Рекомендації з лікування важкого сепсису
й септичного шоку
Скорочений виклад
На початку XXI століття сепсис залишається однією з найважливіших проблем медицини. Незважаючи на значні досягнення інтенсивної терапії, захворюваність на сепсис зростає, а летальність залишається стабільно високою. Як і при інфаркті міокарда або інсульті, швидкість й адекватність лікування, початого в перші години, істотно впливає на результат. Виходячи з цього зрозуміле прагнення медиків при виборі терапії вплинути на максимальну кількість етіологічних і патогенетичних факторів захворювання. З іншого боку, такий підхід спричиняє поліпрагмазію і нераціональне застосування фінансових засобів, тому що для хворого корисні далеко не всі загальноприйняті або дорогі види лікування. Тому медична допомога, прийняття організаційних рішень і рекомендацій, призначених для широкого кола фахівців, повинні ґрунтуватися на наукових дослідженнях з найсуворішим дизайном.
У цьому огляді розглядаються найефективніші на сьогодні лікувальні заходи з погляду доказової медицини. Для градації рекомендацій використано модифіковану методологію Delphi.
Градація рекомендацій
- Підтримується мінімум двома дослідженнями рівня I.
- Підтримується одним дослідженням рівня I.
- Підтримується дослідженнями тільки рівня II.
- Підтримується мінімум одним дослідженням рівня III
- Підтримується доказами рівня IV або V.
Градація доказів
- Великі рандомізовані дослідження з однозначними результатами.
- Малі рандомізовані дослідження з неоднозначними результатами з імовірністю від помірної до високої помилки в бік хибно-позитивних (alpha) або хибно-негативних (beta) даних.
- Нерандомізовані сучасні дослідження.
- Нерандомізовані історичні дослідження й думки експертів.
- Клінічні випадки, неконтрольовані дослідження й думки експертів.
А. Початкові реанімаційні заходи
1. Початок реанімаційних заходів. Ступінь B
Реанімаційні заходи щодо пацієнта з важким сепсисом або сепсис-індукованою гіпоперфузією (гіпотензія або лактатацидоз) повинні починатися, як тільки синдром діагностовано, їх не слід відкладати до надходження у відділення інтенсивної терапії (ВІТ). У перші 6 годин від надходження повинні бути досягнуті всі нижченаведені критерії адекватної реанімаційної допомоги:
Центральний венозний тиск (ЦВТ) | 8–12 мм рт. ст. |
Середній артеріальний тиск (САТ) | ≥ 65 мм рт. ст. |
Діурез | ≥ 0,5 мл/кг за годину |
Насичення киснем крові з верхньої порожнистої вени або змішаної венозної крові (SvO2) | ≥ 70% |
Пояснення. Застосування ранньої цілеспрямованої терапії (РЦТ) засвідчило поліпшення виживання пацієнтів із септичним шоком у рандомізованому контрольованому одноцентровому дослідженні.
Реанімаційні заходи щодо пацієнта з важким сепсисом треба починати відразу ж після постановки діагнозу. |
---|
Реанімаційні заходи, спрямовані на досягнення наведених критеріїв за 6-годинний період, знижували 28-денну смертність. Вимірювання SvO2 у верхній порожнистій вені і змішаній венозній крові експертною комісією визнано еквівалентним. Прийнятним є як постійне, так і періодичне вимірювання SvO2. Хоча визначення рівня лактату сироватки може бути корисним, це недостатньо точно відображає метаболічний статус тканин. У пацієнтів на штучній вентиляції легенів (ШВЛ) рекомендують досягати вищих цільових цифр ЦВТ (12–15 мм рт. ст.) через підвищений внутрішньогрудний тиск. Аналогічні рекомендації виправдані при підвищеному внутрішньочеревному тиску. Хоча причини тахікардії в септичних пацієнтів можуть бути численними, зниження частоти пульсу у відповідь на інфузійну терапію є, як звичайно, вірогідною ознакою поліпшення внутрішньосудинного наповнення.
Адекватні реанімаційні заходи треба здійснювати у перші 6 годин. |
---|
2. Еритроцитарна маса і добутамін. Ступінь B
Якщо протягом 6 годин від надходження не досягнуто SvO2 70%, незважаючи на поповнення об’ємом до ЦВТ 8–12 мм рт. ст., необхідно призначити трансфузію еритроцитарної маси до досягнення гематокриту ≥ 30% і/або призначити інфузію добутаміну (максимально 20 мкг x кг-1 x хв.-1).
Пояснення. У попередньому дослідженні метою було збільшення SvO2 ≥ 70%, це досягалося послідовним призначенням інфузійної терапії, потім еритроцитарної маси, потім добутаміну. Застосування такої послідовності мало зв’язок з підвищенням виживання.
B. Діагностика
1. Бактеріологічне дослідження. Ступінь D
Необхідно одержати зразки біологічних рідин для бактеріологічного дослідження до початку антибактеріальної терапії. Для полегшення ідентифікації мікроорганізмів слід отримати як мінімум 2 зразки крові: як мінімум один за допомогою венепункції й один з кожного внутрішньосудинного катетера, за винятком тих, які встановлені недавно (< 48 годин). Мікробіологічне дослідження інших матеріалів, таких як сеча, ліквор, рани, мокротиння й ін., також повинне бути проведене до початку антибактеріальної терапії.
Для ідентифікації мікроорганізмів слід отримати як мінімум 2 зразки крові. |
---|
Пояснення. Одержання крові на посів з периферичної вени і з катетера в центральній вені є важливим елементом. Якщо з обох місць отримано однакові мікроорганізми, то є висока ймовірність того, що важкий сепсис викликаний саме цим мікроорганізмом. Крім того, якщо швидкість росту культури з катетера набагато вища, ніж з периферичної крові, це наводить на думку, що сам катетер є джерелом системної інфекції.
2. Діагностичні дослідження. Ступінь Е
Діагностичні дослідження повинні бути проведені якнайшвидше для визначення джерела інфекції й мікроорганізму, включаючи радіологічні методи й мікробіологічне дослідження біологічних рідин. У ситуації, коли пацієнт недостатньо стабільний, щоб витримати транспортування або інвазивні процедури, можуть бути корисні дослідження “біля ліжка”, такі як ультразвукове сканування.
Пояснення. Діагностичні дослідження можуть визначити локалізацію вогнища інфекції, яке треба дренувати. Однак навіть у найліпше організованих установах охорони здоров’я транспортування пацієнтів може бути небезпечним, тому що воно зумовлює недостатній моніторинг і утруднену допомогу хворому.
C. АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
1. Початок антибіотикотерапії. Ступінь Е
Внутрішньовенна антибактеріальна терапія повинна бути розпочата в першу годину після встановлення діагнозу „сепсис”, після забору біологічних рідин на мікробіологічне дослідження.
Пояснення. Встановлення внутрішньосудинного доступу й агресивна інфузійна терапія — головний пріоритет у веденні пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком. Однак також необхідне негайне призначення антимікробних препаратів, що може потребувати додаткового внутрішньосудинного доступу. Доступність готових комбінацій (наборів) антибіотиків для кожної клінічної ситуації у ВІТ — прийнятна стратегія для забезпечення раннього призначення цих препаратів. Персонал повинен бути інформований, що деякі антибіотики вимагають повільної інфузії, тоді як інші можуть бути введені шляхом швидкої інфузії або болюсно.
Внутрішньовенна антибактеріальна терапія повинна бути розпочата в першу годину після встановлення діагнозу „сепсис”. |
---|
2. Вибір антимікробних препаратів. Ступінь D
Початкова емпірична антиінфекційна терапія повинна включати один або більше препаратів, активних щодо ймовірних патогенів (бактеріальних або грибкових), які спроможні проникати у передбачуване місце інфекції. Вибір препаратів повинен ґрунтуватися на чутливості поза- і внутрішньолікарняних мікроорганізмів.
Пояснення. Вибір емпіричної антибактеріальної терапії залежить від анамнезу (включаючи непереносимість препаратів), супутніх захворювань, клінічної ситуації та поза- і внутрішньолікарняної мікробної чутливості. Спектр емпіричної антибактеріальної терапії повинен бути досить широким для покриття всіх можливих патогенів, тому що ціна помилки у критично хворих дуже висока. Є велика кількість доказів того, що помилки емпіричної антибактеріальної терапії негативно впливають на результат. Пацієнти з важким сепсисом і септичним шоком, незважаючи на небезпеку суперінфекції й селекції резистентних штамів, потребують антибактеріальної терапії широкого спектра доти, доки не ідентифіковано етіологічний мікроорганізм. Після цього спектр антибактеріальної терапії треба звузити для запобігання розвитку резистентності та для економії засобів. Усі пацієнти повинні одержати повну навантажувальну дозу кожного антибіотика. Однак пацієнти з важким сепсисом і септичним шоком часто мають ниркову або печінкову дисфункцію та можуть мати змінений об’єм розподілу через проведення агресивної інфузійної терапії. Тому необхідно вимірювати сироваткові концентрації антибіотиків для досягнення максимальної ефективності й зведення до мінімуму токсичності.
3. Перегляд антибактеріальної терапії. Ступінь Е
Режим антибактеріальної терапії завжди треба переглядати через 48–72 години на підставі клінічних і мікробіологічних даних на користь звуження її спектра для запобігання резистентності, зниження токсичності й вартості лікування. У випадку ідентифікації етіологічного мікроорганізму немає доказів того, що комбінація антибактеріальних препаратів ефективніша, ніж монотерапія. Тривалість терапії визначається за клінічною відповіддю і, як звичайно, становить 7–10 днів.
- Ступінь Е
Деякі експерти віддають перевагу комбінації антимікробних препаратів у пацієнтів з інфекцією, викликаною Pseudomonas spp.
- Ступінь Е
Більшість експертів застосовує комбінацію антимікробних препаратів у пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком на тлі нейтропенії. У цьому випадку антибактеріальну терапію варто продовжити протягом усього часу наявності нейтропенії.
Пояснення. Застосування антимікробних препаратів з вужчим спектром і зменшення тривалості терапії знижує ймовірність виникнення суперінфекції патогенними або резистентними мікроорганізмами, такими як Candida spp., Clostridium difficile або ванкоміцин-резистентний Enterococcus faecium. Однак бажання звести до мінімуму можливість суперінфекції та інших ускладнень не повинні перешкоджати пацієнтові одержати адекватний курс потужних антибактеріальних препаратів.
Режим антибактеріальної терапії треба переглядати через 48–72 години в бік звуження її спектра. |
---|
4. Неінфекційний SIRS* і антибіотики. Ступінь Е
Якщо доведено, що певний клінічний синдром обумовлений неінфекційною причиною, антибактеріальну терапію варто припинити, щоб запобігти розвитку резистентності й суперінфекції іншими патогенними мікроорганізмами.
- *SIRS — синдром системної запальної відповіді. Має місце за наявності двох і більше з наведених критеріїв:
- – ЧСС > 100 уд./хв.
- – Тахіпное > 30/хв. або PaCO2<32 мм Hg
- – t > 38 або < 36° C
- – кількість лейкоцитів >12 або < 4 × /109/л або > 10% незрілих форм.
Пояснення. Клініцисти повинні знати, що в більшості випадків сепсису гемокультури будуть негативними. Тому рішення продовжити, звузити або припинити антимікробну терапію слід приймати на підставі інших посівів і клінічних даних.
Якщо певний клінічний синдром обумовлений неінфекційною причиною, антибактеріальну терапію варто припинити. |
---|
D. Боротьба з джерелом інфекції
1. Пошук вогнища інфекції. Ступінь Е
Кожен пацієнт із важким сепсисом і септичним шоком повинен бути обстежений на предмет наявності вогнища, що підлягає адекватному лікуванню: дренуванню абсцесу або локалізованого вогнища інфекції, видаленню інфікованого некрозу, видаленню інфікованого штучного пристрою й ін.
Пояснення. Повинні бути залучені вузькі фахівці, такі як рентгенологи, хірурги, пульмонологи, гастроентерологи й ін., для одержання матеріалу для дослідження й забезпечення заходів щодо боротьби з джерелом інфекції.
Кожен пацієнт із важким сепсисом і септичним шоком повинен бути обстежений на предмет наявності вогнища, що підлягає адекватному лікуванню. |
---|
2. Вибір методу боротьби з інфекцією. Ступінь Е
При виборі оптимального методу боротьби з джерелом інфекції повинні бути зважені переваги й небезпеки кожного втручання. Інтервенції можуть викликати ускладнення, такі як кровотеча, нориці або незворотні ушкодження органа. Слід обрати втручання, яке приведе до ліквідації джерела інфекції з мінімальними фізіологічними наслідками, наприклад при виборі між операцією і черезшкірним дренуванням абсцесу слід обрати останній метод.
3. Ліквідація вогнища інфекції. Ступінь Е
При наявності вогнища інфекції (внутрішньочеревний абсцес, перфорація порожнистого органа, холангіт, інтестинальна ішемія) заходи щодо його ліквідації треба розпочати якомога раніше після початкових реанімаційних заходів.
Пояснення. Експерти підтримують необхідність швидкої ліквідації джерела інфекції, тому що це суттєво для досягнення максимального виживання пацієнтів із важким сепсисом. Це особливо важливо в пацієнтів з некротизуючою інфекцією м’яких тканин та інтестинальною ішемією. Втручання повинне бути виконане після проведення адекватних реанімаційних заходів.
За наявності вогнища інфекції треба вжити заходів щодо його ліквідації. |
---|
4. Внутрішньосудинний катетер. Ступінь Е
Якщо джерелом інфекції є внутрішньосудинний катетер, його треба видалити негайно після встановлення іншого.
Пояснення. Коли в пацієнта розвивається сепсис неясної етіології, катетер можна залишити на місці до з’ясування джерела інфекції. Однак внутрішньосудинні катетери вважаються причиною більшості внутрішньолікарняних інфекцій, які супроводжуються бактеріємією, тому при наявності в пацієнта важкого сепсису або септичного шоку з невідомим джерелом лікар повинен розглянути підстави для видалення внутрішньосудинного катетера.
Якщо джерелом інфекції є внутрішньосудинний катетер, його треба видалити негайно після встановлення іншого. |
---|
Е. ІНФУЗІЙНА ТЕРАПІЯ
1. Колоїди і кристалоїди. Ступінь С
Інфузійна терапія може включати натуральні колоїди, штучні колоїди і кристалоїди. Немає доказів переваги одних над іншими.
Пояснення. Незважаючи на недостатню кількість проспективних досліджень щодо вибору інфузійного середовища при септичному шоку, мета-аналіз клінічних досліджень, в якому порівняно застосування колоїдів і кристалоїдів у хірургічних і соматичних пацієнтів, свідчить про відсутність розходжень за впливом на результат. Ці дані можуть бути екстрапольовані на пацієнтів із сепсисом. Більший об’єм розподілу кристалоїдов вимагає більшого об’єму інфузії, при цьому виникає більше набряків м’яких тканин.
Немає доказів переваги натуральних колоїдів, штучних колоїдів або кристалоїдів при інфузійній терапії сепсису. |
---|
2. Волемічне навантаження. Ступінь Е
Волемічне навантаження в пацієнта з гіповолемією може бути проведене зі швидкістю 500–1000 мл кристалоїдів або 300–500 мл колоїдів за 30 хвилин. Його можна повторити на підставі гемодинамічної відповіді (збільшення АТ й діурезу) і переносимості (ознаки внутрішньосудинного перевантаження об’ємом).
Пояснення. Варто розділяти поняття “волемічне навантаження” і “збільшення швидкості підтримуючої інфузії”. Волемічне навантаження — термін, що використовується для опису початкового збільшення внутрішньосудинного об’єму, коли великі об’єми рідини можуть бути введені за короткий період часу, при цьому ведуть ретельний моніторинг пацієнта для оцінки відповіді на введення рідини й запобігання розвитку набряку легенів. Ступінь дефіциту внутрішньосудинного об’єму в пацієнтів із сепсисом може бути різним. Вазодилятація і синдром капілярного витоку, як правило, диктують необхідність продовжувати агресивну інфузійну терапію протягом першої доби.
F. ВАЗОПРЕСОРИ
1. Показання для вазопресорів. Ступінь Е
Якщо адекватне волемічне навантаження не відновлює нормальний АТ і тканинну перфузію, варто почати терапію вазопресорами. Вазопресорна підтримка також може знадобитися тимчасово для підтримки перфузії під час загрозливої для життя гіпотензії паралельно з волемічним навантаженням, коли гіповолемія ще не коригована.
Пояснення. Авторегуляція кровоплину в певних органах може бути втрачена при зниженні САТ нижче певного рівня і перфузія може прямо залежати від тиску. Тому деяким пацієнтам може знадобитися вазопресорна терапія для досягнення мінімального перфузійного тиску та підтримки мінімального кровоплину. Важливо доповнювати цілі, такі як АТ, оцінкою загальної перфузії, наприклад, за рівнем лактату сироватки. Адекватна інфузійна терапія є фундаментальним аспектом гемодинамічної стабільності і в ідеалі вона повинна бути досягнута до призначення вазопресорів. Однак часто необхідно раннє призначення вазопресорів як невідкладний захід у пацієнтів із септичним шоком.
Якщо адекватне волемічне навантаження не відновлює нормальний АТ та тканинну перфузію, варто призначити вазопресори. |
---|
2. Вазопресори вибору. Ступінь D
Препаратами вибору для корекції гіпотензії при септичному шоку є норадреналін або допамін, введені через центральний катетер.
Пояснення. Немає доказових рекомендацій на користь застосування того або іншого катехоламіну, але клінічні дослідження й експерименти на тваринах засвідчують деякі переваги норадреналіну і допаміну над адреналіном (можливість тахікардії, потенційно негативний вплив на кровоплин у внутрішніх органах) та фенілефрином (зниження ударного об’єму). Норадреналін збільшує САТ за рахунок вазоконстрикторного ефекту і порівняно з допаміном мало впливає на ударний об’єм та частоту серцевих скорочень. Норадреналін потужніший, ніж допамін, і може бути ефективнішим щодо зменшення гіпотензії в пацієнтів із септичним шоком. Допамін може бути корисним у пацієнтів із порушеною систолічною функцією, але спричиняє тахікардію і частіше викликає аритмії.
Норадреналін і допамін — препарати вибору для корекції гіпотензії при септичному шоку. |
---|
3. Низькі дози допаміну. Ступінь В
Низькі дози допаміну не слід застосовувати для захисту нирок у схемі лікування важкого сепсису.
Пояснення. У великому рандомізованому дослідженні і мета-аналізі порівнювали низькі дози допаміну і плацебо у важко хворих пацієнтів. Не знайдено розходжень ні первиних (креатинін сироватки, необхідність гемодіалізу, час відновлення функції нирок), ні вторинних (виживання, ліжко-день у ВІТ і лікарні, аритмії) наслідках.
4. Наявність внутрішньоартеріального катетера. Ступінь Е
Усі пацієнти, що одержують вазопресорну терапію, повинні мати внутрішньоартеріальний катетер для інвазивного моніторингу гемодинаміки, якщо це можливо з практичного погляду.
Пояснення. У стані шоку вимірювання тиску за допомогою манжети, як звичайно, не є точним, тоді як пряме вимірювання АТ забезпечує точні результати і є безперервним у часі.
5. Вазопресин. Ступінь Е
Вазопресин може бути використаний у пацієнтів з рефрактерним шоком при неефективності адекватного волемічного навантаження та високих доз традиційних вазопресорів. Вазопресин не рекомендують як препарат першої лінії замість норадреналіну або допаміну, оскільки він може знижувати ударний об’єм. У дорослих застосовують інфузію зі швидкістю 0,01–0,04 од./хв.
Пояснення. Низькі дози вазопресину ефективні щодо відновлення АТ при неефективності інших вазопресорів. На відміну від допаміну і норадреналіну, вазопресин — прямий вазоконстриктор без інотропного та хронотропного ефектів, що може призвести до зниження серцевого викиду і кровообігу у внутрішніх органах. У більшості публікацій лікування вазопресином припиняли при зниженні серцевого викиду < 2 або 2,5 л/(хв. × м2). Його треба обережно призначати при серцевих захворюваннях. Дослідження засвідчують, що концентрація вазопресину в ранніх стадіях септичного шоку підвищена, але надалі, між 24-ю й 48-ю годинами перебігу шоку, його рівень повертається до нормального. Дози вазопресину > 0,04 од./хв. асоціюються з ішемією міокарда, значним зниженням серцевого викиду і зупинкою серця.
G. ІНОТРОПНА ТЕРАПІЯ
1. Добутамін. Ступінь Е
У пацієнтів із низьким серцевим викидом, незважаючи на адекватну інфузійную терапію, для збільшення серцевого викиду може бути застосований добутамін. За наявності гіпотензії добутамін слід використовувати в комбінації з вазопресором.
Пояснення. Добутамін — інотропний засіб першого вибору при низькому серцевому викиді в умовах нормального тиску наповнення лівого шлуночка (або за наявності клінічних ознак нормоволемії) і нормального САТ. Гіпотензивні пацієнти можуть мати як нормальний, так і підвищений або знижений серцевий викид, тому в разі якщо неможливо виміряти серцевий викид, рекомендують комбінацію інотропного препарату (наприклад, добутаміну) з вазопресором (наприклад, норадреналіном). Якщо є можливість виміряти серцевий викид, то ці препарати (добутамін і норадреналін) варто призначати окремо для досягнення специфічних рівнів САТ і серцевого викиду.
У пацієнтів із низьким серцевим викидом, незважаючи на адекватну інфузійну терапію, може бути застосований добутамін. |
---|
2. Серцевий викид. Ступінь А
Не рекомендується підвищувати серцевий викид до вищих за нормальні показники (> 3,5 л/хв. × м2) рівнів без достатніх підстав.
Пояснення. Два великих проспективних рандомізованих дослідження, що включали пацієнтів у ВІТ з важким шоком, не засвідчили переваги підвищення доставки кисню до збільшених показників з допомогою добутаміну. Метою інотропної підтримки повинне бути досягнення адекватного рівня доставки кисню або запобігання циркуляторній гіпоксії тканин.
H. СТЕРОЇДИ
1. Кортикостероїди. Ступінь С
Рекомендують внутрішньовенне призначення кортикостероїдів (гідрокортизон 200–300 мг/добу за 3–4 введення або у вигляді постійної інфузії, 7 днів) у пацієнтів із септичним шоком, які, незважаючи на адекватну інфузійну терапію, потребують вазопресорної підтримки.
Пояснення. Одне багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження в пацієнтів з важким септичним шоком засвідчило значне зниження смертності і швидше зникнення шоку у хворих з відносною недостатністю наднирників при використанні ГКС.
- Деякі експерти використовують стимуляцію з 250 мкг АКТГ для діагностики недостатності наднирників та відміняють терапію кортикостероїдами при підвищенні рівня кортизолу > 9 мкг/дл. Клініцисти не повинні чекати результатів АКТГ-тесту для призначення кортикостероїдів. Деякі експерти знижують дозу кортикостероїдів після ліквідації септичного шоку. Деякі експерти воліють поступово знижувати дозу кортикостероїдів.
2. Доза кортикостероїдів. Ступінь А
Дози кортикостероїдів > 300 мг/добу (за гідрокортизоном) не слід застосовувати в терапії сепсису і септичного шоку.
Пояснення. Рандомізовані проспективні клінічні дослідження і два мета-аналізи засвідчили, що для терапії сепсису або септичного шоку терапія високими дозами кортикостероїдів неефективна або шкідлива. Для призначення вищих доз кортикостероїдів можуть бути інші медичні причини.
Рекомендують внутрішньовенне призначення кортикостероїдів (гідрокортизон) у дозі не більш ніж 300 мг/добу в пацієнтів із септичним шоком. |
---|
3. Шок і кортикостероїди. Ступінь Е
За відсутності шоку кортикостероїди не слід призначати для терапії сепсису. З іншого боку, немає протипоказань для призначення кортикостероїдів при сепсисі, якщо пацієнт був на стероїдній терапії або того вимагає ендокринологічна ситуація.
Пояснення. Немає даних, що підтверджують ефективність стероїдної терапії сепсису за відсутності септичного шоку.
За відсутності шоку кортикостероїди не слід призначати для терапії сепсису. |
---|
I. РЕКОМБІНАНТНИЙ ЛЮДСЬКИЙ АКТИВОВАНИЙ ПРОТЕЇН C (РЛАПС)
1. Показання. Ступінь В
РЛАПС рекомендують пацієнтам з високим ризиком смерті (бал APACHE II > 25, індукована сепсисом поліорганна недостатність (ПОН), септичний шок, гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) за відсутності абсолютних протипоказань (ризик кровотечі).
Пояснення. Запальна відповідь при сепсисі тісно пов’язана з підвищеною прокоагулянтною активністю (на ранніх стадіях) і активацією ендотелію. РЛАПС — ендогенний антикоагулянт з протизапальними властивостями, застосування якого поліпшує виживання пацієнтів із сепсис-індукованою ПОН за даними великого багатоцентрового рандомізованого контрольованого дослідження. Лікування слід розпочати відразу, як тільки пацієнта зараховано до групи високого ризику.
Закінчення в наступному числі журналу