У фокусі уваги онкологів

Мутації K-ras і користь від застосування Ербітуксу (цетуксимабу) при поширеному колоректальному раку

У рандомізованому дослідженні (СО.17), здійсненому групою клінічних досліджень Національного інституту раку Канади (National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [NCIC CTG]) спільно з Австралійсько-Азійською групою досліджень пухлин травного каналу (Australasian Gastro-Intestinal Trials Group [AGITG]), було продемонстровано, що в пацієнтів з колоректальним раком, які не відповіли на сучасну хіміотерапію, монотерапії цетуксимабом - моноклональним антитілом проти рецептора епідермального фактору росту (РЕФР) приводила до збільшення загального виживання і виживання без прогресування хвороби, а також давала змогу більшою мірою зберегти якість життя порівняно з лише найліпшим симптоматичним лікуванням¹. Однак часто спостерігали резистентність до цетуксимабу: при першій оцінці відповіді пухлини було зареєстровано прогресування в понад 50% пролікованих пацієнтів. K-ras, який є невеликим, критично важливим G-білком сигнального каскаду РЕФР, може мати активуючі мутації в ексоні 2, і в такому випадку сигнальний шлях ізолюється від РЕФР і інгібітори РЕФР стають неефективними^3-11. Ми здійснили кореляційний аналіз для оцінки здатності мутацій гена K-ras змінювати вплив цетуксимабу на загальне виживання і виживання без прогресування хвороби в дослідженні CO.17. Ми також вивчили зв'язок між статусом K-ras і загальним виживанням та виживанням без прогресування хвороби в пацієнтів, які отримували лише найліпше симптоматичне лікування.

Методи

Дослідження було сплановане протокольним комітетом, до складу якого входили представники Національного інституту раку Канади (NCIC CTG) і Австралійсько-Азійської групи досліджень пухлин травного каналу (AGITG). Група NCIC CTG здійснювала збір і аналіз даних, а також мала необмежені права на публікацію результатів дослідження. Більшість пацієнтів дала письмову згоду на використання матеріалу їх пухлин для досліджень. Дозвіл на використання матеріалу тканини пухлин від пацієнтів, які не могли дати згоди через клінічне погіршення стану, видавав етичний комітет дослідницького центру на основі попередньої згоди пацієнта на участь у дослідженні.

Пацієнти і схема дослідження

Схема дослідження і критерії відповідності наведені в попередніх публікаціях¹. Первинною метою дослідження III фази CO.17 було оцінити вплив цетуксимабу на виживання пацієнтів із поширеним колоректальним раком після неуспішного застосування всіх схем хіміотерапії проти колоректального раку, для яких не залишилось інших стандартних схем спеціального лікування. Відповідних пацієнтів включали в дослідження в період від грудня 2003 року по серпень 2005 року. Жоден з пацієнтів не отримував лікування, націленого проти РЕФР. Після включення в дослідження пацієнтів рандомізували у групу лікування цетуксимабом плюс найліпше симптоматичне лікування або групу лише симптоматичного лікування. Цетуксимаб вводили внутрішньовенно в ударній дозі 400 мг на квадратний метр площі тіла протягом 120 хвилин у перший день лікування, з подальшим введенням по 250 мг на квадратний метр площі тіла протягом 60 хвилин раз на тиждень. Кожні 8 тижнів у пацієнтів в обох групах виконували рентгенологічну оцінку відповіді пухлини або її прогресування. Лікування цетуксимабом продовжували до прогресування хвороби або до появи токсичних ефектів, які пацієнти не могли перенести.

Забір тканини пухлини та її обробка

Фіксовані в формаліні і залиті парафіном зразки тканини пухлин, отримані від пацієнтів при встановленні діагнозу, зберігали в центральному архіві гістопрепаратів пухлин в Королівському університеті Кінгстон в провінції Онтаріо в Канаді. Якщо парафінових блоків в архіві не було, то  досліджували нефарбовані зрізи. Усі зразки пухлин класифікували за наявністю чи відсутністю мутації гена K-ras.

Аналіз послідовності нуклеотидів

Аналіз мутацій K-ras виконували шляхом виділення геномної ДНК із фіксованих формаліном парафінових блоків тканини пухлин або зрізів з застосуванням міні-набору QIAamp DNA компанії Qiagen. Для аналізу K-ras застосовували такі гніздові набори примерів для ексона 2: huKRAS2 ex2F, 5′GAATGGTC CTGCACCA GTAA3′; huKRAS2 ex2R, 5′GTGTGACA TGTTCTAA TATAGTCA3′; huKRAS ex2Fint, 5′GTCCTGCA CCAGTAAT ATGC3′; huKRAS2 ex2Rint, 5′ATGTTCTA ATATAGTC ACA TTTTC3′. Кожний 25-мкл коктейль для полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) містив як мінімум 15 нг геномної ДНК, 2,5 мМ хлориду магнію, 300 мМ трифосфатів деоксинуклеотидів і 2,5 Од AmpliTaq Gold DNA Polymerase (продукт компанії Applied Biosystems). Умови ПЛР були такими: 1 цикл при температурі 94°C протягом 10 хвилин; 45 циклів при температурі 94°C протягом 30 секунд, 64°C протягом 30 секунд і 72°C протягом 30 секунд; із ще одним тиклом при температурі 72°C протягом 7 хвилин. Визначення послідовностей праймерів методом секвенування здійснювали з застосуванням набору BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (продукт компанії Applied Biosystems). Реакції виконували з допомогою ДНК аналізатора 3730x1 (продукт компанії Applied Biosystems). Аналіз послідовностей ДНК здійснювали з допомогою Mutation Surveyor v2.61 (продукт компанії SoftGenetics) при одночасному візуальному контролі сліду кожного зразка в обох напрямках - прямому та зворотному. Для аналізу K-ras використовували відповідний позитивний і негативний контроль. Особи, які виконували аналіз мутацій, не мали інформації про клінічний результат лікування пацієнта.

РЕЗУЛЬТАТИ

Характеристики пацієнтів

З 572 рандомізованих пацієнтів 287 потрапили у групу застосування цетуксимабу на доповнення до найліпшого симптоматичного лікування і 285 потрапили у групу лише симптоматичного лікування. Загалом 394 зразки пухлин (198 із групи застосування цетуксимабу і 196 із групи симптоматичного лікування) були тестовані на наявність мутацій K-ras (що становить 68,9% від усієї популяції дослідження). Зразки пухлин від решти пацієнтів не вдалось отримати, незважаючи на всі намагання; найчастішими причинами були відсутність згоди пацієнта, недостатня кількість тканини, а також відмова або нездатність лабораторії надати зразки пухлини для дослідження. Мутацію K-ras було виявлено в 40,9% зразків пухлин у групі застосування цетуксимабу і в 42,3% зразків пухлин у групі симптоматичного лікування. У таблиці 1 наведено виявлені мутації K-ras і їх розподіл у групах лікування. У таблиці 2 підсумовано вихідні демографічні характеристики і характеристики хвороби для загальної популяції дослідження і пацієнтів, в яких оцінювали мутаційний статус K-ras. Група пацієнтів із мутаціями K-ras і група пацієнтів із диким типом K-ras були подібні за своїми вихідними характеристиками, включно з показниками загального стану за шкалою ECOG та іншими змінними, асоційованими з виживанням у багатофакторному аналізі. Розподіл цих характеристик серед пацієнтів, в яких визначали статус K-ras, був подібний до розподілу в загальній популяції дослідження. У групі симптоматичного лікування 13 пацієнтів порушили протокол і перейшли у групу застосування цетуксимабу. Чотири з них отримували цетуксимаб до прогресування хвороби і дев'ять отримували цетуксимаб після прогресування. Усі пацієнти, які були рандомізовані у групу застосування цетуксимабу і включені в аналіз K-ras, не отримували цетуксимаб.

* У семи пацієнтів було більше одного типу мутації.

* Коефіцієнти P, які передбачені для порівняння пацієнтів з мутованим геном K-ras пухлин і пацієнтів з диким типом K-ras, обчислювали з застосуванням тесту хі-квадрат  для категорійних змінних і t-тесту Стьюдента для постійних змінних. ECOG - абрев. з англ. Eastern Сooperative Oncology Group.

Загальне виживання

Серед пацієнтів із мутаціями K-ras у пухлинах медіана загального виживання становила 4,5 місяця у групі застосування цетуксимабу і 4,6 місяця у групі лише симптоматичного лікування, 1-річне загальне виживання становило 13,2% і 19,6% відповідно (коефіцієнт ризику смерті у групі застосування цетуксимабу порівняно з групою лише симптоматичного лікування 0,98; 95% довірчий інтервал [ДІ], 0,70 до 1,37; P = 0,89) (рис. 1A). У пацієнтів із диким типом K-ras пухлин медіана загального виживання становила 9,5 місяця у групі застосування цетуксимабу на противагу 4,8 місяця у групі лише симптоматичного лікування, 1-річне загальне виживання становило 28,3% і 20,1% відповідно (коефіцієнт ризику 0,55; 95% ДІ, 0,41 до 0,74; P < 0,001). У багатофакторній моделі регресії Кокса ця різниця залишалась статистично суттєвою після поправки на потенційні прогностичні фактори, передбачені протоколом (коефіцієнт ризику 0,62; 95% ДІ, 0,44 до 0,87; P = 0,006) (рис. 1B). Вплив цетуксимабу на загальне виживання був суттєво більший у пацієнтів із диким типом K-ras, ніж у пацієнтів із мутаціями K-ras пухлин (P = 0,01 для зв'язку між мутаційним статусом K-ras і призначеним лікуванням).

Рисунок 1. Криві Каплана-Мейєра для загального виживання залежно від лікування.

На діаграмі А продемонстровано результати в пацієнтів з мутованим геном K-ras пухлин, на діаграмі Б - для пацієнтів з диким типом K-ras. Цетуксимаб, якого порівнювали з найліпшим симптоматичним лікуванням, був асоційований з більшим загальним виживанням у пацієнтів з диким типом K-ras пухлин, однак не в пацієнтів з мутованим геном K-ras. Різниця в ефекті лікування залежно від мутаційного статусу була суттєвою (тест для взаємодії, р = 0,01).

Виживання без прогресування

Серед пацієнтів із мутаціями K-ras пухлин медіана виживання без прогресування становила 1,8 місяця у групі застосування цетуксимабу і групі лише симптоматичного лікування (коефіцієнт ризику прогресування або смерті у групі цетуксимабу порівняно з групою лише симптоматичного лікування 0,99; 95% ДІ, 0,73 до 1,35; P = 0,96) (рис. 2A). Різке зменшення виживання без прогресування через 8 тижнів відповідало плану радіологічної оцінки пухлини, передбаченого протоколом дослідження. У пацієнтів із диким типом K-ras пухлин медіана виживання без прогресування становила 3,7 місяця у групі застосування цетуксимабу і 1,9 місяця у групі лише симптоматичного лікування (коефіцієнт ризику прогресування або смерті у групі цетуксимабу порівняно з групою симптоматичного лікування 0,40; 95% ДІ, 0,30 до 0,54; P < 0,001) (рис. 2B). Ця різниця залишалась суттєвою після поправки на потенційні прогностичні фактори, передбачені протоколом (скоригований коефіцієнт ризику 0,42; 95% ДІ, 0,30 до 0,58; P < 0,001). Вплив цетуксимабу на виживання без прогресування хвороби був значно більшим у пацієнтів із диким типом K-ras пухлин порівняно з пацієнтами з мутованим типом K-ras (P < 0,001 для залежності між мутаційним статусом K-ras і призначеним лікуванням).

Рисунок 2. Криві Каплана-Мейєра для безрецидивного виживання залежно від лікування.

На діаграмі А продемонстровано результати в пацієнтів з мутованим геном K-ras пухлин, на діаграмі Б - для пацієнтів з диким типом K-ras. Цетуксимаб, якого порівнювали з найліпшим симптоматичним лікуванням, був асоційований з більшим безрецидивним виживанням у пацієнтів з диким типом K-ras пухлин, однак не в пацієнтів з мутованим геном K-ras. Різниця в ефекті лікування залежно від мутаційного статусу була суттєвою (тест для взаємодії, р = 0,001).

Відповідь на лікування

У жодного пацієнта у групі симптоматичного лікування не спостерігали об'єктивної відповіді пухлини. У групі застосування цетуксимабу частота відповіді в пацієнтів з диким типом K-ras пухлин становила 12,8%, натомість відповідь спостерігали лише в одного пацієнта з мутованим геном K-ras пухлини (1,2%). Значно більше пацієнтів з диким типом K-ras мали шкірну висипку порівняно з пацієнтами з мутованим типом K-ras пухлин під час лікування цетуксимабом або протягом 30 днів після закінчення лікування (94,9% на противагу 84,0%, P = 0,02).

Якість життя

Серед пацієнтів із диким типом K-ras пухлин спостерігали поліпшення глобального стану здоров'я у групі застосування цетуксимабу, натомість у групі лише симптоматичного лікування цей показник погіршився (середня зміна рівня показника 3,2 на противагу −7,7 пункту; різниця 10,9; 95% ДІ, 4,2 до 17,6; P = 0,002). У пацієнтів у групі застосування цетуксимабу також спостерігали менше погіршення через 16 тижнів порівняно з пацієнтами у групі симптоматичного лікування (середня зміна рівня показника −0,2 на противагу −18,1 пункту; різниця 17,9; 95% ДІ, 7,6 до 28,2; P < 0,001). Серед пацієнтів із мутованим геном K-ras пухлин не спостерігали суттєвої різниці в показнику глобального стану здоров'я між групами застосування цетуксимабу і симптоматичного лікування через 8 тижнів (середня зміна показника −4,7 і −9,6 пункту відповідно; різниця 4,9; 95% ДІ, −4,2 до 14,0; P = 0,53) або через 16 тижнів (середня зміна показника −9,5 і −13,9 пункту відповідно; різниця 4,4; 95% ДІ, −9,2 до 17,9; P = 0,62).

Ефект мутаційного статусу у групі лише симптоматичного лікування

У групі симптоматичного лікування не спостерігали суттєвої різниці в загальному виживанні в пацієнтів диким типом K-ras пухлин і пацієнтів з мутованим геном K-ras. Медіана загального виживання в пацієнтів з мутованим геном K-ras пухлин становила 4,6 місяця на противагу 4,8 місяця в пацієнтів з диким типом K-ras, 1-річний показник загального виживання становив 19,6% і 20,1% відповідно (коефіцієнт ризику смерті серед пацієнтів із мутаціями K-ras 1,01; 95% ДІ, 0,74 до 1,37; P = 0,97) (рис. 3). Медіана виживання без прогресування пухлини становила 1,8 місяця і 1,9 місяця відповідно в пацієнтів із мутованим і диким типом K-ras пухлин (коефіцієнт ризику прогресування, 1,12; 95% ДІ, 0,84 до 1,49; P = 0,46). Різниця залишалась несуттєвою після поправки на інші фактори, передбачені протоколом (скоригований коефіцієнт ризику смерті 1,33; 95% ДІ, 0,95 до 1,86; P = 0,10; скоригований коефіцієнт ризику прогресування 1,24; 95% ДІ, 0,90 до 1,70; P = 0,19).

Рисунок 3. Криві Каплана-Мейєра для загального виживання залежно від мутації K-ras у пацієнтів, які отримували лише симптоматичне лікування.

Обговорення

Наші результати засвідчують, що мутаційний статус гена K-ras асоційований з загальним виживанням пацієнтів із поширеним колоректальним раком, які отримують цетуксимаб після невдачі попередніх курсів хіміотерапії. Застосування цетуксимабу на противагу лише симптоматичному лікуванню було асоційоване з майже подвоєнням медіани загального виживання, однак не спостерігали суттєвого поліпшення виживання при застосуванні цетуксимабу в пацієнтів з мутованим типом гена K-ras. У низці малих ретроспективних досліджень було продемонстровано залежність між мутаційним статусом K-ras і відповіддю колоректального раку на застосування цетуксимабу^5,6,7,13. Клінічне значення мутацій гена K-ras було різним в окремих дослідженнях, негативним аспектом яких у більшості випадків був малий розмір вибірки. У найбільших опублікованих дослідженнях мутації гена K-ras, на противагу дикому типу K-ras, були асоційовані з підвищенням ризику смерті на 26%. Зокрема, мутація в кодоні 12 гена K-ras із заміною валіну на гліцин (G12V), яку виявляють у 8,6% всіх пацієнтів, має суттєвий вплив на загальне і безрецидивне виживання^8,15. Мутації в гені K-ras, гені Raf кінази типу В(BRAF) або гені фосфатидил-інозитол-3-кінази (PI3K) були також сильно асоційовані з коротшим виживанням в іншому дослідженні, здійсненому на матеріалі 586 пацієнтів¹⁶. Менш сприятливі клінічні результати, особливо коротше виживання, були асоційовані з наявністю мутації гена K-ras в кодоні 1311. Не спостерігали такого зв'язку з результатами в дослідженні на матеріалі пацієнтів із третьою стадією раку ободової кишки, однак залучено було лише 55 пацієнтів¹⁷. Ми проаналізували залежність між мутаційним статусом K-ras і виживанням пацієнтів у групі симптоматичного лікування, в яких не очікували впливу цетуксимабу. Такий аналіз є найліпшим методом оцінки значення змінної, оскільки його потенційний предикативний ефект не важливий. Ми не спостерігали суттєвої різниці у виживанні залежно від мутаційного статусу K-ras у групі симптоматичного лікування. Незважаючи на те, що мутації K-ras можуть бути спільним генетичним фактором у карциногенезі, мутації інших генів, таких як фосфатази і гомологів тензину (PTEN), BRAF або PI3K, які здатні призводити до необмеженого росту пухлинних клітин, також можуть бути корисними біомаркерами. Втрата активності гена PTEN, наприклад, асоційована з втратою ефективності цетуксимабу в 11 пацієнтів з колоректальним раком⁷. Високу експресію лігандів РЕФР вище за порядком у сигнальній системі, особливо амфірегуліну і епірегуліну, спостерігають у пухлинах, які відповідають на застосування цетуксимабу, і ці ліганди можуть бути ціллю для нових методів лікування¹⁸. Результати імуногістохімічних досліджень засвідчують, що РЕФР, основна ціль цетуксимабу, не є корисним предикативним фактором^19,22; відповідь на цетуксимаб спостерігають у пацієнтів з поширеним колоректальним раком, в яких немає імуногістохімічних ознак експресії РЕФР^23,24. Проблемами імуногістохімічного обстеження є неточність методики і відмінності в її виконанні, гетерогенність експресії РЕФР у пухлині, а також різна афінність РЕФР до цетуксимабу^25,26. Оцінка кількості копій РЕФР може бути надійнішою методикою, однак результати були непереконливі^27,29. Ці різні результати підкреслюють потребу у стандартизації методики оцінки експресії та активності РЕФР. Деактивація ефекту цетуксимабу у зв'язку з мутацією K-ras біологічно ймовірна і засвідчена даними попередніх досліджень. Відсутність активності лікування, націленого на РЕФР, особливо при застосуванні інгібіторів тирозинкінази, також засвідчена в пацієнтів з недрібноклітинним раком легень і мутацією K-ras^30,32. Наш аналіз був зосереджений на K-ras і здійснений відповідно до статистичного плану, складеного до оцінки статусу K-ras. Лікування цетуксимабом, яке відносно недешеве, буде фінансово ефективнішим у тому разі, коли його застосовувати в пацієнтів, які мають найбільший шанс отримати користь. Наш аналіз дав змогу ідентифікувати біомаркер, з допомогою якого можна уникнути безперспективного лікування у клінічно значної частки пацієнтів з колоректальним раком, а саме, у пацієнтів з мутаціями K-ras (42%). Незважаючи на все, були також пацієнти з диким типом гена K-ras, які не відповіли на застосування цетуксимабу і в яких спостерігали швидке прогресування пухлини. Існує чітка потреба в інших надійних біомаркерах, які можна легко виміряти, для ідентифікації пацієнтів, у яких застосування цетуксимабу матиме користь.

ЛІТЕРАТУРА

1. Jonker DJ, O’Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007;357: 2040-8.

2. Baselga J. The EGFR as a target for anticancer therapy — focus on cetuximab. Eur J Cancer 2001;37:Suppl 4:S16-S22.

3. Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al. Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008;26: 1626-34.

4. Fransén K, Klintenäs M, Osterström A, Dimberg J, Monstein HJ, Söderkvist P. Mutation analysis of the BRAF, ARAF and RAF-1 genes in human colorectal adenocarcinomas. Carcinogenesis 2004;25:527- 33.

5. De Roock W, Piessevaux H, De Schutter J, et al. KRAS wild-type state predicts survival and is associated to early radiological response in metastatic colorectal cancer treated with cetuximab. Ann Oncol 2008;19:508-15.

6. Di Fiore F, Blanchard F, Charbonnier F, et al. Clinical relevance of KRAS mutation detection in metastatic colorectal cancer treated by cetuximab plus chemotherapy. Br J Cancer 2007;96:1166-9.

7. Frattini M, Saletti P, Romagnani E, et al. PTEN loss of expression predicts cetuximab efficacy in metastatic colorectal cancer patients. Br J Cancer 2007;97: 1139-45.

8. Andreyev HJ, Ross PJ, Cunningham D, Clarke PA. Antisense treatment directed against mutated Ki-ras in human colorectal adenocarcinoma. Gut 2001;48:230-7.

9. Benvenuti S, Sartore-Bianchi A, Di Nicolantonio F, et al. Oncogenic activation of the RAS/RAF signaling pathway impairs the response of metastatic colorectal cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapies. Cancer Res 2007;67:2643-8.

10. Esteller M, Gonzalez S, Risques RA, et al. K-ras and p16 aberrations confer poor prognosis in human colorectal cancer. J Clin Oncol 2001;19:299-304.

11. Bazan V, Agnese V, Corsale S, et al. Specific TP53 and/or Ki-ras mutations as independent predictors of clinical outcome in sporadic colorectal adenocarcinomas: results of a 5-year Gruppo Oncologico K-ras Mutations and Cetuximab in Advanced Colorectal Cancer n engl j med 359;17 www.nejm.org october 23, 2008 9 dell’Italia Meridionale (GOIM) prospective study. Ann Oncol 2005;16:Suppl 4:iv50-iv5. Osoba D, Rodrigues

12. G, Myles J, Zee B, Pater J. Interpreting the significance of changes in health-related quality-of-life scores. J Clin Oncol 1998;16:139-44.

13. Liàvre A, Bachet JB, Boige V, et al. KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 2008;26:374-9.

14. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al. Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2007;25:1658- 64.

15. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, Oates JR, Clarke PA. Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: the multicenter “RASCAL” study. J Natl Cancer Inst 1998;90:675-84.

16. Barault L, Veyrie N, Jooste V, et al. Mutations in the RAS-MAPK, PI(3)K (phosphatidylinositol- 3-OH kinase) signaling network correlate with poor survival in a population-based series of colon cancers. Int J Cancer 2008;122:2255-9.

17. Bleeker WA, Hayes VM, Karrenbeld A, et al. Impact of KRAS and TP53 mutations on survival in patients with left- and rightsided Dukes’ C colon cancer. Am J Gastroenterol 2000;95:2953-7.

18. Khambata-Ford S, Garrett CR, Meropol NJ, et al. Expression of epiregulin and amphiregulin and K-ras mutation status predict disease control in metastatic colorectal cancer patients treated with cetuximab. J Clin Oncol 2007;25:3230-7.

19. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;351:337-45.

20. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ Sr, Needle MN, Kopit J, Mayer RJ. Phase II trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal growth factor receptor. J Clin Oncol 2004;22:1201-8.

21. Zhang W, Gordon M, Press OA, et al. Cyclin D1 and epidermal growth factor polymorphisms associated with survival in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. Pharmacogenet Genomics 2006;16:475-83.

22. Wierzbicki RD, Jonker DJ, Moore MJ, et al. A phase II multicenter study of cetuximab monotherapy in patients with EGFR-undetectable refractory metastatic colorectal carcinoma (mCRC). J Clin Oncol 2008;26:Suppl:15S. abstract.

23. Hebbar M, Wacrenier A, Desauw C, et al. Lack of usefulness of epidermal growth factor receptor expression determination for cetuximab therapy in patients with colorectal cancer. Anticancer Drugs 2006;17:855-7.

24. Chung KY, Shia J, Kemeny NE, et al. Cetuximab shows activity in colorectal cancer patients with tumors that do not express the epidermal growth factor receptor by immunohistochemistry. J Clin Oncol 2005;23:1803-10.

25. Penault-Llorca F, Cayre A, Arnould L, et al. Is there an immunohistochemical technique definitively valid in epidermal growth factor receptor assessment? Oncol Rep 2006;16:1173-9.

26. Francoual M, Etienne-Grimaldi MC, Formento JL, et al. EGFR in colorectal cancer: more than a simple receptor. Ann Oncol 2006;17:962-7.

27. Lièvre A, Bachet JB, Le Corre D, et al. KRAS mutation status is predictive of response to cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res 2006;66:3992-5.

28. Moroni M, Veronese S, Benvenuti S, et al. Gene copy number for epidermal growth factor receptor (EGFR) and clinical response to antiEGFR treatment in colorectal cancer: a cohort study. Lancet Oncol 2005;6:279-86.

29. Lenz HJ, Van Cutsem E, Khambata- Ford S, et al. Multicenter phase II and translational study of cetuximab in metastatic colorectal carcinoma refractory to irinotecan, oxaliplatin, and fluoropyrimidines. J Clin Oncol 2006;24:4914-21.

30. van Zandwijk N, Mathy A, Boerrigter L, et al. EGFR and KRAS mutations as criteria for treatment with tyrosine kinase inhibitors: retro- and prospective observations in non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 2007;18:99-103.

31. Massarelli E, Varella-Garcia M, Tang X, et al. KRAS mutation is an important predictor of resistance to therapy with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancer. Clin Cancer Res 2007;13:2890-6.

32. Pao W, Wang TY, Riely GJ, et al. KRAS mutations and primary resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib. PLoS Med 2005;2(1):e17.