ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ: ВИЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ТА ЛІКУВАЛЬНІ ПІДХОДИ*

ДІАГНОСТИКА

Мінімальний обсяг обстежень для підтвердження/виключення ФД полягає в ретельному зборі анамнезу та фізикальному обстеженні та ендоскопії верхніх відділів травного каналу в симптомний період (табл. 4). Вибір інших тестів залежить від завдань дослідження.

Таблиця 4. Дослідження ФД з науково-дослідною метою
Пріоритетність Тест
Необхідні Ендоскопія верхніх відділів травного каналу в симптомний період (але не тоді, коли хворий приймає противиразкове лікування)
Рекомендовані Тестування на H. pylori
Психометричне тестування
Не є рутинними

Ультрасонографія

Вивчення спорожнення шлунка

Електрогастрографія

Гастродуоденальна манометрія

Оцінка гастродуоденальної чутливості

24-годинна внутрішньостравохідна рН-метрія

Оцінка функцій вегетативної нервової системи

Дослідження гастроінтестинальних гормонів

Оцінка шлункової секреції

Одним із ключових моментів у роботі з хворими з “необстеженою” диспепсією є виявлення серйозної патологїї й уникнення її “пропускання”, зокрема злоякісних пухлин. Найліпшим діагностичним методом першого вибору є ендоскопія верхніх відділів травного каналу. Нині є порівняно мало досліджень, як часто в пацієнтів з диспепсією під час ЕГДС виявляють ту чи іншу патологію. У популяційному дослідженні, проведеному в північній Норвегії, серед пацієнтів із болем в епігастрії пептичні виразки виявлено в 9%, рефлюкс-езофагіт — у 14%. Подібні цифри отримано в північній Швеції, водночас там 32% хворих з езофагітом були безсимптомними. Аналіз рутинної практики з вільним доступом до ЕГДС засвідчив, що у країнах Заходу лише меншість обстежених пацієнтів має пептичні виразки, рефлюкс-езофагіт чи пухлини, останні рідко виявляють в осіб віком до 55 років, незалежно від таких факторів ризику, як інфекція H. pylori чи сімейний анамнез. Більшість пухлин верхніх відділів травного каналу виявляють на інкурабельній стадії; відсутність втрати ваги, анемії тощо є аргументом проти пухлини. Утім, і за відсутності тривожних симптомів пухлини часто інкурабельні. Виявлення злоякісних пухлин верхніх відділів травного каналу в молодих пацієнтів не перевищує одного випадку на тисячу ендоскопій (утім, без застосування спеціальних технологій можуть бути пропущені випадки раннього раку). Довготривала наявність симптоматики робить діагноз раку маловірогідним, однак чіткого порога такої тривалості в літературі немає.

Пептичні виразки не можна відмежувати від функціональної диспепсії (ФД) на підставі клінічних симптомів й анамнезу. Однак вони трапляються набагато рідше. Їх можна запідозрити в H. pylori-позитивних пацієнтів чи на тлі прийому традиційних нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП). Треба зазначити, що хворим із задокументованим анамнезом пептичних виразок не рекомендують ставити діагноз ФД, оскільки навіть за відсутності виразкового кратера симптоми, вірогідно, пов’язані з причинами, які в минулому зумовлювали виникнення виразки. Однак у частини пацієнтів з виразковою хворобою симптоматика може утримуватися і після ерадикації H. pylori. Деякі з них можуть мати ФД, хоча це недостатньо доведено.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба трапляється часто, вона може проявлятися епігастральною симптоматикою, однак насамперед на неї вказує печія. Викликати диспепсію можуть також прийом ЦОГ-2-специфічних НСПЗП, антибіотиків, біфосфонатів і калієвих добавок, а також захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози чи метаболічні розлади.

Автори рекомендацій, прийнятих у США, вважають, що ендоскопія верхніх відділів травного каналу потрібна у пацієнтів з диспепсією (насамперед нововиниклою!) віком понад 55 років або з тривожними симптомами: кровотечею, анемією, анорексією, раннім відчуттям ситості, незрозумілою втратою ваги (10% і більше), прогресуючою дисфагією, персистуючим блюванням, сімейним анамнезом раку, задокументованим виразковим анамнезом, лімфаденопатією та об’ємними утворами черевної порожнини. Поріг 55 років вибрано, виходячи з вікового розподілу пухлин верхніх відділів травного каналу серед населення США, відтак в інших країнах він може бути іншим, залежно від їх епідеміології1.

Деякі тривожні пацієнти потребують виконання ендоскопії для заспокоєння. Нині не рекомендують повторні ЕГДС після впевненого встановлення діагнозу функціональної диспепсії, якщо не з’явилися цілком нові симптоми.

При необстеженій диспепсії в молодих пацієнтів без тривожних симптомів вибір тактики коливається від вичікування з призначенням корекції способу життя та антацидів до ЕГДС усім без винятку хворим. Якщо пацієнт не належить до описаної вище групи ризику, автори західних (зокрема прийнятих у США) рекомендацій пропонують клініцистові розглядати два приблизно еквівалентні підходи.

І) Тестування на H. pylori з використанням загальноприйнятих неінвазивних методик і лікування (у разі виявлення). Якщо симптоми персистують після успішної ерадикації, пробують призначати кислотознижуючі засоби.

ІІ) Емпіричне призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП) упродовж 4–8 тижнів (доволі традиційний підхід, пропонований у давніших рекомендаціях у США).

У разі невдачі цих підходів хворого скеровують на ЕГДС.

Перший підхід має перевагу в популяціях з високою частотою інфікованості H. pylori (до яких належить й Україна). Його обґрунтуванням є висока частота виразкової хвороби серед пацієнтів з клінікою диспепсії та позитивним тестом на H. pylori. Згідно з консенсусом Маастрихт-3-2005 з діагностики і лікування гелікобактер-асоційованих захворювань, підхід “виконай тест і лікуй” рекомендують у дорослих віком до 45 років (пороговий вік може бути різним у різних регіонах), які звертаються до лікаря первинної ланки з персистуючою диспепсією, за винятком осіб з домінуючими проявами ГЕРХ, тих, хто приймає НСПЗП, та при наявності тривожної симптоматики. Дефініція популяції з низькою частотою інфікованості передбачає частоту виявлення H. pylori нижчу за 20%.

Інші діагностичні методи мають порівняно мале значення при обстеженні пацієнтів з диспепсією, принаймні на рівні первинної ланки. Рентгенологічне дослідження верхніх відділів травного каналу має низьку чутливість і специфічність і не рекомендується в загальних випадках, рентгенологічне дослідження тонкої кишки показане при підозрі на її обструкцію. Трансабдомінальна ультрасонографія дає мало інформації, окрім виявлення безсимптомного холелітіазу, який не потребує інтервенції. Показанням для неї є підозра на панкреатобіліарну патологію. Ендоскопічна ультрасонографія також має більше значення для ідентифікації панкреатобіліарної патології. Вивчення 24-годинної оцінки стравохідного рН засвідчило виявлення патологічного рефлюксу у 20% обстежених, однак добір хворих у цих дослідженнях відбувався за критеріями ширшими, ніж Римські, тому сюди входили пацієнти з типовими симптомами рефлюксу.

Klauser et al. докладно обстежували хворих з функціональною диспепсією, вони виявили зміни у 47% хворих, однак важливість виявлених феноменів, у т. ч. помірного сповільнення спорожнення шлунка чи непереносимості лактози, ще сумнівна. Оцінку спорожнення шлунка (наприклад, сцинтиграфічним методом) для рутинного клінічного застосування не рекомендують, оскільки її результати мало впливають на вибір лікування. Її доцільно оцінювати в разі резистентної симптоматики. Якщо виявляють гастропарез, то насамперед треба виключити такі його специфічні причини, як кишкова обструкція, цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини і наслідок прийому ліків. Гастродуоденальна манометрія і електрогастрографія забезпечують об’єктивні докази нейромускулярної дисфункції в деяких хворих, однак їх значення для клінічної медицини потребує вивчення.

У клінічній практиці дисфункцію шлунка можуть допомогти виявляти тести з навантаженням водою або нутрієнтами (такими як Ensure®). Пацієнти з ФД відзначаються зниженою толерантністю до наповнення шлунка, у них частіше, ніж у контролі, виникають симптоми упродовж перших 30 хв. після їди. Однак чіткого загальноприйнятого протоколу таких досліджень із визначенням порогових об’ємів не розроблено.

У пацієнтів з важкою або хронічною симптоматикою доцільна консультація психіатра для виключення депресії, соматоформних розладів і розладів харчування.

У травні 2006 р. в рамках щорічного тижня захворювань органів травлення (DDW) в Лос-Анджелесі члени Римської групи представили найновішу модифікацію критеріїв функціональних захворювань органів травлення, т. зв. критерії Рим-ІІІ. Основними змінами порівняно з критеріями Рим-ІІ були: 1) перегляд часового вікна, якому повинні відповідати критерії; 2) зміни у класифікаційних критеріях (напр., румінація стала окремим функціональним гастродуоденальним розладом, функціональний синдром болю в животі (FAPS) став нині окремою категорією, а не функціональним розладом кишківника); 3) додано педіатричні категорії; 4) для досліджень не рекомендують використовувати ФД як цілісну нозологічну одиницю; 5) підгрупи СПК ідентифікуються головно на підставі консистенції калу; 6) суворіші критерії для дисфункції жовчного міхура і сфінктера Одді.

Щодо ФД підкреслено, що старе її визначення недостатньо коректне через те, що немає єдиного симптому, спільного для всіх пацієнтів; незважаючи на рекомендації Рим-ІІ, багато досліджень включає пацієнтів із скаргами на печію та відрижку кислим. Диспепсія, як звичайно, полісимптомна, 99% хворих повідомляє про більш як 2 симптоми, понад 80% — про більш як 5 симптомів, на один симптом скаржаться лише 0,1% хворих. Серед цих скарг трапляються і біль в епігастрії, і печія, і відрижка кислим.

Зазначено такі недоліки критеріїв Рим-ІІ: 1) відсутність доказів, що поділ ФД на підгрупи допомагає ідентифікувати її патофізіологію; 2) базування переважно на думці експертів; 3) факторний аналіз симптомів наводить на думку про синдром, пов’язаний з їдою (meal-related syndrome), який не включено до перегляду Рим-ІІ.

Тому рекомендовано таку практичну дефініцію: “Диспепсію визначають на підставі наявності одного або більше симптомів, які можна пов’язати із гастродуоденальною зоною, і якщо не виявлено будь-яких органічних, системних чи метаболічних захворювань, які б пояснили симптоматику”. Ці симптоми подано в табл. І. Таким чином, інші симптоми, наведені у критеріях Рим-ІІ, виводяться “з-під парасольки диспепсії”. На основі наявних доказів комітет зробив висновок, що є групи, пов’язані з болем і з їжею (“pain-related” і “meal-related”), з різною клінікою і патофізіологічними механізмами. Ці підгрупи названо “синдром епігастрального болю” (epigastric pain syndrome — EPS) і “синдром постпрандіального дистресу”2 (postprandial distress syndrome — PDS). Дефініції цих синдромів дано в таблицях ІІ і ІІІ. Однак ці нові синдроми ще потребують валідації і поки що повинні застосовуватися лише з дослідницькою метою, а не у клінічній практиці. Клініцистам рекомендується спиратися на дефініцію ФД, оскільки дослідження лікування використовували саме це визначення. Експерти також зазначили, що хворі можуть відповідати критеріям ФД і мати супутню печію або СПК. Вважають, що діагноз ФД правомірний, якщо диспепсія персистує на тлі адекватної кислотознижуючої терапії, призначеної з приводу печії. Супутній СПК суттєво впливає на клінічну картину ФД.

Було обговорено також питання укладання та валідації питальників на основі критеріїв Рим-ІІІ, методології досліджень тощо.


Таблиця I. Функціональна диспепсія

  • Тривають принаймні 3 місяці з появою щонайпізніше 6 місяців тому один або більше таких симптомів:
  • Надокучливе простпрандіальне відчуття розпирання (важкості);
  • Рання поява відчуття ситості;
  • Біль в епігастрії;
  • Пекуче відчуття в епігастрії;

і

Немає жодних доказів органічного захворювання (у т. ч. при ендоскопії), яке б могло пояснити скарги.


Таблиця II. Синдром епігастрального болю

Тривають принаймні 3 місяці з появою щонайпізніше 6 місяців тому ВСІ наступні симптоми:

Біль і пекуче відчуття, які:

  • інтермітуючі;
  • локалізовані в епігастрії, мають хоча би середню важкість і відзначаються хоча би раз на тиждень
  • і НЕ

1. Генералізовані або локалізовані в інших ділянках живота або грудної клітки;

2. Пов’язані з дефекацією або відходженням газів;

3. Відповідають критеріям розладів функції жовчного міхура або сфінктера Одді.


Таблиця III. Синдром постпрандіального дистресу

Тривають принаймні 3 місяці з появою щонайпізніше 6 місяців тому один або більше таких симптомів:

  • Надокучливе простпрандіальне відчуття розпирання (важкості)

1. Виникає після споживання звичайних об’ємів їжі

2. Виникає принаймні кілька разів на тиждень

або

  • Рання поява відчуття ситості

1. Перешкоджає завершенню звичайного прийому їжі

2. Виникає принаймні кілька разів на тиждень.


Таблиця IV. Хронічна ідіопатична нудота**

  • Надокучлива нудота, що виникає хоча б кілька разів на тиждень протягом останніх 3-х місяців;
  • Як звичайно, не пов’язана з блюванням;
  • Немає змін при ендоскопії верхніх відділів травного каналу або метаболічних захворювань, які б пояснили нудоту
  • ** За даними факторного аналізу відмежовано від ФД.
  • 2 Постпрандіальний — той, що виникає після їди.

Загальні рекомендації щодо лікувальних підходів до пацієнтів із функціональною диспепсією

1. Слід якомога раніше встановити позитивний клінічний діагноз.

2. З’ясуйте, чому пацієнт має хронічну симптоматику, з якою звернувся, і розвійте його необґрунтовані страхи.

3. Не надто захоплюйтеся обстеженням — пробне емпіричне лікування може бути доцільним початковим підходом, особливо в осіб молодшого віку без факторів ризику серйозної органічної патології.

4. Після обстеження заспокойте пацієнта в плані відсутності серйозної патології і підкресліть, що скарги зумовлені виявленим нозологічним станом.

5. Наскільки це можливо, поясніть патогенез диспепсії.

6. Психологічні чинники можуть посилювати захворювання, ці моменти повинні бути виявлені і відповідно обговорені.

7. Порадьте пацієнтові уникати можливих чинників, які можуть погіршувати стан (напр., алкоголю, НСПЗП, дієтичних факторів).

8. З’ясуйте, чи хоче пацієнт медикаментозного лікування цієї проблеми — не всі пацієнти хочуть або потребують лікування після заспокоєння, пояснень, уникнення чинників, що погіршують стан, і вивчення психологічних моментів.

9. Спостерігайте за пацієнтом принаймні доти, доки стануть ясними природний перебіг захворювання і відповідь на лікування.

10. Не повторюйте обстеження на підставі лише скарг. Діагностичні дослідження повинні залежати від нових скарг або об’єктивних знахідок (наприклад, поява блювання, втрата ваги, кров у калі).

11. Деяким пацієнтам з важкими симптомами або мультисистемними скаргами можуть бути корисними консультації спеціаліста з синдромів хронічного болю.

12. Деяким пацієнтам може бути показане скерування до спеціаліста з розладів моторики травного каналу і/або скерування на психологічне, психіатричне обстеження (у т. ч. діагностику розладів харчування).

За N.J.Talley et al. Gastroenterol. Internat. 1991; 4: 145-60.

ЛІКУВАННЯ

Діапазон терапевтичних підходів при ФД віддзеркалює неповне розуміння її патогенезу і відсутність повної сатисфакції від призначуваного лікування. Треба зазначити, що оцінка ефективності лікування ускладнюється через високу частоту поліпшення у відповідь на плацебо — від 20 до 60% пацієнтів. Не всі пацієнти хочуть і потребують лікування — дуже важливо заспокоїти їх, пояснити суть діагнозу і переконати у відсутності серйозної патології із загрозливим прогнозом — при переконанні у позитивному безпечному для життя діагнозі, знятті страхів багато хворих відзначають полегшення.

img 1

Наступним кроком є порада корекції способу життя — хоча нема достатніх доказів, що ці чинники беруть участь у патогенезі ФД, однак припинення куріння, вживання алкоголю і кави може забезпечити поліпшення. Слід уникати прийому аспірину та інших НСПЗП — ці ліки можуть викликати симптоми, подібні до ФД. Пацієнтам із супутньою депресією або тривожними розладами призначають відповідне лікування.

Постпрандіальні симптоми часто можна полегшити шляхом відмови від гострої або жирної їжі. Якщо у клініці домінує відчуття передчасної ситості, здуття або важкість у животі після їди та нудота, полегшення може забезпечити харчування 6 разів на день із прийомом малих порцій їжі, бідної на жири. Якщо нейромускулярна функція шлунка розладнана, то серйозно порушується переміщування їжі в ньому та його спорожнення, у такому разі рекомендують забезпечувати достатню гідратацію (прийом рідкої їжі) та зміну об’ємного навантаження шлунка.

Медикаментозна терапія

Хоча пацієнти з диспепсією часто приймають антациди, однак подвійно-сліпі, плацебо контрольовані дослідження не виявили їх переваги над плацебо при ФД. Хоча не виключено, що респондери на безрецептурні засоби (тобто власне пацієнти, які відчувають поліпшення від прийому антацидів) просто не входять у клінічні дослідження.

Пацієнтам із диспепсією широко призначають Н2-блокатори, однак дані подвійно сліпих контрольованих досліджень щодо їх ефективності суперечливі, користь відзначають переважно лише щодо болю. Мета-аналіз засвідчив перевищення ефективності над плацебо на 20%, а кохрейнівський огляд — на 30%, однак методологічна якість багатьох досліджень сумнівна (G. Dobrilla et al.). Вважають також, що група респондерів на Н2-блокатори — це хворі з недіагностованою ГЕРХ.

Інгібітори протонної помпи засвідчили помірну перевагу над плацебо при ФД, можливо, також тому, що більшість досліджень включали певну частку пацієнтів з недіагностованою ГЕРХ. Кохрейнівський огляд дає зниження відносного ризику на 30% порівняно з плацебо, причому якість досліджень ліпша, ніж у разі Н2-блокаторів. Економічна модель наводить на думку про добре співвідношення вартість/ефективність для ІПП при ФД. Цікаво, що при докладному аналізі респондерів у деяких дослідженнях виявлено, що відповідь на ІПП дають насамперед хворі з симптомами гастроезофагеального рефлюксу, тобто ті, кого згідно з критеріями Рим-ІІ взагалі не треба було включати в дослідження ФД. Деякі автори вказують, що ефективність ІПП виявлено при виразковоподібному типі диспепсії, натомість при дискінетичному типі пацієнти не дають відповіді на них. E. Bolling-Sternevald et al. виявили, що ефективність лікування ІПП можна спрогнозувати — на неї вказує швидка відповідь уже в перший тиждень.

Монотерапія субцитратом або субсаліцилатом вісмуту пригнічує H. pylori, однак не забезпечує ерадикації. Мабуть, тому статистично суттєву перевагу над плацебо щодо деяких симптомів виявлено у HP-позитивних пацієнтів. Треба зауважити, що ці дослідження обмежені — зокрема, не вдається досягнути їх “сліпоти” — вісмут змінює колір язика і калу. Ефективність цитопротекторів — сукральфату чи мізопростолу при ФД належним чином не з’ясована, є лише одиничні дослідження з суперечливими результатами. Кохрейнівський огляд не виявив переваг сукральфату над плацебо.

Як указано вище, у популяціях з високою частотою HP-інфікованості рекомендують тактику “тестуй і лікуй” у пацієнтів з необстеженою диспепсією. При діагностованій ФД консенсус Маастрихт-3-2005 вважає підхід “виконай тест і лікуй” H. pylori стратегією вибору у всіх дорослих пацієнтів з функціональною диспепсією в популяціях з високою частотою інфікованості. Натомість його ефективність низька в популяціях з низькою частотою поширеності HP. У такій ситуації доречні як стратегія “виконай тест і лікуй”, так і емпірична кислотознижуюча терапія. При ФД на тлі інфекції HP частота позитивного ефекту ерадикації HP хоч і не висока, однак ефект статистично значуще ліпший, ніж від плацебо, а підхід обґрунтований з погляду співвідношення вартість/ефективність — для вилікування одного хворого треба пролікувати 12–15 пацієнтів. Окрім того, перевагами є вилікування пропущеної виразкової хвороби, запобігання її розвитку та зменшення ризику раку шлунка.

З огляду на патофізіологічні дослідження моторики шлунка обґрунтованим виглядає призначення прокінетиків. Зокрема метоклопрамід є агоністом дофамінових D2-рецепторів і серотонінових 5-НТ3-рецепторів. Проте його застосування обмежене через екстрапірамідні побічні ефекти. На відміну від нього, домперидон не проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр і ліпше переноситься, цей агоніст D2-рецепторів (у цьому разі — периферичних) засвідчив ефективність при ФД та ідіопатичному гастропарезі у дослідженні Davis et al., причому він не прискорював спорожнення шлунка; вважають, що він зменшує дисритмії шлунка. Високоефективним засобом був цисаприд — агоніст серотонінових 5-НТ4 та антагоніст 5-НТ3-рецепторів, він поліпшував акомодацію шлунка до їжі, усував його аритмії. Однак через неселективну дію — вплив на 5-НТ-рецептори від 1 до 4 типу його введення супроводжувалося ризиком серцевих аритмій та раптової серцевої смерті, це призвело до зняття цисаприду з реєстрації в більшості країн. Нині надії покладаються на більш селективний засіб із цієї групи мосаприд (він уже зареєстрований в Україні), низка досліджень при ФД дали обнадійливі результати. Holtman et al. у багатоцентровому дослідженні засвідчили ефективність змішаного D2-антагоніста/інгібітору холінестерази ітоприду гідрохлориду (ганатону) при ФД.

Дані мета-аналізу Hiyama et al. (вивчені дослідження загалом охоплювали понад 3 тис. пацієнтів) засвідчили, що ймовірність відповіді на прокінетики на 30% вища, ніж на плацебо. Дані кохрейнівського огляду (12 досліджень) засвідчили зниження відносного ризику на 50%, однак, на жаль, більшість цих досліджень стосувалася цисаприду, нині знятого з реєстрації. Finney J. S. et al. виявили перевагу лікування прокінетиками над Н2-блокаторами, натомість Kinoshita Y. et al. вважають ці засоби еквівалентними за ефективністю. Відмінності в результатах Hiyama et al. пояснюють різною частотою інфікованості HP в різних популяціях і, відповідно, різним співвідношенням підтипів ФД.

Перспективними препаратами, ефективність яких при ФД нині вивчають, є агоніст 5-НТ4-рецепторів тегасерод, агоніст к-рецепторів федотоцин, агоніст гонадотропного гормону леупролід, і антагоніст рецепторів холецистокініну А локсиглумід.

Теоретично при дискінетичній диспепсії можна очікувати позитивного ефекту від ліків, які розслабляють дно шлунка (усунення ранньої появи відчуття ситості) — агоністів 5-НТ1-рецепторів суматриптану і буспірону, клонідину, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (ІЗЗС), донорів оксиду азоту, однак адекватних контрольованих досліджень немає. Докази ступеня В є щодо застосування симетикону при ФД.

Антагоністи 5-НТ3-рецепторів, наприклад, ондансетрон, виявляють високу ефективність при контролі нудоти і блювання, зумовлених хіміотерапією пухлин або в післяопераційному періоді. Виявлено, що вони можуть блокувати аферентні сигнали від шлунка і дванадцятипалої кишки. В одному дослідженні засвідчено помірний ефект від застосування ондансетрону при ФД.

Для лікування морської хвороби (загойдування) застосовують Н1-антагоністи дименгідринат і циклізин. Спеціальних досліджень їх ефективності при нудоті гастроінтестинального походження не проводили, проте ці засоби зменшують дисритмію шлунка, що наводить на думку про часткову периферичну дію цих засобів, принаймні на шлунок.

При ФД можуть бути корисними антидепресанти. Зокрема, у контрольованих дослідженнях позитивний ефект засвідчено для трициклічних антидепресантів. Амітриптилін у малих дозах полегшує симптоми, однак не впливає на вісцеральну гіперчутливість або сон. Міансерин засвідчив обнадійливі результати при широкому спектрі функціональних захворювань кишківника. Як вказано вище, недостатньо вивчений потенціал ІЗЗС.

Які принципи вибору фармакотерапії діагностованої ФД? Тактичний алгоритм за Talley et al. подано на рис. 1. На думку гастроентерологів США (яка збігається із вказівками Маастрихт-3-2005) перший вибір слід робити між ерадикацією HP та антисекреторною терапією (він залежить, зокрема, від інфікованості популяції HP). Вважають, що такий курс антисекреторної терапії повинен тривати до 4 тижнів. Якщо пацієнт потребує довготривалого лікування — його ліпше проводити короткими інтермітуючими курсами по 1–2 тижні.

Найбільшою проблемою є вибір терапії при неефективності цього підходу, американські автори резервують прокінетики для такого другого вибору. Monkemuller et al. на підставі аналізу результатів низки досліджень вважають дилему “ерадикація чи ІПП” доцільною в разі домінування виразкоподібних симптомів, при дискінетичній клініці прокінетики можуть бути засобами першого вибору. Подібну думку Римський комітет висловив у своїх критеріях другого перегляду. Деякі автори вказують на безпечність та ефективність комбінаціï ІПП та домперидону, якщо у хворого була клініка ФД у поєднанні з симптомами гастроезофагеального рефлюксу.

Якщо фармакотерапія не досягає успіху, можливе застосування інших лікувальних підходів. Ряд авторів вивчали ефективність фітотерапії при ФД у контрольованих дослідженнях і виявили позитивний ефект різних засобів (напр., перцевої м’яти, кмину, ромашки), однак механізм їх дії невідомий, так само не з’ясовано безпечність їх довготривалого прийому.

Низка авторів застосовує акупунктуру й акупресуру, виявлено їх ефект порівняно з плацебо-стимуляцією, зокрема полегшення нудоти. Однак достатньо систематичних досліджень не проводили. McCallum отримав ефект при гастропарезі від вшивання до серозної оболонки шлунка електродів із прямою стимуляцією від пейсмекера, однак необхідні подальші дослідження для з’ясування ефективності такого підходу.

Ще одним альтернативним підходом є гіпно- і психотерапія, поведінково-когнітивна терапія. І, нарешті, при неефективності лікування треба завжди враховувати можливість хибного діагнозу ФД, невиявленого органічного або психіатричного захворювання.

Підготував Ігор Тумак

Використані джерела

  • Baker G., Fraser R. J., Young G. Subtypes of functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006 May 7; 12(17): 2667-2671.
  • Lin C. From Rome to Los Angeles — The Rome III Criteria for the Functional GI Disorders. www.medscape.com
  • Chua Andrew Seng Boon. Reassessment of functional dyspepsia: A topic review. World J Gastroenterol 2006 May 7; 12(7): 2656-2659.
  • Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection –The Maastricht III Consensus Report. http://gut.bmj.com/cgi/content/abstract/gut.2006.101634v1
  • Drossman D.A, Corazziari E., Talley N.J, Thompson W.G, and Whitehead W.E, eds. ROME II. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: A Multinational Consensus. 2nd ed. McLean, Va: Degnon Associates; 2000.
  • Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006;130:1377-1390.
  • Fisher R. S. & Parkman H. P. Management of nonulcer dyspepsia. New England Journal of Medicine 1998 Vol 339, N19, 1376-1381.
  • Hiyama T. et al. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J. Gastroenterol. & Hepatol. 2007; 22: 304–310.
  • Monkemuller K., Malfertheiner P. Drug treatment of functional dyspepsia. World J. Gastroenterol. 2006; 17: 2694-2700.
  • Stern J. M. Review article: psychiatry, psychotherapy and gastroenterology — bringing it all together. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 17: 175–184.
  • Talley N. J. Guidelines for the management of dyspepsia. Am. J. Gastroenterol. 2005;100:2324–2337.
  • Talley N. J. Review article: dyspepsia: how to manage and how to treat? Aliment Pharmacol. Ther. 2002; 16 (Suppl. 4): 95–104.
  • Thompson Coon J. & Ernst E. Systematic review: herbal medicinal рroducts for non-ulcer dyspepsia. Aliment. Pharmacol. Ther. 16, 1689–1699.
  • * Закінчення. Початок у попередньому числі журналу.
  • 1 Насамперед треба відзначити, що США належить до країн із низькою частотою раку шлунка, чого не можна сказати про Україну. Тому в Україні ендоскопія як перший діагностичний вибір доцільна і в молодших хворих із клінікою диспепсії. (Прим. перекл.)