ВИПАДОК №1

Хворий віком 80 років доставлений у лікарню з підозрою на шлунково-кишкову кровотечу. З анамнезу: протягом тижня перед прибуттям у пацієнта був стілець чорного кольору, а також кволість. В анамнезі — печія, що турбує майже щодня, у тому числі — вночі, відзначає біль помірної інтенсивності в епігастрії протягом останніх місяців. Без призначення лікаря приймав антациди, ранітидин. Хворіє на гіпертонічну хворобу (за даними амбулаторної карти — ІІ ст.).

При клінічному обстеженні: стан хворого середньої тяжкості, свідомість ясна, шкіра бліда, АТ 120/70 мм рт. ст., пульс 84 уд./хв, частота дихання 20/хв. Живіт м’який, не болючий, печінка не збільшена. Зонд у шлунок: помірна кількість секреторної рідини. Пальцеве дослідження прямої кишки: оформлений кал чорного кольору. Загальний аналіз крові: Hb — 100 г/л, еритроцити 3,7 x 10¹²/л, лейкоцити 7,0 x 10⁹/л.

Езофагогастродуоденоскопія: стравохід вільно прохідний, у нижній третині звивистий, з додатковими поперечними складками. Z-лінія змінена за типом кільця, над нею одиничні ерозії завдовжки до 5 мм на гребенях поздовжніх складок. Ніжки діафрагми контуруються на 4 см нижче початку шлункових складок, на їх рівні по малій кривині — виразка 9 x 5 мм з плоскими пігментними плямами на дні. У шлунку чисто. Складки еластичні. Слизова антруму набрякла, з одиничними гострими ерозіями 2–3 мм, вкритими фібрином. Воротар вільно прохідний. Слизова цибулини дванадцятипалої кишки запальна, постбульбарний відділ — без патологічних змін.

1) Як правильно сформулювати діагноз?

2) Чи високий ризик рецидиву кровотечі?

3) Яка оптимальна лікувальна тактика?

1) Повний діагноз слід сформулювати так: аксіальна грижа стравохідного отвору діафрагми, виразка Камерона, стан після виразкової кровотечі (Forrest-Rosch 2c), езофагіт ступінь А за Лос-Анджелеською класифікацією, ерозивна гастропатія. Крововтрата помірного ступеня.

2) Ризик рецидиву кровотечі низький. На користь цього свідчать: помірна тяжкість крововтрати, відсутність даних про одномоментну інтенсивну кровотечу: відсутність геморагічного шоку, епізоду колапсу в анамнезі, мелени. Протягом останніх принаймні 12 годин до госпіталізації кровотечі не було, на що вказує відсутність свіжої або зміненої крові («кавової гущі») у шлунку. Про низький ризик рецидиву кровотечі свідчить також характер стигматів перенесеної кровотечі на дні виразки — плоскі пігментні плями (на противагу F IIA або F IIB).

3) Низький ризик рецидиву кровотечі є аргументом на користь того, що хворому не показане не тільки невідкладне оперативне лікування, але й ендоскопічна терапія — ін’єкційна терапія розчином адреналіну 1:10 000 чи коагуляція. Хворому слід призначити інгібітори протонної помпи — перші 2–3 доби болюсно внутрішньовенно двічі на добу, надалі — перорально. Цей хворий отримував Контролок 40 мг двічі на добу внутрішньовенно 3 доби, надалі — 7 днів Пілобакт-Нео (омепразол, кларитроміцин, амоксицилін), оскільки фекальний тест на Helicobacter pylori був позитивним, після чого — Контролок — 40 мг один раз на добу 4 тижні. Контрольна ендоскопія через 5 тижнів від початку лікування: виразка на стадії «червоного рубця», ерозії стравоходу і шлунка загоєні.

Коментар

Найцікавішим у цьому клінічному випадку є те, що виразка шлунка не є звичайною пептичною виразкою, а ускладненням грижі стравохідного отвору діафрагми. Такі ушкодження слизової шлунка в зоні «шийки» грижового мішка, там, де шлунок стискається (травмується) ніжками діафрагми, мають ішемічно-травматичний характер і частіше є не виразками, а лінійними ерозіями, що йдуть по осі шлунка. Їх названо на честь Алана Дж. Камерона з клініки Мейо, який упродовж тривалого часу займався проблемами хронічної анемії у хворих із діафрагмальними грижами. У 1986 р. він зі співавтором опублікував роботу «Linear gastric erosion. A lesion associated with large diaphragmatic hernia and chronic blood loss anemia», де акцентував на тому, що ушкодження слизової шлунка на рівні діафрагми при великих грижах є частою ендоскопічною знахідкою і основною причиною хронічної крововтрати й анемії. Задля справедливості треба відзначити, що ще до цієї публікації інші автори вказували на досить високу частоту (3% і більше) виразок зони шийки грижового мішка, частіше — як причину гострих кровотеч, рідше — хронічної крововтрати. Правильна англомовна назва феномену «Cameron lesions» — ураження Камерона, що включає в себе як ерозії (власне, описані ним), так і глибші, більші ушкодження — виразки, які теж переважно мають видовжену по осі шлунка форму і порівняно неглибокі. Частіше вони утворюються на малій кривині шлунка та локалізуються на гребенях складок.

Нині вважають, що частота таких уражень сягає 5% від усіх випадків діафрагмальних гриж, при яких робили езофагогастродуоденоскопію. При розмірах грижі понад 5 см їх частота зростає до 10–20%, часто вони множинні. Хоч ураження Камерона часто призводять до гострих кровотеч і хронічної крововтрати, вони можуть бути знахідкою у хворих з діафрагмальною грижею без анемії. Чи вважати ураження Камерона казуїстикою? Очевидно, що ні, хоч це і не є часта патологія. Якщо виходити з цифр, що частота діафрагмальних гриж при ЕГДС 0,8–2,9% і суттєво вища серед осіб похилого віку, то це ураження завжди треба мати на увазі, якщо ми обстежуємо старших хворих із шлунково-кишковими кровотечами, діафрагмальними грижами або хронічною анемією. Можна припустити, що частота уражень Камерона багато вища, ніж повідомляється у звітах: малі ерозії часто пропускають — при наявності великих гриж стравохідного отвору діафрагми ділянку шлунка, стиснуту ніжками діафрагми, яка при огляді «перекочується» через них, докладно оглянути буває важко, особливо, якщо знехтувати її оглядом знизу в інверсії. З другого боку виразки Камерона в осіб похилого віку часто розцінюють як звичайні пептичні виразки шлунка, оскільки не зіставляють їх локалізацію з позицією діафрагми. Тим паче, що локалізація пептичних виразок високо на малій кривині шлунка достатньо типова для цієї вікової групи.

При інтерпретації ендоскопічної картини у цього хворого є кілька ключових моментів. По-перше, основним критерієм для діагностики грижі стравохідного отвору діафрагми є позиція її ніжок (хіатуса) стосовно шлункових складок. Хибним є уявлення, що діафрагмальні грижі можна діагностувати тільки рентгенологічно. У нормі допускається позиція хіатуса до 2 см нижче початку шлункових складок (який, власне, і визначає стравохідно-шлункове з’єднання). Два сантиметри і нижче від початку шлункових складок — діагностичний критерій аксіальної грижі стравохідного отвору діафрагми. Про діагноз грижі свідчать також кільцеподібні зміни Z-лінії — стику плоского стравохідного і циліндричного шлункового епітелію — так зване кільце Шацького, яке ряд авторів вважає патогномонічним для хіатальної грижі.

Другим важливим аспектом є з’ясування — чи була гостра шлунково-кишкова кровотеча і яке її джерело. На те, що хворий переніс-таки епізод гострої кровотечі, вказує наявність оформленого калу чорного кольору, не зумовленого харчовими продуктами. Однак кровотеча не була інтенсивною (відсутність епізоду колапсу, мелени, блювання свіжою чи зміненою кров’ю), і можна припустити, що анемія частково зумовлена хронічною крововтратою. Окрім виразки у хворого є ще два потенційних джерела кровотечі — ерозії у стравоході та антральному відділі шлунка. Однак ці ураження порівняно неважкі та, на відміну від виразки, на них не виявлено стигматів перенесеної кровотечі.

Як вказувалося вище, показань для невідкладної операції або ендоскопічного гемостазу в цього хворого немає, тому методом вибору є консервативне лікування. Оскільки контрольовані дослідження засвідчили перевагу парентерального введення інгібіторів протонної помпи щодо запобігання рецидиву кровотеч порівняно з оральними формами ІПП та будь-якими формами H₂-блокаторів, то лікування розпочато саме з них. Визначення наявності інфекції H. pylori з допомогою фекального тесту було зумовлене даними про недостатню чутливість дихального тесту у хворих із шлунковими кровотечами. Питання про роль H. pylori у патогенезі виразок Камерона не вивчене: хоча, природно, кислотно-пептична агресія тут важлива, колонізація H. pylori, очевидно, відіграє другорядну роль порівняно з травмою слизової. І все ж таки, оскільки повністю виключити пептичний характер виразки не можна і, крім того, у хворого наявна ерозивна гастропатія, потрійна ерадикаційна терапія першої лінії є доцільною. Парентеральне введення ІПП перед її початком не знижує ефективності ерадикації H. pylori, тому немає потреби призначати антибіотики з першого дня госпіталізації. Наявність ГЕРХ, а власне, ерозивного езофагіту, за даними консенсусу Маастрихт-ІІІ-2005, не є протипоказанням для ерадикаційної терапії. Монотерапія ІПП після потрійної терапії націлена як на загоєння виразки, так і ерозій стравоходу: ерадикаційна терапія без подальшого лікування нині вважається доцільною лише при неускладнених дуоденальних виразках.

Оскільки контрольна ендоскопія засвідчила загоєння виразки та ерозій, хворий може перейти на прийом підтримуючих доз ІПП (наприклад, 20 мг Парієту на добу або 20 мг омепразолу на добу) або на терапію за потребою. Сучасні дослідження вказують на добрий віддалений ефект медикаментозного лікування уражень Камерона. Хірургічне лікування ковзної хіатальної грижі — звуження стравохідного отвору та фундоплікація — доцільне було б у разі рецидиву виразки чи персистуванні клініки ГЕРХ відразу після припиненні терапії. Однак вік хворого і відсутність тривалого анамнезу можуть вказувати на те, що ризик операції перевищуватиме її користь.

Рис. 1. Виразка Камерона на стадії рубцювання (описаний клінічний випадок).

Рис. 2–5. Ще кілька уражень Камерона, випадки М. Є. Артюшенка, І. М. Тумака, Я.М. Савицького.

Література

1. Bornstein J.D., Brazer S.R. Cameron erosions. Gastrointest Endosc 1999; 49: 514.
2. Cameron A.J. Incidence of iron deficiency anemia in patients with large diaphragmatic hernia. A controlled study. Mayo Clin Proc. 1976 Dec;51(12):767-769.
3. Cameron A.J., Higgins J.A. Linear gastric erosion. A lesion associated with large diaphragmatic hernia and chronic blood loss anemia. Gastroenterology. 1986 Aug;91(2):338-342.
4. Cougard P., Sala J.J., Favre J.P., Viard H. Ulcers of the neck of hiatal hernias. 15 cases. J Chir (Paris). 1985 Jun-Jul;122(6-7):399-402.
5. Hocking B.V., Alp M.H., Grant A.K. Gastric ulceration within hiatus hernia. Med J Aust. 1976 Aug 7;2(6):207-208.
6. Lin C.C., Chen T.H., Ho W.C., Chen T.Y. Endoscopic treatment of a Cameron lesion presenting as life-threatening gastrointestinal hemorrhage. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 423-424.
7. Maganty K., Smith R. L. Cameron Lesions: Unusual Cause of Gastrointestinal Bleeding and Anemia. Digestion 2008;77:214–217.
8. medical therapy. Am. J. Gastroenterol. 1992; 87: 622-626.
9. Moskovitz M., Fadden R., Min T., Jansma D., Gavaler J.: Large hiatal hernias, anemia, and linear gastric erosion: studies of etiology and
10. Weston A.P. Hiatal hernia with Cameron ulcers and erosions. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6: 671–679.