Найчастіші запитання про лікування поліпозу носа

Федір Юрочко

Лікування поліпозу носа належить до складних завдань і часто є викликом для лікаря, який займається захворюваннями носа та приносових пазух. Донині невідома етіологія поліпозу носа, тому важко говорити про етіотропне лікування, а передовсім патогенетичне. Вважають, що він є кінцевим етапом та проявом кількох захворювань, а в основі патогенезу лежить запалення. Деякі рідкісні варіанти поліпозу носа належать до генетичних синдромних захворювань, але і в цих ситуаціях запалення відіграє важливу роль. Останніми роками з’явилося багато публікацій про нові методи лікування поліпозу носа.

Далі буде подано відповіді на найчастіші запитання лікарів про лікування поліпозу носа.

Який напрямок обрати для лікування поліпозу носа?

Після діагнозу поліпозу носа відразу ж слід призначити консервативне лікування, за винятком випадків, які є показаннями для хірургічного лікування, а саме наявність постійної або рецидивуючої інфекції носа та пазух, розвиток мукоцелє або інших ускладнень поліпозу носа, високий ризик ускладнень чи побічних ефектів медикаментозного лікування.

Що призначити для пацієнта з поліпозом носа?

Препаратами вибору є ендоназальні кортикостероїди. Ці препарати дуже ефективні в усуненні запалення, яке лежить в основі поліпозу носа. Вони поліпшують носове дихання та зменшують вираженість симптомів поліпозу носа. Доведено, що ці ліки в половині випадків дозволяють уникнути операції. Застосування їх перед операційнм втручанням дозволяє поліпшити стан хворого, зменшити розмір операційного поля перед запланованим втручанням. Використання ж ендоназальних кортикостероїдів після оперативного лікування поліпшує прогноз перебігу поліпозу носа, зменшує ймовірність рецидиву.

Що призначити пацієнтові після хірургічного лікування поліпозу носа?

Тільки ендоназальні кортикостероїди на тривалий період. Доведено, що тільки таке лікування запобігає рецидивам. У дослідженнях доведено, що ендоназальні кортикостероїди відчутно сповільнюють ріст поліпів після операції.

Як довго призначати ендоназальні кортикостероїди при поліпозі носа?

Поліпоз носа належить до хронічних захворювань, тому тривалість його лікування має бути довгою. Проведені рандомізовані дослідження консервативного лікування поліпозу носа мали різну тривалість лікування — від 3 до 26 тижнів. Середня тривалість у цих дослідженнях — 11,5 тижня (майже 3 місяці). Останні два найбільші дослідження, виконані з Назонексом, тривали 16 тижнів. Перший міжнародний консенсус із поліпозу носа (1994 року) рекомендує призначити ендоназальні кортикостероїди на 4–6 тижнів, після чого оцінити ефект. Другий міжнародний консенсус (2005 року) радить призначити ендоназальні кортикостероїди на тривалий час, а оцінку ефективності виконувати кожні 6 місяців. І тільки при неефективності такого лікування обміркувати показання для комп’ютерної томографії приносових пазух і хірургічного лікування. Тобто загалом лікування поліпозу носа слід призначати на постійно, з періодичною оцінкою стану порожнини носа.

Яка доза ендоназальних кортикостероїдів при поліпозі носа?

Для лікування поліпозу носа виробник, як правило, рекомендує дозу, яка вдвічі перевищує дозу для лікування алергічного риніту.

Яка кратність прийому ендоназальних кортикостероїдів при поліпозі носа?

Можна 1 або 2 рази на день. Дозування двічі на день дещо ефективніше, однак при застосуванні 1 раз на день шанси, що пацієнт дотримуватиметься схеми лікування, у 2 рази вищі (високий комплаєнс). У дослідженні Назонексу останніх років засвідчено, що різниця між призначеннями 1 чи 2 рази на день незначна. Враховуючи доволі тривалі строки лікування, прийнятнішим можна вважати призначення 1 раз на день — трохи менша ефективність компенсується набагато більшим комплаєнсом.

Можна також рекомендувати таку схему: по 2 спреї в кожну ніздрю двічі на день (загальна добова доза — 400 мкг Назонексу), а після поліпшення — продовжити по 2 спреї в кожну ніздрю один раз на день (загальна добова доза — 200 мкг Назонексу).

Скільки часу чекати на поліпшення від початку прийому препарату?

Регресія та зворотний розвиток носових поліпів є повільним і тому дуже тривалим процесом, тому не слід чекати поліпшення “вже наступного дня”, і про це слід повідомити хворого. У дослідженні Назонексу засвідчено відчутну різницю вже наприкінці першого місяця постійного використання цього препарату. У кінці 4 місяця лікування Назонексом поліпи зменшились на 30% від вихідного рівня.

Що робити, коли пацієнт пропустив прийом препарату?

Пояснити йому важливість постійного прийому прописаних ліків. Рекомендувати продовжити постійне приймання препарату. Якщо він не буде їх приймати постійно, то невдовзі поліпи збільшаться настільки, що доведеться їх оперувати.

Що робити, коли в пацієнта астма і поліпоз носа одночасно і для лікування астми призначено інгаляційні кортикостероїди?

Слід призначити препарати з найменшою біодоступністю, щоб зменшити до мінімуму кількість кортикостероїду, яка потрапляє в системний кровотік. Чемпіон найнижчої біодоступності відомий — це мометазону фуроат. Тільки мометазону фуроат у вигляді носового спрею (Назонекс) й інгаляційного препарату (Асманекс) забезпечить таку комбінацію. Таке поєднання можна вважати лікуванням вибору в таких пацієнтів.

Чому Назонекс є найліпшим препаратом серед ендоназальних кортикостероїдів?

Унікальні властивості мометазону фуроату та форма доставки у вигляді носового спрею забезпечують максимальну ефективність у місці введення (порожнина носа) та відсутність дії на організм загалом. Останнє легко зрозуміти, бо в системному кровотоці після ендоназального введення немає мометазону фуроату, оскільки його системна біодоступність менш ніж 0,1%. Це пояснює також і відсутність системних побічних ефектів у Назонексу.

Які ускладнення тривалого лікування поліпозу носа ендоназальними кортикостероїдами?

Тривале призначення певних ендоназальних кортикостероїдів несе в собі ризик системних побічних ефектів. Доведена системна активність у таких ендоназальних кортикостероїдів: беклометазону дипропіонату, флутиказону пропіонату, будесоніду, тріамцинолону ацетоніду. Тільки в мометазону фуроату (Назонексу) немає системних побічних ефектів. У тривалих дослідженнях цього препарату відзначалися тільки незначні місцеві побічні ефекти, які не були причиною відміни лікування. Тому з огляду безпечності лікування поліпозу носа ідеальним є тільки Назонекс.

Пацієнт боїться тривалий час використовувати ендоназальні кортикостероїди (“Це ж гормон!”). Що порадити?

Його побоювання базуються на знаннях про побічні ефекти системних кортикостероїдів. Відомо про такі побічні ефекти системних кортикостероїдів: глаукома, катаракта, пригнічення імунної реакції, погіршення загоєння ран, цукровий діабет, психічні розлади, проксимальна нейропатія, синдром Кушінга, сповільнення росту, пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, остеопороз, асептичний некроз кістки, гіпертензія, ожиріння, пептичні виразки.

Ці побоювання небезпідставні і щодо деяких ендоназальних кортикостероїдів, які проявляють певну системну дію. При тривалому використанні вони можуть проявитися клінічно у вигляді сповільнення росту, синдрому Кушінга, наднирникової недостатності. Лише один ендоназальний кортикостероїд не має жодної системної дії. Тому для такого пацієнта слід рекомендувати тільки Назонекс.

Пацієнт протягом тривалого часу приймав ендоназальні кортикостероїди з приводу поліпозу носа. Проте на фоні частих застуд з’явилися рецидивуючі гайморити, лікування яких було малоефективне. Пацієнту виконали хірургічне втручання. Що робити далі?

Після загоєння слизової порожнини носа (як звичайно, 10–14 днів) пацієнту слід відновити курс ендоназальних кортикостероїдів на тривалий період часу. Крім запобігання рецидиву носових поліпів, доведено, що ці ліки мають позитивну ефективність при запаленнях приносових пазух (як гострих, так і хронічних чи рецидивуючих). В Україні тільки Назонекс схвалений для лікування запалення приносових пазух. Тому, хоча й повторюся, але правда така: такому пацієнту підходить тільки Назонекс.

Що робити, коли пацієнт неспроможний придбати дорогі препарати?

Не радьте купувати дешевші. Дешевші ендоназальні кортикостероїди не стільки менш ефективні, як більш небезпечні. До дешевших належать, зокрема, беклометазону дипропіонат і будесонід, які мають відчутні системні побічні ефекти. Економія на препараті обернеться тривалим лікуванням не тільки в ендокринолога, адже рівень системної біодоступності Назонексу в 440 разів нижчий, ніж у беклометазону, й у 20 разів нижчий, ніж у флутиказону. У такому разі пацієнт фінансово втратить більше, не кажучи вже про здоров’я.

Тому слід переконати пацієнта, що дорожчий препарат урешті-решт зекономить йому гроші — більша ефективність зумовить більшу працездатність, ліпший препарат запобігатиме операції, а відсутність системних побічних ефектів — це відсутність проблем усього організму.

Де можна прочитати про сучасні тенденції діагностики та лікування поліпозу носа?

Останній консенсусний документ, квінтесенція сучасних знань про поліпоз носа, — це European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Rhinology, Supplement 20, 2007; www.rhinologyjournal.com; www.eaaci.net. В Україні у 2007 році українською мовою вийшла книга про поліпоз носа: Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів, 2007.

Вивчення поліпозу носа триває. Що з’явиться нового та цікавого — покаже час.