МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

Огляд рекомендацій EULAR 2003 року: підхід, який базується на доказах, до лікування остеоартриту колінного суглоба: повідомлення ESCISIT*
(Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials)

Ф.Юрочко

Остеоартрит (ОА) є найпоширенішою формою артриту в західних популяціях. Це захворювання характеризується як втратою суглобового хряща в певному суглобі, так і формуванням нової кістки по краях суглоба і в його центрі. ОА колінного суглоба, найважливішого колінного суглоба, який уражується цим захворюванням, викликає інвалідизуючі симптоми з боку коліна приблизно в 10% людей віком понад 55 років, при цьому чверть із них мають тяжкий ступінь інвалідизації. Ризик втрати працездатності внаслідок самого лише ОА колінного суглоба такий же високий, як і внаслідок захворювання серця, і навіть вищий, ніж унаслідок будь-якого іншого захворювання в людей старшого віку. У недавньому повідомленні ВООЗ про глобальний тягар цього захворювання сказано, що ОА колінного суглоба стане, ймовірно, четвертою найважливішою глобальною причиною втрати працездатності у жінок і восьмою найважливішою причиною в чоловіків. Щорічні витрати систем охорони здоров’я, пов’язані з ОА колінного суглоба, величезні. Таким чином, це захворювання є великим тягарем для систем охорони здоров’я як з боку захворюваності, так і з боку фінансових витрат. Рентгенологічні докази ОА колінного суглоба в чоловіків і жінок віком понад 65 років виявляють у 30% суб’єктів, при цьому у третини цих людей наявні симптоми. Щорічна частота виконання артропластики в європейців віком понад 65 років коливається в різних країнах, але в середньому становить 0,5–0,7 на 1000 осіб.

Етіологія ОА колінного суглоба багатофакторна і включає як генералізовані конституційні фактори (наприклад вік, стать, ожиріння, спадковість), так і місцеві небажані механічні фактори (наприклад травма, професійні та відновлювальні особливості тощо). Наявний суттєвий генетичний компонент у поширенні ОА колінного суглоба; дослідження, виконані на близнюках, засвідчили, що ризик розвитку ОА колінного суглоба становить 0,39–0,65, незалежно від відомих факторів середовища або демографічних факторів.

ОА колінного суглоба асоціюється з симптомами болю і функціональною інвалідизацією. Фізична інвалідизація, яка є наслідком болю і втрати функціональних можливостей, знижує якість життя і збільшує ризик подальшої захворюваності й смертності. Сучасні методи лікування спрямовані на полегшення цих симптомів через застосування кількох різних методів:

• Нефармакологічні методи лікування (наприклад навчання пацієнтів, фізичні вправи, зміна способу життя);
• Фармакологічні підходи (наприклад парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати (НСПЗП), місцеве лікування);
• Інвазивні втручання (наприклад внутрішньосуглобові ін’єкції, лаваж, артропластика).

Метою лікування пацієнтів є:

• Інформування пацієнтів про ОА і методи його лікування;
• Полегшення болю;
• Поліпшення функції і зниження ступеня інвалідизації;
• Запобігання прогресуванню захворювання і його наслідків або його сповільнення.

Доступні нині докази на підтримку різних застосовуваних методів лікування характеризуються суттєвою варіабельністю.

МЕТОДИ

Учасники комітету, які спостерігали за формуванням цих рекомендацій

Члени експертного комітету з ОА колінного суглоба повторно зібрались у листопаді 2001 року, щоб встановити методологію оновлення доказової бази і підготовки рекомендацій щодо лікування ОА колінного суглоба. Комітет складався з експертів із лікування ОА колінного суглоба (19 ревматологів, 4 ортопедичних хірурги) й одного дослідника, які представляли 13 європейських країн.

Метою діяльності комітету було:

• Описати всі терапевтичні підходи, які використовуються при лікуванні ОА колінного суглоба, і зробити огляд сучасного рівня доказів, наявних для кожного з цих підходів;
• Підготувати список із 10 рекомендацій щодо лікування ОА колінного суглоба і дослідити ступінь того, наскільки ці рекомендації підтримуються як об’єктивними даними досліджень, так і консенсусною думкою експертів;
• Визначити 10 рекомендацій для програми майбутніх досліджень, присвячених проблемі лікування ОА колінного суглоба.

ОГЛЯД ДОКАЗОВОЇ БАЗИ

Стратегія пошуку

Щоб зберегти безперервність із попередніми аналогічними пошуками, було виконано систематичний пошук у базах даних Medline OVID і BIDS Embase. Коли виконувався пошук тих методів лікування, які раніше вже досліджувалися, часові рамки нового пошуку були обмежені січнем 1999 року і лютим 2002 року, а коли пошук стосувався тих методів лікування, які раніше не досліджувалися, часові рамки були обмежені 1966 роком і лютим 2002 року. У стратегію пошуку було включено всі англомовні публікації і публікації іншими європейськими мовами у формі систематичних оглядів, метааналізи, рандомізовані контрольовані дослідження, контрольовані дослідження і обсерваційні дослідження. Публікації неєвропейськими мовами з пошуку виключалися.

ЕМП — лікування електромагнітним полем; ЧЕСН — черезшкірна електрична стимуляція нерва; НСПЗП — нестероїдні протизапальні препарати; SYSADOA (SYmptomatic Slow Acting Drugs for OA) — включають ASU (авокадо/соєві боби, які не омилюються), хондроїтин, діацерейн і глюкозамін; ПОВ — протезування одного відділу колінного суглоба; ТПКС — тотальне протезування колінного суглоба.

Добір публікацій

У стратегію пошуку було включено всі дослідження, в яких оцінювались ефекти лікування на біль і/або функцію при ОА колінного суглоба. Було ідентифіковано 33 індивідуальних методи лікування; НСПЗП були розділені на дві підгрупи, а саме: традиційні (неселективні) НСПЗП і ЦОГ-2 селективні НСПЗП (коксиби), але загалом ми ідентифікували ці препарати як такі, що входять до однієї групи (таблиця 1). Для досягнення мети цього огляду діагноз ОА колінного суглоба визначали як наявність у пацієнтів клінічних і/або рентгенологічних ознак ОА колінного суглоба. На всіх стадіях аналізу включались лише статті, в яких ексклюзивно досліджувалася проблема ОА колінного суглоба; якщо у статтях розглядалася комбінована проблема лікування тазостегнового і колінного суглоба, вони виключалися з аналізу.

Оцінка якості публікацій

Методологічний дизайн кожного дослідження оцінювали в балах відповідно до наперед визначеної проформи. Цей методологічний список забезпечував оцінку якості інформації, представленої в кожній окремій публікації, особливу увагу приділяли дизайну дослідження, методології і статистичній потужності. Максимально можлива кількість балів — 28.

Оцінка ступеня лікувального ефекту

По можливості проводили кількісний аналіз лікувального ефекту через визначення ступеня ефекту (СЕ) для таких підтверджених параметрів, як біль і функція. З цією метою використовували програмний пакет. СЕ — це стандартизована середня відмінність між групою лікування і групою контролю щодо результату лікування — у цьому випадку болю і функції. Цей показник відображає величину відмінності між групами у стандартизованих термінах.

СЕ і дані, представлені в цій статті, у всіх випадках визначали порівняно з плацебо. Клінічно СЕ 0,2 вважали низьким, 0,5 — середнім (ефект уже можна розпізнати клінічно) і понад 0,8 — високим.

Категоризація доказів

Категорії доказів було адаптовано з класифікації United States Agency for Health care Policy and Research. Категоризацію доказів проводили відповідно до дизайну дослідження, що відображає тенденцію до упередженості. У таблиці 2 представлено категорії в порядку зниження важливості. На запитання, представлені в рекомендаціях, давали відповідь, використовуючи найліпший доступний доказ.

Сила рекомендації

Сила рекомендації щодо втручання має градацію A–D (таблиця 3), яка присвоювалась після докладного вивчення доказової бази. Сила рекомендації базується не лише на рівні доказу, а й також з урахуванням таких факторів: СЕ втручання; профіль побічних ефектів; можливість застосувати доказ до цільової популяції; практичність виконання певного втручання; економічні аспекти. При такому підході можна оцінити в балах різні методи лікування у прагматичній манері, яку легше можна застосувати в щоденній клінічній практиці.

ОЦІНКА ЧЕРЕЗ ДУМКУ ЕКСПЕРТІВ

Підхід, при якому використовувалася думка експертів

Після інформування експертного комітету про результати пошуку літературних джерел і рівня доказів, виявлених для кожного методу лікування, було запропоновано два набори з 10 рекомендацій: (а) остаточні рекомендації щодо лікування, які базуються на доказах і думці експертів, і (б) рекомендації для врахування при плануванні майбутніх досліджень.

Профіль токсичності

Після того як було представлено остаточний список методів лікування і відповідний рівень доказів, комітет визначив потенційну токсичність кожного втручання. Це було виражено у вигляді 100-міліметрової візуальної аналогової шкали, на якій 0 представляв “токсичність відсутня” і 100 — “дуже токсично”. На рисунку 1 представлено отримані результати.

Рисунок 1. Профіль токсичності методів лікування, який базується на думці експертів (23 експерти).

Члени експертного комітету висловили припущення, що групу НСПЗП треба розділити на традиційні НСПЗП і коксиби, що й було зроблено.

РЕЗУЛЬТАТИ

Підхід, який базується на доказах

Завдяки застосуванню описаної стратегії пошуку було ідентифіковано 497 нових публікацій. Із них 103 статті представляли інтервенційні дослідження і тому вони були включені в загальний аналіз; 99 із них були інтервенційними дослідженнями, в яких використовувався принаймні один із 33 ідентифікованих методів лікування, 3 статті представляли систематичні огляди й 1 стаття була метааналізом. Зроблено огляд також раніше ідентифікованих публікацій, і ті публікації, які не були присвячені виключно проблемі ОА колінного суглоба, було відкинуто. Загалом було включено 545 публікацій. Методи лікування, які більше не застосовуються (наприклад глікозаміноглікани полісахариди), не було включено в аналіз. У таблиці 4 представлено різні методи лікування з балами якості і ступенями ефекту в тих випадках, коли їх можна було визначити. У таблиці 5 представлено рівень доказів для кожного методу і силу рекомендації, встановлену експертами. У великій кількості досліджень вивчали НСПЗП. У цей аналіз було включено 135 досліджень НСПЗП, але лише у 35 з них була гілка плацебо і СЕ можна було обчислити лише в 5 з цих досліджень. Медіана балів якості була значно вищою для новіших досліджень коксибів порівняно з дослідженнями, в яких вивчали традиційні НСПЗП.

У багатьох дослідженнях для балів якості була характерною значна варіабельність. Недавні дослідження, як правило, мали вищу якість дизайну. Середній бал якості був найвищим у дослідженнях глюкозамінів і хондроїтину сульфату і найнижчим для хірургічних досліджень.

Із 33 методів лікування 29 підтримувалися доказами принаймні одного рандомізованого клінічного дослідження, їм було присвоєно градацію категорії доказів або 1А, або 1В. Що стосується хірургічних досліджень, то лише ті з них, у яких оцінювали артроскопію ± санацію, підтримувалися доказами з рандомізованих контрольованих досліджень.

Профіль токсичності

Вважають, що НСПЗП, опіоїдні анальгетики і психотропні антидепресанти мають подібний профіль токсичності при довготривалому застосуванні в разі хірургічних втручань із протезуванням суглоба.

Коли групу НСПЗП розділили на групу традиційних препаратів і коксибів, результати засвідчили, що середня токсичність неселективних НСПЗП була 51 мм, а коксибів — 41 мм, якщо застосовувати 100-міліметрову візуальну аналогову шкалу.

Підхід із використанням думки експертів

У таблиці 6 наведено остаточні рекомендації щодо лікування, запропоновані комітетом експертів.

Оцінка пропозицій

Пропозиції розміщено в порядку значущості залежно від того, як вони обговорювались експертами.

1. Оптимальне лікування ОА колінного суглоба вимагає поєднання нефармакологічних і фармакологічних методів

Хоча це твердження є логічним і репрезентує загальну клінічну практику, є дуже мало безпосередніх доказів із адекватно спланованих факторіальних рандомізованих клінічних досліджень (РКД), які б його підтримували. Однак є велика кількість непрямих доказів, отриманих у РКД, в яких усі суб’єкти на вихідному рівні отримували анальгетики або НСПЗП і які засвідчили, що нефармакологічні методи лікування забезпечують пацієнтам додаткову користь. Ці дослідження засвідчили, що програми фізичних навантажень (бал якості (БЯ) 26), фізіотерапії (БЯ 26), зниження маси тіла в комбінації з фізичним навантаженням (БЯ 21), навчання пацієнтів (БЯ 12) і клиноподібні устілки для взуття (БЯ 10, 11) забезпечують додаткову користь, коли ці методи використовуються разом з анальгетиками або НСПЗП. Таким чином, є досить переконливі докази на підтримку цього твердження (1В).

2. Лікування ОА колінного суглоба слід обирати з урахуванням:

• Наявності факторів ризику розвитку захворювання колінного суглоба (ожиріння, небажані механічні фактори, фізична активність);
• Загальних факторів ризику (вік, коморбідні стани, поліпрагмазія);
• Рівня інтенсивності болю й інвалідизації;
• Ознак запалення — наприклад випіт у порожнину суглоба;
• Локалізації і ступеня структурних змін.

Такий підхід відображає ідеальну клінічну практику і включає клінічні маркери, які часто використовуються при прийнятті клінічних рішень. У клінічних дослідженнях переважно вивчається ефективність однієї або двох специфічних монотерапій у ретельно дібраних гомогенних популяціях суб’єктів з ОА колінного суглоба, у яких практично немає супутньої патології. Тому наведені дані не можна застосовувати до загальної популяції суб’єктів з ОА колінного суглоба. Ті дослідження, в яких вивчалися предиктори відповіді на лікування, часто мають обмежену статистичну потужність і тому результати не можна вважати переконливими. Прикладом цього є наявність випоту в порожнину суглоба як предиктора реакції на внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів: два дослідження засвідчили суперечливі результати (БЯ 22, 17). Одне РКД, в яке залучили 84 пацієнтів, підтвердило короткотривалий позитивний вплив стероїдів на симптоми порівняно з плацебо і виявило, що ліпші результати були в пацієнтів з випотом у суглоб. Однак рандомізоване перехресне дослідження метилпреднізолону порівняно з фізрозчином не виявило клінічних предикторів відповіді на лікування і це дає змогу припустити, що внутрішньосуглобову ін’єкцію стероїду не варто резервувати лише для пацієнтів із випотом у порожнину суглоба. Так само, як і очікувані клінічні переваги, треба враховувати потенційну небезпеку і вартість втручання. Це стосується як медикаментозних, так і хірургічних втручань. Універсально прийнято єдиний підхід до пацієнта, такий підхід має очевидні переваги, але доказів його доцільності специфічно для пацієнтів з ОА колінного суглоба немає.

3. Нефармакологічний підхід до лікування ОА колінного суглоба повинен включати навчання пацієнтів, фізичні навантаження, спеціальні пристосування (палиці, устілки для взуття, фіксуючі пов’язки на коліно), а також зниження маси тіла

Навчання пацієнтів і забезпечення їх інформацією повинно бути ключовим елементом лікування будь-якого хронічного захворювання. Це є професійним обов’язком лікарів. Інформація для пацієнтів повинна включати деталі захворювання, принципи діагностики і лікування. Лікарі повинні добирати лікування з урахуванням індивідуальних потреб пацієнта. Кілька великих РКД і метааналіз засвідчили користь кількох освітніх методик щодо зниження болю і підвищення здатності пацієнта долати проблеми, але виявили лише незначний вплив на функцію в пацієнтів з ОА колінного суглоба. Було засвідчено, що завдяки навчанню пацієнтів знижується кількість візитів до лікарів первинної практики, це стосується також і витрат. У дослідженні, в яке включили 211 пацієнтів з ОА колінного суглоба, 80% вартості забезпечення ефективного їх навчання було компенсовано в межах одного року завдяки зниженню частоти і вартості візитів до лікарів загальної практики. Освітні методики, які засвідчили свою ефективність, — це індивідуальні освітні інформаційні пакети (БЯ 12), регулярні телефонні дзвінки пацієнтам (БЯ 12), групове навчання (БЯ 20), навчання пацієнтів необхідних навичок (БЯ 13) і навчання чоловіка (дружини) необхідних навичок із догляду (БЯ 15).

У великих РКД отримано докази того, що специфічні для суглоба фізичні вправи полегшують біль і поліпшують функцію колінного суглоба в пацієнтів з ОА. Однак ще треба встановити оптимальний режим таких фізичних вправ. Фізичні навантаження можна розділити на специфічні для суглоба вправи на силу і розтягування, а також загальне аеробне навантаження. Такі вправи можна проводити під контролем інструктора на воді або суші або самостійно вдома. Двоцентрове РКД, в яке включили 439 пацієнтів похилого віку з ОА колінного суглоба, засвідчило, що кумулятивна частота інвалідизації стосовно звичайної щоденної активності була нижчою в обох групах фізичних вправ (аеробне навантаження і специфічні для суглоба вправи) порівняно з контрольною групою, в якій специфічних фізичних навантажень не застосовували (БЯ 24). Ефективність фізичних вправ, які пацієнти з ОА колінного суглоба виконували вдома, вивчали у кількох РКД, в яких було засвідчено зниження болю і поліпшення функції (БЯ 26, 26, 20). Режими аеробних та ізокінетичних навантажень також були ефективними щодо поліпшення функції і ходи, а також полегшення болю (БЯ 26, 20, 19, 25). Не було виявлено жодних відмінностей між навантаженнями, які виконувалися на воді і на суші, і обидва підходи засвідчили суттєве полегшення болю і поліпшення функції (БЯ 17). Важливо відзначити, що в деяких з цих досліджень повідомлялося про тривале поліпшення (6–18 місяців). Ступінь ефекту для фізичних навантажень коливався від 0,57 до 1,0.

Одне РКД, в яке включили 119 пацієнтів, засвідчило, що біль у пацієнтів із варусним ОА колінного суглоба суттєво зменшувався, а функція поліпшувалася при використанні фіксуючої пов’язки на коліно порівняно з пацієнтами, які не використовували такої пов’язки (БЯ 20). Не було жодного РКД, в якому вивчали б використання пацієнтами палиць для ходьби або еластичних пов’язок на коліно.

Хоча це рекомендують фактично всім пацієнтам з ОА колінного суглоба, взаємозв’язок між зниженням маси тіла та ОА колінного суглоба формально оцінювали лише у двох дослідженнях. Велике когортне дослідження (БЯ 15) засвідчило, що схуднення зменшувало ризик розвитку симптоматичного ОА колінного суглоба у жінок. Більш недавнє РКД засвідчило, що зниження маси в комбінації з фізичними вправами зменшує біль і поліпшує функцію в пацієнтів похилого віку принаймні на період 6 місяців; на жаль, у жодній групі не оцінювали вплив зниження маси тіла як окремого показника (БЯ 21).

Підбиваючи підсумок, треба сказати, що є велика доказова база щодо того, що навчання пацієнтів (1А) і режими фізичних навантажень (1В) дають змогу зменшити біль при ОА колінного суглоба, а режими фізичних навантажень також поліпшують функцію суглоба. Використання допоміжних пристосувань і зниження маси тіла є доцільними підходами в пацієнтів з ОА колінного суглоба, але вони підтримуються досить слабою доказовою базою, за винятком фіксуючої пов’язки на коліно, для якої отримано рівень доказів 1В щодо зменшення болю і поліпшення функції.

4. Парацетамол як оральний анальгетик треба застосовувати першим і, якщо досягнуто успіху в лікуванні, йому треба віддавати перевагу при довготривалому застосуванні

Пацієнти часто використовують парацетамол для самостійного лікування при легкому болю чи болю помірної інтенсивності. У багатьох опублікованих рекомендаціях цей препарат рекомендують як первинний оральний анальгетик при ОА колінного суглоба. Однак у дуже невеликій кількості досліджень проводили безпосередню оцінку ефективності парацетамолу при ОА колінного суглоба, а ті дослідження, в яких він оцінювався, або дуже низької якості, або в них залучали дуже невелику кількість пацієнтів. Шеститижневе РКД, в яке включили лише 25 пацієнтів (БЯ 21), засвідчило суттєве полегшення болю у спокої при застосуванні парацетамолу порівняно з плацебо. У чотиритижневому РКД було засвідчено, що парацетамол у дозі 4 г/день був настільки ж ефективним, як й ібупрофен (доза до 2400 мг/день) (БЯ 26). Повторна оцінка цих даних засвідчила, що дуже сильний біль у коліні однаково реагував на парацетамол й ібупрофен (БЯ 17). Ще в одному РКД було засвідчено, що парацетамол можна успішно застосовувати у дозах до 2600 мг/день протягом 2 років без суттєвих побічних ефектів; у цьому дослідженні також було встановлено, що ефективність парацетамолу була подібною до ефективності напроксену в дозі 750 мг/день. У цьому ж дослідженні було відзначено дуже високу частоту відміни лікування в обох гілках, й автори висунули припущення, що жоден препарат не є задовільним при лікуванні ОА (БЯ 23). Проблема оцінки ефективності парацетамолу ускладнюється тим фактом, що у більшості РКД цей препарат використовуввся як варіант “рятівної” анальгезії. Треба відзначити, що випадків взаємодій парацетамолу з іншими препаратами відомо дуже мало (за відсутності поширених протипоказань для його застосування, у тому числі в пацієнтів похилого віку).

Підбиваючи підсумок, треба сказати, що є докази рівня 1В щодо того, що парацетамол ефективний у лікуванні ОА колінного суглоба і в багатьох пацієнтів він практично не відрізняється від ібупрофену при короткотерміновому лікуванні, до того ж він майже настільки ж ефективний, як напроксен. Є також докази рівня 1В, що парацетамол можна безпечно приймати потягом тривалого періоду. Не викликає сумніву, що препарат, який одночасно безпечний і ефективний у більшості пацієнтів, слід застосовувати одним із перших при лікуванні ОА колінного суглоба, і якщо він ефективний у конкретного пацієнта, то повинен бути ключовим компонентом довготривалої стратегії контролю болю.

Недавно з’явилась невелика кількість суперечливих повідомлень про безпеку парацетамолу з боку ШКК, особливо порівняно з НСПЗП. Однак в останньому огляді на цю тему зроблено висновок про те, що наявні клінічні докази свідчать на користь ліпшого загального профілю безпеки з боку ШКК для парацетамолу порівняно з неселективними НСПЗП.

5. Препарати для місцевого застосування (НСПЗП, капсаїцин) клінічно ефективні і безпечні

Препарати для місцевого застосування часто використовуються, добре переносяться й охоче застосовуються пацієнтами. Два РКД, в яких порівнювали диклофенак для місцевого застосування з плацебо (70 і 155 пацієнтів), засвідчили суттєві переваги над плацебо щодо полегшення болю (БЯ 24, 22). Цікаво відзначити, що два РКД, в яких порівнювали гель елтенак із плацебо (290 і 237 пацієнтів), засвідчили суттєве полегшення болю лише в пацієнтів з тяжким ОА колінного суглоба (БЯ 26, 25). Дослідження, в яких порівнювали гель диклофенаку з гелем кетопрофену (БЯ 19) і гель піроксикаму з оральним ібупрофеном (БЯ 20), засвідчили однакову ефективність між порівнюваними методами лікування. СЕ для цієї форми лікування широко коливається і в середньому становить 0,31. НСПЗП для місцевого застосування характеризуються добрим профілем безпеки. Великі обсерваційні дослідження, які проводилися з участю лікарів загальної практики, свідчать про добрий показник безпеки (частота небажаних подій <1,5%), при цьому найпоширенішими побічними ефектами були місцеві реакції з боку шкіри. У великому дослідженні за принципом випадок-контроль не було виявлено взаємозв’язку між НСПЗП для місцевого застосування і частотою кровотеч із верхніх відділів ШКК або перфорацій.

При ОА все частіше використовують капсаїцин для місцевого застосування (метод лікування, який зворотно пригнічує чутливість ноцицептивних С-волокон, діючи на VR-1 ванілоїдні рецептори). Є добра доказова база про його ефективність при ОА колінного суглоба, отримана в РКД, до того ж ефективність цього препарату зберігається протягом тривалого періоду часу (БЯ 21). СЕ коливається від 0,41 до 0,56. Про системні побічні ефекти повідомлень не було.

Є докази категорії 1В щодо ефективності НСПЗП і капсаїцину для місцевого застосування при лікуванні ОА колінного суглоба, ці препарати характеризуються добрим профілем безпеки.

6. Лікування НСПЗП треба призначати пацієнтам, які не реагують на парацетамол. У пацієнтів із підвищеним ризиком ускладнень з боку ШКК треба застосовувати комбінацію неселективного НСПЗП й ефективного гастропротекторного препарату або селективні інгібітори ЦОГ-2

У кількох дослідженнях безпосередньо порівнювали парацетамол і НСПЗП. Як правило, але не тільки в цих дослідженнях, простежувалася тенденція ліпшої ефективності, але й підвищеної частоти виникнення побічних ефектів з боку ШКК на фоні прийому НСПЗП. У дволітньому РКД (БЯ 23) парацетамол порівнювали з напроксеном у 178 пацієнтів. Напроксен спричиняв вираженіше полегшення болю, ніж парацетамол (СЕ 0,32 після 42 днів і 0,45 після 730 днів). Показник вибуття пацієнтів із дослідження був високим (65%) унаслідок відсутності ефективності в гілці парацетамолу і виникнення побічних ефектів у гілці напроксену. Інше дослідження, в яке включили 382 пацієнтів і в якому порівнювали рофекоксиб, целекоксиб і парацетамол, засвідчило, що більша кількість пацієнтів завчасно припинили лікування в гілці парацетамолу внаслідок відсутності ефективності. При цьому вираженіше полегшення болю було досягнуто при використанні коксибів, ніж парацетамолу; профілі побічних ефектів були подібними в усіх гілках дослідження (БЯ 23).

Висловлювалися думки про те, що ЦОГ-2 селективні препарати дають більше користі для пацієнтів, ніж традиційні НСПЗП, особливо в пацієнтів з підвищеним ризиком виникнення побічних ефектів з боку ШКК. Великі дослідження, в яких порівнювали селективні інгібітори ЦОГ-2 з плацебо і традиційними НСПЗП, засвідчили переваги перших над плацебо і подібну ефективність із традиційними НСПЗП щодо полегшення болю, але при цьому при застосуванні селективних препаратів відзначали зниження на 50% частоти виникнення перфорацій, виразок і кровотеч із ШКК. РКД, в якому порівнювали целекоксиб, диклофенак і плацебо у 600 пацієнтів протягом 6 тижнів, засвідчило, що обидва препарати були ліпші, ніж плацебо, щодо полегшення болю, але відмінності між гілками активного лікування не виявили. Було зареєстровано більшу кількість побічних ефектів із боку ШКК при використанні диклофенаку порівняно з целекоксибом, при цьому лікування коксибом переносилося ліпше (БЯ 21); СЕ порівняно з плацебо становив 0,5. Ще в одному дослідженні, в якому порівнювали різні дози целекоксибу з напроксеном і плацебо у 1003 пацієнтів, виявили однакову ефективність між активними препаратами порівняно з плацебо і підвищену частоту вибуття з дослідження у групі плацебо внаслідок відсутності ефективності, однак у цьому дослідженні частота виникнення нетяжких побічних ефектів з боку ШКК була подібною для традиційного НСПЗП і коксибу, а у групі напроксену був один випадок гострої кровотечі з ШКК (БЯ 25). У недавніх повідомленнях є інформація про те, що небажані події з боку серця і нирок виникають з однаковою частотою в пацієнтів, які отримують лікування неселективними НСПЗП і коксибами.

У недавньому кохрейнівському огляді, в який включили публікації до липня 2002 року, вивчали ефективність втручань, спрямованих на запобігання викликаній НСПЗП токсичності з боку ШКК. В огляд було включено 40 РКД і зроблено висновок, що всі дози мізопростолу суттєво знижували ризик розвитку ендоскопічно підтверджених виразок. Стандартні дози антагоністів рецепторів гістаміну-2 ефективно знижували ризик розвитку ендоскопічно підтверджених виразок дванадцятипалої кишки, але не виразок шлунка. Подвійні дози антагоністів рецепторів гістаміну-2 й інгібіторів протонної помпи знижували ризик виникнення ендоскопічно підтверджених виразок дванадцятипалої кишки і шлунка і переносились ліпше, ніж мізопростол.

Таким чином, є докази категорії 1А на підтримку використання НСПЗП при лікуванні ОА колінного суглоба. У пацієнтів із підвищеним ризиком виникнення ускладнень з боку ШКК є докази на підтримку використання або ЦОГ-2 селективних препаратів, або комбінації традиційного НСПЗП з гастропротекторним препаратом.

7. Опіоїдні анальгетики в поєднанні як з парацетамолом, так і без нього є корисною альтернативою в пацієнтів, у яких НСПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, протипоказані, неефективні і/або погано переносяться

Є дуже мало безпосередніх доказів, щоб повністю підтримати це твердження. Однак є непрямі докази і тому опіоїдні анальгетики широко використовуються в щоденній клінічній практиці, коли вибір інших терапевтичних методів обмежений. Є непрямі докази того, що при використанні опіоїдів підвищується ефективність контролю болю в тих пацієнтів, у яких немає адекватної відповіді на парацетамол і/або НСПЗП. Однак треба пояснювати пацієнтам, що підвищується ризик виникнення побічних ефектів, особливо у людей похилого віку, а також потенційно може розвинутися залежність, коли використовуються опіоїди. РКД, в яке включили 90 пацієнтів, засвідчило, що лікування ОА колінного суглоба трамадолом дало змогу знизити дозу напроксену в пацієнтів, біль у яких адекватно реагував на цей препарат (БЯ 19). Таким чином, є докази категорії 1В на підтримку цього твердження.

8. Препарати групи SYSADOA (глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат, ASU, діацерейн і гіалуронова кислота) чинять симптоматичний ефект і можуть модифікувати структуру суглоба

SYSADOA — це генеричний термін, який використовується для позначення симптоматичних, повільно діючих препаратів при ОА і включає глюкозаміну сульфат і пов’язані з ним препарати, хондроїтину сульфат і діацерейн. У різних європейських країнах відзначається широка варіабельність частоти використання цих препаратів і того, як вони класифікуються. У Великобританії, наприклад, вони належать до харчових добавок, а не рецептурних препаратів, і продаються без рецепта, пацієнти дуже часто застосовують їх самі. Ті препарати з групи SYSADOA (наприклад глюкозаміноглікану полісульфат), які в Європі більше не використовуються, в цей аналіз не включені. Інші продукти оцінюються індивідуально.

І хондроїтину сульфат, і глюкозаміну сульфат були метою метааналізу, в який включили всі дослідження до 1999 року. У цьому аналізі зроблено висновок, що дослідження солей хондроїтину і глюкозаміну засвідчили від помірного до вираженого ефект на біль і ступінь інвалідизації при ОА порівняно з плацебо, однак не виключено, що ці результати були перебільшені внаслідок упередженості публікацій. Ці препарати також є безпечними й асоціюються з невеликою кількістю побічних ефектів. СЕ, обчислений у цьому метааналізі, для хондроїтину сульфату становив 0,78, а для глюкозаміну — 0,44.

Підбиваючи підсумок, треба сказати, що є докази на підтримку ефективності ГК при лікуванні ОА колінного суглоба як щодо зниження болю (1В), так і функціонального поліпшення (1В). Однак, незважаючи на те, що можна досягти полегшення болю на період кількох місяців, а не кількох тижнів, як при введенні стероїдів, цей позитивний ефект може нівелюватися повільнішим початком дії та необхідністю застосовувати курс із 3–5 щотижневих ін’єкцій, що тягне за собою логістичні та фінансові проблеми. Є мінімальні докази щодо ролі цих препаратів у модифікації захворювання. Термін SYSADOA позначає цілий діапазон препаратів. Усе більше появляється доказів на підтримку використання двох із цих препаратів завдяки їх симптоматичному ефекту — а саме, глюкозаміну сульфату (1А) і хондроїтину сульфату (1А), однак для інших препаратів доказова база дуже слаба або взагалі відсутня.

9. Внутрішньосуглобові ін’єкції тривалодіючого кортикостероїду показані при загостренні болю в колінному суглобі, особливо якщо біль супроводжується випотом у порожнину суглоба

Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів при ОА колінного суглоба використовувалися для полегшення болю і ліквідації запалення протягом багатьох років. Ефекти стероїдів при ОА колінного суглоба вивчали у великій кількості досліджень. В одному РКД було зроблено висновок, що стероїд був ефективнішим, ніж плацебо, щодо полегшення болю протягом періоду 7 днів (СЕ 1,27) у пацієнтів з ОА колінного суглоба, не всі з яких мали випоти в порожнину суглоба (БЯ 19). В іншому РКД, в яке включили 98 пацієнтів, було засвідчено суттєві відмінності щодо полегшення болю і функціональних наслідків між внутрішньосуглобовим введенням стероїду і плацебо після одного і чотирьох тижнів, але ці відмінності були відсутніми через 12 і 24 тижні (БЯ 24). Ще в одному РКД, в яке залучили 84 пацієнтів, було підтверджено короткотермінове симптоматичне полегшення при введенні стероїду порівняно з плацебо, при цьому також виявили, що наслідки були ліпшими в пацієнтів з випотом у суглоб (БЯ 22). Однак рандомізоване перехресне дослідження метилпреднізолону порівняно з плацебо не виявило клінічних предикторів відповіді на лікування, з чого можна зробити припущення, що ін’єкцію стероїдів не слід резервувати лише для пацієнтів з випотом у суглоб.

Підбиваючи підсумок, можна сказати, що є докази категорії 1В на підтримку ефективності внутрішньосуглобових ін’єкцій кортикостероїдів.

10. Протезування суглоба треба розглядати у пацієнтів із рентгенологічними доказами ОА колінного суглоба, які мають рефрактерний до лікування біль і виражений ступінь інвалідизації

Протезування суглоба є незворотним втручанням, показаним у пацієнтів, у яких інші методи лікування не дали ефекту і які зазвичай мають тяжке захворювання. Ефективність тотальної заміни колінного суглоба (ТЗКС) при ОА колінного суглоба чітко встановлена в пацієнтів з тяжким ступенем інвалідизації. У систематичному огляді зроблено висновок, що ТЗКС була безпечним і ефективним методом лікування щодо поліпшення якості життя, а також зниження болю і поліпшення функції суглоба.

Докладний огляд хірургічних втручань з приводу ОА колінного суглоба включав 154 дослідження, в яких вивчали 37 різних протезів у 9879 пацієнтів. Через 5 років після операції добрі або відмінні показники, що стосувалися болю і функції, зареєстровані у 89% випадків. В огляді зроблено висновок, що всі форми протезування колінного суглоба поліпшують якість життя. Загальний консенсус серед ортопедичних хірургів щодо показань для протезування колінного суглоба такий:

(а) щоденний виражений біль і

(б) рентгенологічні докази звуження суглобової щілини.

Однак рекомендації, які базуються на доказах, на підтримку такого підходу відсутні.

Обговорення

Наведені клінічні рекомендації базуються на оновлених доказах, отриманих при огляді літератури включно по лютий 2002 року. У цій публікації також зроблено спробу охарактеризувати всі методи лікування, які часто використовуються при ОА колінного суглоба. Зібрані і проаналізовані дані обмежені лише колінним суглобом, тому представлені рекомендації не можна екстраполювати на ОА в інших локалізаціях.

* K. M. Jordan, N. K. Arden, M. Doherty et al. Ann Rheum Dis 2003 62: 1145-1155