VADEMECUM

Кашель у сучасній практиці отоларинголога

Федір Юрочко

Одним із частих симптомів, із якими стикається отоларинголог, є кашель. Водночас кашель є найчастішим симптомом хвороб дихальних шляхів. Передусім це захисний рефлекс, метою якого є евакуація, очищення дихальних шляхів від надміру секрету або сторонніх предметів. Як захисний рефлекс проявляється найчастіше внаслідок подразнення речовинами або сторонніми предметами, аспірованими з повітрям у дихальні шляхи. Також може з’являтися внаслідок патологічних змін верхніх і нижніх дихальних шляхів, легеневої тканини або системи кровообігу. Іноді кашель є ідіопатичним або психогеннми симптомом, що не має зв’язку з соматичними змінами. Хронічний кашель, зокрема резистентний до лікування, суттєво погіршує якість життя пацієнтів (Barnes, 2007; Bryl et al., 2008; Chung et al., 2008; Chung et al., 2004; Gahbauer et al., 2009; Zieliński, 2005).

Як виникає кашель?

Кашель складається з трьох фаз і виникає рефлекторно, хоча й може бути викликаний свідомо. Кашльовий рефлекс генерується подразненням закінчень аферентних нервових волокон, закінчених чутливими рецепторами (механо- і хеморецептори, яких є три підтипи — ті, що швидко адаптуються (RAR) ті, що повільно адаптуються (SAR), рецептори волокон С). Усі вони локалізовані у бронхах, плеврі, трахеї, гортані та глотці. До основних подразників, які індукують кашель, належать запальні чинники (зокрема прозапальні медіатори), механічні зміни в дихальних шляхах, а також вдихання хімічних чи фізичних подразнюючих речовин. Аферентний шлях формують гілки блукаючого нерва. Ось чому кашель з’являється також і при подразненні нервів, які проводять імпульси кашльового рефлексу. Таку реакцію викликає, наприклад, подразнення вушної гілки блукаючого нерва (нерва Арнольда) — кашель унаслідок подразнення шкіри зовнішнього слухового ходу. Волокнами блукаючого нерва стимуляція доходить до ядер довгастого мозку, які сполучені зі структурами кори головного мозку, що пов’язані з процесом дихання, серед яких є кашльовий центр. Еферентний шлях утворюють рухові волокна блукаючого нерва (гортанні нерви) і спинномозкові нерви (міжреберні нерви і діафрагмальний нерв). Рефлекторну дугу закінчують ефектори — міжреберні м’язи, м’язи діафрагми та гортані (Chung et al., 2008; Chung et al., 2004; Dąbrowski, 2005; McGarvey et al., 2006; Simpson et al., 2006; Szczeklik, 2005).

Унаслідок кашлю, який є захисним рефлексом, повітря виходить із легень зі швидкістю, яка сягає навіть 100 км/год. Максимуму швидкість досягає на рівні гортані, чому передує великий ріст тиску в нижніх дихальних шляхах (рухи стінки грудної клітки, спричинені скороченнями експіраторних м’язів і бронхів). Унаслідок цього доходить до погіршення кровотоку в легенях, а іноді навіть до його зупинки. Може настати навіть погіршення серцевої діяльності — ось чому при приступах кашлю трапляється навіть утрата свідомості. Можуть бути приступи блювання, ураження міжреберних нервів і м’язів, а навіть переломи ребер чи емфізема. Проте виштовхування повітря з дихальних шляхів із великим прискоренням дає змогу евакуювати різні сторонні предмети, слиз чи збудників із бронхів і вищих рівнів дихальної системи (Chung et al., 2008; Dąbrowski, 2005; Szczeklik, 2005).

Іноді кашльовий рефлекс супроводжують такі прояви, як закашлювання або аспірація (потенційний сигнал про можливість ушкодження нервової системи, структурні чи функціональні порушення захисних механізмів гортані, про трахео-стравохідну норицю, але також сигнал про шлунково-стравохідний рефлюкс), надмірне відкашлювання (при запаленнях бронхів, приносових пазух, бронхоектатичній хворобі), кровохаркання (Chung et al., 2004; Dąbrowski, 2005; Szczeklik, 2005).

Які причини хронічного кашлю?

Хронічний кашель, який утримується більш як 8 тижнів, часто становить істотну діагностичну та терапевтичну проблему. На основі досліджень, виконаних у США та Європі, з’ясовано, що частота хронічного кашлю становить 3–40% усієї популяції (Chung et al., 2008; Chung et al., 2004; Gahbauer, 2009; McGarvey et al., 2006; Watelet et al., 2009).

До основних причин хронічного кашлю безумовно належить тютюнокуріння, проте воно водночас посилює прояви більшості захворювань, які можуть бути також причиною кашлю у хворого. При дифдіагностиці слід пам’ятати не тільки про часті хвороби, але й рідкісні захворювання. Сильний хронічний кашель може викликати блювання, нетримання сечі, м’язовий біль, хронічну втому чи депресію (Dąbrowski, 2005; Gahbauer, 2009; Szczeklik, 2005).

У переважній більшості випадків можна з’ясувати причину хронічного кашлю і запропонувати пацієнту відповідне лікування. Приблизно у 80% випадків хронічного кашлю виявляють дві або більше його причин. Три або більше причин хронічного кашлю виявляють аж у 42% пацієнтів. Саме ця група хворих становить найскладнішу діагностичну і лікувальну проблему (Saleh, 2009; Szczeklik, 2005; Watelet et al., 2009; Weldon, 2005)

Пацієнт із хронічним кашлем на прийомі в отоларинголога

Пацієнт із хронічним кашлем потрапляє до отоларинголога часто як до лікаря першого контакту, який повинен допомогти йому вирішити проблему, але, що трапляється частіше, отоларингологічна консультація є складовою частиною складного діагностичного процесу. Особливо це стосується осіб, які не курять, які мають нормальну рентгенограму грудної клітки, які не приймають інгібітори АПФ, у яких не виявляють патології нижніх дихальних шляхів або ж у яких, незважаючи на отримуване лікування (наприклад, з приводу бронхіальної астми) хронічний кашель не минає (Arcimowicz et al., 2009; Dąbrowska et al., 2009; Grabczak et al., 2008).

Хронічний кашель є одним із основних проявів групи захворювань, яких об’єднують назвою ВХЗВДШ (важкі хронічні захворювання верхніх дихальних шляхів; SCUAD — severe chronic upper airway disease). До SCUAD входять ті хвороби, які не піддаються призначеному адекватному, базованому на стандартах лікуванню (Bousquet, 2009). Кашель часто наявний у пацієнтів із хронічними захворюваннями верхніх і нижніх дихальних шляхів. Як засвідчили Вейтлет та співпр., кашель є ключовим симптомом у групі хворих на астму та алергічний риніт, а також астму і хронічний синусит із поліпозом носа (Watelet, 2009). Дуже часто він є єдиним проявом недіагностованої рефлюксної хвороби. Однак, з іншого боку, багато хворих із хронічними запаленнями верхніх дихальних шляхів чи ГЕРХ не мають хронічного кашлю (Everett et al., 2007; Saleh, 2009). Більшість дослідників вважає основними причинами хронічного кашлю тривалі інфекції верхніх дихальних шляхів (Braman, 2006; Footitt et al., 2009; McGarvey et al., 2006; Ryan et al., 2009; Vertigan, 2006).

Механізми кашлю при хворобах верхніх дихальних шляхів

Постінфекційний кашель діагностують часто, проте рідко визначають його специфічну причину. Крім кашлюку, роль інших інфекційних факторів малозрозуміла. Часто спостерігають, що перенесені інфекції верхніх дихальних шляхів (особливо вірусні чи викликані атиповими збудниками) є пусковим фактором появи хронічного кашлю у процесі перебігу інших хронічних захворювань, таких як астма, хронічний риніт, хронічний синусит, хронічний бронхіт, ГЕРХ.

Типовою в такій ситуації є поява гіперреактивності верхніх дихальних шляхів (extrathoracic airway hyperresponsiveness — EAHR), яку діагностують за допомогою інгаляційних провокаційних проб із гістаміном, гіпертонічним розчином натрію хлориду або проб із фізичним навантаженням. Позитивним вважають результат, коли з’являється обтурація після провокації на рівні верхніх дихальних шляхів (передусім гортані — інгаляційні проби), найчастіше з проявами кашлю. Поява EAHR є типовою рисою кашлю в перебігу лікування інгібіторами АПФ, при хронічному риносинуситі, при синдромі ГЕРХ і, ймовірно, при астмі (коли проявляється разом з гіперреактивністю бронхів). Механізми постінфекційного кашлю до кінця не з’ясовані, але гіперреактивність верхніх дихальних шляхів може бути одним із найсуттєвіших механізмів появи хронічного кашлю. Подальші дослідження EAHR можуть стати об’єктивним способом, який підтверджує цей механізм. Одна з гіпотез, яка пояснює появу хронічного кашлю внаслідок інфекцій верхніх дихальних шляхів, стверджує, що настає інфекційне ушкодження/подразнення блукаючого нерва. Унаслідок такого ушкодження кашльовий рефлекс з’являється при стимуляції навіть невеликими хімічними чи механічними подразниками, результатом чого є гіперреактивність верхніх дихальних шляхів. На відміну від постінфекційної транзиторної гіперреактивності бронхів (bronchial/intrathoracic hyperresponsiveness IAHR), механізми якої добре відомі, EARH потребує подальшого вивчення (Braman, 2006; Footitt et al., 2009; Gibson et al., 2009; McGarvey et al., 2009; Ryan et al., 2009).

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів

Синдром кашлю верхніх дихальних шляхів — UACS (upper airway cough syndrome) — це назва, запроваджена Американським колегіумом торакальних лікарів (American College of Chest Physicians) у документі, присвяченому хронічному кашлю, замість уживаного раніше терміна “синдром постназального стікання” (post nasal drip (PND) syndrome) (Pratter, 2006). UACS у пацієнтів із нормальною рентгенограмою грудної клітки, які не курять і не вживають інгібітори АПФ, вважають основною причиною кашлю –– її виявляють у 20–40% пацієнтів із кашлем (Chung et al., 2008; Dąbrowska et al., 2009; Gahbauer et al., 2009).

Відчуття стікання виділень по задній стінці глотки (постназальне стікання) є одним із провідних проявів хронічних ринітів і синуситів. Пропонуючи нову назву, автори вказаного документа прагнули підкреслити, що спектр причин кашлю, пов’язаних з верхніми дихальними шляхами, не обмежується тільки PND, а стосується ширшої групи проблем (Pratter, 2006).

Серед механізмів, відповідальних за появу кашлю в перебігу UACS виділяють: стікання виділень, безпосереднє подразнення стікаючими виділеннями структур глотки та гортані, де наявні численні кашльові рецептори, запалення дихальних шляхів (спільне запалення верхніх і нижніх дихальних шляхів), а також гіперреактивність дихальних шляхів (extrathoracic airway hyperresponsiveness — EAHR), яка проявляється посиленою реакцією на подразники у вигляді кашльового рефлексу (Macedo et al., 2009; O’Hara et al., 2005; Tatar et al., 2009). Не всі пацієнти з PND мають хронічний кашель. Скоріш за все, істотним супутнім фактором можуть бути вищезгадані супутні інфекції та запальні стани верхніх дихальних шляхів, а також співіснування рефлюксу, який істотно посилює прояви PND (Saleh, 2009).

Коли рефлюкс відіграє важливу роль?

З огляду на поширеність патологічних змін при рефлюксі не тільки у структурах стравоходу, але також і глотки та гортані деякі автори пропонують замінити термін “гастроезофагеальний рефлюкс” терміном “гастроезофагеально-фарингеально-ларингеальний рефлюкс” або розрізняти стравохідний рефлюкс і позастравохідний рефлюкс (глотково-гортанний). При обох механізмах кислий вміст посилює кашель, але кашель може виникнути і при нейтральній реакції вмісту (Morice, 2006).

Нерідко рефлюксна хвороба не дає типових проявів, а тільки кашель і охриплість голосу, і тоді її діагностика суттєво складніша.

З огляду на наявність позастравохідного рефлюксу (глотково-гортанного) у великої групи пацієнтів із хронічним кашлем, діагностику рефлюксної хвороби з допомогою класичної рН-метрії (зонд у дистальній частині стравоходу) пропонують доповнювати рН-метрією гортаноглотки, але таке дослідження потребує подальшого вивчення та стандартизації (Morice, 2008; Saleh, 2009; Zieliński, 2005).

Дуже важливим елементом діагностики рефлюксної хвороби є оцінка структур гортані (Simpson et al., 2006). Белафскі та співпр. розробили дуже корисну для клінічної практики шкалу (Reflux Finding Score) вираженості рефлюксних змін при ендоскопії гортані, яка допомагає оцінити такі параметри: набряк підскладкового простору, облітерація на рівні присінка, гіперемія і набряк голосових складок, поширеність набрякових змін у гортані, гіпертрофічні зміни в задніх відділах гортані, утворення грануляцій, наявність густих виділень (Belafsky et al., 2001).

Дисфункція гортані як причина кашлю? Фоніатричне обстеження!

Порушення функції гортані тепер досить часто діагностують як складовий елемент синдрому хронічного кашлю (Gibson et al., 2009; 23,29). У клінічній картині з’являється передусім дисфонія й охриплість голосу. Наявна посилена рухова реакція гортані на неспецифічні подразники з різноманітними порушеннями проходження повітря. Порушення проходження повітря бувають такими: зменшення проходження повітря (обтурація), надмірний рефлекс закривання голосової щілини з порушенням рухомості голосових складок, парадоксальні рухи голосових складок (парадоксальне змикання голосових складок при вдиху з закриванням голосової щілини). В останньому випадку, крім лікування, спрямованого на усунення причини кашлю, дуже успішно застосовують фоніатричне лікування. Унаслідок такого комбінованого лікування отримують поліпшення рухомості голосових складок, а також зменшення гіперреактивності гортані на неспецифічні подразники (Gibson et al., 2009; Ryan et al., 2009; McGarvey et al., 2006; Vertigan et al., 2006).

У літературі також зазначено, що хронічний кашель може бути проявом гортанної сенсорної нейропатії (верхнього або зворотного гортанного нерва). Діагностика при підозрі на таку патологію повинна бути доповнена електроміографією гортані (L-EMG) та стробоскопією (Lee et al., 2005).

Отоларингологи на шляху діагностики кашлю. Що робити?

Отоларингологічна діагностика пацієнтів із хронічним кашлем, які не курять, мають нормальну рентгенограму органів грудної клітки, нормальні функціональні легеневі проби та не приймають інгібіторів АПФ, часто дає змогу з’ясувати причину цього симптому (Arcimowicz et al., 2009; Dąbrowska et al., 2009). Консультація отоларинголога також необхідна у хворих із захворюваннями нижніх дихальних шляхів (наприклад бронхіальною астмою), які недостатньо реагують на призначене лікування і в яких, незважаючи на адекватне лікування, утримується хронічний кашель (Watelet et al., 2009).

Ендоскопічне дослідження гортані дає змогу ідентифікувати пацієнтів із рефлюксною хворобою, зокрема з нормальними показниками рН-метрії. Ендоскопію слід доповнити фоніатричним обстеженням.

Комп’ютерна томографія приносових пазух разом з ендоскопією носа та приносових пазух допомагає діагностувати хронічні запальні процеси у приносових пазухах чи структурні зміни в будові латеральної стінки носа та/або переділки носа. Акустична ринометрія або передня риноманометрія є об’єктивними дослідженнями внутрішньоносових просторів, які допомагають віддиференціювати запальні/набрякові зміни від структурних змін. Цінним доповненням є цитологія носа, яка вказує на наявність запалення та його вид.

Визначив причину — призначай лікування!

Така тактика є основою призначення правильного лікування хронічного кашлю залежно від визначеної патології — протизапального лікування, протирефлюксного лікування чи в обґрунтованих випадках — хірургічного лікування носа та/або приносових пазух.

У пацієнтів, у яких кашель походить із запалення верхніх дихальних шляхів, сучасний протизапальний препарат фенспірид (вітчизняний препарат Інспірон) може бути ефективним для контролю його прогресування. Хоча чіткий механізм дії та точки прикладання цього препарату потребують подальшого вивчення, усе ж таки відомо, що фенспірид (Інспірон) діє на запальний каскад арахідонової кислоти, а також проявляє антигістамінну активність, блокуючи Н₁-рецептори. Мало того, фенспірид має α₁-адреноблокаторну активність і пригнічує ефекти цАМФ, що впливає на запалення у верхніх дихальних шляхах (Jankowski, 2002). Вважають, що протикашльова дія фенспіриду (Інспірону) зумовлена трьома механізмами дії — протизапальним, Н₁-блокаторним та α₁-адреноблокаторним (Olivery et al., 1987).

Наслідком різноманітних механізмів дії фенспіриду є численні клінічні ефекти, передусім зменшення та ліквідація кашлю, пов’язаного із хворобами верхніх дихальних шляхів. Фенспірид нормалізує секрецію слизу шляхом пригнічення ексудації та пригнічення розвитку набряку. Мало того, вказують, що фенспірид за впливом на запалення має таку саму ефективність, як і кортикостероїдні препарати, але не має характерних для них побічних ефектів (Эдрес, 2004). Можна припустити, що при кашлі, спричиненому хворобами верхніх дихальних шляхів, фенспірид (Інспірон) може зменшити стікання виділень, безпосереднє подразнення стікаючими виділеннями структур глотки та гортані, запалення дихальних шляхів, а також гіперреактивність верхніх дихальних шляхів (extrathoracic airway hyperresponsiveness — EAHR).

Фенспірид вважають препаратом першого ряду при виборі протизапального лікування гострих інфекцій дихальних шляхів, які перебігають з кашлем у дітей, включаючи новонароджених (Гляделова, Унич, 2009; Овсянникова и др., 2009).

З огляду на спектр активності фенспірид (Інспірон) можна вважати ключовим препаратом для лікування постійнфекційного кашлю та кашлю при UACS (upper airway cough syndrome) (колишня назва — “синдром постназального стікання”). Зменшення кашлю при UACS доведено позитивними результатами рандомізованого, подвійного сліпого дослідження тримісячного лікування фенспіридом при хронічному синуситі (Zawisza, 2005). Порівняно із плацебо, зафіксовано суттєве зменшення виділення слизу та зменшення гнійного характеру виділень із носа у пацієнтів, що приводило до зменшення супутнього кашлю.

Отже…

При діагностиці пацієнтів із хронічним кашлем завжди слід пам’ятати, що в більшості хворих цей симптом проявляється як ефект нашарування кількох патологічних чинників. Виявлення одного з них, особливо якщо не буде призначено адекватного лікування, не звільняє лікаря від подальшого пошуку додаткових імовірних причин хронічного кашлю. Оскільки кашель є інтердисциплінарною проблемою, він часто вимагає співпраці лікарів кількох спеціальностей і комбінованого лікування.

Література

1. Овсянникова Е.М., Глухарева Н.С. Эффективность и безопасность применения фенспирида гидрохлорида при лечении острых респираторных инфекций у детей первых месяцев жизни // Педиатрия. — 2009. — Т. 87, №1. — С. 101—103.
2. Гляделова Н.П., Унич Н.К. Инспирон: новый этап в патогенетической противовоспалительной фармакотерапии респираторных инфекций у детей // Современная педиатрия.— 2009. №6(28).— С. 115–117.
3. Эдрес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике // Вопр. совр. педиат.— 2004.— №3.— С. 47–50.
4. Arcimowicz M., Dąbrowska M., Tarchalska-Kryńska B. et al.: Diagnostyka otorynolaryngologiczna w przewlekłym kaszlu. Post. Dermatol. Alergol. 2009, 26: 487-488.
5. Barnes P.J.: The problem of cough and development of novel antitussives. Pulm. Pharmacol. The. 2007, 20: 416-422.
6. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A.: The validity and reliability of thr Reflux Finding Score (RFS). Laryngoscope 2001, 111: 1313-1317.
7. Bousquet J., Bachert C., Canonica G.W. et al.: Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD). J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 124: 428-433.
8. Braman S.S.: Postinfectious Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006, 129: 138-146.
9. Bryl N., Horst-Sikorska W.: Czy przewlekły kaszel u osoby dorosłej może nie mieć podłoża organicznego? Kaszel na tle psychogennym. Forum Med. Rodz. 2008, 2: 319-325.
10. Chung K.F., Pavord I.D.: Chronic cough 1: Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008, 371: 1364-1374.
11. Chung K.F., Widdicombe J.G.: Cough as a symptom. Pulm. Pharmacol. Ther. 2004, 17: 329-332.
12. Dąbrowska M., Grabczak E,M., Domagała-Kulawik J. et al.: Causes of chronic cough in non smoking patients. Eur. Respir. J. 2009, 34 (suppl. 53): 620.
13. Dąbrowski A.: Symptomatologia chorόb układu oddechowego. (w:) Pneumonologia praktyczna. (red.) Chazan R. Wydawnictwo a-medica press, 2005: 111-116.
14. Everett C.F., Morice A.H.: Clinical history in gastroesophageal cough. Respir. Med. 2007, 101: 345-348.
15. Footitt J., Johnston L.: Cough and viruses in airways disease: Mechanisms. Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 108-113.
16. Gahbauer M., Keane P.: Chronic cough: Stepwise application in primary care practice of ACCP guidelines for diagnosis and management of cough. J. Amer. Acad. Nurse Pract. 2009, 21: 409-416.
17. Gibson P.G., Vertigan A.E.: Speech pathology for chronic cough: A new approach. Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 159-162.
18. Grabczak E.M., Dąbrowska M., Krenke R. et al.: Does the established cause of chronic cough depend on diagnostic approach? J. Physiol. Pharmacol. 2008, 59 (Suppl 6): 285-296.
19. Jankowski R: [ENT inflammation and importance of fenspiride]. Presse Med; 2002 Sep;31 Spec No 1:HS7-10
20. Lee B., Woo P.: Chronic cough as a sign of laryngeal sensory neropathy: diagnosis and treatment. Ann. otol. Rhinol. Laryngol. 2005, 114: 253-257.
21. Macedo P., Saleh H., Torrego A. et al.: Postnasal drip and chronic cough: An open interventional study. Respir. Med. 2009, 103: 1700-1705.
22. McGarvey L., McKeagney P., Polley L.: Are there clinical features of sensitized cough reflex? Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 59-64.
23. McGarvey L.P.A., Morice A.H.: Clinical cough and its mechanisms. Respir. Physiol. Neurobiol. 2006, 152: 363-371.
24. Morice A.H.: Is reflux cough due to gastroesophageal reflux disease or laryngopharyngeal reflux? Lung 2008, 186 (Suppl 1): 103-106.
25. O’Hara J., Jones N.S.: The aetiology of chronic cough: a review of current theories for the otorhinolaryngologist. J. Laryngol. otol. 2005, 119: 507-514.
26. Olivery F., Del Donno M. Eficacy of fenspirid on mucociliary transport //Bull. Eur. Physiopatol. Respir. — 1987. — Vol. 348. — P. 297—304.
27. Pratter M.R.: Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome) : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006, 129: 63-71.
28. Ryan N.M., Gibson P.G.: Characterization of laryngeal dysfunction in chronic persistent cough. Laryngoscope 2009, 119: 640-645.
29. Saleh H.: Rhinosinusitis, laryngophryngeal reflux and cough: An ENT viewpoint. Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 127-129.
30. Sherrill D.L., Guerra S., Minervini M.C.: The relation of rhinitis to reccurrent cough and wheezing: A longitudinal study. Respir. Med. 2005, 99: 1377-1385.
31. Simpson C.B., Amin M.R.: Chronic cough: State-of-the-art. Review. otolarynol. Head Neck Surg. 2006, 134: 693-700.
32. Szczeklik W.: Kaszel. (in) Choroby wewnętrzne, (red.) Szczeklik A. Medycyna Praktyczna, Krakόw 2005, wyd. I, tom 1: 465-466.
33. Tatar M., Plevkova J., Brozmanova M.: Mechanizm of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm. Pharmacol. Ther.2009, 22: 121-126.
34. Vertigan A.E., Theodoros D.G., Gibson P.G.: The relationship between chronic cough and paradoxical vocal fold movement: A review of the literature. Journal of Voice 2006, 20: 466-480.
35. Watelet J.B., Van Zele T., Brusselle G.: Chronic cough in upper airway diseases. Respir. Med. 2009, doi: 10.1016/j.rmed. 2009.11.020.
36. Weldon D.R.: Differential diagnosis of chronic cough. Allergy Asthma Proc. 2005, 26: 345-351.
37. Zawisza E: [Effectiveness and tolerance of fenspiride treatment in chronic sinusitis. Results of the Polish multicenter study]. otolaryngol Pol; 2005;59(1):141-5
38. Zieliński J.: Choroba refluksowa przełyku jako częsta przyczyna przewlekłego kaszlu. Przew. Lek. 2005, 8: 58-62.