VADEMECUM

Алергічний риніт:
шість кроків разом із пацієнтом

Федір Юрочко

Частота алергічних захворювань зростає з кожним роком. Що стосується частоти алергічного риніту, то вона зростає, мабуть, найстрімкіше. У 2001 році опубліковано рапорт ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — “Алергічний риніт та його вплив на астму”), ініційований Всесвітньою організацією охорони здоров’я. У ньому подано основи діагностики та лікування алергічного риніту.

Наводимо поступову діагностично-лікувальну тактику в таких пацієнтів, базовану на основі ARIA.

Крок 1. Анкета при алергічному риніті

Для оцінки ймовірності алергічного риніту почніть розмову з пацієнтами зі з’ясування симптомів, наведених у таблицях 1 та 2. Ці таблиці містять симптоми алергічного риніту та інших захворювань носа, які мають найбільше діагностичне значення. Це не забезпечує одержання остаточного діагнозу, однак допоможе визначити, чи треба надалі обстежувати пацієнта з приводу алергічного риніту, чи ні.

Отже, якщо у пацієнта наявні симптоми, описані в таблиці 1, то це не характерно для алергічного риніту і діагностичний пошук слід спрямувати на інші захворювання. Обміркуйте інший діагноз та/або скерування до вузького спеціаліста.

Таблиця 1. Симптоми, які не характерні для алергічного риніту

Тільки однобічні носові симптоми
Закладеність носа без інших симптомів
Густі зелені або жовті виділення з носа*
Стікання густого слизу в носоглотку (і далі в глотку) і/або виділення з носа
Біль обличчя
Рецидивуючі носові кровотечі
Погіршення або відсутність нюху
Симптоми, які виходять за межі носа (з боку очей чи орбіти, а також неврологічні симптоми)

* Пацієнти, що мають гнійні виділення та/або стікання виділень у носоглотку, але не водянисті виділення, імовірно, мають синусит, що іноді може бути ускладненням алергічного риніту. У такій ситуації лікар повинен також оцінити ймовірність наявності алергічного риніту.

Наявність водянистих виділень із носа з одним або більше іншими симптомами, наведеними в таблиці 2, вказує на ймовірність алергічного риніту й необхідність подальшого обстеження, зазначеного у кроці 2.

Таблиця 2.
Симптоми, які характерні
для алергічного риніту
Водянисті виділення з носа
Чхання, особливо інтенсивне й приступоподібне
Закладеність носа
Свербіння в носі
Кон’юнктивіт (червоні сверблячі очі)

Наявність тільки водянистих виділень указує на те, що пацієнт може мати алергічний риніт. Клінічне рішення лікаря визначає, чи варто обстежувати пацієнта далі на предмет алергічного риніту за пунктами кроку 2.

Якщо в пацієнта чхання, свербіння в носі та/або кон’юнктивіт, однак немає водянистих виділень із носа, то слід обміркувати інший діагноз або скерувати до вузького спеціаліста.

У дорослих при пізньому початку алергічного риніту подумайте або розпитайте про професійні причини. Професійний риніт часто передує або супроводжує розвиток професійної астми. Якщо підозрюють зв’язок із професійними шкідливостями, варто скерувати до фахівця для подальшої об’єктивної діагностики.

Крок 2. Посібник з діагностики алергічного риніту

Пацієнтів усіх вікових груп із недавнім початком носових симптомів, характерних для алергічного риніту, слід обстежити далі. Усі методи обстеження, зазначені в таблиці 3, можуть бути недоступні в певних регіонах; у більшості випадків комбінація доступних діагностичних методів і клінічне рішення окремих лікарів-експертів веде до надійного діагнозу. Ці рекомендації доповнюють, але не замінюють повного лікарського обстеження та ретельного медичного анамнезу.

Таблиця 3. Подальша діагностика алергічного риніту
Метод діагностики Результат, що підтримує діагноз
Фізикальне обстеження Поперечні складки носа, “алергічний салют”, алергічні круги під очима
При постійному риніті:
• передня риноскопія з використанням носового дзеркала й налобного рефлектора надає обмежену інформацію
• ендоскопія носа
Виключення інших причин риніту, поліпів носа й анатомічної патології
Пробне лікування Поліпшення при лікуванні антигістаміними препаратами або ендоназальними кортикостероїдами
Шкірні алергопроби або вимірювання алерген-специфічного IgЕ сироватки • Підтверджує наявність атопії
• Ідентифікація специфічних тригерів

Якщо методи діагностики та клінічне рішення лікаря підтримують діагноз алергічного риніту, можна переходити до наступних кроків. Якщо методи діагностики та/або клінічне рішення лікаря вказують, що алергічний риніт малоймовірний, слід обміркувати інші діагнози або скерувати до вузького спеціаліста.

Крок 3. Оцінка виду та важкості алергічного риніту

Відразу ж після встановлення діагнозу алергічного риніту його слід класифікувати за характером, частотою та тривалістю симптомів (“сезонний (інтермітуючий)” або “цілорічний (персистуючий)”), а також за важкістю і впливом симптомів на щоденне життя пацієнтів (“легкий” або “помірно важкий”). Для класифікації й оцінки важкості алергічного риніту можна використати інформацію з таблиці 4. Класифікація риніту визначає вибір адекватного лікування, після чого можна переходити до наступного кроку.

Таблиця 4. Оцінка важкості та виду риніту
1. Визначте, чи пацієнт має сезонний алергічний риніт, чи цілорічний
Сезонні симптоми ≤ 4 днів на тиждень або < 4 тижнів Цілорічні симптоми > 4 днів на тиждень або > 4 тижнів
2. Визначте, чи пацієнт має легкий алергічний риніт, чи помірний-важкий
Легкий
• нормальний сон
• нормальна щоденна активність, спорт, відпочинок
• нормальна робота або навчання
• немає болісних симптомів
Помірний-важкий
одна або більше ознак
• порушений сон
• утруднення в щоденній активності, у спорті або відпочинку
• проблеми на роботі або в навчанні
• болісні симптоми

Крок 4. Лікування алергічного риніту

Фармакологічне лікування алергічного риніту залежить і від важкості риніту, і від окремих симптомів пацієнта. У пацієнтів з алергічним ринітом скористайтеся таблицею 5 для допомоги у виборі адекватного лікування. Вибір фармакологічного лікування можна індивідуалізувати на основі специфічних комбінацій симптомів. Вибір препаратів у таблиці 5 наведено не в порядку переваги.

Таблиця 5. Вибір лікування залежно від виду та важкості риніту
Види алергічного риніту Групи препаратів
Легкий сезонний • Пероральні Н1-блокатори
• Ендоназальні Н1-блокатори
• Деконгестанти ТА/АБО
• Ендоназальний фізіологічний розчин
Помірний/важкий сезонний • Пероральні Н1-блокатори
• Ендоназальні Н1-блокатори ТА/АБО
• Деконгестанти
• Ендоназальний фізіологічний розчин
• Ендоназальні кортикостероїди
• Кромони
• Антилейкотрієни (переважно в пацієнтів із супутньою астмою)
• Обміркуйте скерування до вузького спеціаліста для проведення специфічної імунотерапії
Легкий цілорічний • Пероральні Н1-блокатори
• Ендоназальні Н1-блокатори ТА/АБО
• Деконгестанти
• Ендоназальні кортикостероїди
• Ендоназальний фізіологічний розчин
• Кромони
• Антилейкотрієни (переважно в пацієнтів із супутньою астмою)
• Обміркуйте скерування до вузького фахівця для проведення специфічної імунотерапії
Помірний/важкий цілорічний • Ендоназальні кортикостероїди
• Пероральні Н1-блокатори
• Деконгестанти
• Ендоназальний фізіологічний розчин
• Антилейкотрієни (переважно в пацієнтів із супутньою астмою)
• Обміркуйте скерування до вузького фахівця для проведення специфічної імунотерапії

Крок 5. Вибір фармакологічного лікування

З таблиці 5 випливає, що для лікування алергічного риніту наявний великий вибір різних груп препаратів. Ефективність цих ліків різна, одні діють добре на одні симптоми, інші — на інші.

Місцеві деконгестанти дуже ефективно ліквідують лише закладеність носа без впливу на інші симптоми, водночас їх не можна застосовувати більш як 7 днів. Пероральні деконгестанти менш ефективні у ліквідації закладеності носа порівняно з місцевими деконгестантами, крім того вони мають ряд системних побічних ефектів і більше протипоказань для застосування. Суттєвим недоліком антилейкотрієнових препаратів є їх надзвичайно висока вартість і разом з тим помірна ефективність (малоприйнятне співвідношення “вартість/ефективність”). Ендоназальний фізіологічний розчин належить до найдешевшого лікування при алергічному риніті, проте у переважній більшості пацієнтів він узагалі не ефективний. Специфічна імунотерапія нині не є стандартизованою, не дає однозначної ефективності у всіх пацієнтів і потребує подальшого вивчення, тому її не можна рекомендувати у більшості випадків алергічного риніту як універсальне лікування.

Найчастіше застосовують антигістамінні препарати та ендоназальні кортикостероїди (ЕКС). Антигістамінні ліки діють на більшість симптомів алергічного риніту (свербіння в носі, чхання, водянисті виділення з носа), проте вважають, що вони загалом не впливають на закладеність носа. Проте нині на фармацевтичному ринку України наявний особливий антигістамінний препарат дезлоратадин (Еріус), який, крім традиційної високої ефективності проти свербіння в носі, чхання та водянистих виділень з носа, засвідчує не характерну для антигістамінних ліків високу ефективність проти закладеності носа. Ще однією унікальною рисою препарату є тривалий період напіввиведення (27 годин), що дає можливість при прийомі один раз на день забезпечити достатню концентрацію препарату у тканинах і цілодобову надійну ліквідацію симптомів алергічного риніту. Слід пам’ятати також і про те, що це єдиний сучасний антигістамінний препарат, дозволений для застосування у дітей від 6-місячного віку.

Ендоназальні кортикостероїди — найефективніші препарати при лікуванні алергічного риніту. Вони добре ліквідують свербіння носа, чхання, виділення з носа та його закладеність у більшості пацієнтів. Вони є препаратами першого ряду, особливо коли на перший план виступає закладеність носа. Щодо мометазону фуроату (Назонекс) засвідчено, що його ефект починається через 5–6 годин після введення першої дози. Максимальний ефект ендоназальних кортикостероїдів розвивається через 2 тижні. Для підтримання ефективності ендоназальні кортикостероїди треба приймати постійно, навіть за відсутності симптомів, а після досягнення ефекту (зникнення симптомів) дозу слід зменшити до мінімально можливої.

Суттєвим аспектом застосування ендоназальних кортикостероїдів є питання системної безпечності, а саме, чи проявляться системні побічні ефекти при лікуванні місцевими кортикостероїдами? Нині найбезпечнішим ендоназальним кортикостероїдом є мометазону фуроат. Він має найнижчу системну біодоступність. Він єдиний дозволений пацієнтам від 2-річного віку і єдиний, що не впливає на ріст та на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему пацієнта. Це єдиний ЕКС, схвалений для застосування і при інших захворюваннях носа, тобто якщо у пацієнта з алергічним ринітом наявний ще й супутній синусит або поліпоз носа, то найдоречнішим у цьому разі буде мометазону фуроат. Дозування мометазону фуроату при алергічному риніті — по 1 спрею в кожну ніздрю 1–2 рази на день. Ендоназальні кортикостероїди призначають залежно від виду риніту за схемами, наведеними в таблиці 6.

Таблиця 6. Схеми застосування ендоназальних кортикостероїдів
при алергічному риніті
Вид риніту Схема Як приймати
Сезонний Сезонна 2 тижні до прогнозованого сезону + весь сезон + 2 тижні після сезону
Цілорічний Постійна ЕКС протягом 3 місяців → перерва на 1 місяць → продовжити вводити ЕКС протягом 3 місяців → перерва на 1 місяць → перерва на 1 місяць і т. д.
“За потребою” Вводити ЕКС до повного зникнення симптомів АР → відмінити → при погіршенні відновити ЕКС знову до повного зникнення симптомів і т. д.

ЕКС — ендоназальний кортикостероїд.

Крок 6. Спостереження й подальше лікування

Після першого візиту і початку прийому препарату огляньте пацієнта через 2–4 тижні та оцініть ефективність лікування. Якщо при сезонному алергічному риніті лікування ефективне, то обміркуйте поступове зменшення дози препарату. Якщо при цілорічному алергічному риніті лікування ефективне, то продовжуйте лікування як мінімум 1 місяць після зникнення симптомів, а потім обміркуйте поступове зменшення дози.

При неефективності слід поміркувати про доцільність таких кроків:

  1. Переглянути діагноз.
  2. Розпитати про старанність виконання призначень (комплаєнс).
  3. Запитати про інфекції й інші можливі причини.
  4. Далі обміркувати пробне лікування іншим методом або
  5. При легкому сезонному риніті –– перейти на препарати, як при помірному/важкому сезонному алергічному риніті, найліпше — ендоназальні кортикостероїди).
  6. При помірному/важкому алергічному риніті — збільшити дозу ендоназальних кортикостероїдів або додати інше протиалергічне лікування.
  7. При неефективності комбінованого лікування при помірному/важкому алергічному риніті — скерувати до отоларинголога (імовірність хірургічного лікування) та алерголога (імовірність специфічної імунотерапії).

Висновки

Діагностика алергічного риніту в більшості випадків нескладна. Якщо йти кроками разом з ARIA, то діагноз алергічного риніту поставити просто. Щодо лікування, то слід дотримуватися т. зв. “правила трьох”: у випадку неефективності лікування хворий сприймає дві, зрідка три зміни препарату, наступного разу він змінює лікаря. Тобто лікар у своєму арсеналі повинен мати два найліпших препарати з різних груп, які надійно та ефективно усувають прояви алергічного риніту.

У світлі рекомендацій ARIA можна рекомендувати при алергічному риніті в дітей від 6 місяців у всіх випадках призначати дезлоратадин, при сезонному легкому алергічному риніті — дезлоратадин, при недостатній ефективності дезлоратадину — мометазону фуроат (від 2-річного віку), також можна починати лікування при помірному/важкому алергічному риніті та легкому цілорічному з мометазону фуроату.

Література

  • 1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma:Pocket Guide. 2001. Доступно на: http://www.whiar.org.
  • 2. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Allergic Disorders: Promoting Best Practices—The Allergy Report. 2000. Доступно на: http://TheAllergyReport.com/main.html. Accessed March 30, 2001
  • 3. P. van Cauwenberge et al Consensus statement EAACI on the treatment of allergic rhinitisAllergy 2000: 55: 116-134.
  • 4. Nathan RA Changing strategies in the treatment of allergic rhinitis Ann Alerg Astm Immun Vol 77, Oct, 1996, 255-259.
  • 5. Косаковський А.Л., Юрочко Ф.Б., Михайлов О.Б. Ендоназальні кортикостероїди. — Львів: Медицина світу, 2005. –– 56 с.