Що нового в педіатричній інтенсивній терапії?

Скорочений виклад

J. A. Carcillo
Crit Care Med 2006;34:S183–S190

У 2001 році у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) в США проліковано 480 000 дітей. Частіше госпіталізували дітей віком до 1 року (57 випадків на 1000 немовлят), ніж старших дітей (2,3 випадку на 1000 дітей віком 5–9 років та 5 випадків на 1000 дітей віком 1–4 років). Госпітальна летальність у цих дітей становила 2,4%. Якщо припустити, що кожна друга дитина, яка вижила, померла би, якщо б не була госпіталізована у ВІТ, то у відділеннях інтенсивної терапії було врятовано приблизно 240 000 життів. Крім того, аналіз даних національної статистики свідчить, що завдяки ВІТ дитяча смертність знизилася приблизно в п’ять разів.

Ці дані дуже подібні до результатів дослідження Shann F. (Мельбурн, Австралія), під час якого порівнювали дитячу смертність у ВІТ з випадками, коли діти не надходили у ВІТ. У цьому звіті вартість лікування становила $19 300 на одного пацієнта, з яких $16 400 становили витрати на лікування в ВІТ. Витрати на одне врятоване життя досягали $40 000 і якщо припустити, що дитина проживе ще 40 років, вартість кожного врятованого року становить приблизно $1000. Якщо порівняти вартість аналогічного лікування в дорослих (включаючи вартість кожного врятованого року), то з’ясується, що дитячі ВІТ — це не тільки добрий спосіб зниження дитячої смертності, а й досить вигідне вкладення грошей. Тому не дивно, що тоді як кількість педіатричних ліжок зменшується, кількість ліжок у дитячих ВІТ збільшується і нині становить 1/5 від загальної кількості дитячих ліжок.

Інтенсивна терапія знижує смертність від важкого сепсису — провідної причини смерті серед дітей у всьому світі

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) зараховує пневмонію, діарею (включаючи лихоманку денге), малярію, кір та бактеріальний сепсис до провідних причин смерті серед дітей. Згідно з ВООЗ ці хвороби вважають “важкими”, якщо в дитини розвивається тахіпное, ацидоз і гіпотензія. У цьому випадку визначення ВООЗ відрізняється від визначення Американської колегії критичної медицини (American College of Critical Care Medicine, АККМ), яка зараховує цей стан до важкого сепсису й септичного шоку. Bang та ін. довели, що призначення сільськими медичними працівниками антибіотиків per os та внутрішньом’язово дітям з тахіпное, низькою масою або діареєю знижує загальну смертність у п’ять разів. Крім того, дослідження в дітей із пневмонією, малярією, кором і бактеріальним сепсисом свідчать про ефективність антибактеріальної терапії. Госпіталізація у ВІТ також поліпшує результат у дітей, у яких монотерапія антибіотиками була неефективною.

Два рандомізованих дослідження (Ngo N. T. et al., 2001; Wills B. A. et al., 2005) у дітей із шоком на фоні лихоманки денге, проведених у В’єтнамі, засвідчили, що невідкладна внутрішньовенна інфузійна терапія кристалоїдами або колоїдами може забезпечити 100% виживання. З фінансової точки зору інфузійна терапія навіть ефективніша, ніж антибіотикотерапія! Доведено, що інфузійна терапія альбуміном знижує летальність від малярійного шоку з 15% до 3%. Бактеріальний сепсис і септичний шок залишаються частою причиною смерті у розвинутих країнах та країнах, які розвиваються. Також доведено, що застосування агресивної інфузійної терапії та інотропної підтримки в дітей з менінгококцемією знижує смертність із 22% до 2%. На підставі цих та інших досліджень AККМ розробила базовані на принципах доказової медицини рекомендації щодо інтенсивної терапії септичного шоку (рис. 1 та 2).

img 1

img 2

У цих рекомендаціях відображено важливі вікові відмінності. Немовлята мають тенденцію до розвитку персистуючої легеневої гіпертензії і правошлуночкової недостатності й добре реагують на терапію, яка знижує постнавантаження на правий шлуночок (таку як інгаляція оксиду азоту (NO) та повна серцево-легенева підтримка за допомогою екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО)).

Діти відрізняються від дорослих специфічною для віку резистентністю до допаміну та добутаміну, а також летальністю, зумовленою низьким серцевим викидом, а не низьким периферичним судинним опором. Отже, дітям більше, ніж дорослим, потрібна терапія адреналіном і зниження постнавантаження. При проведенні цілеспрямованої терапії варто керуватися показником насичення киснем крові з верхньої порожнистої вени (Svсо2 > 70%) і нормальним для віку перфузійним тиском (середній артеріальний тиск (САТ) — центральний венозний тиск (ЦВТ)). Недавно опублікувано результати рандомізованого контрольованого дослідження (Oliveira C., 2005), у якому постійний моніторинг Svсо2 і дотримання протоколу AККМ дозволили знизити смертність у пацієнтів з рефрактерним до інфузійної терапії септичним шоком з 40% до 12%.

Педіатричні ВІТ знижують смертність від травми — провідної причини смерті дітей у західному світі

У розвинених країнах найчастіша причина смерті дітей — травма, а не септичний шок. Оптимальним підходом до інтенсивної терапії цих дітей є їх госпіталізація в регіональні центри травми. Хоча рандомізовані контрольовані дослідження не проводилися, дослідження випадок-контроль свідчать, що прогноз сприятливіший у госпіталях зі спеціалізованими травматологічними центрами. Найважливіше в інтенсивній терапії травмованих дітей — якомога швидше виведення із травматичного шоку. Крім того, нерідка причина смерті дітей — черепно-мозкова травма (ЧМТ). На відміну від дорослих, випадки проникаючої ЧМТ трапляються рідко. Протоколи інтенсивної терапії важкої ЧМТ (рівень свідомості < 9 балів за шкалою Глазго) нині переглянуто на підставі доказової медицини та опубліковано в журналі “Педіатрична інтенсивна терапія” (Pediatric Critical Care Medicine) (рис. 3 та 4). Рекомендується цілеспрямована терапія з акцентом на підтримку церебрального перфузійного тиску (ЦПТ). Усе частіше застосовують інвазивні процедури. Екстравентрикулярний дренаж застосовується не тільки для вимірювання внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), а й для дренування ліквору з лікувальною метою при ВЧТ > 20 мм рт. ст. Для зняття внутрішньочерепної гіпертензії, рефрактерної до медикаментозної терапії та наявності екстравентрикулярного дренажу, також невідкладно виконують краніотомію та краніектомію. Автори протоколів повідомляють про зниження смертності від важкої ЧМТ при застосуванні агресивної інтенсивної терапії, хоча рандомізованих контрольованих досліджень, які вивчали б такий підхід, ще не проведено.

img 3

img 4

Гіпотермія — це круто

Р. Safar популяризував ідею, що помірна лікувальна гіпотермія (32–34°С) — це ефективний захист ЦНС після гіпоксичного або травматичного ушкодження мозку. Пізніше два його учні після повернення додому в Австралію й Австрію одночасно провели дослідження (Bernard S. A. et al., 2002; Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, 2002), які засвідчили сприятливий неврологічний результат у дорослих у 50% випадків після зупинки кровообігу при застосуванні легкої/помірної гіпотермії в постреанімаційному періоді протягом 12–24 годин. На підставі цих досліджень легка/помірна гіпотермія стала стандартом ведення дорослих пацієнтів із зупинкою кровообігу. Дослідження серед новонароджених з асфіксією, проведені в Австралії й Новій Зеландії, де застосовували “холодову шапку” (температуру голови підтримували на рівні 34°С) і гіпотермію всього тіла, ще вимагають інтерпретації, але попередні дані свідчать про деякий позитивний ефект у дітей з асфіксією легкого та середнього ступеня важкості і про відсутність ефекту при важкій асфіксії. Надалі плануються дослідження щодо застосування гіпотермії в дітей після зупинки кровообігу.

Також триває робота з інтерпретації рандомізованих контрольованих досліджень з гіпотермії при ЧМТ. В одноцентровому дослідженні в дорослих помірна гіпотермія була ефективною в пацієнтів з помірним ушкодженням ЦНС і не мала ефекту при важкому ушкодженні. Нині завершено одноцентрове і триває багатоцентрове рандомізоване дослідження з гіпотермії в дітей з ЧМТ. Попередні дані (Adelson P. D. et al., 2005) свідчать про ефективність помірної гіпотермії для зниження ВЧТ, але її вплив на результат лікування все ще залишається неясним.

Гелій — легший за повітря в джунглях Амазонки

Гелій є в кожному педіатричному ВІТ. Порівняно з азотом цей газ зменшує турбулентність потоку й ефективний для зниження роботи дихальної мускулатури та доставки газової суміші дистальніше від місця обструкції в дихальних шляхах. Нині підтверджена користь від застосування гелій-кисневих сумішей практично при будь-якому виді обструкції дихальних шляхів — від крупу до астматичного статусу. Використання швидкого потоку зволоженої підігрітої газової суміші через носові канюлі також виявилося “новим”. Випадки виникнення некрозу носової перегородки, якщо суміш кисень/повітря не підігріта й не зволожена, тепер не трапляються. При додаванні гелію до дихальної суміші (heliox) діти із бронхіолітом і респіраторним дистресом почувають себе набагато ліпше. Додавання оксиду азоту (NO) до газової суміші ефективне в дітей з легеневою гіпертензією.

Дітям — сурфактант!

Недавно опубліковано дані рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження Willson й ін. щодо застосування сурфактанту (Сalfactant) у дітей з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). Додавання до терапії ГРДС двох доз кальфактанту в перші 24 години знижує смертність. Цікаво, що дослідження сурфактанту в дорослих свідчать про повну відсутність позитивного ефекту при лікуванні ГРДС.

Як діє сурфактант? Безліч досліджень свідчать про те, що надмірне розтягування альвеол (т. зв. волютравма) призводить до виділення інтерлейкіну-6. Ефекти цього цитокіну асоціюються із імунним паралічем, смертю від вторинної інфекції та поліорганної недостатності (ПОН). Стратегія щодо вентиляції легенів при ГРДС (обмеження дихального об’єму до 6 мл/кг, застосування позитивного тиску наприкінці видиху (ПТКВ) і високочастотна або осциляторна вентиляція) покликана боротися із названим феноменом. Ці підходи мінімізують можливість перерозтягування альвеол і рутинно використовуються в педіатричній практиці. Крім того, важливим аспектом патофізіології ГРДС є інактивація сурфактанту, основна функція якого — зрівняти поверхневий натяг в альвеолах різного розміру й тим самим запобігти перерозтягуванню одних та колапсу інших. Ефективність терапії сурфактантом вища при прямому ушкодженні легенів (тобто прямому руйнуванні сурфактанту інфекційними або хімічними агентами), а застосування позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ) і високочастотної вентиляції — для зменшення волютравми/баротравми при непрямому ушкодженні легенів.

Такі солодкі діти

Багато років тривали суперечки про необхідність контролю глікемії в дітей у ВІТ. Педіатри добре вміють лікувати діабетичний кетоацидоз і знають про небезпеку нелікованої гіперглікемії в дітей, які не синтезують інсулін. А як бути з дітьми, які синтезують інсулін, але мають високу резистентність до нього? Рівень глюкози >11 ммоль/л пов’язаний з високою смертністю. Відомо про істотне зниження смертності в кардіохірургічних дітей при додаванні високих доз суфентанілу до звичайної схеми анестезії галотаном і морфіном, причому зниження смертності було пов’язане винятково зі зменшенням кількості випадків важкої гіперглікемії і вторинного сепсису після операції, тому що гіперглікемія, зокрема кортизол-індукована, є імуносупресивним і протромботичним фактором. Гіперглікемія, обумовлена важким стресом та інсулінорезистентністю, також означає, що глюкоза не включається в цикл Кребса. Під час рандомізованого контрольованого дослідження (Van den Berghe G., 2004) у дорослих хірургічних пацієнтів доведено зниження смертності удвічі за рахунок запобігання сепсису при застосуванні 10% розчину глюкози для підтримуючої інфузії з додаванням у схему терапії інсуліну при підвищенні рівня глікемії > 6,6 ммоль/л. Інфузія 10% розчину глюкози забезпечує доставку глюкози до тканин, а інсулін — її транспорт у клітину і включення в цикл Кребса.

Інсулінорезистентність найвираженіша протягом перших 18 годин важкої хвороби, після чого різко знижується. Деякі пацієнти потребують швидкості інфузії >1,0 ОД/кг × год., тоді як іншим для підтримки нормоглікемії достатньо < 0,05 ОД/кг × год. Звідси випливає, що для пацієнтів у критичному стані не існує простої формули інсулінотерапії, як, наприклад, для хворих з кетоацидозом (0,1 ОД/кг × год.). У всьому світі заплановано провести рандомізовані контрольовані дослідження для з’ясування того, “наскільки діти повинні бути солодкими”.

Стероїди — основа життя

Рандомізовані контрольовані дослідження в дітей підтверджують необхідність терапії дексаметазоном при крупі і метилпреднізолоном — при астмі. Новий “старий” стероїд гідрокортизон має глюкокортикоїдну і мінералокортикоїдну активність. Клініцисти повинні звикнути до дозування гідрокортизону, оскільки вона завжди здається їм занадто високою. Доза гідрокортизону повинна бути такою: доза дексаметазону х 30, або доза преднізолону х 6.

Абсолютна первинна або вторинна наднирникова недостатність — доволі часте явище в дитячій інтенсивній терапії: деякі діти приймали стероїди раніше, інші мають аномалії ЦНС, рідше — синдром Вотерхауса-Фрідериксена, у деяких знижена активність цитохрому Р450. Такі пацієнти можуть потребувати дозування гідрокортизону в межах від 2 мг/кг (стрес-доза) до 50 мг/кг (шокова доза) залежно від їх стану.

Новий інтерес до стероїдної терапії був викликаний дослідженням Annane D. et al. (2002), у якому описано відносну наднирникову недостатність у дорослих з рівнем кортизолу < 0,54 мкмоль/л (< 20 мкг/дл) і зниженою відповіддю на адренокортикотропну стимуляцію <1,98 мкмоль/л (< 9 мкг/дл). У дорослих пацієнтів із септичним шоком, які потребували введення вазопресорів, при додаванні до терапії гідрокортизону і флюдрокортизону в дозі 6 мг/кг/добу (за гідрокортизоном) виявлено зниження 28-денної смертності на 10%. Декілька дослідників довели, що приблизно чверть дітей із септичним шоком мають відносну наднирникову недостатність, але не встановлено, наскільки ефективною буде стероїдна терапія в дітей.

Вводьте рідину часто. Виводьте рідину часто

Інфузійна терапія — основа лікування гіповолемічного і септичного шоку. Однак уведена рідина може проникати в інтерстиційний простір. Це викликає набряки і вторинну поліорганну недостаність. У повідомленнях про агресивну інфузійну терапію в дітей із септичним шоком не зазначалося, що всі пацієнти отримували фуросемід після початкової інфузійної терапії й досягнення нормо- або гіперволемії. Важливість виведення рідини підкреслена у двох недавніх дослідженнях (Ranjit S. et al., 2005; Foland J. A. et al., 2004): представлено протокол ведення шоку на фоні лихоманки денге, який включав призначення фуросеміду, а потім і перитонеального діалізу в дітей із зниженим темпом діурезу після агресивної інфузійної терапії, що приводило до поліпшення виживання. Встановлено, що раннє застосування тривалої терапії для заміщення функції нирок (continuous renal replacement therapy, ТТЗФН) до того, як надлишок рідини в організмі становитиме 10%, дозволяє знизити смертність. З цього випливає, що клініцистам важливо усвідомлювати: якщо в дитини недостатній самостійний діурез після агресивної інфузійної терапії, необхідно застосовувати діуретики або екстракорпоральні засоби для заміщення функції нирок ще до того, як надлишок рідини досягне 10%.

Насичення киснем крові з верхньої порожнистої вени — п’ята ознака життя

У педіатричній інтенсивній терапії досягнення адекватного Svcо2 (насичення киснем крові з верхньої порожнистої вени) стало “метою століття”. Після тривалих суперечок із приводу “балансування кровообігу” в дітей з фізіологією одного шлуночка оригінальне спостереження Parr G. V. та ін. визнано правильним. Ця група дослідників довела, що в дітей після кардіохірургічного втручання серцевий індекс <2,0 л/хв × м2 або Рvcо2 <30 мм рт. ст. пов’язані з підвищеною смертністю. При підтримці певного порога насичення змішаної венозної крові або крові з верхньої порожнистої вени ризик смерті знижувався. Насичення крові з верхньої порожнистої вени може бути на 9% вищим, ніж насичення змішаної венозної крові, це обумовлено тим, що коронарний синус впадає у праве передсердя після верхньої порожнистої вени. Таким чином, порогом підтримки Svcо2 вважається 70% (мінімальна сатурація змішаної венозної крові 61%). Оскільки діти з шоком, включаючи септичний, помирають від низького серцевого викиду і зниженої доставки кисню, то насичення киснем крові з верхньої порожнистої вени або змішаної венозної крові стало вважатися “п’ятою вітальною ознакою” в інтенсивній терапії.

Низьку венозну сатурацію можна скоригувати підвищенням концентрації гемоглобіну або збільшенням серцевого викиду. Якщо доставка кисню низька, то й Svcо2 низька (висока артеріовенозна різниця за киснем). Якщо доставка кисню нормальна, то Svcо2 > 70% (нормальна артеріовенозна різниця за киснем). Серцевий індекс можна поліпшити комбінацією інотропних препаратів і вазодилятаторів. Адреналін завжди був “королем” терапії, але останнім часом з’явилася тенденція до частішого застосування вазодилятаторів. Інгаляцію оксиду азоту, внутрішньовенне введення нітропрусиду, нітрогліцерину, еноксимону, мілринону, амринону, пентоксифіліну, простацикліну і левосимендану частіше застосовують у педіатричній практиці, ніж у дорослих.

Згортання крові і кровотеча: ой, лишенько!

Ми знаємо, що якщо дитина поранить пальчик на дитячому майданчику, то спочатку він кровить, а потім кров зупиняється. Чому ж, коли дитина перебуває у ВІТ, то спочатку кров згортається, а потім виникає кровотеча? Таємниця цього парадоксу тепер розкрита. Ендотелій, який у нормальних умовах має антитромботичну і профібринолітичну дію, при ушкодженні судини порізом на дитячому майданчику локально, у місці порізу, стає протромботичним та антифібринолітичним, забезпечуючи місцевий гемостаз. При критичному захворюванні ендотеліопатія, зумовлена системним запаленням, переводить весь ендотелій у протромботичний і антифібринолітичний стан. Системні антитромботичні фактори (протеїн С і антитромбін III) споживаються доти, доки їх рівень не знизиться до такого, коли перевага протромботичних факторів спричиняє дисеміноване згортання крові. У свою чергу, після споживання достатньої кількості протромботичних факторів виникають спонтанні кровотечі.

Сьогодні лікареві доступний цілий арсенал антикоагулянтів (гепарини, антитромбін III, протеїн С, аргатробан), прокоагулянтів (активований фактор VII), фібринолітиків (тканинний активатор плазміногену, активований протеїн С) і антифібринолітиків (апротинін, транексамова кислота, ε-амінокапронова кислота). Але, на жаль, тести, які могли б підказати лікареві, яку специфічну терапію слід призначити, у звичайних клінічних лабораторіях не доступні. Іноді ми бачимо кровотечу, але як ми можемо довідатися, чи передував їй системний тромбоз? Ми повинні думати про це, як тільки в пацієнта розвивається тромбоцитопенія та поліорганна недостатність (ПОН): у такому випадку скоріше за все тромбоцити споживаються за рахунок утворення фібринових або тромбоцитарних тромбів у мікроциркуляторному руслі. Якщо в дитини подовжений протромбіновий та частковий тромбопластиновий час і знижена концентрація фібриногену, то це характерно для дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ), якщо ж концентрація фібриногену нормальна або підвищена — це патофізіологічні ознаки тромботичної тромбоцитопенічної пурпури.

Є ефективне лікування коагулопатії — це обмінний плазмаферез. Він допомагає при будь-якій ситуації, тому що коригує концентрацію всіх про- і антикоагулянтних факторів.

Модуляція імунітету

Проаналізуйте літературу й ви побачите, що в пацієнтів у педіатричному ВІТ все частіше призначають імуносупресивну терапію. Трансплантологічні та онкологічні пацієнти, хворі з аутоімунними хворобами, астмою, крупом і дерматитом просто “купаються” в імуносупресивній терапії. Ось що нове: якщо в дитини інфекція й вона достатньо важко хвора, щоб потрапити у ВІТ, утримайтеся від імуносупресивної терапії доти, доки не усунете інфекцію. Як ви гадаєте, чому в цих дітей у 67 разів більше шансів занедужати на сепсис? Завдяки імуносупресивній терапії. Чи відторгнуть вони свої органи й чи буде в них рецидив раку, якщо ви відкладете проведення імуносупресивної терапії до ерадикації інфекції? Ні. У цих дітей сьогодні застосовують фактори росту, зокрема гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор і гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, які найефективніше працюють тоді, якщо паралельно не проводиться імуносупресія.

Крім того, у дітей і без проведення імуносупресивної терапії може розвинутися стрес-індукований імунодефіцит. Підвищений рівень кортизолу викликає гіперглікемію й лімфопенію. Гіперглікемію можна усунути інсуліном, а ефективного методу збільшення кількості лімфоцитів і підтримки їхньої функції не існує. Імунопараліч також спричиняється й ендотоксином, який знижує здатність макрофагів і моноцитів убивати інфекцію. Таким пацієнтам можуть бути корисні низькі дози гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактору.

Препарати, які зазнали фіаско

Сьогодні FDA не рекомендує застосовувати пропофол для подовженої седації в педіатричних ВІТ. У звіті виробника відзначено, що частіше застосування пропофолу асоціюється з вищою смертністю, очевидно, через те, що препарат інгібує II комплекс у дихальному мітохондріальному ланцюжку. Етомідат не рекомендують застосовувати як препарат для інтубації при септичному шоку. Навіть одна доза етомідату призводила до підвищення летальності в дорослих і дітей, що змусило два шановних медичних журнали рекомендувати не застосовувати препарат для невідкладних інтубацій. Згідно з публікаціями препаратами вибору в такій ситуації можуть бути тіопентал при ЧМТ і кетамін при септичному шоку. Уже завершено III фазу клінічного дослідження, в якій активований протеїн С (drotrecogin alpha activated) не продемонстрував впливу на зниження смертності й регрес поліорганної недостатності в дітей.

Нові ліки, які, можливо, засяють

Кальфактант (сурфактант) розглянуто вище, проте необхідно відзначити, що це перший препарат, який продемонстрував вплив на зниження смертності в педіатричних ВІТ. Невідомо, чи так само ефективні інші сурфактанти. Дексмедетомідин — новий седативний агент. Це ефективний внутрішньовенний α2-агоніст із прийнятним профілем ризику. Рекомбінантний активований фактор VII привертає увагу реаніматологів як препарат для зупинки кровотечі, який не викликає системного тромбоутворення. Хоча цей препарат досить дорогий, його застосування при загрозливих для життя кровотечах набуває популярності. Левосимендан, можливо, має дуже велике майбутнє, незважаючи на те що це один з найдорожчих інотропних і вазодилятаторних препаратів. Він сенсибілізує тропонін до Ca++, інгібує фосфодіестеразу III типу і знижує постнавантаження шляхом гіперполяризації калієвих каналів. Аналогічно до оксиду азоту, який знижує потребу в ЕКМО при персистуючій легеневій гіпертензії й правошлуночковій недостатності, левосимендан у комбінації з адреналіном знижує потребу в ЕКМО при низькому серцевому викиді, спричиненому сепсисом і хворобами серця.

Дещо нове з клінічної лабораторії

За перших 15 років моєї роботи в інтенсивній терапії не з’являлися нові тести на допомогу реаніматологу. Зате за останні 5 років з’явилося два нових і досить корисних аналізи: концентрація тропоніну і мозкового натрійуретичного пептиду (МНУП). Рівень тропоніну підвищується тоді, коли кардіоміоцити ушкоджені запаленням або відбувся їх некроз унаслідок ішемії або ураження вірусом. Завжди будьте насторожені, якщо рівень тропоніну підвищений. В астматиків це може свідчити про токсичність β2-агоністів. Відмініть β2-агоністи. Якщо в пацієнтів з міокардитом рівень тропоніну наростає, необхідно бути готовим до екстракорпоральної підтримки гемодинаміки. При септичному шоку в пацієнта з менінгококцемією рівень тропоніну відображає функцію серця.

Ви зауважували в себе у ВІТ таких “пухких” дітей, які “не хочуть зніматися” зі штучної вентиляції легенів (ШВЛ)? У них високий ЦВТ, але діуретики не поліпшують їхнього стану. Ехокардіограма в них, як правило, нормальна, тому що сонографічно важко оцінити діастоличну функцію серця. Багато з них мають приховану застійну серцеву недостатність (ЗСН), яку сьогодні можна підтвердити на підставі підвищеного рівня МНУП. Концентрація МНУП знижується при призначенні добутаміну, зниженні постнавантаження й лікуванні діуретиками з наступним переходом на інгібітори АПФ.

Нам необхідно мати ще більше корисних тестів. Було б непогано точніше оцінювати тромбоутворення (тромбоцитарні фактори 1 і 2) і фібриноліз (плазмін, α2-антиплазмін) на доповнення до переважно неінформативних протромбінового і часткового тромбопластинового часу, ушкодження мозку (білок SB-100, специфічна нейрональна енолаза) на додаток до шкали Глазго, імунну функцію (експресія HLA-DR на моноцитах, синтез фактору некрозу пухлини (TNF) ex vivo у відповідь на стимуляцію ліпополісахаридом), щоб зрозуміти, коли саме призначати імуномодулюючу терапію в пацієнтів з важким сепсисом.

Поліорганна екстракорпоральна підтримка. Святий Moses! (Multiple Organ System Extracorporeal Support)

Педіатрична інтенсивна терапія базується на апаратах, один з яких — апарат для ШВЛ. Ми продовжуємо бути попереду в цій технології. Наші дорослі колеги-реаніматологи дотепер запитують нас: “Що таке високочастотна осциляторна вентиляція?”.

Але що ж нового в дитячому ВІТ? Екстракорпоральні технології в тандемі! Такі апарати стали звичайними в нашій практиці: ЕКМО для кардіореспіраторної підтримки, ТТЗФН для підтримки функції нирок, рециркулююча система молекулярних адсорбентів (РСМА) для підтримки функції печінки, обмінний плазмаферез при розладах коагуляції, лейкаферез для гематологічної підтримки, обмінне переливання крові й плазмаферез для імунологічної підтримки. Вражаюче, але при інтенсивній терапії пацієнтів з ПОН ці апарати сьогодні застосовуються в комбінації!

Спочатку ЕКМО широко застосовували в немовлят й епізодично — у старших дітей і дорослих. Тепер вона здобуває популярність й у пацієнтів старшого віку. Широкому запровадженню ЕКМО зобов’язана декільком досягненням. По-перше, дослідники повідомили про ефективність веновенозної ЕКМО не тільки при дихальній недостатності, а й при деякому ступені серцевої недостатності. Більшості пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) вона допомагала, а ті, хто не зреагував на веновенозну, переводили на веноартеріальну ЕКМО. По-друге, була приділена належна увага недіагностованому гемолізу. Розвиток гемолізу більш імовірний при високій швидкості і раніше був частим явищем, коли застосовувалися пухирцеві оксигенатори. Вільний гемоглобін поглинає оксид азоту й аденозин, що призводить до вазоконстрикції й тромбозу в мікроциркуляторному руслі, унаслідок чого розвивається ПОН. Підтримка рівня вільного гемоглобіну <10 запобігає цим проблемам. Необхідно приділяти пильну увагу розмірам і розташуванню венозних канюль і підтримувати безпечну швидкість для запобігання гемолізу.

У пацієнтів із нирковою дисфункцією та олігурією ТТЗФН може бути налагоджена в одному контурі з ЕКМО з додаванням у нього фільтра для гемофільтрації. У пацієнтів без ЕКМО частіше застосовують веновенозну, а не артеріовенозну гемофільтрацію. Нині гемофільтрація з високою швидкістю потоку (> 60 мл/кг × год.) застосовується в дітей з ГРДС для видалення цитокінів із кровотоку.

Сьогодні РСМА успішно застосовується для екстракорпоральної підтримки дітей з дисфункцією печінки. Принцип дії цього апарату також заснований на гемодіалізі/гемофільтрації, але як діалізуючий розчин застосовується альбумін, що дозволяє видалити із кровотоку токсини, які зв’язані з альбуміном, і медикаменти. Після цього альбумін відновлюється й реактивується у другому діалізуючому стовпчику і його вдається використати циклічно. Після сеансу РСМА, як звичайно, проводиться сеанс звичайної ТТЗФН, таким чином із плазми хворого видаляються як вільні (наприклад, амоній [NH4–]), так і зв’язані з білком (наприклад, білірубін) молекули. У таких пацієнтів також ефективний обмінний плазмаферез, який дозволяє скоригувати складні порушення коагуляції без об’ємного навантаження. Обмінний плазмаферез однаково ефективний у дітей із синдромом ДВЗ, тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою і розладами коагуляції на фоні печінкової недостатності.

Лейкаферез приводить до регресу ПОН за рахунок видалення із кровоплину агресивних форм нейтрофілів і лімфоцитів у дітей з лейкемією і за рахунок видалення проліферуючих лімфоцитів у дітей з важким коклюшем. Цей метод лікування, який дозволяє врятувати життя, у таких пацієнтів не допускає розвитку легеневої гіпертензії й депонування лейкоцитів у легенях. При серповидно-клітинній анемії, у немовлят з AB0-несумісністю й у дітей із церебральною малярією ефективне обмінне переливання крові. Плазмаферез також допомагає впоратися із ПОН при загостреннях ревматологічних захворювань й аутоімунних кризах за рахунок видалення із кровоплину комплексів антиген-антитіло.

Підготував Андрій Альбокрінов