу і септичного венозного тромбозу. Звичайно необхідно провести дренування відкритим шляхом або під рентген-контролем, хоча деякі невеликі абсцеси при відсутності неврологічної симптоматики реагували на консервативне лікування (Bamberger D. M., 1998).

Превентивні заходи

Епідеміологічні заходи, рекомендовані Центрами контролю та запобігання хворобам (США) для догляду за госпіталізованими хворими з МРSA, включають перебування пацієнтів в індивідуальній палаті, одягання рукавичок при вході в палату та захисного халата при контакті з пацієнтом або предметами в палаті, миття рук після знімання рукавичок. Незважаючи на дотримання цих рекомендацій, усе частіше трапляються випадки нозокоміальної інфекції, зумовленої МРSA. МРSA колонізує приблизно 5% госпіталізованих пацієнтів.

Для зменшення колонізації носа S. aureus ефективне місцеве застосування мупіроцину, проте вплив цих заходів на зменшення ризику появи хірургічної або нехірургічної інфекції недостатньо переконливий. Також невідомо, чи мупіроцин зменшує колонізацію МРSA. Поєднання місцевого застосування мупіроцину з ванночками, наповненими антибактеріальними розчинами (наприклад, хлоргексидином або системними препаратами), потребує подальшого дослідження.

Підготував Богдан Борис