VADEMECUM

ЛІКУВАННЯ НегоспітальнОЇ пневмоніЇ: балансуючи між ефективністю та ВАРТІстю

Федір Юрочко

Негоспітальна пневмонія (НП) — це пневмонія, на яку пацієнт починає хворіти не в лікарні чи в закладі тривалої опіки. Незважаючи на наявність потужних сучасних антибіотиків і ефективних вакцин (Andrews et al., 2003), щороку в США виникає 5,6 млн. випадків НП (Niederman, 2002). Середня щорічна вартість НП для системи охорони здоров’я США становить 8,4 млрд. доларів (Niederman, 2002). У таблиці 1 подано огляд основних характеристик НП (визначення, симптоми, етіологія та фактори ризику).

Епідеміологія

Епідеміологія НП вивчена недостатньо. При зборі даних захворюваності та смертності в США статистика об’єднує пневмонію з грипом, хоча при виписуванні з лікарні окремо вказують пневмонію і окремо грип. У 2001 році смертність від грипу і пневмонії загалом посідала 7 місце у США (Arias et al., 2003; Hall et al., 2004) (у попередні роки — 6 місце) і становила 21,8 на 100 000 пацієнтів (Arias et al., 2003). Смертність від НП збільшується за наявності супутніх хвороб та зі збільшенням віку пацієнтів. У США захворюваність та смертність від пневмонії та грипу останніми роками зменшується завдяки впровадженню ефективних вакцин.

Клінічні прояви

Пневмонія — це запалення чи інфекція легень, що змінює їх нормальну функцію. Пневмонію класифікують на типову та атипову, хоча клінічні прояви часто подібні.

Типи пневмонії

Типова пневмонія викликається бактеріями, наприклад Streptococcus pneumoniae. Атипова пневмонія спричинена вірусом грипу, мікоплазмою, хламідіями, легіонелами, аденовірусом чи іншими неідентифікованими мікроорганізмами. Вік пацієнта є визначальним фактором між типовою та атиповою пневмоніями — молоді дорослі особи більш схильні до атипової форми (File, 2003; Fish, 2002), а діти та особи старшого віку — до типової пневмонії.

Симптоми

До частих клінічних симптомів НП належать кашель, гарячка, слабість, задишка, озноб та плевритичний біль у грудній клітці. Залежно від збудника кашель може бути постійним і сухим або ж вологим. Біль голови та міальгія є іншими проявами пневмонії. Певні збудники, такі як легіонела, також можуть спричинювати шлунково-кишкові симптоми.

Діагностика

Згідно з рекомендаціями Американського торакального товариства (American Thoracic Society (ATS)) щодо діагностики та лікування НП у дорослих, “усім пацієнтам із підозрою на НП слід виконати рентгенографію грудної клітки для встановлення діагнозу та виявлення ускладнень” (Niederman et al., 2001). Рентгенографія грудної клітки може виявити ущільнення часток легень, що спостерігається при типовій пневмонії, або ж двобічні дифузні інфільтрати, які частіше виникають при атиповій пневмонії. Проте рентгенографія грудної клітки, виконана на початку хвороби, може не виявити ознак пневмонії.

В таблиці 2 (Niederman, 2002; Niederman et al., 2001; Campbell et al., 2003; Priebe et al., 2003) наведено специфічну лабораторна діагностику щодо збудників пневмонії, їх чутливості та специфічності.

Діагностика

Початкове лікування НП ґрунтується на результатах фізикального обстеження, лабораторних тестів та на індивідуальних особливостях пацієнта (вік, наявність хронічних хвороб, куріння, анамнез захворювання) (Fine et al., 1997). Вибір лікувальної тактики слід почати з вирішення необхідності госпіталізації за допомогою певних прогностичних методів, наприклад Індексу важкості пневмонії (Pneumonia Severity Index) (табл. 3) (Fine et al., 1997) у поєднанні з особистим клінічним досвідом (Mandell et al., 2003).

Амбулаторне чи стаціонарне лікування?

Вибір між амбулаторним і стаціонарним лікуванням має дуже велике значення з огляду на високий ризик смертності пацієнтів (Mandell et al., 2003; Fine, Auble et al., 1997; Fine, Hough et al., 1997). Це рішення впливає не тільки на подальше обстеження та вибір препаратів, воно має психологічний вплив на пацієнтів та їхні родини. У середньому вартість стаціонарного лікування НП в одного пацієнта становить 7 500 доларів, а амбулаторне лікування може коштувати усього 150–350 доларів (Fine et al., 2000; Goss et al., 2003). На необхідність госпіталізації пацієнта впливають вік, супутні захворювання та важкість самої НП (Mandell et al., 2003; Ruiz et al., 1999).

Лікарі схильні перебільшувати ризик смерті пацієнта від НП (Sopena et al., 1998), тому багато пацієнтів із групи низького ризику, яких можна успішно лікувати амбулаторно, скеровують на стаціонарне і, відповідно, суттєво дорожче лікування. Індекс важкості пневмонії (Pneumonia Severity Index) (табл. 3) (Fine et al., 1997) створений для допомоги лікарям виявити пацієнтів, які мають найвищий ризик ускладнень та в яких користь від госпіталізації буде найвища (Mandell et al., 2003; Fine, Auble et al., 1997). Учені розробили модель ризиків на основі проспективного когортного дослідження 2287 пацієнтів (Fine, Hough et al., 1997). У цьому дослідженні засвідчено, що 26–31% госпіталізованих осіб можна ефективно лікувати амбулаторно, а ще 13–19% госпіталізованих пацієнтів потребують тільки короткочасної госпіталізації. Достовірність та ефективність цієї моделі підтверджена даними у більш як 50 000 пацієнтів з НП, госпіталізованих у 275 американських та канадських лікарнях (Fine, Auble 1997; Fine, Hough et al., 1997; Fine, Pratt, 2000; Arnold et al., 2000; Roson et al., 2001).

Хоч Індекс важкості пневмонії може бути підставою для загальних рекомендацій вибору тактики лікування, усе ж клінічний досвід та чітке клінічне рішення завжди повинні переважати цей прогностичний індекс (Mandell et al., 2003).

Фармакотерапія

Основна мета фармакотерапії пацієнтів з НП включає ерадикацію збудників, ліквідацію клінічних ознак і симптомів, зведення до мінімуму необхідності госпіталізації та запобігання реінфекції (Mandell, 1994; Mandell, 1995; Mandell, 1996; Mandell, 1999; Mundy et al., 1998). Лікарі повинні обирати препарат на основі фармакокінетичного профілю, імовірних побічних реакцій, взаємодій між ліками та співвідношення вартість-ефективність (Mandell, 1994; Mandell, 1995; Mandell, 1996; Mandell, 1999; Mundy et al., 1998). Також слід враховувати важкість хвороби, вік пацієнта, супутні захворювання, епідеміологічне оточення та попереднє лікування антибіотиками (Mandell et al., 2003). Більшість пацієнтів з НП лікують емпірично, враховуючи дані про найбільш поширених збудників (Mandell, 1994; Mandell, 1995; Mandell, 1996; Mandell, 1999; Mundy et al., 1998).

Рекомендації Американського торакального товариства (ATS) (Niederman et al., 2001), Американського товариства інфекціоністів (Infectious Diseases Society of America) (Mandell et al., 2003) та Канадські рекомендації щодо первинного лікування негоспітальної пневмонії (Canadian Guidelines for the Initial Management of Community-Acquired Pneumonia) (Mandell et al., 2000) (рис. 1) (Fish, 2002) радять як початкове емпіричне лікування використовувати макроліди, фторхінолони або доксициклін.

Хоча даних щодо тривалості лікування НП недостатньо, при інфекції, яка викликана S. pneumoniae, рекомендують (Mandell et al., 1995) проводити лікування протягом 7–10 днів та 1–14 днів при інфекції Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae. Якщо після початку лікування у стаціонарі стан пацієнта стабілізується (температура нижче 37,8° C, частота пульсу менше 100 за хв., частота дихальних рухів менше 24 за хв., артеріальний тиск більше 90 мм рт. ст. та сатурація киснем більше 90%) і він може здійснювати пероральний прийом ліків, то слід змінити парентеральний шлях антибіотикотерапії на пероральний до кінця курсу лікування. Це економить кошти та сприяє зменшенню тривалості перебування у стаціонарі, що зменшує ризик виникнення внутрішньолікарняної інфекції.

Як зменшити вартість лікування НП

Економічний тягар НП посилюється при зростанні резистентності S. pneumoniae до пеніциліну (Kuti et al., 2002; Jones et al., 2003). Характер резистентності збільшує вартість лікування внаслідок подовженої госпіталізації, рецидивів та подальшого застосування дорожчих ліків (Begg et al., 2001; Milkovich et al., 2001; Weingarten et al., 1994; Siegel et al., 1996; Ramirez et al., 1999).

Існує багато способів зменшити вартість лікування у пацієнтів з бактеріальними інфекціями (табл. 5). Вибір монотерапії замість комбінованої терапії (два або більше антибіотиків) зменшує вартість лікування (Begg et al., 2001; Milkovich et al., 2001; Weingarten et al., 1994; Siegel et al., 1996; Ramirez et al., 1999). Застосування препаратів із довшим періодом напіввиведення дає змогу призначати препарат 1 раз на день, що поліпшує прихильність до лікування та збільшує ефективність терапії, а також зменшує її вартість. Крім того, раннє переведення пацієнта з парентерального на пероральне лікування при стабілізації стану суттєво зменшує тривалість госпіталізації — основної складової вартості лікування (Begg et al., 2001; Milkovich et al., 2001; Weingarten et al., 1994; Siegel et al., 1996; Ramirez et al., 1999).

При виборі лікування важливо порівнювати вартість та ефективність усіх рекомендованих видів лікування (Kuti et al., 2002). Метою фармакоекономічної оцінки є поліпшення загальної допомоги пацієнту із застосуванням доступних ресурсів. Оцінка повинна стати підставою для рішення, яке максимально збільшить значення служб системи охорони здоров’я, а не просто зменшить вартість медикаментозного лікування. Наприклад, певний препарат може бути дорожчим, але водночас і ефективнішим, таке поєднання економить вартість лікування. Інший препарат може бути так само дорогим і так само ефективним, але мати вищий ризик побічних ефектів, що збільшує вартість лікування (лікування побічних ефектів). Ще інший препарат може бути дешевшим, але мати більшу частоту невдач лікування, що додає коштів до вартості (додаткове лікування у разі неефективності). Тому загальну вартість кожного виду лікування слід оцінювати порівнянням кінцевої вартості з імовірністю досягнення позитивного результату. Залежно від величини відносних коштів, витрачених на лікування у разі невдач або виникнення побічних ефектів, порівняно з коштами, витраченими на виліковування, рішення про вибір на користь одного препарату щодо іншого може змінюватися.

Причини зміцнення позиції респіраторних фторхінолонів

Останнім часом зміцнюється позиція респіраторних фторхінолонів у лікуванні НП. Причин декілька.

Основна причина

Ефективність цих препаратів при лікуванні НП дуже висока і вона достатньо вивчена, а найбільш вивченим серед респіраторних фторхінолонів у лікуванні НП нині є моксифлоксацин. Так, останніми роками виконано багато досліджень, найважливіші з яких — CAP 2000, MOXIRAPID, TARGET, CAPRIE, MOTIV. Далі цей препарат буде взято як приклад застосування респіраторних фторхінолонів у лікуванні НП.

Добре вивчена ефективність монотерапії моксифлоксацином у лікуванні пацієнтів переважно з легкою та помірної важкості НП (Petitpretz et al., 2001).

Фінч та співпр. (Finch et al., 2002) порівнювали монотерапію моксифлоксацином зі схемою амоксицилін/клавуланат з кларитроміцином або без нього для лікування НП, яка потребувала парентеральної терапії. У цьому контрольованому відкритому дослідженні засвідчено переваги моксифлоксацину (рис. 2), проте включена популяція переважно складалася з пацієнтів, які мали неважку пневмонію, що не потребувала госпіталізації у ВІТ. Портьє та співпр. (Portier et al., 2005) порівнювали монотерапію моксифлоксацином зі схемою амоксицилін/клавуланат плюс рокситроміцин при неважких НП і засвідчили подібні результати у двох групах.

Дослідження Торрес і співпр. (Torres et al., 2008) засвідчено дуже високу ефективність монотерапії мосифлоксацином важчих випадків НП. У цьому дослідженні моксифлоксацин призначали 400 мг один раз на день спочатку внутрішньовенно, а потім перорально, коли це ставало клінічно можливим. Комбінаційна порівняльна схема включала внутрішньовенний цефтріаксон (2 г один раз на день) плюс послідовний внутрішньовенний та пероральний левофлоксацин 500 мг двічі на день. У дослідження включали пацієнтів з Індексом важкості пневмонії від III до V (тобто важкі пневмонії).

Середня тривалість лікування у групі моксифлоксацину становила 11 днів, а в групі комбінаційного лікування — 12 днів. У групі моксифлоксацину переходили на пероральне лікування в середньому на 5-й день, а в порівняльній групі — на 6-й день. Частота клінічного одужання була 86,9% у групі моксифлоксацину та 89,9% у групі порівняння.

Отже, монотерапія моксифлоксацином не гірша, ніж схема цефтріаксон плюс левофлоксацин, у пацієнтів, госпіталізованих з приводу важкої НП. Також засвідчено більш ранній перехід (на 1 день) на пероральну схему лікування, а також меншу (на 1 день) загальну тривалість лікування, що може непрямо свідчити про більшу клінічну ефективність монотерапії моксифлоксацином.

Інші причини

Достатньо високу безпечність фторхінолонів, передусім моксифлоксацину доведено у клінічних та постмаркетингових дослідженнях.

Моксифлоксацин, який застосовують у вигляді монотерапіі один раз на день, набагато зручніший як для пацієнтів, так і для лікарів. Наявність парентеральної та пероральної форм дозволяє призначати його навіть важким пацієнтам, а за можливості переводити їх на лікування на пероральною формою.

В усьому світі зростає кількість пацієнтів, успішно вилікуваних від НП моксифлоксацином, а також кількість лікарів, які ввели цей препарат до свого арсеналу та набули відповідного досвіду.

Крім того, за рахунок монотерапії моксифлоксацином можна зменшити вартість лікування НП. Основні властивості моксифлоксацину, які це підтверджують, наведено в табл. 6.

Висновки

Негоспітальна пневмонія залишається однією з провідних причин госпіталізації та є істотною проблемою системи охорони здоров’я. За останні десятиліття зменшилась смертність серед госпіталізованих пацієнтів з НП, проте цей показник залишається високим серед пацієнтів, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії. Слід впроваджувати у клінічну практику розподіл хворих на НП за допомогою Індексу важкості пневмонії, що допоможе визначити необхідність госпіталізації. Сучасні міжнародні рекомендації радять для лікування НП використовувати респіраторні фторхінолони, значення яких з кожним роком зростає. Обираючи оптимальне лікування, можна не тільки забезпечити високу ефективність, а й зменшити його вартість.

Література

• 1. Andrews J, Nadjm B, Gant V, Shetty N. Community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med 2003;9: 175-80.
• 2. Arias E, Anderson RN, Kung HC, Murphy SL, Kochanek KD. Deaths: final data for 2001. Natl Vital Stat Rep 2003; 52:1-115.
• 3. Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003; 124:121-4.
• 4. Begg EJ, Barclay ML, Kirkpatrick CM. The therapeutic monitoring of antimicrobial agents. Br J Clin Pharmacol 2001;52(suppl 1):S35-43.
• 5. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd-Stolarz S. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired pneumonia: a prospective observational study. Chest 2003;123:1142-50.
• 6. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991-2001.
• 7. Finch R, Schurmann D, Collins O, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with sequential iv. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parental treatment. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46:1746-54.
• 8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.
• 9. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, Li YH, Ricci EM, Singer DE, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 1997;157:36-44.
• 10. Fine MJ, Pratt HM, Obrosky DS, Lave JR, McIntosh LJ, Singer DE, et al. Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 2000;109:378-85.
• 11. Fish D. Pneumonia. In: Pharmacotherapy self-assessment program. 4th ed. Kansas City: American College of Clinical Pharmacy, 2002.
• 12. Goss CH, Rubenfeld GD, Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Root RK. Cost and incidence of social comorbidities in low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a public hospital. Chest 2003;124:2148-55.
• 13. Hall MJ, DeFrances CJ. 2001 National hospital discharge survey. Adv Data 2004:1-20.
• 14. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman KP, Mabry LR, Musher DM, et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Working Group. Arch Intern Med 2000;160:1399-408.
• 15. Jones RN, Biedenbach DJ, Beach ML. Influence of patient age on the susceptibility patterns of Streptococcus pneumoniae isolates in North America (2000-2001): report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;46:77-8.
• 16. Kuti JL, Capitano B, Nicolau DP. Cost-effective approaches to the treatment of community-acquired pneumonia in the era of resistance. Pharmacoeconomics 2002;20: 513-28.
• 17. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405-33.
• 18. Mandell LA, Bergeron MC, Gribble MJ, et al.. Sequential antibiotic therapy: effective cost management and patient care. Can J Infect Dis 1995;6:306.
• 19. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH, for the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31:383-421.
• 20. Mandell LA. Antibiotic therapy for community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:589-98.
• 21. Mandell LA. Antibiotics for pneumonia therapy. Med Clin North Am 1994;78:997-1014.
• 22. Mandell LA. Antimicrobial approaches to therapy for pneumonia. Curr Opin Pulm Med 1996;2:218-27.
• 23. Mandell LA. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and treatment. Chest 1995;108(suppl):S35-42.
• 24. Milkovich G. Intravenous-to-oral transition therapy in community-acquired pneumonia: the INOVA Health System experience. Pharmacotherapy 2001;21(pt 2):S83-8.
• 25. Mundy LM, Oldach D, Auwaerter PG, Gaydos CA, Moore RD, Bartlett JG, et al., for the Hopkins CAP team. Implications for macrolide treatment in community-acquired pneumonia. Chest 1998;113:1201-6.
• 26. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
• 27. Niederman MS. Community-acquired pneumonia: management controversies, part 1; practical recommendations from the latest guidelines. J Respir Dis 2002; 23:10-7.
• 28. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J, CAP Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate community acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001; 119:185-95.
• 29. Portier H, Brambilla C, Garre, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Moxifloxacin monotherapy compared to amoxicillin-clavulanate plus roxithromycin for nonsevere community-acquired pneumonia in adults with risk factors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 367-76.
• 30. Priebe DL, Chambliss ML. Blood cultures not helpful for community-acquired pneumonia. J Fam Pract 2003;52:599-600.
• 31. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:2449-54.
• 32. Roson B, Carratala J, Dorca J, Casanova A, Manresa F, Gudiol F. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis of conventional admission criteria. Clin Infect Dis 2001;33:158-65.
• 33. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405.
• 34. Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. A prospective randomized study of in-patient iv. antibiotics for community-acquired pneumonia. The optimal duration of therapy. Chest 1996;110:965-71.
• 35. Sopena N, Sabria-Leal M, Pedro-Botet ML, Padilla E, Dominguez J, Morera J, et al. Comparative study of the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community-acquired pneumonias. Chest 1998; 113:1195-200.
• 36. Torres A, Garau J, Arvis P, et al. Moxifloxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: the MOTIV study — a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2008; 46:1499-1509.
• 37. Weingarten SR, Riedinger MS, Varis G, Noah MS, Belman MJ, Meyer RD, et al. Identification of low-risk hospitalized patients with pneumonia. Implications for early conversion to oral antimicrobial therapy. Chest 1994;105:1109-15.