ВІТИЛІГО

КЛІНІЧНА ПРОБЛЕМА

Вітиліго — найпоширеніше депігментаційне захворювання, захворюваність на яке становить приблизно 0,5% світової популяції. У приблизно половини пацієнтів вітиліго виникає до 20-річного віку. Чоловіки та жінки хворіють з однаковою частотою, на захворюваність не впливає тип шкіри та раса.

Несегментарне (або генералізоване) та сегментарне вітиліго характеризуються різною клінікою та анамнезом захворювання (див. таблицю 1 та рис. 1). Найчастіше трапляється несегментарне вітиліго (85–90% випадків захворювання), проте сегментарне вітиліго, оскільки зазвичай розвивається в більш ранньому віці, може становити до 30% випадків у дітей (Hann S. K. et al., 1996). Несегментарне і сегментране вітиліго можуть розпочинатися з фокальної форми, яка характеризується невеликою площею ураження (< 15 см²). Рідко несегментарне та сегментарне вітиліго існують одночасно, у таких випадках сегментарні ураження менше піддаються лікуванню.

Рис. 1. Несегментарне та сегметарне вітиліго.

Несегментарне вітиліго (рис. 1A) характеризується білими плямами, які часто розташовані симетрично і з часом збільшуються в розмірах у міру значної втрати функціонуючих епідермальних меланоцитів та іноді меланоцитів волосяних фолікулів. Сегментарне вітиліго (рис. 1B) звичайно поширюється лише по одній стороні тіла і може повністю або частково відповідати дерматому. У більшості пацієнтів візуалізується лише один сегмент депігментації (рис. 1B), але в рідкісних випадках можливе поширення на два або більше сегментів на одній або обох сторонах тіла.

З патогістологічної точки зору критерієм діагнозу вітиліго є втрата епідермальних меланоцитів (Dell´anna M. L. et al., 2006). У ділянках з повною втратою пігменту запалення звичайно відсутнє, але при несегментарному вітиліго, особливо при швидко прогресуючому перебігу, на границі депігментованих ділянок можна виявити мононуклеари. Первинна етіологія несегментарного вітиліго все ще дискутується, але вона включає імунологічні фактори, оксидативний стрес або порушення функціонування симпатичної нервової системи. У патогенезі несегментарного вітиліго міграція меланоцитів через 24 години після механічної травми у тканини, розташовані навколо місця ушкодження, вказує на важливу роль феномену Кебнера (шкірна відповідь на неспецифічні, звичайно травматичні, стимули, такі як тиск або тертя). При сегментарному вітиліго основним сприятливим фактором вважають порушення функціонування симпатичної нервової системи, хоча певну роль відіграють і генетичні аномалії (мозаїцизм).

ОБСТЕЖЕННЯ

Діагностика

У пацієнтів, які звертаються з депігментованими плямами, під час ретельного збору анамнезу та проведення фізикального обстеження, включаючи застосування лампи Вуда (рис. 2), слід провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями (див. таблицю 2). Професійна шкідливість може зумовити депігментацію або погіршувати перебіг вітиліго. При несегментарному вітиліго на типових макулах видно гомогенну депігментацію, у них чітко окреслені границі. Пігмент у волоссі звичайно зникає аж на пізніх стадіях захворювання. Після опромінення сонцем часто виникає гіперпігментоване кільце на границі між депігментованою та звичайно пігментованою шкірою. При швидко прогресуючому перебігу перед появою плям виникають точкові вогнища депігментації. На відміну від несегментарного, при сегментарному вітиліго макули можуть мати більш неправильні границі та менш гомогенну втрату пігменту. У хворих з темною шкірою можливе виражене ураження слизових. Сегментарне вітиліго можна сплутати з деякими іншими захворюваннями, особливо з nevus depigmentosus. Біопсія шкіри для підтвердження діагнозу проводиться рідко.

Рис. 2. Обстеження за допомогою лампи Вуда.

Лампа Вуда випромінює ультрафіолетове світло типу А з довжиною хвилі приблизно 365 нм. Таке обстеження найліпше проводити в повністю темній кімнаті. Перед початком обстеження необхідно зачекати як мінімум 30 секунд, щоб адаптуватися до темноти. Лампа Вуда забезпечує яскраве відбиття світла від білих плям, можна побачити більше деталей проміжних відтінків пігменту (рис. 2A) порівняно із звичайним світлом (рис. 2 B). Деякі лампи також мають лупу, за допомогою якої можна обстежувати пігментацію кінчиків волосся та пушкового волосся. У пацієнтів з темнішою шкірою застосування лампи Вуда менш ефективне.

Обстеження

Усіх пацієнтів треба розпитувати, чи в них немає ускладненого сімейного анамнезу щодо вітиліго та передчасного посивіння волосся, а також патології щитоподібної залози або інших аутоімунних захворювань (наприклад вогнищева алопеція, ревматоїдний артрит, діабет та перніціозна анемія). У пацієнтів з вітиліго у 8–10 частіше трапляється невус Саттона (невуси, оточені депігментацією), ніж у загальній популяції (Barona M. I. et al., 1995); це слід обговорити під час збору анамнезу та дослідити під час фізикального обстеження (у блідошкірих пацієнтів — включаючи обстеження за допомогою лампи Вуда). Наявність множинних невусів Саттона є маркером клітинних аутоімунних реакцій проти невусних клітин і може вказувати на підвищений ризик розвитку вітиліго у хворих з ускладненим сімейним анамнезом щодо цього захворювання. Також слід звернути увагу на колір шкіри та здатність до набуття загару (інформація щодо фототипу важлива для планування фототерапії), а також на розподіл вітиліго (включаючи депігментацію геніталій), його тривалість та перебіг (прогресуючий, регресуючий, стабільний протягом попередніх 6 місяців). У деяких пацієнтів із несегментарним вітиліго може виникнути фаза прискореного перебігу захворювання, з швидким прогресуванням протягом тижнів або місяців, з приводу чого необхідна швидша інтервенція (наприклад короткий курс кортикостероїдів). Пацієнтів треба розпитати про попередні епізоди депігментації, деталі попереднього лікування та його результати, будь-які травми, які передували змінам шкіри (як при феномені Кебнера) (рис. 3), вплив вітиліго на щоденне життя.

Рис 3. Феномен Кебнера.

У результаті феномена Кебнера плями вітиліго виникають у відповідь на тертя або тиск, зумовлені щоденною активністю типу зачісування волосся, сушіння шкіри рушником, носіння пояса або годинника.

Оскільки наявність несегментарного вітиліго пов´язана з підвищеним ризиком розвитку аутоімунного захворювання щитоподібної залози, особливо тироїдиту Хашимото (Kakourou T. et al., 2005), необхідно щорічно визначати рівень тиротропіну, особливо в пацієнтів з виявленими під час первинного скринінгу антитілами проти тироїдної пероксидази. Частота розвитку супутнього аутоімунного захворювання у хворих з вітиліго залежить від типу шкіри та раси. Будь-яка симптоматика органоспецифічного аутоімунного захворювання є показанням для проведення ретельного обстеження, на особливу увагу заслуговують пацієнти з ускладненим медичним або сімейним анамнезом щодо аутоімунних захворювань.

ЛІКУВАННЯ

Під час досліджень ефективність лікування звичайно оцінювали за пропорцією пацієнтів, у яких вдалося досягнути певного ступеня репігментації, доброю відповіддю вважався відповідний показник на рівні більш як 50% або 75%, залежно від дослідження (Njoo M. D. et al., 1998).

Під час рандомізованих досліджень найчастіше вивчали ефективність ультрафіолетового світла (дія на весь організм або виключно на ділянки ураження) та місцевих препаратів (кортикостероїдів та інгібіторів кальневрину), проте можливі інші методи лікування — косметика або депігментуючі засоби (при поширеному захворюванні). У таблиці 3 подано поетапний підхід до лікування вітиліго. У пацієнтів, яким важко змиритися зі своїм захворюванням, необхідна консультація психолога або психіатра.

Ультрафіолетове світло типу В (УСВ) з довжиною хвилі 311 нм — найоптимальніший метод лікування дорослих та дітей з несегментарним вітиліго. Під час рандомізованого дослідження за участю дорослих пацієнтів з вітиліго при порівнянні місцевої фотохіміотерапії (псорален у комбінації з ультрафіолетовим світлом типу А [ПУСА] — стандартне лікування в минулому) з опроміненням двічі на тиждень вузькоспектровим УСВ встановлено, що імовірність репігментації була вищою при застосуванні УСВ, ніж ПУСА (67% на противагу 46% пацієнтів через 4 місяці). Після 1-річного курсу застосування вузькоспектрового УСВ у 63% хворих показник репігментації перевищував 75% (Westerhof W. et al., 1997). Такий же режим лікування дітей (середній вік становив 9,9 року) тривалістю до 1 року привів до репігментації на рівні більш як 75% у 53% пацієнтів; у 80% дітей з активним перебігом хвороби на момент включення їх у дослідження вітиліго стабілізувалося (Njoo M. D. et al., 2000). Перевагу лікування методом УСВ також підтверджено результатами подвійного сліпого рандомізованого дослідження за участю 50 пацієнтів з несегментарним вітиліго, під час якого порівнювали УСВ з оральним ПУСА (Yones S. S. et al., 2007); поліпшення на більш як 50% зафіксовано після 48 сеансів у 53% хворих з групи УСВ на противагу 23% з групи ПУСА. Також у пацієнтів з групи ПУСА відзначено більше випадків розвитку еритеми та нудоти (внаслідок орального прийому псоралену).

Сеанси вузькоспектрового УСВ звичайно застосовують двічі на тиждень — але не два дні поспіль — тривалістю 5–10 хв кожний. Найпростіше незалежно від фототипу шкіри розпочати з фіксованої дози (0,21 Дж/см²) і на кожному сеансі підвищувати дозу на 20%, поки не буде досягнуто мінімальної еритемної дози (найнижчої дози, яка викликає видиму еритему на депігментованій шкірі через 24 години). У різних ділянках шкіри величина оптимальної дози може відрізнятися; ділянки, які реагують на нижчі дози, можна закрити, поки не буде досягнуто оптимальної дози на інших ділянках, які потребують вищої дози (Anbar T. S. et al., 2006). Застосування вузькоспектрового УСВ двічі на тиждень протягом 1 року в пацієнтів з несегментарним вітиліго забезпечило репігментацію уражених ділянок на рівні 75% у 48% (Anbar T. S. et al., 2006) і 63% (Westerhof W. et al., 1997) пацієнтів. Захворювання можна вважати резистентним до цього методу лікування, якщо через як мінімум 3 місяці не вдалося досягнути результату, для максимальної репігментації звичайно необхідно приблизно 9 місяців. Найкращі результати досягають на обличчі, дещо гірші — на тулубі та кінцівках, а найгірші — на долонях та стопах. Тривалість лікування звичайно обернено пропорційна ступеню зумовленої лікуванням репігментації. На шкірі будь-якої локалізації часто трапляються рецидиви; приблизно у 2/3 пацієнтів у репігментованих ділянках рецидивує депігментація протягом одного року (Yones S. S. et al., 2007). Відповідь сегментарного вітиліго на лікування за допомогою вузькоспектрового УСВ у кращому випадку обмежена.

Місцева терапія, включаючи кортикостероїди та інгібітори кальциневрину, бувають ефективними при локалізованих формах несегментарного або сегментарного вітиліго. Якщо після 3 місяців не досягнуто відповіді на фототерапію або якщо мета лікування полягає в прискоренні клінічної відповіді та зменшенні кумулятивної експозиції до ультрафіолетового світла, часто призначають комбінацію місцевої терапії з ультрафіолетовим опроміненням. Порівняно з ПУСА, який забезпечує переважно перифолікулярну репігментацію, місцеві кортикостероїди та інгібітори кальциневрину спричинюють більш дифузну репігментацію, яка виникає швидше, але менш стабільна. Згідно з результатами систематичного огляду рандомізованих досліджень та клінічних випадків Njoo M. D. et al. (1998), місцеві кортикостероїди ІІІ класу (потужні), наприклад бетаметазон, достовірно ефективніші, ніж плацебо, для лікування локалізованого вітиліго, забезпечуючи репігментацію на рівні більш як 75% у 56% пацієнтів.

Для лікування уражень обличчя та шиї загалом віддають перевагу місцевим інгібіторам кальциневрину, оскільки ці препарати не зумовлюють атрофії шкіри і можуть сприяти репігментації без викликання імуносупресії. Ефективність цього класу препаратів підвищується, якщо оброблену ділянку накрити поліетиленовою плівкою або опромінити ультрафіолетовим світлом.

Хірургічне лікування (трансплантація), зазвичай у комбінації з опроміненням ультрафіолетовим світлом, застосовують при деяких випадках локального або сегментарного вітиліго, якщо інше лікування виявилося неефективним. Пацієнтів з несегментарним вітиліго вважають добрими кандидатами для оперативного втручання, якщо досягнуто стабілізації перебігу захворювання (протягом попередніх 1–2 років) і ураження шкіри обмежене (не більш як 2–3% площі тіла). Виживання трансплантованих меланоцитів ліпше при сегментарному, ніж при несегментарному вітиліго, оскільки пересаджені клітини можна отримати з вільних від вітиліго ділянок шкіри. На ефективність трансплантації негативно впливає феномен Кебнера (особливо на кистях).

Для косметичного маскування ураження шкіри можна застосовувати місцеві препарати, зокрема для штучного загару, фарби, відбілюючі лосьйони, барвники для білого волосся на обличчі та голові. Найчастіше для штучного загару застосовують дигідроксіацетон. Чим вища концентрація, тим краща відповідь, особливо при темнішій шкірі.

При ризику появи опіку незахищеної шкіри необхідно застосовувати сонцезахисний крем, проте рутинне його нанесення не рекомендується, оскільки помірна дія сонця включає експозицію до ультрафіолетового світла та існує ризик того, що тертя, зумовлене нанесенням крему, може погіршити перебіг захворювання. З часом толерантність депігментованої шкіри до УСВ підвищується (фотоадаптація), величина толерантності залежить від фототипу шкіри.

ВИСНОВКИ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

Первинне обстеження у випадках, подібних на описаний у клінічній задачі, повинне бути сфокусованим на поширеності захворювання, можливому погіршенні перебігу під впливом тертя або тиску на уражені ділянки, наявності інших супутніх аутоімунних захворювань, зокрема захворювань щитоподібної залози. Пацієнтів слід інформувати, що вітиліго — це хронічне, рецидивуюче захворювання, репігментація відбувається повільно, можлива реактивація захворювання або повторна поява уражень на пролікованих ділянках. У випадку поширеного захворювання ефективне лікування за допомогою вузькоспектрового УСВ. При локалізованому захворюванні лікування слід розпочати з потужного місцевого кортикостероїду або інгібітору кальциневрину; на обличчі віддають перевагу інгібіторам кальциневрину, враховуючи потенційні побічні прояви тривалого нанесення кортикостероїдів, хоча для вивчення довготермінової безпечності інгібіторів кальциневрину необхідні додаткові дослідження. Також доцільне нанесення косметичних засобів, особливо в пацієнтів з темною шкірою та ураженням обличчя або рук. У підібраних пацієнтів зі стабільним перебігом обмежених уражень, які резистентні до іншого лікування, у спеціалізованих центрах виконують трансплантацію клітин.

Підготував Богдан Борис

При підготовці матеріалу використано:

1. Alain Taпeb, Mauro Picardo. Vitiligo. N Engl J Med 2009;360:160-9.
2. Hann SK, Lee HJ. Segmental vitiligo: clinical findings in 208 patients. J Am Acad Dermatol 1996;35:671-674.
3. Mason CP, Gawkrodger DJ. Vitiligo presentation in adults. Clin Exp Dermatol 2005;30:344-345.
4. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo: meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998;134:1532-1540.