VADEMECUM
Полипоз носа:
позиция ведущих отоларингологов Украины
В конце ноября 2007 года в Киеве состоялась встреча ведущих отоларингологов Украины. Был проведен “круглый стол” по вопросам полипоза носа под названием “Назальные стероиды против полипоза носа: уроки из прошлого — взгляд в будущее”. Кроме выступлений, ведущие специалисты приняли участие в анонимном анкетировании, в процессе которого выразили свое мнение об основных проблемах патогенеза, диагностики и лечения полипоза носа.
Ниже будут приведены ответы с комментариями на предложенные 27 вопросов в процентном соотношении. На вопросы 11, 21, 22 и 26 некоторые из опрошенных дали более одного ответа.
1. Полипоз носа — это:
- системное заболевание 16,7%
- местное заболевание 16,7%
- и системное, и местное 66,4%
Комментарий. Неизвестно, что является причиной полипоза носа. Иногда полипоз носа сопровождается системными проявлениями (например генетические синдромы), поэтому и не удивительно, что большинство ведущих отоларингологов считает полипоз носа и системным, и местным заболеванием.
2. Полипоз носа можно считать “астмой в носу”:
- да 1%
- нет 1%
- да, в отдельных случаях 98%
Комментарий. Гистологически слизистая оболочка бронхов при астме и слизистая большинства полипов очень подобны, и в том, и в другом случае преобладают воспалительные изменения, а наиболее эффективными препаратами являются местные кортикостероиды, поэтому иногда полипоз носа можно считать астмой в носу.
3. В основе большинства случаев полипоза носа лежит
- воспаление 29%
- эозинофильное воспаление 47%
- нейтрофильное воспаление 6%
- наследственная предрасположенность 18%
Комментарий. В патогенезе большинства случаев полипоза носа лежит воспаление, с преобладанием эозинофильного компонента.
4. Признаете ли Вы грибковую теорию полипоза носа?
- да 41%
- нет 59%
Комментарий. Грибковая теория патогенеза полипоза носа является наиболее популярной, однако она до сих пор не подтверждена. Недостаточно доказательств того, что грибки являются причиной полипов в носу.
5. Выполняете ли Вы в рутинной практике мазок с поверхности полипа и оценку содержания эозинофилов и нейтрофилов?
- да 59%
- нет 41%
Комментарий. Мазок с поверхности полипа с целью оценки преобладания эозинофилов или нейтрофилов помогает определить тип полипа (эозинофильный или нейтрофильный по классификации Мигинда). Более 90% полипов являются эозинофильными и хорошо реагируют на кортикостероидную терапию. Данный метод прост, доступен практически в каждом медицинском учреждении и помогает подобрать лечение. Тем не менее, в последних мировых рекомендациях рутинное применение данного подхода не одобряется.
6. Следует ли направлять пациента с полипозом носа на консультацию к пульмонологу, чтобы оценить состояние нижних дыхательных путей?
- хорошая идея! 25%
- нет, не нужно 8%
- да, пациентов, с уже имеющейся патологией нижних дыхательных путей 67%
Комментарий. У многих пациентов с полипозом носа имеют место нарушения со стороны нижних дыхательных путей (в частности, гиперреактивность бронхов, которая фактически является предастмой). Поэтому таких пациентов желательно направлять на консультацию и к пульмонологу.
7. Компьютерную томографию (КТ) следует выполнять:
- в начале консервативного лечения, несмотря на облучение, которое может быть вредным для пациента 8%
- как только консервативное лечение достигнет своего максимального эффекта 0%
- когда планируется хирургическое вмешательство 92%
Комментарий. Учитывая стоимость и степень облучения при КТ, подобное обследование показано только в случае планирования хирургической операции.
8. КТ также следует выполнять и после хирургической операции:
- да, периодически 8%
- да, иногда 58%
- нет 34%
Комментарий. После хирургической операции КТ выполняется при необходимости повторного вмешательства, подозрении на опухоль, а также в случае неэффективности адекватного послеоперационного лечения.
9. При впервые выявленном полипозе носа его следует лечить:
- консервативным путем 92%
- хирургическим путем 8%
Комментарий. Более 9 из 10 ведущих украинских отоларингологов начинают лечение впервые выявленного полипоза носа с консервативного лечения и только потом думают о другом лечении. Такая позиция соответствует мировым рекомендациям, стандартам, консенсусам, а также совпадает с мнением ведущих мировых ринологов.
10. Препаратами выбора для предоперационного консервативного лечения полипоза носа являются:
- системные кортикостероиды 0%
- эндоназальные кортикостероиды 100%
- другое 0%
Комментарий. Для предоперационного консервативного лечения все ведущие специалисты назначают эндоназальные кортикостероиды. Это также соответствует современной позиции мирового общества отоларингологов.
11. Для выбора эндоназального кортикостероида ключевым фактором является
- доказанная клиническая эффективность 30%
- максимальная системная безопасность 26%
- влияние на все симптомы полипоза носа 17%
- цена 0%
- наличие полипоза носа в зарегистрированных показаниях к применению (инструкция производителя) 27%
Комментарий. В выборе эндоназального кортикостероида ключевыми аргументами являются доказанная клиническая эффективность и максимальная системная безопасность. Это и не удивительно, поскольку сочетание высокой эффективности с максимальной безопасностью в одном препарате является мечтой большинства врачей.
12. Опасаетесь ли Вы системных эффектов эндоназальных кортикостероидов?
- да 58%
- нет 42%
Комментарий. И все же большинству наиболее опытных отоларингологов известно, что не все местные кортикостероиды оказывают исключительно местное воздействие. К сожалению, некоторые эндоназальные кортикостероиды способны проявлять и общую активность, характерную для системных кортикостероидов.
13. Основным свойством, определяющим системную безопасность эндоназальных кортикостероидов, является
- биодоступность 100%
- способность связываться с рецепторами 0%
- связывание с белками и/или жирами 0%
- клиренс и объем распределения препарата 0%
Комментарий. Основным фундаментальным свойством эндоназальных кортикостероидов, определяющим их системную безопасность, является биодоступность, то есть доля препарата, которая всасывается в системный кровоток после местного применения.
14. Минимальной системной биодоступностью и максимальной системной безопасностью обладают
- мометазона фуроат 100%
- флутиказона пропионат 0%
- будесонид 0%
- беклометазона дипропионат 0%
Комментарий. Это известно всем. Только мометазона фуроата назальный спрей имеет самую низкую системную биодоступность. И, соответственно, высочайшую системную безопасность.
15. Эндоназальным кортикостероидом выбора для лечения полипоза носа является:
- мометазона фуроат 100%
- флутиказона пропионат 0%
- будесонид 0%
- беклометазона дипропионат 0%
Комментарий. Все выбрали Назонекс. Почему? Наибольшая эффективность (три крупнейших исследования с последовательно положительными результатами) плюс высочайшая безопасность (никаких системных побочных эффектов) плюс максимальное удобство (местное применение 1–2 раза в день) — вот аргументы для всех отоларингологов.
16. Через какое время после первого применения следует оценить эффект эндоназальных кортикостероидов?
- через 3 месяца 100%
- через 6 месяцев 0%
- через 12 месяцев 0%
Комментарий. Европейские рекомендации по лечению синусита и полипоза носа 2007 года (EPOS) свидетельствуют, что после первого назначения эндоназальных кортикостероидов на ближайший визит пациента следует пригласить через 3 месяца непрерывного лечения.
17. Для успешного лечения полипоза носа эндоназальные кортикостероиды следует назначать
- постоянно, с периодической оценкой эффекта 100%
- 1 месяц, этого достаточно 0%
- 1 год, с одномесячными перерывами 0%
Комментарий. Полипоз носа является хроническим заболеванием, и для того, чтобы лечение было эффективным, оно должно быть постоянным. Конечно, с периодическими осмотрами отоларинголога для оценки эффекта и возможной коррекции схемы лечения.
18. Используете ли Вы системные кортикостероиды для лечения полипоза носа?
- да, часто 8%
- да, очень редко 50%
- никогда, так как они обладают выраженными системными побочными эффектами 42%
Комментарий. Иногда системные кортикостероиды можно назначать для лечения полипоза носа. Но только в тяжелых случаях и только короткими курсами.
19. Антибиотики следует назначать
- при полипозе носа в некоторых случаях, при наличии доказательств сопутствующей микробной инфекции 84%
- в некоторых случаях перед операцией 8%
- никогда 8%
Комментарий. Иногда полипоз носа сопровождается сопутствующими бактериальными воспалениями околоносовых пазух. В таких случаях антибиотики помогают ликвидировать вторичный микробный синусит и облегчить течение полипоза носа.
20. Полипоз носа следует лечить также и промываниями носа противогрибковыми лекарствами
- да 8%
- нет 0%
- только при микологическом подтверждении наличия грибков 92%
Комментарий. При доказанной грибковой этиологии полипоза носа противогрибковое лечение вполне обоснованно. Его можно также назначать и местно. Однако такое лечение не подтверждено достаточным количеством адекватно спланированных исследований и мировые рекомендации в целом его не поддерживают
21. Что в будущем станет препаратом выбора для лечения полипоза носа?
- эндоназальные кортикостероиды 65%
- антиинтерлейкины 5 или 7 0%
- десенсибилизация к грибкам 0%
- генная терапия 28%
- что-то другое 7%
Комментарий. Сверхсовременные высокотехнологические, в т. ч. генно-инженерные, методы лечения в настоящее время находятся на этапе идентификации и исследования, поэтому и не удивительно, что в ближайшем будущем конкурентов эндоназальным кортикостероидам в качестве препаратов выбора не предвидится.
22. Методом выбора хирургического лечения полипоза носа является:
- функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух 71%
- шейверная эндоскопическая полипотомия 29%
- навигационная эндоскопическая хирургия под компьютерным контролем 0%
- эндоскопическая лазерная хирургия 0%
- классическая полипоэтмоидотомия 0%
Комментарий. Функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух является методом выбора в хирургическом лечении полипоза носа. Подобное утверждение поддерживается в самых современных мировых рекомендациях по лечению полипоза носа. Однако существует несколько исследований, рекомендующих (при невозможности функциональной эндоскопической хирургии) выполнять простую полипэктомию с последующим долгосрочным лечением эндоназальными кортикостероидами.
23. Что делать, если после тщательного хирургического удаления полипов на 2–3 день в полости носа выявляются небольшие полипы?
- сразу же удалить их 25%
- не удалять, а назначить эндоназальные кортикостероиды на длительное время 75%
Комментарий. Эндоназальные кортикостероиды настолько эффективны, что при долгосрочном лечении они способны ликвидировать небольшие полипы, поэтому не стоит снова удалять их после операции. Это показано только в том случае, если через 3 месяца постоянного лечения адекватным эндоназальным кортикостероидом эффект будет недостаточным.
24. Назначаете ли Вы эндоназальные кортикостероиды после операции?
- да, всегда, они предотвращают рецидивы полипов 92%
- нет 0%
- иногда 8%
Комментарий. Эндоназальные кортикостероиды являются единственным доказанным методом противорецидивного лечения полипоза носа, поэтому после хирургического лечения их следует назначать всегда. На длительное время и с периодической оценкой эффективности.
25. Какое обезболивание Вы рекомендуете при хирургическом лечении полипоза носа?
- общее обезболивание 58%
- местное обезболивание 42%
Комментарий. Выбор метода обезболивания зависит от хирурга, пациента и возможностей больницы. Для хирурга и пациента комфортнее, несомненно, общее обезболивание, однако оно сопровождается определенными анестезиологическими рисками. Выбор — за отоларингологом и пациентом.
26. Что является наиболее частой причиной рецидива полипоза носа после хирургического вмешательства?
- недостаточно тщательное удаление патологических тканей 7%
- причина — в самом полипозе носа, так как операция обеспечивает только механическое удаление полипов, она не ликвидирует причины и механизмы болезни 71%
- отсутствие или недостаточная продолжительность послеоперационного противорецидивного лечения эндоназальными кортикостероидами 22%
Комментарий. Наиболее частая причина рецидива — в самом полипозе носа, хотя не исключено и неадекватное последующее противорецидивное лечение или недостаточно тщательное хирургическое вмешательство.
27. Исчезнет ли в будущем полипоз носа из списка хирургических заболеваний?
- да 0%
- нет, никогда 75%
- нет, необходимо более 10 лет, но это обязательно произойдет 25%
Комментарий. Финальный. Мы — пессимисты. Хотя, возможно, это и есть суровая правда. Если выяснится истинная причина полипоза носа, то будет найдено и этиологическое лечение. Но это произойдет нескоро. Поэтому в настоящее время, помогая таким пациентам, мы пользуемся современными хирургическими методами лечения и современными эндоназальными кортикостероидами.
