VADEMECUM

Что нового в лечении полипоза носа?

Федор Юрочко

Полипоз носа представляет собой довольно распространенное воспалительное заболевание носа и околоносовых пазух. На каждые 100 лиц у 2–4 имеются носовые полипы, а частота полипоза носа повышается с возрастом (Hedman et al., 1999; Johansson et al., 2003; Klossek et al., 2005).

Его патофизиология остается невыясненной, однако очень характерным признаком является выраженное воспаление слизистой оболочки носа с преобладанием эозинофильной инфильтрации (Bachert et al., 2003). В 90% случаев всех полипов доминируют эозинофилы (Bachert et al., 2003), однако присутствуют также и другие воспалительные клетки. Воспалительный процесс в слизистой носа и околоносовых пазух в конечном итоге приводит к формированию полипов, хотя точный механизм до сих пор не известен (Norlander et al., 1996). Полипоз носа считается подгруппой хронического синусита (Fokkens et al., 2007).

Клинически полипоз носа характеризуется симптомами заложенности носа, выделениями из носа и болью в области лица (Fokkens et al., 2007). Снижение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия) является одним из ярких признаков и ключевых симптомов полипоза носа (Bachert et al., 2003). Полипоз носа также оказывает заметное влияние на качество жизни пациентов (Alobid et al., 2006). Полипоз носа связан со значительными расходами системы здравоохранения (прежде всего, за счет прямых затрат на хирургическое лечение) (Krouse et al., 2006).

Если начинать лечение с эндоназальных кортикостероидов (ЭКС), то это дешевле, чем начинать лечение с операции (Berggren et al., 2003). В Европейском меморандуме по синуситу и полипозу носа (EPOS-2007) ЭКС считаются базисным, а также основным послеоперационным лечением полипоза носа (Fokkens et al., 2007). Из местных кортикостероидов ЭКС в виде спреев являются более удобными для применения, чем капли (Stjärne, 2007).

Бесспорные предпосылки успеха

Среди современных ЭКС мометазона фуроата назальный спрей (МФНС) является лучшим и наиболее изученным методом лечения полипоза носа, а также наиболее эффективным (Stjärne, 2007). Клинические исследования свидетельствуют, что МФНС хорошо переносится и сопряжен с низкой частотой побочных эффектов. Преимуществами МФНС являются:

• эффективность в уменьшении всех симптомов полипоза носа
• быстрое начало действия и прогрессивное улучшение сиптоматики
• наиболее благоприятный профиль безопасности
• отсутствие клинически значимых взаимодействий с другими лекарствами.

МФНС одобрен для лечения полипоза носа у взрослых с 18 лет и старше в 15 европейских странах и в США. Рекомендованная доза для лечения носовых полипов составляет 2 спрея (50 мкг МФНС в одном спрее) в каждую ноздрю 1 или 2 раза в день (общая доза 200 или 400 мкг), в зависимости от страны.

Крупнейшие исследования полипоза носа

В трех рандомизированных, плацебо-контролированных, 4-месячных клинических исследованиях была засвидетельствована эффективность и безопасность МФНС при лечении полипоза носа у 962 лиц 18 лет и старше. В целом, в данных клинических исследованиях МФНС получало 594 пациента.

Дизайн двух из упомянутых испытаний был подобным — они представляли собой крупномасштабные, многоцентровые, рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролированные исследования (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006). В них участвовало в целом 664 взрослых пациентов с двусторонним полипозом носа и клинически значимой заложенностью носа. После рандомизации пациенты получали МФНС 200 мкг один раз в день (рвд), МФНС 200 мкг два раза в день или плацебо на протяжении 4 месяцев. Еще в одном рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролированном исследовании, проводившемся в 12 центрах 4 скандинавских стран (Дания, Финляндия, Норвегия и Швеция), 298 лиц после рандомизации получали или МФНС 200 мкг 1 рвд утром (n = 153), или плацебо (n = 145) на протяжении 16 недель (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

Несомненное уменьшение размеров полипов

Все три исследования однозначно засвидетельствовали, что МФНС эффективно уменьшает размер полипов и распространенность полипоза (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). У лиц, участвовавших в исследованиях, имел место эндоскопически верифицированный двусторонний полипоз носа. Размер и распространенность полипов в каждой половине полости носа определялся по шкале: 0 (полипы отсутствуют), 1 (полипы в среднем носовом ходу, не выступают за пределы нижнего края средней носовой раковины), 2 (полипы выступают за нижний край средней носовой раковины, но не ниже нижнего края нижней носовой раковины), 3 (большие полипы, достигающие нижнего края нижней носовой раковины или ниже, а также полипы, расположенные медиальнее средней носовой раковины). В исследованиях Смолл (Small et al., 2005) и Штярне (Stjärne, Mosges et al., 2006), размеры полипов каждой половины носа складывались вместе, при этом рассчитывалась степень двустороннего поражения, а в скандинавском исследовании (Stjärne, Blomgren et al., 2006), регистрировались случаи только с максимальными размерами полипов.

У пациентов, участвовавших в исследовании, полипы были относительно крупными (исходные размеры двусторонних полипов составляли в среднем 4,21–4,27) (Small et al., 2005). Уменьшение размеров двусторонних полипов от исходного уровня до конечной точки было заметнее в группе МНФС 1 рвд (1,15 пункта) и МФНС 2 рвд (0,96 пункта) по сравнению с плацебо (0,50 пункта (рисунок 1).

Следовательно, размеры полипов под воздействием МФНС уменьшились приблизительно на 30% по сравнению с исходными величинами. Учитывая, что уменьшение величины полипов считается медленным процессом, такое улучшение за 4 месяца считается значимым.

У большинства участников скандинавского исследования исходная степень полипоза соответствовала как минимум 2. У лиц, получавших МФНС 200 мкг 1 рвд, наблюдалось большее улучшение (уменьшение на ≥1 пункт) — 41,4% по сравнению с плацебо — 26,6% (Stjärne, Blomgren et al., 2006), данная разность достигла статистической значимости.

Существенное улучшение носового дыхания

МФНС эффективно уменьшает заложенность носа у пациентов с полипозом носа. Заложенность носа определялась по баллам шкалы от 0 (отсутствует) до 3 (выраженная) во всех трех исследованиях (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). У всех пациентов в начале исследования имелась клинически выраженная заложенность носа (балл ≥ 2). Смолл и др. выявили, что степень заложенности носа существенно уменьшилась в первый месяц лечения МФНС 200 мкг 1 рвд или 2 рвд, продолжая уменьшаться на протяжении всего 4-месячного периода лечения (рисунок 2).

В исследовании Штярне и др. степень заложенности носа являлась умеренной или выраженной у 85–88% участников, средний балл составлял 2,18–2,23 (Stjärne, Mosges et al., 2006). МФНС 2 рвд оказался значительно эффективнее плацебо, уменьшал заложенность носа через 1 месяц (–0,66 в противовес –0,23), а также во всех временных точках на протяжении 4-месячного периода лечения. Скандинавское исследование засвидетельствовало, что среди пациентов группы МФНС заложенность носа уменьшалась гораздо чаще (74,3%, уменьшение на ≥1 пункт), чем в группе плацебо (46,8%), (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

Немаловажное облегчение других симптомов

Лечение МФНС привело к значительному уменьшению и других симптомов, таких как нарушение обонятельной функции, выделения из носа и стекание выделений в носоглотку (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). Данные симптомы оценивались по шкале от 0 (отсутствует) до 3 (высокая степень). Лечение МФНС 200 мкг 1 рвд и 200 мкг 2 рвд обеспечивало более заметное уменьшение данных симптомов по сравнению с плацебо на протяжении 1 месяца лечения. Кроме того, этот эффект сохранялся на протяжении 4 месяцев лечения (Small et al., 2005). Такие же результаты были получены и в исследовании Штярне (Stjärne, Mosges et al., 2006). Также существенно улучшалось обоняние и уменьшались выделения из носа в скандинавском исследовании у пациентов группы МФНС (рисунок 3) (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

Прогрессирующее улучшение носового дыхания

Улучшение субъективных симптомов под воздействием МФНС у лиц с полипозом носа сопровождалось объективным повышением пикового носового инспираторного потока (ПНИП) (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006).

В исследовании Смолл и др. исходные показатели ПНИП оказались ниже нормальных (100–300 л/мин.) во всех группах лечения (Small et al., 2005). Засвидетельствовано более значительное увеличение ПНИП у лиц, получавших МФНС 1 рвд или 2 рвд, на любом этапе лечения, по сравнению с группой плацебо. Среднее повышение ПНИП от исходного уровня на 1 месяце достило 25,1 л/мин. для МФНС 200 мкг 2 рвд, 21,1 л/мин. для МФНС 200 мкг 1 рвд и 10,3 л/мин. для группы плацебо. Существенных отличий в изменении ПНИП между двумя группами МФНС не прослеживалось, за исключением 2 недели, когда на фоне лечения МФНС 200 мкг 2 рвд отмечалось более значимое улучшение, чем при терапии МФНС 200 мкг 1 рвд.

Также и в исследовании Штярне более выраженное возрастание ПНИП отмечалось в обеих группах МФНС в противовес плацебо (рисунок 4). Данное исследование доказало, что влияние на ПНИП может быть дозозависимым, поскольку у пациентов группы МФНС 2 рвд улучшение было заметнее, нежели у пациентов группы МФНС 1 рвд.

Скандинавское исследование засвидетельствовало статистически значимое повышение ПНИП по сравнению с исходным до конечной точки под воздействием МФНС 200 мкг 1 рвд в противовес плацебо (22 и 10 л/мин. соответственно) (Stjärne, Blomgren et al., 2006). В отличие от этого ПНИП не улучшался после эндоскопической хирургии пазух в группе 200 пациентов, несмотря на субъективное уменьшение заложенности носа (Derendorf et аl., 2002).

Жизнь активнее, сон лучше

Результаты скандинавского исследования свидетельствуют, что у пациентов группы МФНС улучшалось качество жизни (рисунок 5). Гораздо больше пациентов группы МФНС отмечали улучшение носового дыхания, повседневной активности и уменьшение количества нарушений сна (Stjärne, Blomgren et al., 2006).

Высокая безопасность и надежная переносимость

В целом 962 пациента приняли участие в контролированных исследованиях полипоза носа, из них 594 получали МФНС 200 мкг 1 рвд или 2 рвд на протяжении 4 месяцев (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). Доля пациентов с побочными эффектами была сравнимой во всех группах лечения во всех исследованиях, а характер побочных эффектов, наблюдавшихся в исследованиях МФНС при лечении аллергического ринита (Schenkel, 2003) и острого риносинусита (Meltzer et al., 2005), не отличался. Все побочные эффекты являются типичными для носовых кортикостероидных спреев (Nielsen et al., 2001), они перечислены в официально зарегистрированной инструкции к препарату. К наиболее распространенным побочным эффектам относились носовое кровотечение (выделение крови из носа — от массивного кровотечения до прожилок крови в слизи) и головная боль (Small et al., 2005; Stjärne, Mosges et al., 2006; Stjärne, Blomgren et al., 2006). Во всех группах лечения кровотечение в основном было легким и останавливалось самостоятельно. Не было влияния на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (Small et al., 2005).

Выводы

МФНС эффективно уменьшают все симптомы полипоза носа. Улучшение при этом не только субъективное, но также и объективное. Доказано, что подобное улучшение сопровождается также и повышением качества жизни, особенно улучшением сна и увеличением повседневной активности. Большинство ведущих ринологов мира считают данный препарат средством выбора в лечении полипоза носа.

Литература

• 1. Alobid I, Benítez P, Valero A et al. The impact of atopy, sinus opacification, and nasal patency on quality of life in patients with severe nasal polyposis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 134, 609–612 (2006).
• 2. Bachert C, Hörmann K, Mösges R et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 58, 176–191 (2003).
• 3. Berggren F, Johansson L. Cost effectiveness of nasal budesonide versus surgical treatment for nasal polyps. Pharmacoeconomics 21, 351–356 (2003).
• 4. Derendorf H, Daley-Yates PT, Pierre LN, Efthimou J. Bioavailability and metabolism of mometasone furoate: pharmacology versus methodology. J. Clin. Pharmacol. 42, 383–387 (2002).
• 5. Fokkens W, Lund V, Mullol J et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology 20(Suppl.) 1–136 (2007).
• 6. Hedman J, Kaprio J, Poussa T. Nieminen MM. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int. J. Epidemiol. 28, 717–722 (1999).
• 7. Johansson L, Åkerlund A, Holmberg K, Melén I, Bende M. Prevalence of nasal polyps in adults: The Skövde populationbased study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 112, 625–629 (2003).
• 8. Klossek JM, Neukirch F, Pribil C et al. Prevalence of nasal polyposis in France: a cross-sectional case–control study. Allergy 60, 233–237 (2005).
• 9. Krouse J, Naclerio R, Friedman HS. Patterns of care and associated costs for treating patients with nasal polyps. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Vienna, Austria. Poster presentation (2006).
• 10. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J. Allergy Clin. Immunol. 116, 1289–1295 (2005).
• 11. Nielsen LP, Mygind N, Dahl R. Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis: superior relief? Drugs 61, 1563–1579 (2001).
• 12. Norlander T, Westrin KM, Fukami M, Stierna P, Carlsoo B. Experimentally induced polyps in the sinus mucosa: a structural analysis of the initial stages. Laryngoscope 106, 196–203 (1996).
• 13. Schenkel E. Features of mometasone furoate nasal spray and its utility in the management of allergic rhinitis. Expert Opin. Pharmacother. 4, 1579–1591 (2003).
• 14. Small CB, Hernandez J, Reyes A et al. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J. Allergy Clin. Immunol. 116, 1275–1281 (2005).
• 15. Stjärne P, Blomgren K, Cayé-Thomasen P, Salo S, Søderstrøm T. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Acta Otolaryngol. 126, 606–612 (2006).
• 16. Stjärne P, Mosges R, Jorissen M et al. A randomized controlled trial of mometasone furoate nasal spray for the treatment of nasal polyposis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 132, 179–185 (2006).
• 17. Stjärne P. Mometasone furoate nasal spray for nasal polyposis Expert Rev. Resp. Med. 1(2), 187–196 (2007).