Архів

Підготовка кардіологічних пацієнтів до некардіологічних операцій

Скорочений виклад

C. Flood, L. A. Fleisher
Am Fam Physician 2007;75:656–65

Розвиток інфаркту міокарда (ІМ) в періоперативному періоді — основна причина захворюваності та смертності в пацієнтів, яким виконують некардіологічні операції. У США у 50 000 (0,19%) з 27 мільйонів хворих, які щорічно отримують анестезію, розвивається ІМ в періоперативному періоді. У 1996 р. Американська колегія кардіології / Американська серцева асоціація (AКК/AСA) запропонували основані на засадах доказової медицини рекомендації щодо періоперативного обстеження серцево-судинної системи при проведенні некардіологічних операцій, які були оновлені в 2002 р. Подальші дослідження дозволили поліпшити стратегію щодо мінімізації ризику розвитку захворюваності та смертності в цієї когорти хворих.

Опис клінічного випадку

Р. Й. — 76-річний чоловік, якому призначено артропластику правого кульшового суглоба через 2 тижні. Перед операцією він звернувся до терапевта за консультацією. Рік тому в хворого був ІМ в ділянці задньої нижньої стінки, з приводу якого він отримав тромболітичну терапію до повного зникнення симптоматики. Пацієнт ніколи не курив, не мав патології судин головного мозку та діабету, фракція викиду в межах норми, функція нирок також не порушена. Р. Й. зазвичай зранку робив прогулянки на відстань 1,5–3 км, але протягом останніх 2 місяців працездатність різко знизилася через біль у кульшовому суглобі. Хворий приймає гідрохлортіазид та симвастатин. Хоча після перенесеного ІМ дільничний терапевт призначив β-блокатор, 2 тижні тому після розвитку бронхіту Р. Й. припинив прийом цього препарату. У пацієнта не виявлено симптоматики з боку серця та дихальної системи. Показники життєдіяльності відповідають нормі, проте артеріальний тиск становить 157/92 мм рт. ст. При фізикальному обстеженні патології не виявлено, на ЕКГ візуалізується глибокий зубець Q у нижніх відведеннях. Чи слід виконати хворому перед операцією тести на толерантність до фізичного навантаження і призначити β-блокатор або інші препарати?

Короткий виклад рекомендацій AКК/AСA

Спочатку треба оцінити, чи необхідна невідкладна операція; якщо ні — можна провести детальніше обстеження пацієнта. Згідно з рекомендаціями AКК/AСA, обстеження слід розпочати з оцінки факторів ризику щодо періоперативної захворюваності та смертності (таблиця 1). Пацієнтів розділяють на групи низького, середнього та високого ризику (рис. 1).

Таблиця 1. Клінічні фактори, які свідчать про наявність підвищеного ризику
з боку серцево-судинної системи в періоперативному періоді
(за Eagle K. A. et al., 2002)
Високий ризик Середній ризик Низький ризик
  • Нестабільні коронарні синдроми
    • Гострий або недавно перенесений* ІМ з наявністю значного ризику ішемії згідно з клінікою або результатами неінвазивного обстеження
    • Нестабільна або важка стенокардія (III або IV клас згідно з класифікацією Канадського товариства серцево-судинних захворювань (КанТССЗ))
  • Серцева недостатність у стадії декомпенсації
  • Значна аритмія
    • Атріовентрикулярна блокада важкого ступеня
    • Симптоматична шлуночкова аритмія при наявності первинного захворювання серця
    • Суправентрикулярна аритмія з неконтрольованою частотою скорочення шлуночків
  • Важке ураження клапанів серця
  • Стенокардія легкого ступеня (I або II клас згідно з КанТССЗ)
  • Наявність ІМ згідно з даними анамнезу або наявністю патологічних зубців Q
  • Серцева недостатність у стадії компенсації або її наявність в анамнезі
  • Цукровий діабет (особливо інсулінозалежний)
  • Ниркова недостатність
  • Похилий вік (більш як 75 років)
  • Патологічні результати ЕКГ (наприклад гіпертрофія лівого шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса, патологічний сегмент ST-T)
  • Несинусовий ритм (наприклад фібриляція передсердь)
  • Низька функціональна здатність хворого (наприклад неможливість піднятися в будинку на один прогін з сумкою з покупками)
  • Інсульт в анамнезі
  • Неконтрольована системна артеріальна гіпертензія
* Згідно з визначенням Бібліотеки національної бази даних Американської колегії кардіології, інфаркт міокарда вважається гострим, якщо він стався менш як 7 днів тому, а нещодавно перенесеним — якщо трапився більш як 7 днів, але менш як 30 днів тому.
Включаючи “стабільну” стенокардію в пацієнтів, які зазвичай малорухомі.
Згідно з класифікацією Канадського товариства серцево-судинних захворювань (Campeau L., 1976), важкість стенокардії поділяється на такі класи:
I клас — стенокардія виникає тільки під час напруженої або тривалої фізичної праці;
II клас — незначне обмеження активності, стенокардія виникає тільки під час енергійної фізичної активності;
III клас — помірне обмеження активності, симптоми виникають під час звичайної щоденної праці;
IV клас — значне обмеження активності, симптоми виникають під час будь-якої праці або у стані спокою.

Також слід оцінити ризик, пов’язаний з видом запланованої операції (таблиця 2). Ця інформація допоможе оцінити необхідність проведення діагностичних тестів (рис. 1). Якщо недавно проводилося кардіологічне обстеження (зазвичай для стабільного пацієнта дійсні результати, отримані протягом останніх 6 місяців) або реваскуляризація і симптоматика не змінювалася, подальше обстеження, як звичайно, не потрібне. Мета періоперативного обстеження полягає в оцінці функціональної здатності пацієнта, виявленні ішемії міокарда або аритмії, визначенні періоперативного кардіологічного ризику.

Таблиця 2. Оцінка кардіологічного ризику* для некардіологічних операцій
(за Eagle K. A. et al., 2002)
Високий ризик (кардіологічний ризик часто > 5%)
  • Великі операції за невідкладними показаннями, особливо в пацієнтів віком більше 75 років
  • Операції на аорті та інших великих судинах
  • Операції на периферичних судинах
  • Операції з очікуваною довгою тривалістю, пов’язані зі значними коливаннями ОЦК і/або крововтратою
Середній ризик (кардіологічний ризик 1–5%)
  • Каротидна ендартеректомія
  • Операції на голові та шиї
  • Операції на органах черевної порожнини та грудної клітки
  • Ортопедичні операції
  • Операції на простаті
Низький ризик (кардіологічний ризик звичайно < 1%)
  • Ендоскопічні операції
  • Поверхневі операції
  • Операції з приводу катаракти
  • Операції на грудній залозі
* Комбінація кардіальної смерті та нефатального інфаркту міокарда.
Зазвичай немає потреби в періоперативному обстеженні серця.

Тест на толерантність до фізичного навантаження — один із найважливіших методів обстеження, який дозволяє визначити періоперативний ризик та необхідність застосування інвазивного моніторингу (рис. 1). Низька функціональна здатність у хворих з ІХС або в тих, які недавно перенесли гостру серцево-судинну подію, пов’язана з підвищеним ризиком кардіологічної захворюваності та смертності. Якщо пацієнт добре переносить фізичне навантаження навіть на фоні стабільної стенокардії, це свідчить про те, що міокард може перенести стрес без розвитку дисфункції. Reilly D. F. et al. (1999) виявили, що імовірність розвитку серйозних ускладнень обернено пропорційна кількості кварталів, які може пройти хворий, або кількості сходових прогонів, на які він може піднятися. У пацієнтів, яким планували проведення судинної операції, при дослідженні перфузії міокарда позитивне предиктивне значення (ППЗ) щодо розвитку ішемії становило 4–20%, а негативне предиктивне значення (НПЗ) — 95–100%. У хворих, яким планували несудинну операцію, ППЗ щодо розвитку ішемії становило 8–67%, а НПЗ — 98–100%. ППЗ стресової ЕхоКГ з використанням добутаміну щодо розвитку ішемії становило 10–24%, а НПЗ — 93–100% (Eagle K. A. et al., 2002). Оскільки точність таких тестів подібна, вид тесту на толерантність до фізичного навантаження слід обирати залежно від накопиченого досвіду та наявності відповідної апаратури в лікарні.

img01-1.png img01-2.png
  • 1 Дозволяє оцінити функціональну здатність хворого. 1 метаболічний еквівалент = 1 ккал/кг/год. (споживання енергії в калоріях, коли людина перебуває в абсолютному спокої). Приблизне споживання енергії при різній діяльності: 1 MEТ (хворий може себе обслуговувати: їсти, одягатися, користуватися ванною, гуляти навколо будинку, пройти 1–2 квартали з швидкістю 3,2–4,8 км/год., виконувати вдома легку роботу (витирання пилу, миття посуду)), 4 MEТ (хворий може пройти один прогін сходів або піднятися на пагорб, гуляти зі швидкістю 6,4 км/год., пробігти коротку дистанцію, виконувати вдома важку роботу (перестановка важких меблів), здатний на помірне фізичне навантаження (гольф, боулінг, парний теніс, танці); > 10 MEТ (хворий може займатися такими видами спорту, як плавання, великий теніс, футбол, баскетбол, катання на лижах)). (Прим. перекл.)

Застосування рекомендацій AКК/AСA на практиці

З часу запровадження в практику рекомендацій AКК/AСA з’ясувалося, що передопераційне визначення толерантності до фізичного навантаження, катетеризацію серця та коронарну реваскуляризацію в лікарнях, у яких колись такі процедури виконували часто, з часом стали застосовувати рідше і це не призвело до зростання смертності або захворюваності (Fleisher L. A., 2005).

Під час дослідження CARP (Профілактична реваскуляризація коронарних артерій, 2004 р.) 5859 пацієнтів з наявністю факторів ризику, пов’язаних з ІХС, яким планували проведення великої судинної операції, розділили на дві групи: у першій хворим до операції виконали реваскуляризацію коронарних артерій (черезшкірне втручання на коронарних артеріях або шунтування), а в другій перед операцією не проводили реваскуляризацію. З дослідження виключали хворих з фракцією викиду менш як 20%, стенозом лівої основної коронарної артерії або важким аортальним стенозом. Через 30 днів після операції виявилося, що згідно з підвищенням рівня тропоніну в післяопераційному періоді ІМ виник у 12% пацієнтів із групи реваскуляризації і в 14% хворих, яким не виконували реваскуляризацію. Приблизно через 3 роки смертність у групі реваскуляризації становила 22%, а в групі пацієнтів, яким не проводили реваскуляризацію, — 23%. Автори дійшли висновку, що проведення реваскуляризації перед плановою судинною операцією в групі пацієнтів середнього ризику не має достовірного впливу на довготривалі результати лікування і тому не рекомендується. Такі результати ставлять під сумнів деякі з останніх рекомендацій AКК/AСA, зокрема проведення агресивного діагностичного обстеження та реваскуляризації в пацієнтів з групи середнього ризику розвитку коронарних ускладнень.

Результати менших обсерваційних досліджень вказують на те, що важливу роль може відігравати тривалість інтервалу між проведенням реваскуляризації та оперативним втручанням. Згідно з результатами дослідження Kaluza G. L. et al. (2000) за участю 40 пацієнтів, смертність була значно вищою, якщо операцію проводили в межах 2 тижнів після встановлення стента (32 на противагу 0% після 2 тижнів). Wilson S. H. et al. (2003) на підставі дослідження 207 хворих встановили, що ризик розвитку важких кардіологічних ускладнень становив 4,8%, якщо операцію проводили протягом 6 тижнів після встановлення стента, а після цього періоду — 0%.

Інші підходи для оцінки кардіологічного ризику

Уперше критерії для оцінки кардіологічного ризику запропонував Голдман (Goldman) у 1977 р. Згодом у 1986 р. був розроблений індекс кардіального ризику Децкі (Detsky), а в 1999 р. — скоригований індекс кардіального ризику Лі (Lee), поданий у таблиці 3.

Таблиця 3. Скоригований індекс кардіального ризику Лі
(за Lee T. H. et al., 1999)
Клінічні дані Бали
Операція високого ризику (на органах черевної порожнини, грудної клітки або судинах вище ділянки пахвини) 1
ІХС 1
Застійна серцева недостатність 1
Захворювання судин головного мозку в анамнезі 1
Інсулінозалежний цукровий діабет 1
Рівень креатиніну в передопераційному періоді перевищує 180 мкмоль/л 1

Всього:

Визначення індексу кардіального ризику
Оцінка ризику Кількість балів Ризик розвитку ускладнень* (%)
I. Дуже низький 0 0,4
II. Низький 1 0,9
III. Середній 2 6,6
IV. Високий 3+ 11,0
* Інфаркт міокарда, ТЕЛА, фібриляція шлуночків, зупинка серця або повна блокада серця.

Медикаменти, які допомагають знизити захворюваність та смертність

β-блокатори

На момент публікації рекомендацій AКК/AСA в 2002 р. профілактичне застосування β-блокаторів було показане пацієнтам із наявністю факторів ризику розвитку ішемії (згідно з результатами тесту на толерантність до фізичного навантаження в передопераційному періоді), у яких планувалося проведення судинної операції, і хворим, які вже приймали β-блокатори. Дані, які підтримували б застосування цих медикаментів у пацієнтів з наявністю факторів ризику розвитку ІХС, або в яких планувалося проведення операції середнього ступеня ризику, не були такими однозначними.

У таблиці 4 подано результати застосування різних β-блокаторів. Під час дослідження Juul A. B. et al. (2006) 921 пацієнт із цукровим діабетом без задокументованих проявів ІХС, яким проводили великі некардіологічні операції, були рандомізовані на лікування метопрололом або плацебо, різниці в смертності від усіх причин, частоті розвитку гострого ІМ, нестабільної стенокардії або застійної серцевої недостатності між обома групами не виявлено.

Таблиця 4. Рандомізовані дослідження, присвячені впливові профілактичного призначення β-блокаторів у періоперативному періоді на кардіологічну захворюваність
Автор
(рік)
Операція Кількість хворих Характеристика контрольної групи Препарат /
дозування
Ішемія міокарда Інфаркт міокарда Смертність
Контрольна група Основна група Контрольна група Основна група Контрольна група Основна група
Stone (1988) Некардіологічна 128 Плацебо Лабеталол, атенолол 11/39 (28%) 2/89* (2%) 0/39 (0) 0/89 (0)
Mangano (1996); Wallace (1998) Некардіологічна 200 Плацебо Атенолол по 10–20 мг в/в або 50–100 мг per os 39/101 (39%) 24/99* (24%) 10/101 (10%) 1/99* (1%)
Poldermans
(1999)
Судинна 112 Не сліпе Бісопролол по 5–10 мг per os 9/53 (17%) 0/59* (0) 9/53 (17%) 2/59* (3%)
Raby (1999) Судинна 26 Плацебо Есмолол в/в 8/11 (73%) 5/15* (33%)
Zaugg (1999) Некардіологічна 63 (проаналізовано 59 випадків) Без періоперативного призначення β-блокаторів Атенолол для контролю частоти пульсу (1) у перед- і післяопераційному періоді або (2) інтраопераційно 3/19 (16%) 0/40 (0)
Urban (2000) Некардіологічна 107 Плацебо Есмолол в/в в день операції, після неї — метопролол (початкова доза по 25 мг per os двічі на день, дозу збільшували до досягнення частоти пульсу менш як 80 ударів/хв. і продовжували протягом наступних 48 год.) 8/55 (15%) 3/52 (6%) 3/55 (5%) 1/52 (2%)
Brady (2005) Судинна 103
(97 оперовано)
Плацебо Метопролол per os по 50 мг двічі на день, починаючи з передопераційного періоду і закінчуючи 7-м днем після операції 4/44 (9%) 5/53 (9%) 5/44 (11%) 3/53 (6%) 1/44 (2%) 3/53 (6%)
* P < 0,05 для основної групи порівняно з контрольною.

Результати ретроспективного дослідження (Lindenauer P. K. et al., 2005) за участю 663 635 пацієнтів свідчать, що застосування β-блокаторів за 2 дні до проведення великого некардіологічного хірургічного втручання супроводжувалося зниженням ризику виникнення смерті під час перебування в лікарні в групі пацієнтів високого ризику, але не в пацієнтів з групи низького ризику. Застосування β-блокаторів не дало користі хворим, у яких скоригований індекс кардіального ризику становив 0 або 1, проте в хворих, у яких індекс становив 2 або більше, досягнуто зниження лікарняної смертності (співвідношення шансів: 0,88 для індексу на рівні 2; 0,71 для індексу на рівні 3; 0,58 для індексу на рівні 4 або більше). Згідно з результатами метааналізу Devereaux P. J. et al. (2005), хоча β-блокатори могли знижувати ризик розвитку значних кардіоваскулярних подій, вони також підвищували ризик розвитку брадикардії та гіпотензії, які потребували відповідного лікування. Ці дослідження підтримують застосування β-блокаторів у періоперативному періоді для зниження серцево-судинної захворюваності та смертності тільки в тих пацієнтів, які мають захворювання серцево-судинної системи і попередньо отримували ці препарати.

Більшість дослідників вважає, що β-блокатори доцільно застосовувати в пацієнтів з симптоматичною ІХС, яким планується проведення великих операцій. Feringa H. H. et al. (2006) та Poldermans D. et al. (1999) радять досягнути в періопераційному періоді частоти пульсу на рівні 60 ударів/хв. Рекомендації AКК/AСA (2006 р.) не такі однозначні щодо застосування такого лікування в пацієнтів без симптоматичної ІХС або в яких заплановано проведення менш інвазивних втручань, для остаточного з’ясування цього нині тривають два дослідження — POISE та DECREASE-IV.

У березні 2006 р. опубліковано спеціалізовані рекомендації AКК/AСA щодо терапії β-блокаторами в періоперативному періоді, згідно з якими таке лікування показане пацієнтам, які вже отримують β-блокатори з приводу стенокардії, симптоматичної аритмії, гіпертензії або інших показань, рекомендованих AКК/AСA, а також пацієнтам із групи високого кардіального ризику (під час передопераційного обстеження виявлено ознаки ішемії міокарда), у яких планується проведення судинної операції. Автори зазначають, що зібрані докази свідчать на користь застосування β-блокаторів у пацієнтів-кандидатів на проведення судинної операції, у яких перед операцією діагностовано ІХС; високий кардіальний ризик (наявність багатьох кардіологічних факторів ризику); ІХС або високий кардіальний ризик (наявність багатьох кардіологічних факторів ризику) в пацієнтів, у яких планується проведення втручань середнього або високого ризику.

Доцільність періоперативного застосування β-блокаторів у пацієнтів, яким планується проведення втручань середнього або високого ступеня ризику і в яких перед операцією встановлено середній кардіальний ризик (наявність одного клінічного фактору ризику), а також у хворих з низьким кардіальним ризиком, у яких заплановано судинну операцію і які на момент обстеження не отримували β-блокаторів, вивчена менше. Деякі дані свідчать про те, що β-блокатори тривалої дії можуть бути корисніші, ніж препарати короткої дії (Redelmeier D. et al., 2005).

Статини

Статини діють на атеросклеротичну бляшку за допомогою різних механізмів: антитромбогенного, антипроліферативної дії, інгібування адгезії лейкоцитів. Автори ретроспективного обсерваційного дослідження (Kertai M. D. et al., 2004) виявили, що комбіноване лікування статинами та β-блокаторами пацієнтів, яких оперували з приводу аневризми черевної аорти, знижувало частоту періоперативної смертності та нефатального ІМ, особливо в пацієнтів із групи високого ризику. Подібні результати в пацієнтів, яким планувалося проведення судинної операції, отримано під час інших обсерваційних досліджень (Poldermans D. et al., 2003; O’Neil-Callahan K. et al., 2005).

Під час невеликого рандомізованого дослідження (Durazzo A. E. et al., 2004) за участю 100 пацієнтів, які перед судинною операцією отримували аторвастатин або плацебо в середньому протягом 30 днів, встановлено достовірне зниження ризику розвитку кардіальної смерті, нефатального ІМ, нестабільної стенокардії та інсульту (8 на противагу 26%; P = 0,031). Результати ретроспективного когортного дослідження (Lindenauer P. K. et al., 2004), під час якого 77 082 пацієнти отримували ліпідознижуючу терапію в передопераційному періоді, продемонстрували, що в пацієнтів, у яких планувалося проведення великої некардіологічної операції, досягнуто зниження шансів розвитку лікарняної смертності на 38%. Докази, зібрані на сьогодні, свідчать на користь застосування цих препаратів у пацієнтів із групи високого ризику розвитку періоперативної смертності.

Альфа2-агоністи

Під час рандомізованого, подвійного сліпого дослідження Stuhmeier K. D. et al. (1996) за участю 297 пацієнтів задокументовано зниження частоти розвитку епізодів ішемії міокарда в періоперативному періоді з 39 до 24% (P < 0,01), хоча різниця в частоті фатальних кардіальних подій не була значущою. Результати кількох метааналізів (Wijeysundera D. N. et al., 2003; Stevens R. D. et al., 2003; Nishina K. et al., 2002) вказують на те, що застосування α2-агоністів знижує частоту розвитку серцевих ускладнень у пацієнтів, яким проводили судинні операції. Під час дослідження Wallace A. W. et al. (2004) за участю 190 пацієнтів встановлено, що прийом клонідину (0,2 мг per os або за допомогою пластиря), починаючи з ранку дня перед операцією і продовжуючи протягом 4 днів після операції, допомагав знизити частоту ускладнень, зумовлених ішемією міокарда в періоперативному періоді (14 на противагу 21%; P = 0,01). Результати останніх рандомізованих досліджень щодо застосування α2-агоністів та статинів представлено в таблиці 5.

Таблиця 5. Рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження, присвячені профілактичному застосуванню α-агоністів та статинів у періоперативному періоді
Автор (рік) Операція Кількість хворих Препарат /
дозування
Ішемія
міокарда
Інфаркт
міокарда
Смертність
Контрольна група Основна група Контрольна група Основна група Контрольна група Основна група
α-агоністи
Wallace (2004) Некардіологічна 190 Клонідин по 0,2 мг per os або за допомогою пластиря 20/65 (31%) 18/125* (14%)
Stuhmeier (1996) Судинна 297 Клонідин по 2 мкг/кг per os 59/152 (39%) 35/145 (24%) 4/152 (3%) 0/145 (0) 2/152 (1%) 1/145 (0,7%)
Ellis (1994) Некардіологічна 61 Клонідин за допомогою трансдермального пластиря (0,2 мг/добу) вночі перед операцією, який залишали на 72 год., та 0,3 мг per os за 60–90 хв. до операції 5/26 (19%) 6/28 (21%)
McSPI (1997) Некардіологічна 300 Мівазерол по 1,5 мкг/кг/год. Інтраопераційно 34/99 (34%) 37/180 (20%) 6/103 (6%) 3/197 (2%)
Статини
Durazzo (2004) Судинна 100 Аторвастатин по 20 мг 1/50 (2%) 0/50 (0) 8/50 (16%) 3/50 (6%) 2/50 (4%) 1/50 (2%)
* P < 0,05 для основної групи порівняно з контрольною.

Інші препарати

Під час досліджень Sear J. W. et al. (2002) та Kakisis J. D. et al. (2003) доведено відсутність впливу блокаторів кальцієвих каналів та нітратів на зниження ризику розвитку кардіальних ускладнень у періоперативному періоді.

План лікування наведеного клінічного випадку

Артропластика кульшового суглоба вважається операцією середнього ризику. Згідно зі шкалою кардіального ризику Лі (таблиця 3), нашому пацієнтові присвоюємо 1 бал за ІХС, тому він належить до групи низького ризику. Оскільки перед появою проблем із кульшовим суглобом його функціональний стан був задовільним і не було симптоматики з боку серцево-судинної системи та враховуючи алгоритм, представлений на рис. 1 і результати дослідження CARP, вирішено не проводити тест на толерантність серцево-судинної системи до стресового навантаження. Оскільки до появи останнього захворювання пацієнт уже отримував β-блокатори і з огляду на наявність ІХС він і далі повинен приймати ці препарати, незважаючи на те, буде проведена операція чи ні, лікар вирішив відновити терапію β-блокаторами, проте у протилежному випадку наш хворий не розглядався б як кандидат на лікування β-блокаторами. З огляду на заплановану операцію продовження терапії статинами не принесе нашому пацієнтові ні користі, ні шкоди.

При підготовці статті також використано:

  • Jamshid Alaeddini. Angina Pectoris. — http://www.emedicine.com/med/topic133.htm

Підготував Богдан Борис