КОНСУЛЬТАНТ

МУЛЬТИСИСТЕМНА АТРОФІЯ

Скорочений виклад

Gregor K. Wenning, Carlo Colosimo, Felix Geser and Werner Poewe
Lancet Neurology 2004; 3: 93-103

ВСТУП

Термін “мультисистемна атрофія” (МСА) вперше використали в 1969 році, хоча її клінічні випадки траплялися і раніше під назвами “стріонігральна дегенерація”, “оливопонтоцеребелярна атрофія”, “синдром Шая-Дрейджера” й “ідіопатична ортостатична гіпотензія” (табл. 1). При автопсії таких пацієнтів уже в 1989 році було виявлено характерні гліальні цитоплазматичні включення, котрих не знаходили при інших нейродегенеративних захворюваннях. Наприкінці 90-х років минулого століття метод мічених антитіл для виявлення α-синуклеїну був визнаний як чутливий маркер визначення інклюзійних змін при МСА (рис. 1 на кольоровій вкладці), і останню тепер зараховують до класу “синуклеїнопатій” разом із хворобою Паркінсона (ХП) та деменцією з тільцями Леві. Клінічна верифікація також суттєво поліпшилася після запровадження діагностичних критеріїв, нові консенсусні версії яких були апробовані в 1998 році. Хоча діагноз МСА значною мірою базується на клінічних спостереженнях, для диференціальної діагностики все частіше застосовують різні параклінічні методи. У нашій статті ми розглянемо найостанніші досягнення, які стосуються цього заплутаного і відносно нового захворювання.

img 1

Таблиця 1. Історія досліжень МСА

Рік Подія Дослідники
1900 Перший опис спорадичної оливопонтоцеребелярної атрофії Dejerine and Thomas
1918 Перший випадок оливопонтоцеребелярної атрофії з патоморфологічними змінами в базальних гангліях Stauffenberg
1960 Перший опис стріонігральної дегенерації van der Eecken, Adams and van Bogaert
1960 Описано два випадки ортостатичної гіпотензії на фоні типової мультисистемної неврологічної симптоматики Shy and Drager
1969 Запровадження терміна “мультисистемна атрофія” Graham and Oppenheimer
1989 У мозку хворих на МСА виявлено гліальні цитоплазматичні включення Papp et al.
1989 Уперше запропоновано діагностичні критерії хвороби Quinn
1998 Метод мічених антитіл для виявлення α-синуклеїну визнаний за найчутливіший діагностичний маркер МСА Wakabayashi et al. Spillantini et al.
1998 Опубліковано перші консенсусні критерії Gilman et al.
2003 Розроблено Уніфіковану рейтингову шкалу МСА (UMSARS) Європейська група з вивчення МСА

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Середньорічна частота МСА згідно з попередніми розрахунками становить 0,6 пацієнта/100 000 осіб, а у групі віком понад 50 років вона сягає 3 пацієнтів/100 000 осіб. Середня поширеність захворювання за результатами аналізу 4 досліджень коливається в діапазоні 1,9–4,9 випадків/100 000 осіб, що наближається до показників інших нейродегенеративних патологій типу хвороби Гантінгтона або бокового аміотрофічного склерозу. Дотепер також невідомо, чи якийсь фактор зовнішнього середовища підвищує або знижує ризик цієї патології.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

МСА уражає як чоловіків, так і жінок; вона зазвичай починається в шостій декаді життя, неухильно прогресує і супроводжується середнім періодом виживання 6–9, інколи 15 років.

Її головними проявами є вегетативна недостатність, паркінсонізм, мозочкова атаксія і пірамідні знаки у будь-яких комбінаціях. Згідно з попередніми дослідженнями 29–33% пацієнтів із ізольованою пізньою мозочковою атаксією і 8% із паркінсонізмом зрештою матимуть МСА. Паркінсонічні риси домінуватимуть у 80% хворих (підтип МСА-Р), а атаксія залишатиметься головним синдромом у 20% випадків (підтип МСА-С); обидва варіанти мають практично аналогічний період виживання, хоча в осіб із переважним паркінсонізмом виявлятиметься скоріше функціональне погіршення.

Паркінсонізм, асоційований із МСА-Р, характеризуватиметься прогресуючими акінезією та ригідністю, із чітким постуральним і рідше тремором спокою. У більшості пацієнтів виявлятимуть орофаціальну або краніоцервікальну дистонію (рис. 2 на кольоровій вкладці), асоційовану з характерною тремтячою високотональною дизартрією. Постуральну нестабільність знаходять уже на ранніх стадіях хвороби, разом з тим при цьому не типові рецидивуючі падіння, порівняно, наприклад, із прогресуючим над’ядерним паралічем (ПНП). Диференціальна діагностика МСА-Р і ХП може бути досить складною на самих початках через наявність спільних симптомів, наприклад тремору спокою або асиметричних акінезії і ригідності. Більше того, поліпшення паркінсонізму на фоні лікування леводопою виявляють принаймні у 30% хворих на МСА-Р. Ці переваги, проте, скороминучі, а в довготерміновій перспективі 90% таких пацієнтів не реагуватимуть на дофамінергічну терапію взагалі. У більшості випадків розгорнута клінічна картина МСА формується в інтервалі до 5 років від початку, що дає можливість поставити клінічний діагноз при динамічному спостереженні.

img 2

Рис. 2. Пацієнтка, хвора на МСА, із гіпомімією,
асиметричною орофаціальною і шийною дистонією.

МСА-С включає атаксію ходи, кінетичну атаксію кінцівок, скандовану мову і дискоординацію окорухових м’язів. У більшості пацієнтів формуються додаткові немозочкові симптоми, проте перед цим таких хворих важко відрізнити від осіб із ідіопатичною пізньою церебелярною атаксією, клінічно обмеженою лише мозочковими проявами внаслідок дегенеративних змін у цій структурі.

Дизавтономія характерна для обох моторних підтипів МСА і головним чином проявляється сечо-статевими і ортостатичними порушеннями. Рання еректильна дисфункція трапляється майже завжди у хворих чоловіків, а нетримання сечі або затримка сечовипускання поширені як презентуючі симптоми. Подібні розлади тут спричинені змінами у складній периферичній і центральній іннервації сечового міхура і зазвичай набагато тяжчі порівняно з ХП. Навпаки, частота закрепів при ХП і МСА приблизно однакова. Симптоматична ортостатична гіпотензія наявна у 68% осіб, котрим поставлено клінічний діагноз, але рецидивуючі синкопальні епізоди виявляються тільки у 15% пацієнтів. Застосування леводопи або агоністів дофамінових рецепторів може лише погіршувати ортостатичну гіпотензію.

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Клінічні діагностичні критерії МСА вперше запропонував Quinn, котрий виділив її стріонігральний і оливопонтоцеребелярний типи залежно від домінування у клінічній картині паркінсонізму або мозочкової атаксії. Згідно з ними існують два типи діагнозу — можливий і ймовірний, точна ж діагностика вимагає патоморфологічного підтвердження.

У 1998 році розроблено нові консенсусні критерії МСА, котрі відтоді використовуються як для наукових досліджень, так і в клініках екстрапірамідних розладів. У них також застосовують поняття можливого, ймовірного і точного діагнозу, причому перші два грунтуються на наявності специфічних клінічних проявів (табл. 2). Крім того, беруться до уваги критерії виключення (табл. 3). Точний діагноз, як і раніше, вимагає патоморфологічного підтвердження гліальних цитоплазматичних включень, позитивних щодо наявності α-синуклеїну.

Таблиця 2. Консенсус щодо клінічного діагнозу і діагностичних категорій МСА

1. ВЕГЕТАТИВНІ ДИСФУНКЦІЇ
А. Прояви
1. Ортостатичне падіння артеріального тиску (на 20 мм систолічного або 10 мм діастолічного)
2. Нетримання сечі або неповне випорожнення сечового міхура
В. Критерії
Ортостатичне падіння артеріального тиску (на 30 мм систолічного або 15 мм діастолічного) чи нетримання сечі (персистуюче, мимовільне, часткове або повне випорожнення сечового міхура, супроводжуване еректильною дисфункцією в чоловіків) або обидва критерії
2. ПАРКІНСОНІЗМ
А. Прояви
1. Брадикінезія (сповільнення довільних рухів із прогресуючим зниженням їх швидкості і амплітуди при повторюваних діях)
2. Ригідність
3. Постуральна нестабільність (не спричинена первинною зоровою, вестибулярною, мозочковою чи пропріоцептивною дисфункцією)
4. Тремор (постуральний, спокою чи обидва)
В. Критерії
Брадикінезія плюс принаймні один з проявів з пунктів 2–4
3. МОЗОЧКОВІ ДИСФУНКЦІЇ
А. Прояви
1. Атаксія ходи (хода широко розставленими ногами із кроками різної довжини та напрямку)
2. Атактична дизартрія
3. Атаксія кінцівок
4. Неперервний ністагм
В. Критерії
Атаксія ходи плюс принаймні один із проявів із пунктів 2–4
4. РОЗЛАДИ КІРКОВО-СПІНАЛЬНОГО ТРАКТУ
А. Прояви
Гіперрефлексія і патологічні стопні рефлекси
В. Критерії
Ознаки дисфункції з боку кортико-спінального тракту не використовуються у визначенні діагнозу МСА
1. Можливий діагноз
Один великий критерій плюс два прояви з окремих інших критеріїв. Якщо критерієм є паркінсонізм, то одним із проявів є погана реакція на леводопу
2. Ймовірний діагноз
Ортостатична гіпотензія або розлад сечовипускання плюс паркінсонізм із поганою реакцією на леводопу або мозочкові симптоми
3. Визначений діагноз
Патоморфологічно підтверджена наявність щільних гліальних цитоплазматичних включень у поєднанні з дегенеративними змінами в нігростріарних і оливопонтоцеребелярних шляхах.

Таблиця 3. Консенсусні критерії виключення діагнозу МСА

1. Анамнез
Початок симптомів до 30 років життя
Наявність аналогічного розладу в родині чи сімейному анамнезі
Системне захворювання або інші ідентифіковувані причини симптомів
Галюцинації, не пов’язані з лікуванням
2. Фізикальне обстеження
Критерії деменції згідно з DSM-IV
Виражене сповільнення вертикальних сакад або над’ядерний параліч вертикального погляду*
Ознаки локального ураження кори, наприклад, афазія, синдром чужої кінцівки чи скроневі симптоми
3. Лабораторні дослідження
Метаболічні, молекулярні або нейровізуалізаційні докази альтернативної причини симпмтомів

*На практиці МСА найчастіше плутають із ХП або прогресуючим над’ядерним паралічем (ПНП). Легке обмеження погляду вверх є неспецифічним, якщо ж воно перевищує 50% або це обмеження стосується погляду вниз, то можна думати про ПНП. Перед початком вищеназваних змін наявність клінічно очевидного сповільнення довільних вертикальних сакад також підтверджує ПНП і допомагає у ранній диференціації цих двох розладів.

Окрім поганої реакції на леводопу, наявності додаткових пірамідних і мозочкових знаків, а також вегетативної недостатності, існують інші прояви (мікросимптоми), котрі дозволяють запідозрити МСА, — орофаціальна дистонія, стридор або поведінковий розлад, пов’язаний із фазою швидкого сну (табл. 4). Часто в таких хворих останній може бути єдиною клінічною ознакою. Цей та інші розлади сну більш характерні для МСА, ніж ХП, що відображає як глибокий стріарний дефіцит моноамінів, так і дифузне ураження підкіркових структур і стовбура мозку.

Таблиця 4. Мікросимптоми, що дозволяють запідозрити МСА

МОТОРНІ ПРОЯВИ
Паркінсонізм, що погано реагує на леводопу
Мозочкова атаксія
Пірамідні знаки
Рання нестійкість і падіння
В інтервалі до 3 років після початку хвороби
Швидке прогресування, незважаючи на терапію дофамінергічними агентами
В інтервалі до 5 років після початку хвороби
Орофаціальні дистонії або дискінезії
Атипові спонтанні або індуковані леводопою дистонії або дискінезії, що уражають головним чином м’язи ротової порожнини й обличчя, які інколи нагадують сардонічну посмішку
Аксіальна дистонія
Симптом Пізанської вежі (підгостра аксіальна дистонія із сильним тонічним латеральним згинанням тулуба, голови і шиї) чи ранньою важкою камптокормією
Непропорційний антероколіс
Підборіддя притиснуте до грудей, шию можна розігнути до нормального положення лише пасивно і з силою, в інших частинах тіла флексія незначна
Поштовхоподібний тремор
Нерегулярний міоклонічний постуральний або акційний тремор кистей і пальців рук
Дизартрія
Атипова тремтяча, нерегулярна і дуже гіпофонічна чи нечітка високотональна дизартрія, что розвивається і наростає раніше, ніж при ХП, і асоціюється з більш значною дисфагією
НЕМОТОРНІ ПРОЯВИ
Виражена дизавтономія
Патологічне дихання
Нічний або денний інспіраторний стридор, мимовільні глибокі інспіраторні зітхання або задуха, сонне апное і храп
Поведінковий розлад, пов’язаний із фазою швидкого сну
Переміжне зниження м’язового тонусу і виникнення моторної активності на фоні сновидінь
Похолодання рук і ніг
Похолодання і поблідніння або ціаноз кінцівок, не спричинене медикаментами, порушений венозних відтік із них
Феномен Рейно
Болючий “симптом білого пальця” провокується препаратами–похідними споришу
Емоційна нестійкість
Плач або сміх, не пов’язані з актуальним емоційним фоном

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Діагноз МСА відштовхується від анамнезу і неврологічного обстеження. Згідно з консенсусними рекомендаціями для його встановлення можна застосовувати додаткові дослідження типу тестів на вегетативну реактивість, електронейроміографії сфінктерів або нейровізуалізації. Описані нижче зміни виявляють у пацієнтів на пізніх стадіях захворювання, при ранніх стадіях — результати названих обстежень доволі двозначні.

Дослідження серцево-судинних функцій

Виявлення в анамнезі постуральної непритомності чи інших ознак ортостатичної гіпотензії з подальшим тестуванням серцево-судинних функцій необхідне у всіх пацієнтів із підозрою на МСА. Згідно з консенсусними висновками Американського товариства з вивчення вегетативних розладів і Американської академії неврології, падіння систолічного артеріального тиску на 20 мм рт. ст. і більше (діастолічного — на 10 мм рт. ст. і більше) при набутті вертикального положення тіла означують як ортостатичну гіпотензію, котра вимагає більш специфічного обстеження. При МСА серцево-судинна дисрегуляція, ймовірно, спричинена центральною, а не периферичною вегетативною недостатністю. У таких хворих у положенні лежачи концентрація норадреналіну (що відображає постгангліонарну симпатичну еферентну активність) є нормальною, також не відзначають денерваційної гіперчутливості. При ХП ж вважають, що саме постгангліонарна симпатична дисфункція відповідальна за вегетативні прояви. Разом з тим останнє дослідження засвідчило, що результати тестів на автономну реактивність не диференціюють вегетативної недостатності при вищеназваних двох станах. Хоча подібні розлади неспецифічні, їх поява в інтервалі перших 3–5 років від початку хвороби більше свідчить про МСА, а не ХП.

Дослідження функції сечового міхура

Вивчення функцій сечового міхура є обов’язковим при МСА, оскільки воно забезпечує докази на користь залучення вегетативної нервової системи при ранніх стадіях захворювання (у більшості паркінсоніків ці функції збережені). Після збору анамнестичних даних необхідне проведення рутинного аналізу сечі для виключення інфекції. Її залишковий об’єм після сечовипускання має визначатися сонографічно або з допомогою катетеризації. У деяких хворих лише цистометрія допоможе розрізнити посилену скоротливість детрузора і гіперрефлекторну диссинергію сфінктера-детрузора. Суть розладів сечового міхура досить відмінна при МСА і ХП. Якщо частота і позиви на сечовипускання більш-менш подібні при обох станах, то при останній, за винятком дуже пізніх стадій, не виявляють стресорного нетримання із неперервним відтіканням сечі. Уродинамічні дослідження демонструють характерний патерн у пацієнтів із МСА. На ранній стадії це гіперрефлексія детрузора із неповним закриттям шийки міхура, спричинена дисфункцією уретрального сфінктера, що має за наслідок раннє зростання частоти і позивів до сечовипускання, котрі призводять до нетримання. У процесі прогресування захворювання здатність реалізовувати довільний рефлекс сечовипускання і скорочень детрузора знижується, міхур стає атонічним, що сприяє зростанню об’єму залишкової сечі.

Електроміографія сфінктерів

Патологічні зміни при електроміографії (ЕМГ) сфінктерів можна виявити у багатьох пацієнтів з клінічно чіткою МСА, включаючи тих, хто не має очевидних розладів тазових органів. Принаймні у 80% таких хворих на ЕМГ зовнішнього анального сфінктера наявні ознаки нейрональної дегенерації в ядрі Онуфа зі спонтанною активністю і підвищеною поліфазією. Частота таких змін на ранніх стадіях невідома, вони не дуже помічні в надійній диференціації МСА й інших форм атипового паркінсонізму, наприклад ПНП. Більше того, наявність неврогенних змін у м’язах зовнішнього анального сфінктера доведена і на пізніх стадіях ХП. Ускладнюючими факторами тут залишається і наявність хронічних закрепів, а анамнестично — операцій на органах таза і частих фізіологічних пологів. Разом з тим розлади при сфінктерній ЕМГ протягом перших 5 років хвороби дозволяють відрізнити МСА від ХП, суто вегетативної недостатності і мозочкових атаксій при виключенні інших причин денервації.

Магнітно-резонансна томографія

Рутинну магнітно-резонансну томографію (МРТ) в режимі магнітної індукції 1,5 тесла, включно із дифузнозваженою нейровізуалізацією, слід проводити в усіх осіб з підозрою на МСА, оскільки томографічні зміни у стовбурі чи базальних гангліях при ній можна побачити вже на ранніх стадіях. Вони включають візуалізаційні патерни, які нагадують оливопонтоцеребелярну атрофію і тотожні тому, що бачать при автосомно-домінантній мозочковій атаксії. У запущених випадках виявляють атрофію шкаралупи, що корелює з екстрапірамідними симптомами.

При МРТ також наявні зміни сигналу в Т2-режимі. Вважають, що його посилена інтенсивність у мості і середніх мозочкових ніжках відображає дегенерацію понтоцеребелярних волокон. У деяких випадках це визначальний симптом. Неспецифічна гіпоінтенсивість шкаралупи при атиповому паркінсонізмі, включаючи й МСА, була вперше описана в 1986 році двома дослідницькими групами, що пізніше підтвердили й у хворих із патоморфологічно верифікованим діагнозом. Аналогічні зміни виникають і при класичній ХП. Разом з тим останнє дослідження засвідчило, що зміни у зниженні сигналу від шкаралупи поширеніші при МСА, порівняно з ідіопатичним паркінсонізмом, якщо замість Т2-зваженої візуалізації швидкоспінового ехо використовувати Т2-зважену візуалізацію ехо-градієнта. Останній метод має ліпшу діагностичну цінність при паркінсонізмі. Посилення зниженої інтенсивності від шкаралупи може асоціюватися із щілиноподібним її зростанням латеральніше від цієї структури (рис. 3 на кольоровій вкладці), що, ймовірно, більш специфічне для МСА, хоча для устійнення таких висновків необхідне вивчення на великих групах пацієнтів.

img 3

Дифузнозважена нейровізуалізація може стати корисним підходом, що забезпечує додаткову підтримку діагнозу в осіб із МСА-Р. Таких хворих, пацієнтів із ХП і здорових волонтерів розрізняли на основі очевидного коефіцієнта регіонарної дифузії в шкаралупі. Його зростання при МСА-Р, ймовірно, відображає прогресуючу стріарну дегенерацію. Проте, хоча цей показник при ПНП, порівняно з ХП, також високий як у шкаралупі, так і блідій кулі, він малозначущий для диференціації першого і МСА-Р.

Schulz et al. виявили достовірне зниження середнього об’єму стовбура мозку і стріатума у хворих із МСА-Р, МСА-С і ПНП, хоч у перших двох групах спостерігали також зменшений об’єм мозочка. Недавно з допомогою об’ємної морфометрії підтвердили результати попередніх волюметричних досліджень, засвідчивши зменшення об’єму базальних гангліїв і субтенторіальних структур при МСА-Р. При цьому також знайшли достовірне зменшення об’єму кори, зокрема у стріарних проекціях — первинній сенсорномоторній, латеральній премоторній і префронтальній ділянках. Магнітно-резонансна волюметрія є корисним методом порівняння кіркової і підкіркової атрофії при МСА та інших неврологічних розладах, разом з тим вона ще далека до рутинного застосування.

Функціональна нейровізуалізація

Функціональна нейровізуалізація, спрямована на диференціальну діагностику паркінсонічного синдрому, стосується дослідження зв’язування рецепторів і метаболізму глюкози. Пресинаптичні нігростріарні нейрони виявляють шляхом оцінки активності ДОФА-декарбоксилази і переносника дофаміну, постсинаптичні — за допомогою лігандів D2-дофамінових рецепторів. Останнім часом стало можливим досліджувати симпатичну іннервацію серця з допомогою однофотонної емісійної комп’ютерної томографії (ОФЕКТ) і позитронно-емісійної томографії (ПЕТ). Як маркери, що застосовуються для ранньої діагностики МСА, доступні йодобензамід і метайодобензилгуанідин (для ОФЕКТ) і флуородеоксиглюкоза (для ПЕТ).

З допомогою останньої виявили, що поглинання у шкаралупі пресинаптичних дофамінергічних маркерів 18F–міченої допи і 11С-міченого номіфестину було однаково знижене як при МСА, так і ХП; у половини пацієнтів із першої групи також відчутно зменшувалося поглинання у хвостатому ядрі, порівняно із помірними змінами у другій. Разом з тим функціональний аналіз стріарного поглинання 18F-допи мало відрізнявся у досліджуваних популяціях. Також ПЕТ-вимірювання щільності дофамінових D2-рецепторів не сприяло розрізненню МСА та інших атипових форм паркінсонізму, а досліження стріарної дегенерації з 18F-флуородеоксиглюкозою та 11С-дипренорфіном (неселективним антагоністом опіоїдних рецепторів) засвідчило можливість диференціації між МСА-Р і ХП.

Це ж стосується і МСА-С, при якій виявляли зони вираженого гіпометаболізму у стовбурі мозку і мозочка. ОФЕКТ з переносником дофаміну 123I-2β-карбоксиметокси-3β-4-йодофенілтропаном (β-CIT) відображає руйнування нігростіарних шляхів, і тому з самою лише його допомогою неможливо віддиференціювати МСА від ХП і ПНП. ОФЕКТ з 123I-йодобензамідом демонструвала низьке зв’язування цього ліганда у хворих з клінічно ймовірною МСА, порівняно із ХП і здоровими особами, що обмежує предиктивну цінність цього методу для розрізнення з іншими формами атипового паркінсонізму.

Візуалізація симпатичних серцевих нейронів із застосуванням сцинтиграфії із 123I-метайодобензилгуанідином засвідчила зниження його зв’язування при ХП незалежно від тяжкості захворювання, що відображає постгангліонарну симпатичну денервацію, порівняно зі збереженням рівня серцевого зв’язування у хворих із МСА і ПНП. Згідно з аналізом усіх опублікованих матеріалів цей метод допомагав точно віддиференціювати 246 пацієнтів із ХП та 45 з МСА (90% чутливість і 95% специфічність). Аналогічно ПЕТ із флуородопою демонструвала суто вегетативну недостатність при ХП, на відміну від інтактної симпатичної іннервації серця при МСА.

ЛІКУВАННЯ

Не існує ефективного лікування мозочкових проявів захворювання. Тому фармакотерапія значною мірою націлена на полегшення паркінсонізму і дизавтономії (табл. 5).

Таблиця 5. Лікування МСА

Акінезія-ригідність
Леводопа (плюс інгібітор ДОФА-декарбоксилази) у дозі до 1000 мг/добу при добрій переносимості. Агоністи дофамінових рецепторів є препаратами другого ряду (дозування таке саме, як і при ХП), амантадин — третього (дозування — 100 мг до 3 разів/добу).
Фокальна дистонія
Ботулотоксин
Ортостатична гіпотензія
Підвищене положення головного кінця ліжка на ніч
Носіння еластичних колготок
Збільшення вмісту солі в дієті
Флудрокортизон — 0,1 — 0,3 мг/добу
Ефедрин (15 — 45 мг 3 рази/добу)
Мідодрин (2,5 — 10 мг 3 рази/добу)
Гіпотензія після прийому їжі (постпрандіальна)
Октреотид (25 — 50 мг підшкірно за 30 хвилин до їди)
При нічній поліурії
Десмопресин (спрей 10 — 40 мкг на ніч; таблетка 100 — 400 мкг на ніч)
При дисфункціях сечового міхура
При гіперрефлексії детрузора — оксибутинін 2,5 — 5 мг 2–3 рази/добу, при затримці сечовипускання і об’ємі залишкової сечі понад 100 мл — періодична самокатетеризація
Інші шляхи лікування
Фізіотерапія
Логопедія
Працетерапія
Психотерапія
Черезшкірна ендоскопічна гастростомія (інколи — на пізніх стадіях)
Неперервна механічна вентиляція під позитивним тиском (інколи — трахеостомія) при інспіраторному стридорі

Паркінсонізм

Поширене уявлення, що хворі з МСА не реагують або погано відгукуються на леводопу, є оманливим. Серійні аналізи клінічних випадків засвідчили ефективність цього препарату в 40% пацієнтів із можливим або ймовірним цим діагнозом. Результати досліджень із патоморфологічним підтвердженням доволі варіабельні, у них рівень позитивної реакції на леводопу коливається в діапазоні 30–70%. Таку реактивність слід перевіряти шляхом нарощення дози медикаменту (у комплексі з інгібітором ДОФА-декарбоксилази) протягом 3 місяців до принаймні 1000 мг/добу (при необхідності та переносимості). Який би не був позитивний ефект, він зазвичай нівелюється через кілька років. При цьому в половині випадків розвиваються дискінезії, переважно орофаціальні дистонії.

Результати з агоністами дофамінових рецепторів також гетерогенні, хоч останні не ефективніші від леводопи і погано переносяться багатьма такими хворими. Згідно з висновками Goetz et al., бромокриптин у добовій дозі 10–80 мг сприятливо діяв у 5 осіб, що раніше реагували на леводопу, і в 1 пацієнта, що на неї не реагував. У контрольованому дослідженні з 7 хворих із лізуридом лише один відчув полегшення — той, хто раніше відгукувався на леводопу. Формальних досліджень при МСА із перголідом, каберголіном, ропініролом або праміпексолом не проводили.

Незважаючи на одиничні позитивні повідомлення, короткотермінове відкрите дослідження з амантадином у високих дозах (400–600 мг/добу) у кількох пацієнтів із таким діагнозом, що не реагували на леводопу, дало негативні результати. Більшість холінолітиків не поліпшують моторні симптоми, але можуть стати корисними в лікуванні вираженої гіперсалівації.

Аблятивні нейрохірургічні втручання типу серединної палідотомії не поліпшують паркінсонічні прояви МСА, разом з тим у таких пацієнтів спостерігали сприятливі коротко- і довготривалі зміни після високочастотної стимуляції субталамічного ядра. Такі підходи потребують грунтовнішого вивчення, це ж стосується й альтернативних нейрохірургічних стратегій — локального поширення трофічних факторів і нейротрансплантації.

Вегетативні дисфункції

Терапія ортостатичної гіпотензії часто досить важка, разом з тим вона принципова для поліпшення якості життя у хворих із МСА. Не слід надмірно хвилюватися, якщо низький ортостатичний тиск безсимптомний, оскільки багато таких пацієнтів можуть його переносити, ймовірно, через те, що їх мозковий кровоплин підтримується на адекватному рівні за рахунок механізмів авторегуляції навіть при систолічному артеріальному тиску 60 мм рт. ст.

Коли цей стан створює дискомфорт, його можна уникнути шляхом обмеження дії провокуючих чинників — великої кількості їжі, алкоголю, фізичних навантажень, зовнішнього тепла. До нефармакологічних стратегій зараховують носіння еластичних колготок, підвищене положення головного кінця ліжка на ніч, збільшення вмісту солі в дієті.

Для зменшення ортостатичної гіпотензії використовували багато препаратів із різними механізмами дії: флудрокортизон і десмопресин (збільшення об’єму плазми і зниження натрійурезу), клонідин і йохімбін (стимуляція вивільнення норадреналіну), α1-адреноміметик мідодрин (достовірно знижує периферичний опір шляхом впливу на артеріоли і вени), дроксидопу (посилює ендогенне утворення норадреналіну) і похідні споришу (веноконстриктори внаслідок безпосереднього впливу на α2-адренорецептори). Нині більшість експертів вважає, що в цьому разі препаратами першого вибору залишаються флудрокортизон і мідодрин, причому вибір між ними роблять на основі індивідуальних характеристик хворого, оскільки порівняльні контрольовані дослідження поки що недоступні. На фоні ортостатичної гіпотензії інколи виявляють гіпертензію в положенні лежачи, яке не вимагає фармакотерапії, якщо систолічний артеріальний тиск нижчий 200 мм рт. ст.; при підвищенні цього параметра зазвичай застосовують короткодіючі антагоністи кальцію на ніч.

Урологічні проблеми МСА спричинені комплексним поєднанням центральних і периферичних неврологічних розладів, котрі інколи нашаровуються на місцеві порушення, наприклад гіпертрофію простати і слабість м’язів промежини. Холінолітики периферичної дії помічні при нетриманні сечі, але часто індукують її затримку; десмопресин, прийнятий на ніч, може спричинити регрес ніктурії. При неповному випорожненні сечового міхура потрібна періодична самокатетеризація.

Еректильна дисфункція в чоловіків може частково компенсуватися з допомогою інтракавернозного введення папаверину, простагландину Е1 або локальних імплантів. В останньому подвійно сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні силденафіл поліпшував її при паркінсонізмі на фоні МСА, водночас загострюючи ортостатичну гіпотензію, тому перед призначенням названого агента слід вимірювати артеріальний тиск у положенні стоячи і лежачи.

Інспіраторний стридор розвивається у 30% пацієнтів, ймовірно, внаслідок прогресуючої дегенерації подвійного ядра з подальшим формуванням двобічної слабості гортанних відвідних м’язів. Неперервна вентиляція під позитивним тиском може сприятливо подіяти в декого з них, хоча приблизно у 4% необхідна трахеостомія, котру зазвичай не використовують на претермінальних стадіях захворювання. Інколи в таких хворих виникає сонне апное, котре лікується згідно зі схваленими протоколами.

Інші шляхи лікування

Оскільки результати фармакотерапії МСА загалом несприятливі, важливою є роль й інших терапевтичних стратегій. Фізіотерапія допомагає підтримувати мобільність і запобігає контрактурам, логопедія поліпшує артикуляцію, комунікацію і ковтання, працетерапія сприяє подоланню обмежень, накладених незворотною інвалідизацією, психотерапія забезпечує емоційну підтримку як пацієнту, так і родині. Дисфагія часто потребує годування через назогастральний зонд і навіть черезшкірної ендоскопічної гастростомії. Забезпечення хворого інвалідним візком диктується його схильністю до частих падінь і наявністю атаксії ходи.

ВИСНОВКИ

Протягом останніх 15 років значно поліпшилося наше розуміння клітинної патології і клінічних проявів МСА. Цього не можна сказати про лікування, результати якого помірні або взагалі відсутні. Тому існує крайня потреба в розробці майбутніх терапевтичних досліджень, спрямованих на дослідження нових симптоматичних та нейропротекторних агентів, а також оптимізацію немедикаментозних втручань.

Підготував Юрій Матвієнко