ВЕДЕННЯ ХВОРИХ
ПІСЛЯ ПЕРКУТАННИХ КОРОНАРНИХ ВТРУЧАНЬ

Скорочений виклад

E. M. L. Wong; E. B. Wu; W. W. M. Chan; C. M. Yu
Int J Clin Pract. 2006;60(5):582-589.

Резюме

Бурхливе зростання кількості перкутанних коронарних втручань (ПКВ) привело до того, що чимало клініцистів повинні надавати допомогу пацієнтам після ПКВ. У цьому огляді узагальнено принципи корекції ранніх проблем, які трапляються після ПКВ, таких як ускладнення у місці судинного доступу, нефропатія внаслідок дії контрасту, індукована препаратами тромбоцитопенія і біль у грудній клітці. Обговорюється ведення хворих у випадках рестенозу та використання навантажувальних проб. Приділено увагу ускладненням подвійної антитромбоцитарної терапії. Узагальнено інформацію щодо прогнозу пацієнтів після ПКВ, значення супутньої серцевої недостатності, а також особливостей використання нових технологій імплантованого дефібрилятора і ресинхронізації серця. Підкреслено важливість вторинної профілактики шляхом модифікації факторів ризику, а також контакту загальних лікарів і кардіологів.

Передмова

З часу свого впровадження у 1977 році перкутанне коронарне втручання стало ефективною стратегією реваскуляризації з приводу атеросклерозу коронарних артерій. Ключові дослідження, в яких була доведена ефективність ПКВ, привели до астрономічного зростання кількості втручань. Лише у США щороку виконуються приблизно 1,2 млн процедур ПКВ, у Великій Британії — 45 000. Кожне десятиліття кількість ПКВ збільшується у 5 разів. Усе більш імовірною стає поява пацієнтів після ПКВ у практиці загальних лікарів. Швидкий поступ технологій ПКВ означає, що ці технології, а також пов’язані з ними нові ускладнення трапляються ще частіше. Існує значна потреба в регулярному перегляді практики лікування цих пацієнтів. Далі обговорюються принципи загального ведення хворих, а також спеціальні аспекти, пов’язані з новими технологіями у пацієнтів після ПКВ.

Перший тиждень після ПКВ

Сьогодні більшість пацієнтів виписуються протягом 24 годин після елективного ПКВ. Допомога негайно після виписки включає виявлення ускладнень у місці доступу до судини, ускладнень, пов’язаних із введенням контрасту або застосуванням препаратів, а також тромбозу стента.

Ускладнення в місці доступу до судини

Доступ до судини для виконання ПКВ досягається через трансфеморальний, трансрадіальний або трансбрахіальний шляхи. Трансбрахіальний доступ використовується рідко з огляду на потенційне катастрофічне ускладнення втрати верхньої кінцівки внаслідок ішемії. Трансфеморальний доступ є технічно простим і використовується найчастіше. Утім, дедалі більш популярним стає трансрадіальний доступ, що зумовлено меншою кількістю ускладнень. У здійсненому нещодавно мета-аналізі засвідчено, що при трансрадіальному доступі рідше виникають ускладнення в місці доступу. Проте через вищі технічні вимоги частота досягнення успіху втручання є нижчою.

Частота феморальних судинних ускладнень після ПКВ становить приблизно 2–6%. Ускладненнями при трансфеморальному місці доступу є гематома, псевдоаневризма, формування артеріовенозної фістули, ішемія нижніх кінцівок, інфекція феморальної артерії і ретроперитонеальна кровотеча. Часто трапляються незначні підтікання крові і малі гематоми, які не вимагають спеціального обстеження або лікування. При великих розмірах утвору або їх збільшенні можна припускати формування гематоми або псевдоаневризми. У цих випадках використовують ультразвукову візуалізацію судин. Допплерівська візуалізація судин допомагає також виявляти формування АВ фістули, яка звичайно викликає шум або супроводжується болем у пахвинній ділянці. Феморальні гематоми звичайно з часом минають і не вимагають спеціальної терапії. Псевдоаневризми і АВ фістули минають на фоні компресії судини, яку виконують з ультразвуковим контролем або без нього. При необхідності інколи потрібна хірургічна корекція судини. При незначних підтіканнях або гематомах пацієнта слід заспокоїти, при великих — скерувати до кардіолога.

Ретроперитонеальна кровотеча є наслідком високої пункції вище інгвінальної зв’язки (inguinal ligament). Кров може потрапляти в ретроперитонеальний простір, викликати біль у животі або спині без очевидних ознак формування гематоми у пахвинній ділянці. Про ймовірність такого ускладнення потрібно подумати при тяжкому болю в спині або поперековій ділянці. Можлива також тяжка втрата крові за відсутності болю. Частота ретроперитонеальної кровотечі після ПКВ становить < 0,5%. Про її можливість свідчить персистуюча гіпотензія. Усіх пацієнтів із підозрою на ретроперитонеальну кровотечу треба скеровувати до кардіолога. Великі кровотечі вимагають хірургічної евакуації та корекції.

Інфекція у місці феморального доступу виникає рідко, але стає дедалі більш важливою проблемою через часте використання спеціальних пристроїв для закриття артерії. Вони дозволяють суттєво зменшити час ліжкового режиму після ПКВ (з 6 до 2 годин) і поліпшити комфорт пацієнта. Проте використання цих пристроїв після ПКВ не зменшувало ризику ускладнень у місці доступу. Крім того, у випадку інфекції чужорідний предмет потрапляє в інфіковану рану. Звичайно інфекція в місці доступу коригується внутрішньовенними антибіотиками. Цих пацієнтів потрібно скеровувати до кардіологічного центру, де антибіотикотерапія здійснюється під хірургічним контролем, оскільки в деяких випадках можливе прогресування до розриву феморальної артерії.

Пацієнтів слід застерегти від надмірної активності та підйому тяжких предметів протягом першого тижня після ПКВ. З метою впевненого підвищення рівня активності корисно застосувати локальні програми кардіореабілітації.

Доступ через радіальну артерію є загалом більш комфортним для пацієнта і пов’язаний з нижчим ризиком гематоми, псевдоаневризми або формування АВ фістули. Дуже рідко спостерігається втрата пульсу на радіальній артерії, але це не призводить до ішемії руки за наявності адекватного колатерального кровообігу через ульнарну артерію. Наявність пульсу на ульнарній артерії є достатньою передумовою для трансрадіального доступу.

Вміст креатиніну в сироватці крові

Сучасні лабораторії з катетеризації серця використовують неіонний контраст, який переноситься значно краще, ніж контрасти попереднього покоління. Незважаючи на це, у пацієнтів похилого віку, з цукровим діабетом і вихідним ураженням нирок підвищується ризик виникнення контрастної нефропатії. Рівень креатиніну досягає свого піку через 2–5 днів після ПКВ і звичайно повертається до початкового без спеціального лікування протягом 2 тижнів. Утім, у пацієнтів із зниженою функцією нирок можливий розвиток кінцевої стадії ниркової недостатності з потребою у проведенні діалізу. У ряді робіт і мета-аналізі засвідчено переваги застосування N-ацетилцистеїну напередодні ПКВ разом з адекватним наводненням для профілактики виникнення контрастної нефропатії.

Інша важлива, але рідкісна патологія, яку потрібно диференціювати від контрастної нефропатії, — нефропатія, індукована атероемболами. Погіршення функції нирок при атероемболічному захворюванні розвивається з різним темпом. Поступове і прогресивне ураження нирок формується протягом тижнів або місяців. Виявлення на нижніх кінцівках змін шкіри, характерних для васкуліту, свідчить на користь клінічного діагнозу атеремболічного захворювання. Діагноз можна підтвердити шляхом біопсії нирок або шкіри, але звичайно для встановлення діагнозу достатньо аналізу клінічної картини. Лікування атероемболічного ураження нирок є винятково підтримуючим. При поступовому та стійкому підвищенні вмісту креатиніну пацієнта потрібно скерувати до кардіолога для контролю в умовах клініки.

Кількість тромбоцитів

Тромбоцитопенія є нечастим ускладненням застосування гепарину (який майже завжди, за рідкісними винятками, використовується під час ПКВ) та інгібіторів глікопротеїну (Gp) IIb/IIIa (які інколи вводять під час ПКВ пацієнтам з більшим рівнем ризику). Після використання інгібіторів Gp IIb/IIIa потрібно перевіряти рівень тромбоцитів. Частота виникнення, перебіг, методи діагностики та лікування тромбоцитопенії після ПКВ наведені в таблиці 1.

Taблиця 1. Індукована препаратами тромбоцитопенія після ПКВ

 

Частота тяжкої тромбоцитопенії < 50 000/мм3 Початок після введення Діагностика Ведення

Нефракціонований гепарин

0,5–5%

> 5–14 днів (раніше при попередній експозиції)

Тромботичні ускладнення Індукована гепарином тромбоцитопенія, антитіла (тест ELISA)

Аналіз вивільнення серотоніну

Неімунний тип, зниження тромбоцитів <10% від вихідного, доброякісне

Припинити введення гепарину. Кількість тромбоцитів звичайно нормалізується протягом 5 днів. Альтернативні засоби антикоагуляції (прямі інгібітори тромбіну, можливе відновлення терапії низькомолекулярними гепаринами)

Не потрібна трансфузія тромбоцитів

Інгібітори GP IIb/IIIa

Абциксимаб, Ептифібатид, Тирофібан

Приблизно 1%

Приблизно 0,2%

Приблизно 0,2%

< 4–24

годин

Механізм невідомий

Відмінити препарат

Тактика очікування (підвищення 20 000/мм3/день)

± трансфузія тромбоцитів

Загалом, після ПКВ спеціально не потрібне введення гепарину, а інфузії інгібіторів Gp IIb/IIIa звичайно тривають 18 годин після ПКВ. При підозрі на тяжку тромбоцитопенію, індуковану препаратами, введення відповідних препаратів слід припинити. Асоційована з ПКВ, індукована препаратами тромбоцитопенія спостерігається рідко, оскільки застосування цих препаратів припиняється протягом 18 годин і здійснюється рутинний контроль кількості тромбоцитів. Не слід припиняти введення клопідогрелю й аспірину без консультації інтервенційного кардіолога, навіть за наявності тромбоцитопенії.

Оцінка болю у грудній клітці в ранні терміни після ПКВ

Біль у грудній клітці є частою проблемою у веденні пацієнтів після ПКВ. Певний грудний біль наявний у 50% хворих. Його причини різноманітні — від доброякісного відчуття наявності стента до дуже небезпечного гострого тромбозу стента. Ключовим методом оцінки пацієнтів у ранні терміни після ПКВ є ЕКГ. Її інтерпретація, на щастя, подібна до інтерпретації при інфаркті міокарда. При незначному болю, який зберігається на постійному рівні після імплантації стента з нормальною ЕКГ, потрібне лише заспокоєння пацієнта. Утім, через небезпеку гострого тромбозу стента оцінку всіх інших варіантів грудного болю слід здійснювати ретельно, з участю кардіолога (рис.).

img 1

Середньо- та довготривале ведення пацієнтів після ПКВ

Тривале ведення пацієнтів після ПКВ має значні індивідуальні особливості, але включає загалом виявлення та лікування зворотної ішемії, аритмій і серцевої недостатності, відповідну антитромбоцитарну терапію і вторинну профілактику.

Виявлення зворотної ішемії

Зворотна ішемія після ПКВ може бути наслідком рестенозу, прогресування захворювання в тій самій або іншій території коронарного русла або збільшення потреб міокарда внаслідок різних причин.

Клінічно виражений рестеноз звичайно з’являється через 3 місяці після ПКВ і досягає плато через 12 місяців. Нетиповим є розвиток агресивного рестенозу в більш ранні терміни, у рідкісних випадках — протягом першого місяця. Рецидив стенокардії більш ніж через 12 місяців після ПКВ дозволяє скоріше думати про прогресуючий атеросклероз коронарних артерій, а не рестеноз. Важливо також розуміти, що до стенокардії після ПКВ може призводити збільшення потреб міокарда, наприклад, унаслідок анемії або аортального стенозу. Інша можлива причина збільшення потреб міокарда — зростання толерантності до навантаження після реваскуляризації периферичних артерій з приводу минущої кульгавості.

Хоча приблизно в 10% пацієнтів після ПКВ з металічними стентами наявний безсимптомний рестеноз, немає доказів того, що рутинне навантажувальне тестування після ПКВ дозволяє поліпшити наслідки. Утім, у певних випадках, коли наявний високий ризик рестенозу з ураженням значної території міокарда, американські експерти рекомендують виконувати його приблизно через 6 місяців після ПКВ. Це обстеження також корисне для встановлення фізіологічного значення некритичного стенозу іншої судини перед виконанням ПКВ. Оскільки навантажувальна проба є нечутливим предиктором рестенозу (чутливість лише 50%), у цих пацієнтів її інколи поєднують із методами неінвазивної візуалізації міокарда, які забезпечують підвищення чутливості (ехокардіографія, ядерна перфузія, магнітний резонанс).

Навантажувальні проби звичайно здійснюють лише через кілька тижнів після ПКВ. В окремих, ретельно дібраних пацієнтів можливе їх більш раннє проведення без ризику розвитку підгострого тромбозу стента або ускладнень у місці судинного доступу. Інша підстава для затримки навантажувальної проби на кілька тижнів полягає у високій частоті хибно-позитивних результатів оцінки перфузії міокарда під час навантаження у надто ранні терміни після ПКВ. Магнітно-резонансну візуалізацію можна безпечно виконувати негайно після ПКВ без побоювання міграції стента.

Рутинна контрольна ангіографія показана лише в окремих випадках, з ретельним добором пацієнтів. Після стентування стовбура лівої коронарної артерії повторну ангіографію можна виконувати через 3–9 місяців.

Тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії

Гострий тромбоз стента є тяжким ускладненням ПКВ. Воно виникає рідко, але звичайно асоціюється з катастрофічними наслідками, такими як інфаркт міокарда і раптова смерть. Частота виникнення становить <1% при застосуванні подвійної антитромбоцитарної терапії і встановленні стента під високим тиском. Більшість випадків трапляються в ранні терміни після стентування. З огляду на це подвійна антитромбоцитарна терапія аспірином і клопідогрелем є обов’язковою в пацієнтів з коронарними стентами.

Оптимальна тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії чітко не визначена, але визнано, що мінімальний період при застосуванні металічних стентів повинен становити 4 тижні. Описано кілька насторожуючих випадків дуже пізнього (більш ніж через 12 тижнів після втручання) тромбозу стента протягом кількох днів після припинення прийому антитромбоцитарних засобів у пацієнтів з елютинг-стентами. Теоретичну ймовірність більш високої частоти виникнення тромбозу стента в дуже пізні терміни після встановлення елютинг-стентів пояснюють затримкою реендотелізації. Зважаючи на це, а також враховуючи доведені переваги застосування клопідогрелю протягом 9 місяців у пацієнтів з гострим коронарним синдромом, після ПКВ з імплантацією елютинг-стентів подвійну антитромбоцитарну терапію переважно застосовують протягом 1 року. Попередній досвід пізніх тромбозів стента внаслідок затримки реендотелізації після внутрішньокоронарного опромінення свідчить про доцільність більш обережного підходу до ведення хворих з елютинг-стентами. У нашому відділенні застосовують подвійну антитромбоцитарну терапію протягом 6 місяців при використанні елютинг-стентів типів сиролімус і паклітаксел. У деяких випадках з множинними елютинг-стентами або стентами у стовбурі лівої коронарної артерії ми застосовуємо два антитромбоцитарні препарати протягом 12 місяців.

Аспірин рекомендований всім пацієнтам з ІХС, його слід призначати протягом невизначеного терміну пацієнтам із стентами, особливо з елютинг-стентами. Припинення терапії всіма антитромбоцитарними засобами протягом 12 місяців після імплантації елютинг-стентів є потенційно небезпечним. Зважаючи на це, при передбачуваному припиненні прийому всіх антитромбоцитарних засобів протягом кількох тижнів після імплантації стента (наприклад, перед проведенням ургентного великого хірургічного втручання) ліпше застосувати металічні, а не елютинг-стенти.

Cупутнє застосування варфарину після ПКВ

Пероральна антикоагулянтна терапія варфарином, навіть у поєднанні з аспірином, поступається подвійній антитромбоцитарній терапії в запобіганні гострому тромбозу стента. З іншого боку, застосування варфарину є обов’язковим для певних пацієнтів, наприклад, за наявності механічних клапанів серця. У пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) або іншими показаннями для прийому варфарину оптимальний підхід після ПКВ потрібно визначати індивідуально. Він залежить від розрахованого ризику тромбоемболії та тромбозу стента порівняно з ризиком виникнення кровотечі на фоні подвійної антитромбоцитарної терапії чи застосування варфарину. Можливі сценарії розвитку подій та підходи до ведення хворих наведено в таблиці 2.

Tаблиця 2.
Ведення пацієнтів із супутніми показаннями для застосування варфарину після ПКВ

Клінічні особливості Рекомендовані підходи

Механічні клапани серця

Варфарин від дня 0 до невизначеного терміну

ФП і високий ризик тромбоемболій (наприклад, ревматичне захворювання мітрального клапана і перенесена раніше церебросудинна подія)

І

Aспірин і клопідогрель протягом 4 тижнів (металічні стенти)

Припинити застосування одного антиромбоцитарного препарату через 3–6 місяців, іншого — через 12 місяців (елютинг-стенти)

При високому ризику кровотечі — варфарин лише через 4 тижні (подумати про використання металічних стентів)

ФП і проміжний ризик тромбоемболій (наприклад, пацієнти похилого віку з діабетом і гіпертензією)

Як вказано вище, при ФП з високим ризиком тромбоемболій

АБО

Aспірин і клопідогрель 4 тижні, потім перейти на варфарин (металічні стенти)

Aспірин і клопідогрель 3–6 місяців, потім замінити клопідогрель на варфарин. Варфарин лише після 12 місяців (елютинг-стенти)

При високому ризику кровотечі — варфарин лише після 4 тижнів (подумати про використання металічних стентів)

АБО

Aспірин і клопідогрель невизначено довго

ФП і низький ризик тромбоемболій (наприклад, пацієнти похилого віку з ізольованою ФП)

Aспірин і клопідогрель протягом 4 тижнів, потім відмінити клопідогрель (металічні стенти)

Aспірин і клопідогрель 3–6 місяців, потім продовжити аспірин невизначено довго

Кровотеча після ПКВ на фоні антитромбоцитарних препаратів і варфарину

Частота виникнення великої кровотечі > 30 днів після рандомізації у дослідженні CURE достовірно більша при подвійній антитромбоцитарній терапії (1,7%) порівняно з монотерапією аспірином (1,1%). Але додавання клопідогрелю до аспірину не підвищувало в цьому дослідженні ризик фатальної кровотечі або геморагічного інсульту. Для порівняння: ризик виникнення кровотечі протягом 1 року в дослідженні CAPRIE становив 1,55% при застосуванні монотерапії аспірином і 1,38% — клопідогрелем. Не дивно, що існують обмежені дані про збільшення ризику кровотечі на фоні потрійної терапії (аспірин, клопідогрель і варфарин) (9,2%) порівняно з поєднанням варфарину і аспірину (6,5%).

Вторинна профілактика після ПКВ

Важливість проведення вторинної профілактики ІХС після ПКВ неможливо переоцінити, але вона не є предметом цього огляду.

Прогноз

Прогноз стабільного пацієнта із збереженою функцією лівого шлуночка після повної реваскуляризації загалом добрий. У молодих (< 60 років) пацієнтів без цукрового діабету з односудинним захворюванням і збереженою функцією лівого шлуночка тривалий прогноз після ПКВ відповідає прогнозу в загальній популяції. У нещодавно оприлюдненому реєстрі ARTS II застосування ПКВ з використанням елютинг-стентів типу сиролімус при багатосудинному ураженні дозволяло досягнути через 1 рік такого ж виживання без подій, як і після коронарного шунтування в дослідженні ARTS I.

Однак у частини пацієнтів після ПКВ наявна знижена функція лівого шлуночка, незважаючи на реваскуляризацію. У пацієнтів із симптомами серцевої недостатності класів III або IV за NYHA щорічна смертність становить від 20 до 50%, причому до половини випадків припадають на раптову смерть.

Лікування злоякісних аритмій і серцевої недостатності після ПКВ

Лікування пацієнтів з аритміями і серцевою недостатністю повинно здійснюватися з участю кардіолога або лікаря з великим досвідом надання допомоги кардіологічним хворим.

У пацієнтів з ІХС і дисфункцією лівого шлуночка потрібно обережно застосовувати антиаритмічні засоби. Бета-блокатори є засобами вибору з огляду на їх антиаритмічний ефект і доведену ефективність у пацієнтів із серцевою недостатністю. Препарати класу I (флекаїнід і пропафенон) протипоказані. Аміодарон можна безпечно призначати пацієнтам із серцевою недостатністю класу ІІ за NYHA, але цей препарат не поліпшує виживання.

Усі пацієнти після ПКВ є кандидатами для призначення інгібіторів АПФ (ІАПФ). Користь цих препаратів чітко встановлена в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка. Водночас ІАПФ корисні навіть пацієнтам із збереженою функцією лівого шлуночка, зменшуючи частоту виникнення серцево-судинних подій. Хоча в пацієнтів із серцевою недостатністю більше доказів на користь застосування ІАПФ, а не блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, доцільність застосування останніх розглядають при непереносності ІАПФ. Комбінація ІАПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ зменшує серцево-судинну смертність і кількість госпіталізацій у пацієнтів з фракцією викиду 40% або менше.

Блокада альдостерону шляхом призначення низької дози спіронолактону або еплеренону рекомендується після ПКВ пацієнтам із серцевою недостатністю класів III або IV внаслідок систолічної дисфункції лівого шлуночка за умови ретельного контролю функції нирок і рівня калію в сироватці крові.

Застосування пристроїв після ПКВ

Доцільність використання імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) розглядають у пацієнтів після ПКВ, з незворотною ішемічною дисфункцією лівого шлуночка. Цей пристрій є засобом вторинної профілактики після перенесеної зупинки серця або стану, наближеного до раптової смерті, або первинної профілактики при фракції викиду лівого шлуночка менше 30–35%. У дослідження з первинної профілактики ІКД не включали нестабільних пацієнтів, у тому числі пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда протягом останніх 2 місяців, а також пацієнтів із симптомами декомпенсованої застійної серцевої недостатності. Зважаючи на це, після стабілізації всіх потенційних субстратів шлуночкових аритмій потрібно оцінювати фракцію викиду лівого шлуночка і показання для ІКД.

У пацієнта після ПКВ із симптомами рефрактерної серцевої недостатності класів III-IV за NYHA, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, за наявності ознак механічної асинхронності шлуночків проводять ресинхронізаційну терапію з бівентрикулярною стимуляцією. Традиційно маркером механічної асинхронності було збільшення тривалості комплексу QRS на ЕКГ. Для виявлення асинхронності та ліпшого контролю ресинхронізаційної терапії використовуються також досконалі методики ультразвукової візуалізації серця. У “відповідачів” можна очікувати поліпшення толерантності до навантаження, стану гемодинаміки, припинення або зворотного розвитку хронічного ремоделювання камер серця. Усе більше даних свідчать про можливі переваги ресинхронізаційної терапії щодо впливу на смертність, навіть без імплантації дефібрилятора. Незважаючи на це, більшість пацієнтів після ПКВ, яким потрібна ресинхронізаційна терапія, ймовірно, відповідатимуть також чинним рекомендаціям щодо використання ІКД.

Висновок

Ведення пацієнта після ПКВ не слід розглядати лише як кардіологічну проблему. Атеросклеротичне ураження коронарних артерій неможливо вилікувати одним втручанням. Не менш важливими є довготривале спостереження, медикаментозна терапія та модифікація факторів ризику. Обов’язковим є контакт між кардіологами та лікарями інших спеціальностей, залучених у ведення пацієнтів, особливо при виникненні серйозних некардіальних захворювань.

Підготував Олег Жарінов