Глазные аллергические симптомы.
Не для офтальмологов

Федор Юрочко

Глазные аллергические симптомы, как правило, проявляются в виде аллергического конъюнктивита (АК). АК включает в себя несколько категорий глазных заболеваний аллергического генеза различной степени тяжести. АК разделяется на сезонный аллергический конъюнктивит (САК) и круглогодичный аллергический конъюнктивит (КАК), вместе составляющие около 95% аллергических поражений глаз (Butrus et al., 2005)¹. Самые тяжелые аллергические глазные болезни (вернальный и атопический кератоконъюнктивит) встречаются редко, в подобных случаях и необходимо специализированное лечение у офтальмолога (Goodwin et al., 2006)². САК и КАК проявляются, как правило, одновременно с сезонным (САР) и круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) (Bremond-Gignac, 2002)³. Данное заболевание хорошо известно офтальмологам и меньше — врачам других специальностей, поэтому далее информация будет представлена для врачей, не сталкивающихся регулярно с необходимостью лечения глазных симптомов в повседневной практике.

Эпидемиология

Клинические признаки САК и КАК весьма сходны, однако продолжительность указанных заболеваний различна, поэтому КАК требует постоянного лечения (в отличие от САК) (Bremond-Gignac, 2002)⁴. Глазные симптомы более выражены при САР, нежели при КАР (van Cauwenberge et al., 2000)⁵. По данным французских врачей, конъюнктивит развивается у 81% пациентов с аллергией на пыльцу и у 58% пациентов с аллергией на клещи домашней пыли (Bousquet et al., 2005)⁶. Среди пациентов с КАР 52% сообщали о зуде в глазах. Более чем у 40% наблюдается слезотечение и зуд в глазах на протяжении определенного времени в году (Singh et al., 2006)⁷. Кроме того, известно, что у 84% пациентов с заложенностью носа аллергического генеза присутствуют глазные симптомы.

Патофизиология

Глазные симптомы при аллергическом рините (АР), вероятно, являются следствием взаимодействия двух механизмов — контакта аллергенов с конъюнктивой и рефлекторных реакций, берущих начало в полости носа.

Контакт аллергенов с конъюнктивой. Аллергены могут попадать на конъюнктиву двумя путями: посредством прямого либо ретроградного контакта аллергена с конъюнктивой (второе наблюдается при форсированном выдохе через нос, когда носовой секрет с аллергеном может попадать в носослезный канал). Непосредственный контакт аллергенов с конъюнктивой является реальным механизмом появления глазных симптомов аллергического ринита, однако его относительное значение в общем механизме неизвестно. Поскольку ЭКС уменьшают выраженность глазных симптомов, а вероятность достижения ими конъюнктивы низкая, считается, что прямой контакт играет незначительную роль в механизме глазных симптомов аллергического ринита.

Рефлекторные механизмы. Рефлекторные механизмы представляют собой универсальный ответ на попадание аллергенов в полость носа. Носовая провокационная проба с аллергеном индуцирует рефлекс из противоположной половины носовой раковины (носо-носовой рефлекс). В реализацию данного механизма вовлечены парасимпатические нервы. Глаз обильно иннервирован парасимпатическими нервами, входящими в него после ответвления от общего ствола парасимпатических нервов полости носа. Поэтому считается, что конъюнктива реагирует (носо-глазной рефлекс) на аллергены, попадающие в полость носа, так же, как и противоположная половина носа на аллергены, попадающие в другую половину носа (носо-носовой рефлекс).

По мнению большинства ученых, носо-глазной рефлекс играет ведущую роль в патогенезе глазных симптомов при аллергическом рините. Высвобождение воспалительных медиаторов при аллергической реакции в полости носа стимулирует тройничный ганглий, что приводит к вазодилатации, эритеме и слезотечению.

При введении аллергена в нос описанный рефлекс срабатывает и появляется слезотечение из обоих глаз. При проведении провокационных проб у пациентов с аллергическим ринитом (введение аллергенов через нос) у 20% появлялись также и глазные симптомы, несмотря на отсутствие прямого контакта аллергена с конъюнктивой.

Клинические признаки и диагностика

Глазные симптомы, ассоциирующиеся с АР, часто проявляются рецидивирующим двусторонним воспалением конъюнктивы наряду с выраженным зудом, слезотечением и/или ощущением жжения (Bielory et al., 2005)⁸. Конъюнктива при этом — молочного или бледно-розового цвета, иногда может наблюдаться хемоз (отек конъюнктивы), особенно во время сезона пыльцевания. К другим, менее специфичным симптомам относятся: сухость и ощущение инородного тела в глазу (Bremond-Gignac, 2002)⁹. Роговица поражается крайне редко, однако при ее вовлечении в патологический процесс наблюдается ухудшение зрения (Bielory, 2006)¹⁰. Выраженность реакции глаза зависит от дозы аллергена и степени гиперчувствительности пациента (Bonini, 2006)¹¹.

К сожалению, глазные симптомы, такие как покраснение, слезотечение и раздражение, достаточно неспецифические, поэтому важно исключить другие потенциальные причины до начала лечения. В процессе дифференциальной диагностики не следует забывать об инфекционных факторах (вирусных, бактериальных), как и о неинфекционных причинах патологии (синдром сухих глаз, токсическая реакция, осложнения при использовании контактных линз, инородные тела и др.) (Morrow et al., 1998)¹². На рисунке 1 представлен алгоритм дифдиагностики у пациентов с синдромом красного глаза. Важными симптомами, не связанными с аллергическим конъюнктивитом и требующими консультации офтальмолога, являются боль в глазах, фотофобия и нарушения зрения (Morrow et al., 1998)¹⁴.

Одной из сложнейших задач является исключение инфекционной причины глазных симптомов. Анамнез начала заболевания, как правило, проливает свет на важную информацию: аллергическая реакция проявляется двусторонним поражением глаз, тогда как глазная инфекция часто сначала проявляется на одном глазу, а потом, через несколько дней, может перейти на другой. Зуд однозначно является ключевым симптомом аллергического конъюнктивита, хотя он может иметь место и при блефарите, синдроме сухого глаза и в отдельных случаях конъюнктивита инфекционной этиологии. При покраснении глаза в отсутствие зуда аллергия маловероятна. Характер выделений из глаза также позволяет дифференцировать аллергическую и инфекционную патологию. Аллергические состояния проявляются серозными (водянистыми) или мукозными (липкими) выделениями, а бактериальная инфекция — слизисто-гнойными или гнойными выделениями, часто ассоциирующимися с насыханием корок и трудностями при открывании глаз по утрам (Morrow et al., 1998)¹⁵.

Помощь при глазных аллергических симптомах

Пациенту с АК следует рекомендовать фармакотерапию и определенные немедикаментозные мероприятия. Последние, в частности, можно и следует рекомендовать пациентам, страдающим АК. Как и при любой аллергии, следует, по возможности, избегать причинных аллергенов (Bielory, 2006)¹⁶. Наэлектризованные волосы могут притягивать пыльцу, табачный дым и другие аллергены, впоследствии перечисленные вещества попадают на подушку ночью и контакт глаз с раздражителями продолжается (Allergy drugs, 2006)¹⁷. Поэтому пациентам с выраженными утренними глазными симптомами рекомендуется мыть волосы вечером.

Увлажнение глаз “искусственными слезами” позволяет устранить или растворить аллерген, а также уменьшить концентрацию медиаторов в слезной жидкости. При этом наблюдается определенное облегчение в случае сухости или раздражения глаз (Bielory, 2006)¹⁸. Холодные компрессы на глаза также приносят облегчение, особенно при зуде. Пациентам не следует растирать глаза, так как это стимулирует дегрануляцию мастоцитов и усугубляет симптоматику (Allergy drugs, 2006)¹⁹.

Для лечения аллергического конъюнктивита применяются различные средства местного и системного воздействия — местные вазоконстрикторы, местные или системные антигистаминные препараты, стабилизаторы мастоцитов, нестероидные противовоспалительные препараты, эндоназальные кортикостероиды (ЭКС). Формат данной статьи не предусматривает полного описания всех методов лечения, здесь будет рассказано о новых подходах к терапии аллергического конъюнктивита.

Особенно интересной является высокая эффективность ЭКС. Облегчают ли введенные эндоназально препараты симптоматику аллергического конъюнктивита и почему данные средства оказывают такое действие? Об этом пойдет речь ниже.

Механизм действия ЭКС при глазных симптомах аллергии

До конца неясно, каким образом ЭКС облегчают глазные аллергические симптомы. Согласно одной из теорий, кортикостероиды при АР нормализируют усиленные невральные рефлексы, и это значительно уменьшает раздражение глаз, ослабляя тяжесть глазных симптомов (Baroody et al., 2007; DeWester et al., 2003; Undem et al., 2000)²⁰. Также вероятно, что ЭКС улучшают носо-слезный дренаж в результате своего противовоспалительного эффекта, что уменьшает время воздействия аллергенов и медиаторов на конъюнктиву (DeWester et al., 2003; Bernstein et al., 2004)²¹.

Помимо вышеописанного, кортикостероиды, подавляя местную воспалительную реакцию в носовой полости (то есть продукцию цитокинов и инфильтрацию воспалительными клетками), оказывают непрямые системные эффекты, а именно, подавляют активность провоспалительных клеток в других тканях, включая глаза (Denburg et al., 1989)²². Нет доказательств прямого системного воздействия современных ЭКС, а также свидетельств того, что эффект ЭКС является следствием проникновения препарата через носо-слезный канал в глаз или при системной абсорбции. Как и при других видах кортикостероидной терапии, степень облегчения симптоматики увеличивается с каждым днем лечения до достижения максимального эффекта.

Клинические доказательства эффективности ЭКС

Накапливаются доказательства, что некоторые ЭКС эффективно купируют глазные симптомы при АР. Международная группа International Primary Care Respiratory Group недавно опубликовала рекомендации по лечению АР, основанные на данных доказательной медицины (Price te al, 2006)²³. Согласно указанным рекомендациям, ЭКС облегчают глазные симптомы АР. Кроме того, там указано, что глазные капли кромонов и антигистаминных препаратов следует резервировать для купирования тяжелых глазных симптомов, не поддающихся лечению ЭКС или пероральными антигистаминными препаратами.

Не все молекулы ЭКС, в том числе и современные, оказывают выраженное влияние на глазные симптомы, к тому же встречаются противоречивые сообщения об эффективности ЭКС. Например, в некоторых исследованиях было засвидетельствовано, что назальный спрей флутиказона пропионата купирует глазные аллергические симптомы, тем не менее, есть информация (Ciprandi et al., 2002)²⁴, что данный препарат не оказывал какого-либо влияния на глазные симптомы АР по сравнению с плацебо. Также засвидетельствовано, что эндоназальный циклесонид не облегчает глазные симптомы сезонного АР (Ratner et al., 2006)²⁵. Далее эффект ЭКС на глазные аллергические симптомы будет продемонстрирован на примере мометазона фуроата назального спрея²⁶ (МФНС), как наиболее безопасного, одного из эффективнейших и надежных ЭКС.

Было доказано выраженное облегчение в виде снижения общего балла глазных симптомов и балла отдельных глазных симптомов (зуд, слезотечение и покраснение) (рис. 2). Также снижение баллов глазных симптомов оказалось значимым среди пациентов с максимальными баллами глазных симптомов (Schenkel et al., 2007)²⁷. Дополнительный ретроспективный анализ засвидетельствовал, что эффект МФНС наступал быстро — существенное снижение общего балла глазных симптомов было зафиксировано на 3 день, а каждого из глазных симптомов по отдельности — на 2–4 день; данный эффект сохранялся и становился все более ощутимым до конца исследования (15 день) (рис. 3) (Bielory et al., 2007)²⁸. Данные находки подтверждаются также в менее масштабном анализе (Hebert et al., 2007)²⁹.

ЭКС по сравнению с пероральными антигистаминными средствами

Большинство исследований ЭКС, проводившихся в период нескольких последних десятилетий, сосредоточивались в основном на эффективности купирования носовых симптомов АР под воздействием указанных препаратов, а глазные симптомы упоминались либо как вторичная конечная точка, либо чаще не оценивались вообще. Нарастающий интерес к влиянию ЭКС на глазные симптомы возобновил интерес исследователей в отношении подобного феномена.

В 1998 году Weiner et al. (1998)³² опубликовали метаанализ 11 рандомизированных контролированных исследований, проводившихся в 1985–1996 гг., с целью сранения влияния пероральных антигистаминных препаратов и ЭКС на глазные симптомы (Robinson et al., 1989; Brooks et al., 1996; Bronsky et al., 1996; Bunnag et al., 1992; Schoenwetter et al., 1995; Bernstein et al., 1996; Darnell et al., 1994; Simpson et al., 1994; Juniper et al., 1989; Wood et al., 1986; Beswick et al., 1985)³³. Данный анализ не засвидетельствовал статистически значимой разности между двумя видами лечения (незначительное преимущество в пользу ЭКС) (рис. 4). Несмотря на выраженную гетерогенность результатов различных исследований, авторы утверждают, что большинство подобных случаев связано с тремя ранними исследованиями беклометазона.

Выводы

Врачи первичного звена играют основную роль в лечении АР, ведь именно они часто являются первыми медиками, к которым обращаются пациенты, страдающие данной патологией. Глазные симптомы, которые могут выступать ведущим симптомом или одним из компонентов полисимптомной аллергии, оказывают значительное влияние на качество жизни пациента и его комфорт. Поэтому о них не следует забывать при выборе метода лечения. Если аллергические симптомы со стороны глаз являются единственной жалобой, то глазные капли преимущественно обеспечивают выраженное облегчение и должны являться лечением выбора. Однако если у пациентов наблюдаются как носовые, так и глазные аллергические симптомы, то выбор ЭКС обеспечит надежное облегчение и тех, и других.

Хотя в большинстве случаев лечение может эффективно проводиться врачом первичного звена, тем не менее, иногда все же следует направлять больных к аллергологу (консультация, аллергопробы или совместное лечение). Аллерголог должен принимать участие в лечении, если у пациента имеет место сопутствующий атопический либо контактный дерматит. Кроме того, при выраженной симптоматике аллерголог способен оценить целесообразность специфической иммунотерапии. Направление к офтальмологу рекомендуется в случаях, когда требуется лечение стероидными глазными каплями, при тяжелых глазных симптомах сомнительной аллергической этиологии, а также при наличии вернального кератоконъюнктивита.

В настоящее время можно сказать, что ЭКС в качестве монотерапии обеспечивают полное облегчение всей симптоматики АР. Кроме того, данное лечение обеспечивает также и другие преимущества — удобство применения (введение один раз в день), отсутствие системных побочных эффектов (МФНС), высокая фармакоэкономическая эффективность. Поэтому в условиях медицины первичного звена лечение АР с глазными симптомами можно смело начинать с ЭКС.

• ¹ Butrus S, Portela R. Ocular allergy: diagnosis and treatment. Ophthalmol Clin North Am 2005; 18:485-92.
• ² Goodwin D. Management of ocular allergies. Pacific Optometry Continuing Education, 2006. Available at: www.opt.pacificu.edu/ce/catalog/16627-AS/16627-AS.html [last accessed 21 May 2007].
• ³ Bremond-Gignac D. The clinical spectrum of ocular allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2002;2:321-4.
• ⁴ Bremond-Gignac D. The clinical spectrum of ocular allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2002;2:321-4.
• ⁵ van Cauwenberge P, Juniper EF. Comparison of the efficacy, safety and quality of life provided by fexofenadine hydrochloride 120 mg, loratadine 10 mg and placebo administered once daily for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2000;30:891-99.
• ⁶ Bousquet J, Annesi-Masesano I, Carat J, et al. Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis: DREAMS study group. Clin Exp Allergy 2005;35:728-32.
• ⁷ Singh K, Bielory L [poster 34]. Poster presented at the American College of Allergy, Asthma & Immunology. Philadelphia, PA. November 10–15, 2006.
• ⁸ Bielory L, Lien KW, Bigelsen S. Efficacy and tolerability of newer antihistamines in the treatment of allergic conjunctivitis. Drugs 2005;65:215-28.
• ⁹ Bremond-Gignac D. The clinical spectrum of ocular allergy. Curr Allergy Asthma Rep 2002;2: 321-4.
• ¹⁰ Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin North Am 2006;90:129-48.
• ¹¹ Bonini S. Allergic conjunctivitis: the forgotten disease. Chem Immunol Allergy 2006;91:110-20.
• ¹² Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. American Family Physician. February 15, 1998. Available at: www.aafp.org/afp/ 980215ap/morrow.html [last accessed 21 May 2007].
• ¹³ Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. American Family Physician. February 15, 1998. Available at: www.aafp.org/afp/ 980215ap/morrow.html [last accessed 21 May 2007].
• ¹⁴ Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. American Family Physician. February 15, 1998. Available at: www.aafp.org/afp/ 980215ap/morrow.html [last accessed 21 May 2007].
• ¹⁵ Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. American Family Physician. February 15, 1998. Available at: www.aafp.org/afp/ 980215ap/morrow.html [last accessed 21 May 2007].
• ¹⁶ Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin North Am 2006;90:129-48.
• ¹⁷ Allergy drugs. Review of Optometry. June 15, 2006. Available at: www.revoptom.com/drugguide/pdf/ article6.pdf [last accessed 4 May 2007].
• ¹⁸ Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin North Am 2006;90:129-48.
• ¹⁹ Allergy drugs. Review of Optometry. June 15, 2006. Available at: www.revoptom.com/drugguide/pdf/ article6.pdf [last accessed 4 May 2007].
• ²⁰ Baroody FM, Foster K, Markarian A, et al. Nasal ocular reflexes occur after nasal challenge with allergen. J Allergy Clin Immunol 2007;119:S162.
• DeWester J, Philpot EE, Westlund RE, et al. The efficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2003;24: 331–7.
• Undem BJ, Kajekar R, Hunter DD, Myers AC. Neural integration and allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S213–20.
• ²¹ DeWester J, Philpot EE, Westlund RE, et al. The efficacy of intranasal fluticasone propionate in the relief of ocular symptoms associated with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2003; 24:331-7.
• Bernstein DI, Levy AL, Hampel FC, et al. Treatment with intranasal fluticasone propionate significantly improves ocular symptoms in patients with seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2004;34: 952-7.
• ²² Denburg JA, Dolovich J, Harnish D. Basophil mast cell and eosinophil growth and differentiation factors in human allergic disease. Clin Exp Allergy 1989;19:249–54.
• ²³ Price D, Bond C, Bouchard J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J 2006;15:58.
• ²⁴ Ciprandi G, Canonica WG, Grosclaude M, et al. Effects of budesonide and fluticasone propionate in a placebocontrolled study on symptoms and quality of life in seasonal allergic rhinitis. Allergy 2002;57:586-91.
• ²⁵ Ratner PH, Wingerzahn MA, van Bavel JH, et al. Efficacy and safety of ciclesonide nasal spray for the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118: 1142-8.
• ²⁶ Мометазона фуроата назальный спрей в Украине зарегистрирован компанией “Шеринг-Плау” под названием НАЗОНЕКС.
• ²⁷ Schenkel E, LaForce C, Gates D. Mometasone furoate nasal spray in seasonal allergic rhinitis. Allergy Clin Immunol Int 2007;19:50-3.
• ²⁸ Bielory L., Danzig M.R., Gates D. Symptoms of Seasonal Allergic Rhinitis Can Be Treated Effectively With an Intranasal Corticosteroid (Mometasone Furoate Nasal Spray) Meeting of American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, San Diego, USA February 23-27, 2007 Abstr # 2209.
• ²⁹ Hebert J, Gates D, Danzig M. Mometasone furoate nasal spray improves total ocular symptom score in subjects with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2007;119(Suppl 1):S61.
• ³⁰ Schenkel E, LaForce C, Gates D. Mometasone furoate nasal spray in seasonal allergic rhinitis. Allergy Clin Immunol Int 2007;19:50-3.
• ³¹ Bielory L., Danzig M.R., Gates D. Symptoms of Seasonal Allergic Rhinitis Can Be Treated Effectively With an Intranasal Corticosteroid (Mometasone Furoate Nasal Spray) Meeting of American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, San Diego, USA February 23-27, 2007 Abstr # 2209.
• ³² Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. Br Med J 1998;317:1624-9.
• ³³ Robinson AC, Cherry JR, Daly S. Double-blind cross-over trial comparing beclomethasone dipropionate and terfenadine in perennial rhinitis. Clin Exp Allergy 1989;19:569-73.
• Brooks CD, Francom SF, Peel BG, et al. Spectrum of seasonal allergic rhinitis symptom relief with topical corticoid and oral antihistamine given singly or in combination. Am J Rhinol 1996;10:193-9.
• Bronsky EA, Dockhorn RJ, Meltzer EO, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray compared with terfenadine tablets in the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:915-21.
• Bunnag C, Jareoncharsri P, Wong EC. A double-blind comparison of nasal budesonide and oral astemizole for the treatment of perennial rhinitis. Allergy 1992;47: 313-7.
• Schoenwetter W, Lim J. Comparison of intranasal triamcinolone acetonide with oral loratadine for the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis. Clin Ther 1995;17: 479-92.
• Bernstein DI, Creticos PS, Busse WW, et al. Comparison of triamcinolone acetonide nasal inhaler with astemizole in the treatment of ragweed-induced allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1996;97: 749-55.
• Darnell R, Pecoud A, Richards DH. A double-blind comparison of fluticasone propionate aqueous nasal spray, terfenadine tablets and placebo in the treatment of patients with seasonal allergic rhinitis to grass pollen. Clin Exp Allergy 1994;24:1144-50.
• Simpson RJ. Budesonide and terfenadine, separately and in combination, in the treatment of hay fever. Ann Allergy 1994;73:497-502.
• Juniper EF, Kline PA, Hargreave FE, Dolovich J. Comparison of beclomethasone dipropionate aqueous nasal spray, astemizole, and the combination in the prophylactic treatment of ragweed pollen-induced rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1989;83:627-33.
• Wood SF. Oral antihistamine or nasal steroid in hay fever: a double-blind double-dummy comparative study of once daily oral astemizole vs. twice daily nasal beclomethasone dipropionate. Clin Allergy 1986;16:195-201.
• Beswick KBJ, Kenyon GS, Cherry JR. A comparative study of beclomethasone dipropionate aqueous nasal spray with terfenadine tablets in seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 1985; 9:560-7.