ПОПЕРЕКОВИЙ БІЛЬ:
СТРАТЕГІЇ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ

Скорочений виклад

Jan M.A. Mens
Best Practice & Research in Clinical Rheumatology 2005, Vol. 19, No. 4, pp. 609-621

Фармакотерапія широко застосовується в лікуванні неспецифічного поперекового болю (ПБ). Приблизно 80% американським хворим, які вперше звертаються до лікаря з приводу цього діагнозу, прописують один чи більше препаратів (таблиця 1).

Таблиця 1. Препарати першого ряду, які призначають з приводу ПБ в США

Препарати %
Лише НСПЗП 34,7
НСПЗП і міорелаксант 24,2
НСПЗП і опіоїд 4,1
Лише міорелаксант 3,7
Міорелаксант і опіоїд 3,2
НСПЗП, міорелаксант і опіоїд 2,7
Інші комбінації ліків 6,9
Немедикаментозне лікування 20,5
Усього 100

Найпоширенішими з них залишаються анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП), міорелаксанти і антидепресанти.

Анальгетики і НСПЗП

У США 69% пацієнтів, що вперше звертаються до лікаря з приводу ПБ, прописують НСПЗП, 4% — ацетамінофен (парацетамол) (таблиця 1). Подібно і в Європі, наприклад, у Нідерландах, сімейні лікарі призначають НСПЗП у 45% епізодів ПБ (таблиця 2).

Таблиця 2. Фармакотерапія для всіх епізодів ПБ в Нідерландах

Препарати %
Анальгетики 45
Бензодіазепіни 5
Небензодіазепіни 0
Немедикаментозне лікування 50
Усього 100

Роль НСПЗП із групи селективних інгібіторів ЦОГ-2 при такому стані досить контроверсійна. Одні автори припускають, що їм слід віддавати перевагу порівняно з іншими НСПЗП, оскільки вони не поступаються за ефектом і мають менше побічних гастроентерологічних ефектів, інші дослідники стверджують, що їх переваги над конвенційними агентами невеликі, різниця в цінах між ними досить значна, а досвід застосування таких агентів нетривалий. Добре ілюструє потенційні проблеми нових препаратів рофекоксиб — через 5 років після його появи на ринку він був відкликаний через серцево-судинні ефекти. Ризик останніх при використанні інших інгібіторів ЦОГ-2 невідомий. Нині раціонально віддавати перевагу інгібіторам ЦОГ-2 над старшими НСПЗП у хворих із підвищеним ризиком гастроентерологічних ускладнень і обмежувати застосування перших у хворих із підвищеним ризиком серцево-судинних подій. У пацієнтів із підвищеним ризиком шлунково-кишкових побічних ефектів альтернативою може бути застосування неселективних НСПЗП в комбінації з інгібіторами протонної помпи (омепразолом) або легких опіоїдів.

Неопіоїдні та легкі опіоїдні анальгетики часто призначають при неспецифічному ПБ. Другі також інколи корисні при попереково-крижовому радикулярному синдромі або раку. Їх ефективність при цьому порушенні значною мірою тотожна. Тому вибір прописуваного препарату може більше залежати від його профілю побічних впливів і ціни, аніж терапевтичних позитивних ефектів.

Показання для анальгетиків і НСПЗП дуже близькі — полегшення болю. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) запропонувала так звану “драбину болю” для класифікації знеболювального лікування;

1 етап: неопіоїди — ацетамінофен і НСПЗП

2 етап: легкі опіоїди — кодеїн або трамадол

3 етап — опіоїди.

Вона ґрунтується на принципі, що ризик побічних ефектів підвищується з кожним етапом. Лікарі мають починати лікування болю з неопіоїдних препаратів і переходити на сильніші ліки тільки в разі неефективності перших.

Антидепресанти

Приблизно 23% сімейних лікарів у США рутинно призначають антидепресанти при гострому ПБ, хоча це і є контроверсійним підходом. Не було проведено клінічних досліджень, а аналіз використання антидепресантів при хронічному ПБ дав доволі суперечливі результати. У 1996 році Turnet and Denny дійшли висновку, що доказів для такого підходу недостатньо. У 1997 році van Tulder et al. підтвердили, що “існують помірно-достовірні докази відсутності ефективності антидепресантів”. У 2002 році Salerno et al. дійшли висновку, що цей клас ліків ефективніший у зменшенні хронічного ПД порівняно з плацебо.

Усі дослідники погоджуються, що антидепресанти достовірно не поліпшують функціональні можливості хворих із хронічним ПБ. Згідно з даними Staiger et al. препарати із групи трициклічних антидепресантів (ТЦА) слід розглядати окремо від селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) — якщо перші сприятливо діють на хронізований больовий синдром у таких пацієнтів, то другі цього не проявляють.

Механізм дії антидепресантів при хронічному ПБ неясний. Запропоновано три види цього механізму:

  • хронічний ПБ може бути маркером субклінічної або маніфестної депресії, звідси і безпосередній антидепресивний ефект;
  • антидепресанти можуть проявляти седативний вплив;
  • антидепресанти можуть мати суттєві знеболювальні властивості.

1 механізм: безпосередній антидепресивний ефект

При ПБ малоймовірним є прямий антидепресивний ефект застосовуваних препаратів. По-перше, позитивні дії антидепресантів є незалежними від рівня депресії на початку їх призначення. По-друге, анальгезуючий вплив цих ліків дуже слабо асоціюється зі стабілізацією депресивного стану. По-третє, СІЗЗС неефективні в терапії ПБ, але вони еквівалентні ТЦА в лікуванні депресії.

2 механізм: седативний ефект

Можливо, що біль полегшується через побічні седативні ефекти антидепресантів. Седація стабілізує патерни сну у хворих з нічними болями. Якщо вона є головним механізмом дії, то це пояснює, чому невеликі дози таких ліків ефективні у деяких хворих із хронічним ПБ. Це також пояснює, чому сильні антидепресанти з мінімальними побічними ефектами із класу СІЗЗС поступаються ТЦА в лікуванні ПБ.

3 механізм: знеболювальний ефект

Антидепресанти можуть також мати анальгезуючі властивості. Їх знеболювальний ефект вираженіший при ПБ з ознаками невропатичного болю. Цілком можливо, що деякі форми “неспецифічного” ПБ також мають нейропатичне походження. Такий підхід також співвідноситься з даними, що СІЗЗС поступаються ТЦА як при поперековому, так і при нейропатичному болю.

Міорелаксанти

Призначення міорелаксантів на фоні гострого ПБ дуже популярне в США. В одному з оглядів літератури стверджується, що 91% сімейних лікарів рутинно прописують їх при цьому стані, згідно з іншими аналізами — ці препарати приймають 35–64% таких пацієнтів. У випадках дуже важкого гострого больового синдрому міорелаксанти вживають протягом 7–14 днів. В одному з голландських оглядів зазначено, що 89% лікарів у цій країні інколи призначають їх, але лише при 5% нових епізодів ПБ вони (переважно діазепам) є елементом лікування, тоді як застосування небензодіазепінових міорелаксантів майже не практикується.

Систематичний аналіз засвідчує, що цей клас ліків (бензодіазепіни, небензодіазепіни й антиспастики) ефективніший від плацебо в короткотерміновій анальгезії у пацієнтів із гострим чи хронічним ПБ. Бензодіазепіни забезпечують міорексацію при дуже великих дозах, тому виражена супутня сонливість може перешкоджати щоденній активності. Наприклад, у Нідерландах медики призначать діазепам у режимі 6 мг двічі на день протягом тижня. Вони вважають, що ефективність останнього найліпша у хворих, в яких ПБ асоціюється із тривожністю, емоційним напруженням та розладами сну: і справді, згідно з одним з досліджень, у 73% випадків метою лікування була міорексація, а в 56% — седація. Це дає підстави думати, що перевагою низьких доз діазепаму, ймовірно, є заспокоєння, а не розслаблення м’язів. Бензодіазепіни ефективні в лікуванні ПБ, коли бажаним є і досягнення емоційної стабілізації.

Більшість клінічних директив рекомендують використовувати міорелаксанти обережно і як препарати другого ряду за відсутності ефекту від анальгетиків і НСПЗП через їхні побічні впливи і ризик залежності. Про останнє зазначають опоненти цих ліків, хоча лише стосовно бензодіазепінів. Проблема може бути розв’язана класифікацією останніх як “седатиків”, а не “міорелаксантів”.

Роль фармакотерапії при гострому ПБ

Прогноз гострого ПБ добрий навіть без лікування. Метою фармакотерапії є не “вилікування”, а полегшення симптомів. Оптимальний вибір препарату визначається конкретним обґрунтуванням. Ліки потрібні тоді, коли біль перешкоджає активній життєдіяльності і порушує сон.

При хронічному ПБ хворим радять приймати специфічні середники залежно від обставин протягом конкретного періоду часу, ґрунтуючись на психологічних аргументах. При гострому ПБ пацієнт має зменшити дозу або припинити прийом при стабілізації болю. Ліки для терапії розладів сну не слід вживати вдень.

Вибір препарату, котрому слід віддавати перевагу при гострому ПБ, такий: (1) лише анальгетики; (2) лише міореласанти або (3) їх комбінація. Комбіноване лікування за ефектом ліпше від монотерапії і залишається дуже популярним. Близько 69% хворих, які приймають міорелаксанти, роблять це разом із НСПЗП.

Першим вибором анальгезуючого лікування при гострому ПБ є ацетамінофен. Його ефект не нижчий від НСПЗП, побічні ефекти менші, а ціна — низька. Другий вибір — НСПЗП. Різні представники цього класу однаково ефективні і вибір конкретного середника базується на ризику побічних ефектів. Ризик гастроентерологічних ускладнень імовірно, наймінімальніший при використанні ібупрофену, диклофенаку і напроксену, і будь-який із цих НСПЗП адекватно демонструє свої позитивні ефекти (таблиця 3).

Таблиця 3. Лікування больового синдрому при гострому або хронічному неспецифічному ПБ

Препарат Найважливіші побічні ефекти групи Рекомендована денна доза при ПБ (мг)* Кількість прийомів на добу
Етап 1, 1 вибір Ацетамінофен 3000 3-6
Етап 1, 2 вибір Диклофенак Гастроентерологічні 75–150 3
Ібупрофен 1200–2400 3–4
Напроксен 500–1000 2
Етап 1, 3 вибір Целекоксиб Серцево-судинні, ниркові 200–400 2
Еторикоксиб 60–90 1
Вальдекоксиб 10–20 1
Етап 2 Трамадол Закрепи (особливо, при лікуванні кодеїном), болі голови, сонливість 200–400 2–4
Кодеїн 90–180 4–6

Етапи наведено згідно з рекомендаціями ВООЗ. *Оптимально збільшувати найвищу дозу на 24–33% протягом перших днів.

Пацієнтам із високим ризиком шлунково-кишкових ускладнень необхідно призначати НСПЗП із групи селективних інгібіторів ЦОГ-2. Альтернативною є комбінація неселективного НСПЗП із інгібіторами протонної помпи чи використання легких опіоїдів. Хворим із вираженим м’язевим спазмом слід прописати міорелаксанти як монотерапію чи в комбінації з анальгетиками (таблиця 4).

Таблиця 4. Застосування міорелаксантів при гострому ПБ

Найважливіші побічні ефекти групи Препарати Рекомендована денна доза при ПБ (мг) Кількість прийомів на добу
Сонливість Карисопродол 140 4
Циклобензаприн 15–40 3–4
Орфенадрин 200–210 2–3
Тизанідин 4–24 2–3

У цій таблиці подано інформацію про препарати, які рекомендують, зокрема, у випадках ПБ з м’язевими спазмами і позитивний ефект яких при гострому ПБ підтверджений більш ніж в одному дослідженні при пероральному застосуванні (ґрунтуючись на оглядах van Tulder et al.).

Роль фармакотерапії при підгострому ПБ

Підгострий період (часовий інтервал в 7–12 тижнів) є найоптимальнішим для лікувального втручання з метою запобігання розвитку хронічного болю й інвалідизації, разом з тим він мало досліджений. Більше того, важко сказати, чого має очікувати лікар від препаратів на цьому етапі: полегшення болю, як при гострій стадії, контролю над ним для активації та реабілітації хворого чи просто контролю, як при хронічному ПБ. Такий вибір впливатиме на те, які препарати призначати.

Роль фармакотерапії при хронічному ПБ

Проспективне когортне дослідження, проведене в Нідерландах, засвідчило, що 21,6% пацієнтів із хронічним ПБ приймали фармакологічне лікування протягом 12-місячного періоду спостереження: з них 3,9% застосовували аспірин, 16,3% — НСПЗП, 3,3% — бензодіазепіни і 0,7% — транквілізатори.

Мета терапії хронічного ПБ цілком відмінна від мети лікування гострого ПБ. Більшість таких хворих продовжують страждати на персистуючі або рецидивуючі симптоми, а тому очікування “виліковування” є радше нереальним. При цьому зменшення болю саме по собі недостатнє, оскільки всі позитивні ефекти тимчасові і симптоми знову виникнуть після припинення лікування.

Раціональним вибором фармакологічного лікування при хронічному ПБ є: (1) лише анальгетики; (2) антидепресанти чи (3) їх комбінація. Принципи призначення знеболюючих середників практично ті самі, що і при гострому ПБ, тобто першим вибором залишаються ацетамінофен і НСПЗП (таблиця 3). Коли лікування ними буде невдалим, доцільно вдатися до ТЦА (таблиця 5) або його комбінації з анальгетиком.

Таблиця 5. Застосування антидепресантів при хронічному ПБ

Побічні ефекти Препарат Рекомендована денна доза при ПБ (мг) Кількість прийомів на добу
Сонливість, холінолітичні симптоми Амітриптилін 50–150 1–3
Іміпрамін 75–150
Мапротилін 50–150
Нортриптилін 25–100

У багатьох випадках антидепресанти не зменшують болю, але все одно залишаються корисними через зменшення депресії, м’язових спазмів, седативний ефект і поліпшення сну. Приймаючи рішення про їх призначення, слід зважити всі переваги і потенційні побічні ефекти (особливо сонливість та потенційну кардіотоксичність).

Як поліпшити ефекти фармакотерапії?
Мистецтво призначення

Клінічні дослідження засвідчують ефект багатьох препаратів при ПБ, разом з тим він явно недостатній. У систематичному огляді застосування НСПЗП при гострому ПБ зазначено, що відносний ризик (ВР) загального поліпшення порівняно з плацебо після 1 тижня лікування становив 2,0, в іншому систематичному огляді наведено практично аналогічні цифри щодо міорелаксантів. А, наприклад, ВР полегшення гострого післяопераційного болю при прийомі одиничної дози напроксену в 400 мг дорівнював 4,8. Ефект антидепресантів при хронічному болю голови (СІЗЗС згруповані разом із ТЦА), виражений у стандартизованій середній різниці, дорівнював 0,94, НСПЗП при анкілозуючому спондиліті — 0,84.

Хоча за даними клінічних досліджень ефективність фармакотерапії при ПБ невелика, вона може бути ще меншою в повсякденній практиці. Як її поліпшити? Ключовою є індивідуалізація. Призначення препаратів має ґрунтуватися на:

  • визначеній меті медикаментозного лікування;
  • очікуваних перевагах та побічних ефектах;
  • преференціях пацієнта;
  • результатах тестової дози.

Фармакотерапія неспецифічного ПБ завжди спрямована на полегшення симптомів. До останніх належать біль, моторна дисфункція, м’язовий спазм та слабість, страх, депресія і розлади сну. У клінічній картині домінантним залишається біль, хоч інші прояви також важливі. При визначенні конкретної схеми лікування необхідно чітко визначити головні симптоми-мішені. При полегшенні головних проявів стабілізуватимуться і побічні. У щоденній практиці вибір залежить від того, на який симптом найлегше вплинути. Для кращої комплаєнтності важливо, щоб хворий розумів мету лікування і знав, що деякі переваги препарату потребуватимуть певного часу, щоб проявитися (наприклад, принаймні два тижні для устійнення патернів сну), а також що певні побічні ефекти зникнуть не відразу.

Очікувані переваги та побічні ефекти

Більшість пацієнтів із ПБ не потребують фармакологічних середників. Різні дослідження свідчать, що сімейні лікарі не виписують жодного препарату у 20–50% епізодів ПБ. Рішення про застосування ліків, зокрема, конкретних, залежить від багатьох чинників (таблиця 6).

Таблиця 6. Симптоми, що впливають на вибір напрямку лікування ПБ

Головний симптом Запропоноване лікування
Легкий біль Немедикаментозне лікування
Біль, що порушує повсякденне функціонування Анальгетики, НСПЗП, легкі опіоїди
Біль із ознаками нейропатії ТЦА
Біль із м’язовими спазмами Небензодіазепінові міорелаксанти
Біль із короткотривалим безсонням Трамадол, кодеїн, міорелаксанти
Біль із тривалим безсонням Трамадол, кодеїн, ТЦА
Біль із ознаками депресії СІЗЗС, ТЦА
Біль із страхом Немедикаментозне лікування
Біль із ознаками соціальної дисфункції Немедикаментозне лікування

У хворих із ризиком гастроентерологічних ускладнень першим вибором мають бути НСПЗП як монотерапія чи в поєднанні з інгібіторами протонної помпи. При закрепах залишаються протипоказаними кодеїн і певною мірою трамадол. Сонливість є поширеним побічним ефектом при застосуванні трамадолу, кодеїну, ТЦА і міорелаксантів, перешкоджаючи денній активності, але останні виправдані у хворих із порушеннями сну. При гострому ПБ із м’язевими спазмами і дисомніями найадекватнішим призначенням залишаються міорелаксанти.

Преференції та індивідуальна чутливість хворого

Пацієнти можуть віддавати перевагу специфічним лікам а також мати упередження щодо них, які ґрунтуються на індивідуальному досвіді їх використання, одержаній інформації або звичайних упередженнях. Проблема полягає в тому, що часто хворі припиняють вживати ефективний середник, і навпаки. Необхідно з’ясувати, які препарати вони приймали раніше, в якій дозі, як довго і які були результати. При позитивних наслідках найкращим є прописати той самий середник. У повсякденній практиці як лікарі, так і хворі намагаються знайти оптимальний препарат та його дозу методом проб і помилок. З літератури відомо, що немає різниці в ефективності між різними НСПЗП при ПБ, але таке твердження базується на груповому аналізі. Деякі пацієнти можуть мати сильні преференції щодо конкретного препарату, по-різному реагувати або виявляти різні побічні ефекти.

Результати тестової дози

Неспецифічний ПБ є гетерогенним станом і успіх терапії дуже залежить від її індивідуалізації. Оскільки різні пацієнти по-різному реагують на різні ліки, то варто розпочати з тестової дози. Це допоможе визначити оптимальний препарат, дозу і запобігти серйозним побічним ефектам.

Більшість анальгетиків при ПБ починають діяти в інтервалі 1–2 дні, міорелаксантів та антидепресантів — 3–4 дні. Однак інтенсивність болю коливається в часовому діапазоні, внаслідок чого оцінка конкретного середника утруднена. Тому, щоб адекватно її провести, слід приймати анальгетики як мінімум 3 дні, а антидепресанти — 1 тиждень.

Переваги фармакотерапії ПБ підвищаться, якщо:

  • препарат прописаний лише для важких симптомів;
  • вибір препарату націлений на ключовий симптом;
  • хворі розуміють її мету і знають про її тривалість;
  • тип і доза препарату індивідуалізовані.

Висновки

У статті ми спробували зібрати найкращі докази ефективності медикаментозного лікування ПБ. Відомо, що при цьому стані різні препарати ліпші від плацебо, однак такий ефект дуже невеликий. Ґрунтуючись на ефективності, вибір залишається досить невеликий — ацетамінофен, НСПЗП і легкі опіоїди. При гострому ПБ варто розглядати можливість призначення анальгетиків з небензодіазепіновими міорелаксантами або без них, при хронічному ПБ — анальгетики, а при їх неефективності — ТЦА. Сьогодні в лікуванні ПБ немає місця для бензодіазепінів і СІЗЗС.

Успіх фармакотерапії можна підвищити. По-перше, слід усвідомити, що небольові прояви захворювання часто набагато важливіші і легше піддаються корекції. По-друге, побічні ефекти препарату інколи можуть бути корисними. Нарешті, довготермінові результати медикаментозного лікування лише поліпшаться, якщо його поєднати з немедикаментозними підходами.

Практичні моменти

  • Призначення ліків при ПБ — мистецтво. Воно не закінчується з виписуванням рецепта.
  • Прописування препарату включає його оцінку з вибором оптимальної дози зі збалансованими перевагами і побічними ефектами.
  • “Приймайте таблетку кожні 8 годин” — ліпша порада хворому, ніж “три рази на день”.
  • Оцінити ефективність препарату при ПБ можна принаймні за 3 дні, а у випадку з антидепресантами — за 1 тиждень.

Дослідницькі моменти

  • Більшість нині опублікованих досліджень ПБ — плацебо-контрольовані. Необхідні порівняльні дослідження для оцінки різних типів препаратів при гострому та хронічному ПБ.
  • Потрібні подальші дослідження для оцінки додаткових переваг препаратів над немедикаментозним лікуванням.
  • Потрібні прагматичні дослідження ліків для оцінки ефективності індивідуально дібраних доз препаратів замість режиму фіксованого дозування.

Підготував Юрій Матвієнко