Обстеження та лікування дітей
з фебрильними судомами

Скорочений виклад

James S. Millar
Am Fam Physician 2006;73:1761-4, 1765-6

Фебрильні судоми — це “епілептичні судоми, які виникають у дитячому віці і пов’язані з фебрильною гарячкою, проте без явної причини або проявів інфекції ЦНС. Цей термін не охоплює судоми при гарячці в дітей, в анамнезі яких уже були нефебрильні судоми” (Міжнародна ліга боротьби з епілепсією, 1993). Фебрильні судоми трапляються часто: у 2–5% дітей у Північній Америці протягом дитинства трапляється принаймні один приступ судом; у більшості випадків (65–90%) — це прості фебрильні судоми. Фебрильні судоми звичайно трапляються в дітей віком від 6 місяців до 5 років; пік захворюваності спостерігається у віці 18–24 місяців. Приблизно у третини таких дітей фебрильні судоми рецидивують. Клінічне обстеження спрямоване на встановлення природи судом та первинного захворювання, яке зумовило появу гарячки. Фебрильні судоми поділяють на прості та складні (таблиця 1).

Таблиця 1. Порівняння простих та складних судом

Прості фебрильні судоми Складні фебрильні судоми

Тривають менш як 15 хвилин

Тривають 15 хвилин або довше

Трапляються 1 раз на добу

Трапляються більш як 1 раз на добу

Генералізовані

Локальні

Неускладнений неврологічний анамнез

Ускладнений неврологічний анамнез, наприклад, церебральний параліч

Фактори ризику

До первинних факторів ризику щодо першої появи фебрильних судом належать відвідування дитсадка, затримка розвитку, наявність родича першого або другого ступеня, у якого були фебрильні судоми, та перебування у відділенні патології новонароджених більш як 30 днів. Співвідношення хлопчиків до дівчаток становить 1,4 : 1. У дітей з наявністю будь-яких двох із чотирьох факторів ризику існує 28% імовірність появи хоча б одного пароксизму фебрильних судом. Ризик підвищується вдвічі, якщо мати курила або вживала алкоголь під час вагітності. У дітей з фебрильною гарячкою основними факторами ризику є висота гарячки та ускладнений сімейний анамнез щодо появи фебрильних судом. Так, в особи, у дитинстві якої траплялися фебрильні судоми, 10% братів чи сестер та 10% власних дітей також будуть страждати на фебрильні судоми. Не виявлено жодних доказів гіпотези, що швидке підвищення гарячки є етіологічним фактором фебрильних судом. Під час дослідження Tarkka R. et al. (2003) у дітей з фебрильними судомами виявлено знижений середній рівень феритину — можливий етіологічний фактор цього синдрому.

Таблиця 2. Фактори ризику щодо розвитку рецидивних
фебрильних судом (за Shinnar S., Glauser T. A., 2002)

  • Вік менш як 18 місяців
  • Тривалість гарячки (чим коротше тривала гарячка до появи судом — тим вищий ризик їх рецидиву)
  • Ускладнений сімейний анамнез щодо епілепсії (можливий, але не визначальний фактор)
  • Ускладнений сімейний анамнез щодо розвитку фебрильних судом
  • Висота гарячки (чим нижча висота гарячки — тим вища імовірність рецидиву судом)

У таблиці 2 подано фактори ризику щодо розвитку рецидивних судом. Національність, стать, патологія нервово-психічного розвитку, складні фебрильні судоми з одним або більше складними компонентами не є факторами ризику щодо рецидиву фебрильних судом. У таблиці 3 вказано фактори ризику щодо розвитку нефебрильних судом (тобто епілепсії) після приступу фебрильних судом. Дослідженням Pal D. K. et al. (2003) встановлено, що в 10% дітей з фебрильними судомами згодом розвинулася епілепсія.

Таблиця 3. Фактори ризику щодо розвитку епілепсії після
приступу фебрильних судом (за Shinnar S., Glauser T. A., 2002)

  • Складні фебрильні судоми*
  • Тривалість гарячки (якщо гарячка тривала годину або менше — ризик підвищений)
  • Ускладнений сімейний анамнез щодо епілепсії
  • Патологія розвитку нервової системи (наприклад, церебральний параліч, гідроцефалія)

*Можливим фактором ризику є наявність більш як одного складного компонента фебрильних судом.


Національність, стать, ускладнений сімейний анамнез щодо розвитку фебрильних судом, вік появи перших фебрильних судом, висота гарячки не належать до факторів ризику щодо наступного розвитку епілепсії. Під час 12-річного дослідження Pantell R. H. et al. (2004) не виявлено зв’язку між склерозом гіпокампа та простими чи складними судомами при гарячці. Склероз гіпокампа — найчастіша патологія, яку виявляють у хворих з епілепсією вискової частини мозку. Виявлення поданих вище факторів ризику має важливе значення для заспокоєння батьків, відбору пацієнтів, які потребують подальшого обстеження, та обстеження хворих з рецидивними судомами на фоні фебрильної гарячки.

Обстеження

План обстеження хворого з фебрильними судомами такий самий, як і будь-якої дитини з фебрильною гарячкою: збір анамнезу, даних про відвідування дитсадка, нещодавні щеплення та антибіотикотерапію, виключення наявності хронічного захворювання. У приблизно 10% немовлят віком менш як 3 місяці, стан яких виглядає задовільним, але наявна гарячка більш як 38° C, діагностують серйозну бактеріальну інфекцію або менінгіт. У 2% немовлят віком більше трьох місяців з гарячкою більш як 39° C виявляють бактеріємію.

Під час ретроспективного дослідження Teach S. J., Geil P. A. (1999) у дітей, які прибули в лікарню з фебрильними судомами, вивчали частоту бактеріальної інфекції, включаючи незапідозрений менінгіт. З дослідження виключали хворих з наявністю у лікворі більш як 8 лейкоцитів у 1 мл, підтвердженим імунодефіцитом та наявністю в анамнезі судомних розладів або іншого хронічного неврологічного захворювання. У 3% цих пацієнтів виявлено бактеріємію, викликану Streptococcus pneumoniae, в 1% — інфекцію сечовидільного тракту; у жодного хворого не діагностовано бактеріального менінгіту.

Під час іншого ретроспективного дослідження (Trainor J. L. et al., 2001) дітей з простими фебрильними судомами в 1,3% випадків виявлено бактеріємію, зумовлену S. pneumoniae, у 6% — інфекцію сечовидільного тракту і жодного випадку менінгіту. У дослідження не включали пацієнтів, які після судом були в коматозному стані, цим може пояснюватися низька частота менінгіту в досліджуваній когорті пацієнтів.

Згідно з сучасними рекомендаціями слід розглянути показання для проведення люмбальної пункції, особливо в дітей віком менш як 18 місяців, оскільки в дітей цієї вікової групи менінгеальні симптоми менш достовірні. Частота менінгіту серед дітей з фебрильними судомами становить 1–2%; при відсутності характерних ознак в анамнезі та при фізикальному обстеженні ймовірність того, що гарячка та судоми зумовлені бактеріальним менінгітом, невисока. Інші лабораторні тести, такі як визначення електролітів крові, найбільш інформативні при наявності чіткої симптоматики, зумовленої супутніми хворобами, такими як діарея чи блювання.

Візуалізаційні методи обстеження черепа (МРТ, КТ) слід проводити в дітей з фебрильними судомами та симптоматикою внутрішньочерепної гіпертензії, підозрі на травму згідно з даними анамнезу або фізикального обстеження чи аномалію розвитку (при наявності мікроцефалії або спастичності). Перевагу слід віддавати МРТ. Згідно з результатами проспективних досліджень ЕЕГ не дозволяє передбачити імовірність розвитку епілепсії у подальшому житті. У дітей з фебрильними судомами, особливо з простими фебрильними судомами, необхідність у консультації невропатолога виникає рідко.

Лікування

Сучасні рекомендації не рекомендують після пароксизму простих фебрильних судом призначати постійний або періодичний курс нейролептиків чи бензодіазепінів. Після простих фебрильних судом жоден препарат не зменшує ризику розвитку епілепсії. Інтенсивне рутинне застосування жарознижуючих препаратів не є ефективнішим для зниження частоти рецидивів фебрильних судом, ніж періодичне призначення антипіретиків при появі фебрильної гарячки. Хоча вальпроатова кислота, діазепам, лоразепам та фосфенітоїн показані для лікування судом, спектр дії цих препаратів не обмежений виключно фебрильними судомами.

Ризик появи рецидивуючих фебрильних судом знижується, якщо дитині постійно давати фенобарбітал (5–8 мг/кг/добу для дітей віком 2–24 місяці та 3–5 мг/кг/добу для дітей віком більше 2 років) або вальпроатову кислоту (10–15 мг кг/добу в роздільних дозах, максимальна доза становить 60 мг/кг/добу), проте ці препарати мають серйозні побічні прояви. Фенобарбітал призводить до транзиторних порушень сну, погіршення пам’яті та зниження уваги. Вальпроатова кислота пов’язана із порушеннями гематопоезу, токсичністю для нирок, панкреатитом та фатальною гепатотоксичністю.

Періодичний оральний прийом діазепаму також знижує ризик рецидиву фебрильних судом, проте ефективність цього препарату обмежена. Під час рандомізованого дослідження Baumann R. J. (1999) встановлено, що рецидиви судом виникали в 15% хворих, які отримували діазепам, та у 18% дітей, яким давали просто плацебо. Можливе пояснення обмеженої ефективності цього препарату може полягати в тому, що у приблизно половини хворих з груп діазепаму та плацебо фебрильні судоми були першим симптомом хвороби. Найчастішим побічним проявом діазепаму була гіперактивність, дещо рідше — летаргія, атаксія та сонливість. Останні з названих побічних явищ можуть маскувати розвиток інфекції ЦНС.

Для зняття фебрильного епілептичного статусу (судоми тривають під час обстеження дитини) часто ефективне внутрішньовенне введення діазепаму (0,2–0,5 мг/кг ваги кожні 15 хвилин до досягнення сумарної дози в 5 мг у дітей віком від 1 місяця до 5 років). На догоспітальному етапі або при неможливості внутрішньовенного введення діазепам можна ввести ректально (разова доза для дітей віком 2–5 років становить 0,5 мг/кг) або у формі гелю. Іншим препаратом вибору для внутрішньовенного введення є лоразепам (0,1 мг/кг, максимальна доза становить 4 мг), порівняно з діазепамом цей препарат діє довше.

Якщо судоми продовжуються після введення адекватної дози діазепаму (або іншого бензодіазепіну), слід розпочати лікування згідно з протоколом для епілептичного статусу. Фосфенітоїн має декілька теоретичних та клінічних переваг порівняно з фенітоїном: зручніший і швидший спосіб внутрішньовенного введення; швидше досягає терапевтичної концентрації у крові; можна вводити внутрішньом’язово; порівняно низька імовірність побічних проявів у місці ін’єкції. Якщо ці додаткові заходи неефективні, залишається провести інтубацію під загальним знечуленням.

Підготував Богдан Борис