РАНДОМИЗИРОВАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЯ СРАВНЕНИЯ контрацептивного кольца с пластырем
Комбинированные оральные контрацептивы (ОК) — самый популярный метод контрацепции в США. На эффективность комбинированных ОК отрицательно влияет необходимость ежедневного приема таблеток. Через три месяца после начала их использования до 50% женщин пропускает прием 3 и более таблеток за цикл (Potter L. et al., 1996).
В 2002 г. на рынке США появились контрацептивное кольцо (НоваРинг, Органон) и пластырь (ОртоЭвра, Орто Фармасютикалс) — новые контрацептивные средства, обеспечивающие поступление в организм тех же гормонов, но не требующие ежедневного приема, в отличие от таблетированных форм. Новые контрацептивы могли бы потенциально улучшить комплайентность и удовлетворенность методом контрацепции сравнительно с комбинированными ОК.
Дизайн нашего исследования позволил сравнить частоту продолжения нового метода контрацепции после 3-месячного курса применения контрацептивного кольца или пластыря. Данный показатель свидетельствовал об удовлетворенности методом контрацепции, поскольку соответствующие показатели после третьего цикла использования кольца свидетельствуют о низком риске дальнейшего отказа предохраняться от беременности при помощи упомянутого метода (Szarewski А., 2002). Также сравнивалась частота побочных явлений, в частности бактериального вагиноза, а также приемлемость метода контрацепции в обеих группах.
Материалы и методы
В исследование включались здоровые женщины, ранее не использовавшие контрацептивное кольцо или пластырь, но на момент включения в исследование принимавшие комбинированные ОК или прекратившие их прием в течение последних 3 месяцев. Критерии исключения: противопоказания к применению комбинированных гормональных контрацептивов (см. табл. 1), аллергия на любой из компонентов исследуемых препаратов, прием лекарств, повышающих активность цитохрома P450, на протяжении предшествующих 2 месяцев, недавняя беременность, планирование беременности на протяжении ближайших 6 месяцев, использование инъекционного контрацептива на протяжении последних 6 месяцев, масса тела > 90 кг, подтвержденные случаи гонореи, хламидиоза или трихомониаза на протяжении 3 месяцев до включения в исследование.
|
• Наличие в данное время или в анамнезе случаев венозной тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен или ТЭЛА) • Наличие в настоящее время или в анамнезе случаев артериального тромбоза (например, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения) либо скрытых признаков тромбоза (например, стенокардия или транзиторные нарушения мозгового кровообращения) • Сложные пороки клапанов сердца • Склонность к венозному или артериальному тромбозу с наследственными факторами (резистентность к активированному белку С, дефицит антитромбина ІІІ, белка С, S, гипергомоцистеинемия) или без таковых, наличие антифосфолипидных антител • Артериальная гипертензия • Сахарный диабет с ангиопатией • Мигрень с аурой или местной неврологической симптоматикой • Недавно перенесенная либо запланированная обширная операция, сопряженная с необходимостью длительного пребывания в лежачем положении в период исследования • Развитие холестатической желтухи во время беременности или на фоне предшествующего приема гормональных контрацептивов • Наличие в настоящее время или в анамнезе тяжелых заболеваний печени, без последующей нормализации печеночных проб • Наличие в настоящее время или в анамнезе опухолей печени (доброкачественных или злокачественных) • Наличие или подозрение на эстроген-зависимую опухоль • Наличие недиагностированного влагалищного кровотечения • Курение большого количества сигарет (>15 в день) или в возрасте > 35 лет |
|---|
При включении в исследование производился сбор демографических данных, измерялись показатели артериального давления, роста и массы тела, выполнялось исследование молочных желез и органов малого таза, производился влагалищный мазок по Граму, каждая женщина оценивала удовлетворенность приемом комбинированного ОК.
Женщины распределялись по методу рандомизации в группы применения кольца или пластыря на протяжении 4 циклов, начиная с ближайшей менструации. Кольцо вводилось на протяжении первых 5 дней после начала менструации, а пластырь наклеивался на кожу в ближайшие 24 часа после начала менструации. Контрольное наблюдение предусматривало 2 телефонных звонка и один визит. Во время последнего визита (на первой неделе 4-го цикла или раньше, в случае преждевременного завершения участия в исследовании) определялись показатели артериального давления, массы тела, производился влагалищный мазок по Граму, а женщины оценивали, насколько им понравился новый метод контрацепции.
Первичной целью исследования являлась оценка частоты дальнейшего использования нового метода контрацепции после 3 циклов. В первичный анализ входили все женщины, включенные в исследование, начавшие использование контрацептива и выполнившие процедуры заключительного визита (или процедур, предусмотренных при досрочном завершении исследования). Популяция женщин, подходивших для лечения, включала всех рандомизированных, при этом считалось, что женщины, не выполнившие процедуры заключительного визита, прекратили применение исследуемого метода контрацепции. Вторичной конечной целью являлась оценка частоты побочных явлений, приемлемости метода контрацепции и показателей Нугента.
Результаты
Всего в исследование удалось включить 500 женщин, из них 479 — в популяцию для первичного анализа. Демографические показатели были подобными в обеих группах, случаев наступления беременности зарегистрировано не было. К проведению вторичного анализа по различным причинам оказалась непригодной 21 женщина, поэтому анализировались данные 241 пациентки из группы, применявшей кольцо, и 238 — из группы, использовавшей пластырь.
Число женщин, завершивших три цикла назначенного контрацептива, составило 228 из 241 (94,6%) и 210 из 238 (88,2%) в группах кольца и пластыря соответственно (P = 0,03). Относительное число пациенток, завершивших исследование (из популяции подходивших для лечения), оказалось подобным (91,6% и 83,7% соответственно, P = 0,03). Наиболее частыми причинами отказа от применения кольца (13 женщин) являлись дискомфорт (n = 4) и побочные явления (n = 4). К самым распространенным причинам отказа от использования пластыря (28 женщин) относились побочные эффекты (n = 10), местное раздражение кожи (n = 6) и отклеивание пластыря (n = 5).
Среди женщин, завершивших 3 цикла применения контрацептива, 171 (71,0%) из 241 женщин группы применения кольца и 63 (26,5%) из 238 женщин группы применения пластыря в будущем планировали продолжать использование данного метода контрацепции (P < 0,001). Женщины, не планировавшие в дальнейшем применять кольцо (n = 70), предпочитали комбинированные ОК (n = 52), пластырь (n = 5), другие методы (n = 12) или отказывались от гормональных методов контрацепции (n = 1). Женщины, не планировавшие в дальнейшем использование пластыря (n = 175), останавливали свой выбор на комбинированных ОК (n = 99), использовании вагинального кольца (n = 61) или на других методах (n = 15).
Если учесть также влияние образования, возраста и возможный прием комбинированных ОК на момент включения в исследование, то среди женщин, применявших пластырь, риск отказа от участия в исследовании на момент 3-го цикла был вдвое выше (соотношение шансов 2,3), а вероятность отказа от использования пластыря после завершения участия в исследовании — в 7 раз выше (соотношение шансов 7,1), по сравнению с пациентками, использовавшими кольцо.
Побочные явления представлены в табл. 2. Среди женщин, переключившихся с приема таблеток на пластырь, риск таких нежелательных явлений, как длительная менструация, повышенная частота дисменореи, изменения настроения, кожная сыпь и тошнота, был намного выше, чем среди женщин, перешедших с таблеток на применение кольца. При этом вероятность такого побочного эффекта, как обильные выделения из влагалища, в группе использовавших пластырь оказалась ниже. Упомянутые отличия влияли на приемлемость метода контрацепции в целом, поскольку число женщин, удовлетворенных использованием кольца, превышало число удовлетворенных пластырем (табл. 3 и 4). Как указано в табл. 4, женщины, пользовавшиеся кольцом, предпочитали его комбинированным ОК (P < 0,001), а женщины, применявшие пластырь, все-таки отдавали преимущество комбинированным ОК (P < 0,001).
|
Контрацептивное кольцо (n = 240) |
Контрацептивный пластырь (n = 235) |
|
|---|---|---|
| Мастальгия | ||
| Никогда | 130 (54%) | 62 (26%) |
| Редко | 60 (25%) | 48 (20%) |
| Время от времени | 46 (19%) | 66 (28%) |
| Часто или всегда | 4 (2%) | 59 (25%) |
| Тошнота | ||
| Никогда | 192 (80%) | 124 (53%) |
| Редко | 27 (11%) | 58 (25%) |
| Время от времени | 18 (8%) | 34 (14%) |
| Часто или всегда | 3 (1%) | 19 (8%) |
| Изменения настроения | ||
| Никогда | 91 (38%) | 74 (31%) |
| Редко | 72 (30%) | 65 (28%) |
| Время от времени | 59 (25%) | 62 (26%) |
| Часто или всегда | 18 (8%) | 34 (14%) |
| Головная боль | ||
| Никогда | 99 (41%) | 79 (34%) |
| Редко | 60 (25%) | 66 (28%) |
| Время от времени | 60 (25%) | 60 (26%) |
| Часто или всегда | 21 (9%) | 30 (13%) |
| Кожная сыпь | ||
| Никогда | 226 (94%) | 143 (61%) |
| Редко | 7 (3%) | 35 (15%) |
| Время от времени | 1 (< 1%) | 29 (12%) |
| Часто или всегда | 6 (2%) | 28 (12%) |
| Выделения из влагалища | ||
| Никогда | 65 (27%) | 93 (40%) |
| Редко | 69 (29%) | 67 (29%) |
| Время от времени | 64 (27%) | 56 (24%) |
| Часто или всегда | 42 (17%) | 19 (8%) |
| Обильность влагалищных выделений† | ||
| Нет | 44 (18%) | 66 (28%) |
| Меньше | 28 (12%) | 18 (8%) |
| Без изменений | 91 (38%) | 120 (51%) |
| Больше | 77 (32%) | 31 (13%) |
| Изменение продолжительности менструального кровотечения†‡ | ||
| Короче | 94 (40%) | 36 (16%) |
| Без изменений | 122 (51%) | 108 (47%) |
| Более длительное | 21 (9%) | 87 (38%) |
| Болезненность менструаци醧 | ||
| Меньше | 63 (27%) | 36 (16%) |
| Без изменений | 137 (58%) | 128 (55%) |
| Больше | 37 (16%) | 68 (29%) |
* Отсутствуют данные относительно одной женщины, применявшей кольцо, и 3 женщин, применявших пластырь; все они досрочно прекратили участие в исследовании.
† По сравнению с исходными показателями (до начала исследования).
‡ Выборка представлена 237 женщинами из группы применения кольца и 231 — из группы использования пластыря.
§ Выборка представлена 237 женщинами из группы применения кольца и 232 — из группы использования пластыря.
|
Контрацептивное кольцо (n = 240) |
Контрацептивный пластырь (n = 235) |
|
|---|---|---|
|
Удовлетворены контрацептивом |
||
|
Очень удовлетворены |
123 (51%) |
34 (14%) |
|
Удовлетворены |
64 (27%) |
58 (25%) |
|
Не решили |
18 (8%) |
46 (20%) |
|
Не удовлетворены |
22 (9%) |
73 (31%) |
|
Крайне не удовлетворены |
13 (5%) |
24 (10%) |
|
Порекомендовали бы контрацептив другим |
||
|
Однозначно |
137 (57%) |
41 (17%) |
|
Скорее да |
60 (25%) |
70 (30%) |
|
Не решили |
27 (11%) |
64 (27%) |
|
Скорее нет |
10 (4%) |
35 (15%) |
|
Не рекомендовали бы вообще |
6 (2%) |
25 (11%) |
* Отсутствуют данные относительно одной женщины, применявшей кольцо, и 3 женщин, использовавших пластырь; все они досрочно завершили участие в исследовании.
|
Контрацептивное кольцо (n = 240) |
Контрацептивный пластырь (n = 235) |
|
|---|---|---|
|
Понравился контрацептив† |
||
|
Оральный контрацептив |
20 |
18 |
|
Исследованный метод |
33 |
–3 |
|
Поочередная смена методов |
11 |
–21 |
|
Предпочтительный метод контрацепции‡ |
||
|
До исследования |
–2 |
–1 |
|
На момент завершения участия в исследовании |
41 |
0 |
|
Поочередная смена методов |
28 |
3 |
* Отсутствуют данные относительно одной женщины, применявшей кольцо, и 3 женщин, использовавших пластырь, все они преждевременно закончили участие в исследовании.
† 100-миллиметровая линия, шкала: –50 — контрацептив не очень понравился, 0 — нейтральное отношение, +50 — контрацептив очень понравился.
‡ 100-миллиметровая линия, шкала: –50 — контрацептивный пластырь, 0 — нейтральное отношение, +50 — контрацептивное кольцо.
В таблице 5 представлены проблемы, сопряженные с применением контрацептива. В целом, за период участия в исследовании пластырь отклеивался, как минимум, однократно у 108 (46,0%) женщин на протяжении 3-недельного периода (в любой момент времени), а кольцо выпало всего у 49 (20,4%) женщин (P < 0,001) на протяжении того же периода. После завершения 3 циклов применения контрацептива показатели Нугента в группах испытуемых не отличались.
|
Контрацептивное кольцо (n = 240) |
Контрацептивный пластырь (n = 235) |
|
|---|---|---|
|
Простота введения контрацептива |
||
|
Никогда или редко |
5 (2%) |
6 (3%) |
|
Время от времени |
21 (9%) |
10 (4%) |
|
Часто |
68 (28%) |
44 (19%) |
|
Всегда |
146 (61%) |
175 (74%) |
|
Возможность простого изъятия контрацептива |
||
|
Никогда или редко |
5 (2%) |
11 (5%) |
|
Время от времени |
9 (4%) |
30 (13%) |
|
Часто |
47 (20%) |
69 (29%) |
|
Всегда |
179 (75%) |
125 (53%) |
|
Дискомфорт во время полового акта у пациентки† |
||
|
Никогда или редко |
142 (63%) |
164 (75%) |
|
Время от времени |
39 (17%) |
34 (16%) |
|
Часто |
28 (12%) |
13 (6%) |
|
Всегда |
17 (8%) |
7 (3%) |
|
Дискомфорт во время полового акта у партнера† |
||
|
Никогда или редко |
86 (38%) |
179 (82%) |
|
Время от времени |
57 (25%) |
26 (12%) |
|
Часто |
49 (22%) |
11 (5%) |
|
Всегда |
34 (15%) |
2 (1%) |
* Отсутствуют данные относительно одной женщины, применявшей кольцо, и 3 женщин, использовавших пластырь; все они преждевременно закончили участие в исследовании.
† Среди сексуально активных женщин; n = 226 для группы применения кольца и n = 218 для группы использования пластыря.
Обсуждение
Удалось засвидетельствовать, что женщины, удовлетворенные комбинированными ОК, но желающие отказаться от ежедневного приема таблеток, значительно чаще предпочитали влагалищное кольцо, нежели пластырь. Большинство (71,0%) женщин, применявших кольцо, планировало использовать данный метод контрацепции после окончания исследования, тогда как большинство (73,5%) женщин, использовавших пластырь, этого не планировали. На прием оральных контрацептивов планировали вернуться 21,6% и 41,6% женщин, применявших, соответственно, кольцо и пластырь.
Женщины были больше удовлетворены применением кольца, чем пластыря, и чаще рекомендовали бы кольцо друзьям. Использование пластыря значительно чаще сопровождалось побочными явлениями. Некоторые женщины жаловались на увеличение продолжительности менструации или усугубление менструальной боли; данные побочные эффекты значительно чаще отмечались среди пациенток, использовавших пластырь. Единственным побочным эффектом (табл. 2), который чаще наблюдался среди женщин, применявших кольцо, являлись обильные выделения из влагалища, однако это не было связано с повышением риска бактериального вагиноза.
Выводы
Данное рандомизированное исследование продемонстрировало, что женщины, применявшие кольцо, были чаще удовлетворены методом контрацепции, у них реже развивались побочные эффекты и проблемы, связанные с применением контрацептива, по сравнению с женщинами, применявшими пластырь. Женщины, удовлетворенные комбинированными ОК и никогда не пользовавшиеся кольцом или пластырем, предпочтут скорее кольцо, нежели пластырь. Данная информация может помочь врачам эффективнее консультировать женщин, предпочитающих не обременять себя необходимостью помнить о ежедневном приеме гормональных контрацептивов.
Литература:
- M. D. Creinin, L. А. Meyn, L. Borgatta, K. Barnhart et al. Multicenter Comparison of the Contraceptive Ring and Patch. Obstet Gynecol 2008;111:267–77.
