Лікування і діагностика синуситу —
не для отоларингологів

Федір Юрочко

Запалення приносових пазух (синусити) трапляються дуже часто. Проблема полягає в тому, що синусити порівняно рідко діагностують і часто лікують неадекватно. Минулого року це питання висвітлено в консенсусному документі Європейської академії алергології та клінічної імунології (EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps або EP3OS), скорочений варіант якого надруковано в журналі Allergy за 2005 рік (переклад цього документа буде надруковано в додатку “Практична оториноларингологія №4” до журналу ”Медицина світу”). Цей документ узгоджено з Європейським ринологічним товариством. До групи фахівців, які укладали консенсус, входить 15 осіб, з яких 13 — отоларингологи, серед яких такі відомі особи, як Валері Ланд із Великої Британії, Пітер Клемент та Клаус Башер із Бельгії, Девід Кеннеді з США, Штамбергер з Австрії.

Особливість консенсусу полягає в тому, що він враховує величезну частоту синуситу. Автори цього документа розуміють, що з запаленнями приносових пазух стикаються не тільки отоларингологи, а й вузькі спеціалісти з інших дисциплін та лікарі загальної практики. Через великі відмінності серед різних спеціалістів щодо технічних можливостей у діагностиці та лікуванні синуситу ці аспекти розроблено для окремих груп лікарів — отоларингологів, лікарів загальної практики та вузьких фахівців з інших дисциплін (наприклад, пульмонологи, алергологи та ін.).

Отоларингологи з синуситами стикаються дуже часто, вони добре ознайомлені з цією хворобою. Але синуситів багато, а отоларингологів мало. Тому часто випадки синуситу залишаються недіагностованими і, отже, їх не лікують. Наслідком цього є погіршення якості життя пацієнта, а також більша імовірність переходу хвороби у хронічну. На першому етапі з такими пацієнтами найчастіше можуть стикнутися сімейні лікарі, терапевти, педіатри, тобто лікарі загальної практики.

Тому метою цієї статті є висвітлення важливої інформації про синусити для лікарів загальної практики на підставі консенсусного документа ЕААСІ 2005 року.

Визначення та діагностика синуситу

Оскільки лікарі загальної практики не мають можливості здійснити прямий огляд порожнини носа (риноскопія або ендоскопія), то визначення синуситу базується тільки на симптоматології без отоларингологічного огляду та без радіологічних обстежень.

Гострий синусит визначають як раптовий початок двох або більше з таких симптомів:

• закладеність носа;
• виділення з носа або стікання виділень у носоглотку;
• біль/тиск у проекції обличчя;
• зниження або відсутність нюху;

протягом <12 тижнів:

• з безсимптомним інтервалом, якщо захворювання рецидивуюче.

Для виключення алергічного риніту необхідно поставити запитання щодо алергічних симптомів, тобто чхання, водянистих виділень з носа, свербіння носа та свербіння очей і сльозотечі.

Для диференціації гострого синуситу та застуди (гострого вірусного риніту) необхідно з’ясувати тривалість хвороби — при вірусному риніті (застуді) симптоми тривають менше 10 днів. При гострому невірусному синуситі симптоми посилюються через 5 днів або утримуються більше 10 днів, але загалом менше 12 тижнів.

Хронічний синусит визначають при наявності таких симптомів:

• закладеність носа/обструкція/блокада з такими симптомами:
  •  біль/тиск у проекції обличчя або
  •  забарвлені виділення з носа (або стікання виділень у носоглотку) або
  •  погіршення/відсутність нюху
• протягом >12 тижнів.

Також для виключення алергічного риніту слід поставити запитання щодо алергічних симптомів, тобто чхання, водянистих виділень з носа, свербіння носа та свербіння очей і сльозотечі.

Якщо під час перебігу хронічного синуситу є полегшення, то слід з’ясувати, чи при цьому симптоми синуситу повністю відсутні, чи наявні, але менше виражені. Якщо є безсимптомний період, то синусит рецидивуючий, якщо симптоми утримуються, то синусит хронічний.

Усе стає зрозумілим після графічного окреслення різних видів синуситу (рис. 1).

Суб’єктивна оцінка синуситу базується на таких симптомах:

• закладеність носа;
• виділення з носа або стікання виділень у носоглотку, часто слизово-гнійні;
• біль або тиск у ділянці обличчя, біль голови;
• зниження або втрата нюху.

Крім цих місцевих симптомів є ще й віддалені та загальні симптоми. До віддалених належать подразнення глотки, гортані та трахеї, що призводить до болючості, підкашлювання, дисфонії та кашлю, а до загальних — сонливість, нездужання та гарячка. Індивідуальних відмінностей у таких загальних симптомах може бути багато.

Симптоми принципово одні й ті ж самі при гострому та хронічному синуситі, проте їх характер та інтенсивність можуть відрізнятися. Гострі форми та гострі фази рецидивуючого синуситу, а також загострення хронічного, як звичайно, мають більш виражені та більш важкі симптоми.

Щодо радіологічних методів обстеження при синуситі. Більшість лікарів вважає, що для діагностики “гаймориту” необхідна рентгенографія. Але консенсус EP3OS свідчить, що оглядова рентгенографія приносових пазух малочутлива і тому має обмежену користь для діагностики риносинуситу через велику кількість хибно-позитивних та хибно-негативних результатів. А комп’ютерна томографія (КТ) є методом вибору в отриманні зображень для підтвердження поширеності патології та анатомії приносових пазух. Проте її також не слід вважати першим кроком у діагностиці цієї патології, а скоріше як підтвердження анамнезу та ендоскопічних знахідок після невдачі медикаментозного лікування.

Тому як перший крок у разі стикання з синуситом не потрібні жодні радіологічні дослідження.

СХЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ СИНУСИТУ ДЛЯ ЛІКАРІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ

Схема для лікарів загальної практики щодо лікування дорослих з гострим/рецидивуючим синуситом

Діагноз

Симптоми:

• біль у ділянці обличчя або біль голови (для дорослих), особливо однобічний, плюс один або більше з таких:
• закладеність носа;
• розлади нюху.

Лікування:

• легкий синусит: розпочніть із симптоматичного, анальгетики;
• помірний/важкий синусит: додайте ендоназальні кортикостероїди (можна флутиказону пропіонат¹).

Невдача лікування при помірному/важкому синуситі:

• утримування симптомів через 5 днів лікування або
• або погіршення симптомів через 2 дні лікування.

У разі невдачі лікування необхідно повторно обміркувати діагноз та за необхідності скерувати пацієнта до отоларинголога. Схему діагностики та лікування гострого/рецидивуючого синуситу див. на рис. 2.

Слід звернути увагу, що до списку препаратів для лікування хронічного синуситу та гострого легкого синуситу для лікарів загальної практики не входять антибіотики. Це наслідок переконання в цьому експертів та доказів з рандомізованих, контрольованих досліджень, що є велика частка гострих синуситів, які минають без антибіотикотерапії. А надмірне використання антибіотиків призводить передусім до розвитку резистентності бактерій. При помірному або важкому перебігу гострого синуситу антибіотики призначають відповідно до національних рекомендацій. В Україні таких рекомендацій поки що немає, тому можна скористатися порадами цього ж консенсусу щодо лікування дітей і обрати амоксицилін/клавуланат².

Також новим сучасним напрямком у лікуванні синуситів є протизапальне лікування. Найбільш вивченим з точки зору доказової медицини нині є призначення ендоназальних кортикостероїдів (їх призначення має один з найвищих рівнів доказовості — 1b). Дія цих препаратів зосереджена в ділянці вивідних усть приносових пазух. Вони мають потужну протинабрякову і протизапальну активність. Розблоковуючи устя, вони поліпшують дренування та вентиляцію пазух і таким чином прискорюють одужання.

Одне з останніх досліджень сучасного лікування синуситів із включенням ендоназальних кортикостероїдів виконали Долор та співпр. у 2001 році, воно опубліковане в американському журналі JAMA. Схема лікування із включенням флутиказону пропіонату¹ істотно прискорює одужання при гострому синуситі (більш як в 1,5 разу) та дає більшу частоту клінічного одужання порівняно з плацебо (останнє дослідження — 94% порівняно з 74% групи плацебо). Отже, можна рекомендувати лікарям загальної практики призначати ендоназальні кортикостероїди для лікування гострого або хронічного синуситу. Схема лікування — по 1–2 спреї флутиказону пропіонату в кожну ніздрю двічі на день, тривалість лікування гострого синуситу — в середньому 3 тижні, хронічного — 3 місяці.

Консенсус включає перелік симптомів, які можуть свідчити про наявність потенційних ускладнень і вимагають негайного скерування до отоларинголога:

• набряк/почервоніння повік;
• зміщене очне яблуко;
• подвійний зір (диплопія);
• офтальмоплегія;
• неможливість виконати тест зору;
• знижена гострота зору;
• сильний однобічний або двобічний біль у лобній ділянці;
• набряк у лобній ділянці;
• ознаки менінгіту або вогнищеві неврологічні ознаки.

Схема для лікарів загальної практики — дорослий пацієнт із хронічним синуситом

Діагноз

Симптоми утримуються більш як 12 тижнів:

• закладеність носа плюс один або більше додаткових симптомів:

• – забарвлені виділення з носа;

• – біль у лобній білянці, біль голови;

• – розлади нюху.

Додаткова діагностична інформація:

• необхідно провести алергологічне опитування і при позитивному його результаті необхідно виконати алергологічне обстеження.

Не рекомендують виконувати оглядову рентгенографію, КТ також не рекомендують, за винятком додаткових проблем, таких як дуже важкий перебіг захворювання, пацієнт з імунодефіцитом, ознаки ускладнень та в разі рекомендованої хірургічної операції. Ознаки потенційних ускладнень, які потребують невідкладного скерування до отоларинголога, наведено вище.

Лікування включає ендоназальні кортикостероїди, носові душі, антигістамінні препарати в пацієнтів-алергіків та уникання алергенів у пацієнтів-алергіків. Схему діагностики та лікування хронічного синуситу див. на рис. 3.

Схема лікування дітей з синуситом

Наступні схеми (рис. 4 і 5) допоможуть лікарям різних спеціальностей у лікуванні риносинуситу в дітей. Рекомендації базуються на доступних доказах, проте вибір слід робити залежно від обставин і конкретних випадків.

Звичайно, що при наявності ускладнень або дуже важкого стану дитини її слід скерувати до отоларинголога для госпіталізації та, можливо, хірургічного втручання. У схемах лікування дітей з синуситом є пункт про непотрібність лікування легких форм синуситу, а серед антибіотиків переважає амоксицилін/клавуланат у різних формах. Також при хронічному синуситі необхідно шукати та лікувати системне захворювання. Тобто хронічний синусит сам по собі в дітей трапляється рідше, він часто є компонентом системного захворювання.

ПІДСУМКИ

Отже, запалення приносових пазух стало приводом для втручання не тільки отоларингологів, а й лікарів інших спеціальностей. В Європейському консенсусі 2005 року зазначено про роль лікарів загальної практики в діагностиці та лікуванні синуситів. Але важкі випадки, наявність ускладнень або неефективність первинного лікування потребують скерування до отоларинголога.

Мене ще не раз запитають: навіщо розкриваєш карти, навіщо віддаєш хліб іншим? На мою думку, синуситу багато, на всіх лікарів вистачить. Легкі синусити хай лікують інші фахівці, а отоларингологи повинні займатися складнішими та ускладненими випадками.

• ¹Оригінальний ендоназальний флутиказону пропіонат зареєстровано в Україні компанією GSK під назвою ФЛІКСОНАЗЕ.
• ²Оригінальний амоксицилін/клавуланат зареєстровано в Україні компанією GSK під назвою АУГМЕНТИН.